FORMULIR ASSESSMENT TERAPI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Nama Orang Tua
Tanggal Assessment

B. SCREENING AWAL

No. Kemampuan - + Keterangan

1. Kesiapan diri
 Atensi
 Kosentrasi
 Kepatuhan
 Sikap duduk
 Perilaku strereotip
2. Sosial emosi
 Memahami aturan
 Berbagi
 Empati
 Simpati
 Meminta tolong
 Respon saat dipanggil
 Ekspresi
 Kontrol emosi
 Kecemasan saat ditinggal/ bertemu
orang baru
 Toleransi terhadap frustasi
 Problem solving
3. Komunikasi dan Bahasa
 Kontak mata
 Memperhatikan lawan komunikasi
 Menyampaikan keinginan/perasaan
 Komunikasi 2 arah
 Respon pertanyaan
 Memulai pembicaraan
 Bahasa ekspresif
 Bahasa reseptif
 Kejelasan Bahasa
 Susunan kalimat
4. Bermain dan membangun minat
 Bermain sendiri
 Bermain Bersama
 Bermain imajinasi
 Kreatifitas
  Memahami aturan permainan
5. ADL & hidup mandiri
 Makan
 Minum
 Mandi
 Berpakaian
 Menggosok gigi
 Toileting
 Merawat kebersihan diri
 Kerapihan
 Kebersihan lingkungan

C. Identifikasi

1. Seperti apa perilaku yang ditunjukkan?

2. Seberapa sering perilaku muncul?

3. Berapa lama durasi perilaku muncul?

4. Dimana perilaku terjadi?

5. Apa yang menjadi pemantik perilaku

muncul?

D. Evaluasi

E. Rekomendasi

Yogyakarta, ……………………………………. 20

Terapis Behavior
Ifnaely Sahilla, S.Pd