ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN HALUSINASI DI RUANG MELATI

RSJ DR.
RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG-
MALANG

DISUSUN OLEH KELOMPOK 5

Benny Hermawan
Diska Septia Dinasti
Erning Puspita Ari Fanani
Rizqi Eko Prasetyo
Wisnu Tri Suharno

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG
2018
 DEFINISI

Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi Suatu
penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar

TANDA DAN GEJALA

•Berbicara, tertawa dan tersenyum sendiri

• Cepat berubah pikiran
•Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
• Alur pikir kacau
•Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat
• Respon yang tidak sesuai
untuk mendengarkan sesuatu
• Menarik diri
•Disorientasi
• Suka marah
•Tidak mampu atau kurang konsentrasi
• Sering malamun
 MACAM-MACAM HALUSINASI
Halusinasi Pendengaran

Halusinasi bau

Halusinasi pengecapan
Halusinasi Perabaan

Halusinasi Chenesthetic

Halusinasi Kinesthetik
ETIOLOGI

• kebutuhan perlindungan diri secara psikologis, terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi,
rasa marah, dan rasa takut ditinggalkan oleh yang dicintainya.
• Tidak dapat meninggalkan dorongan ego, pikiran dan perasaan sendiri secara umum dapat dikatakan segala sesuatu yang
mengancam harga diri dan kebutuhan keluarga. Penyebab terjadinya halusinasi ancaman terhadap harga diri dan
kebutuhan keluarga meningkatkan kecemasan.
P Resiko tinggi menciderai diri
o sendiri, orang lain, dan
EFEK
lingkungan.
h
o
n Gangguan persepsi CORE
sensori :halusinasi PROBLEM
m
a
s
a Isolasi sosial : menarik diri CAUSA
l
a
h

Respon pasca trauma Koping individu tidak Koping keluarga tidak

efektif efektif
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Sdr. N
 Umur : 35 Thn
 Alamat : Ds. Mulyosari Kec. Magersari, Mojokerto
 Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
 Status : Sudah Kawin
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 No.RM : 0678xxx
 Tanggal MRS : 2 Januari 2018
 Tanggal Pengkajian: 2 Januari 2018
ALASAN MASUK

Data Sekunder

• Klien mengatakan dibawa ke RSJ karena sering marah – marah

karena mendengar suara – suara bisikan sampai memukul ibunya.

Data Obyektif

• Marah-marah, memukul orang lain, mendengar suara –

suara, sulit tidur, sering tertawa seendiri, sering mondar
– mandir, sering menyendiri dan jarang interaksi.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien kambuh lagi yang parah sejak
4bulan sebelum MRS di RSJ Lawangyang
gejalanya sering marah – marah tanpa
sebab, memukul ibu, tertawa sendiri,
mondar – mandir, mendengar suara
bisikan, sulit tidur, sering berdiam diri.
Karena kx tidak teratur minum obat,
kemudian keluarganya membawa kx ke
RSJ Lawang untuk rawat inap.
 FAKTOR PREDISPOSISI

1 Gangguan jiwa di masa lalu :

Kx masuk RSJ Lawang yang ke 4 kali ini, awal masuk tahun 2006, saatpulang sudah dinyatajkan sembuh, saat dirumah tidak

teratur minum obat dan kontrol tidak rutin sehingga sering mendengar suara – suara yang membuat kx marah – marah dan

memukul orang.

2 .Faktor Penyebab Pendukung :

 Riwayat trauma

Pernah melakukan aniaya fisik sebagai pelaku memukul ibunya dan orang lain disekitarnya. Kx pernah juga

menjadi korban aniaya fisik sebagai korban karena dipukul oleh saudaranya. Kx juga mengalami penolakan dari istrinya

sendiri, kx ditinggalkan oleh istri dan anaknya.

DX Kep : RPK, Regimen terapeutik inefektif

 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Kx ditinggalkan oleh istrinya, sudah pisah rumah dan punya 1 anak tetapi dibawa istrinya

DX kep : Respon paska trauma

 PSIKOSOIAL

G
E
N
O
G
R
A
M
KETERANGAN
: Meninggal : Anak

: Meninggal : Klien

: Perempuan : Satu rumah

: Laki – laki : Menikah

:Out off/ menghindar

Pola asuh : keluarga mengasuh kx dengan penuh kasih sayang
Pola komunikasi : bila ada masalah yang menyelesaikan adalah orang tua, karena
kx
tidak bisa menyelesaikannya sendiri karena takut salah
Pola pengambilan keputusan : kx mengatakan sulit memulai pembicaraan, sehingga kx
takut untuk berinteraksi dan kx cenderung diam. Keluarga acuh membiarkan, kx
minder untuk berkomunikasi dengan orang – orang sekitar lingkungan
DX Kep : Koping keluarga inefektif
 Citra Tubuh

• Klien mengatakan menyukaiseluruh bagian tubuhnya dan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai

Identitas Diri

K • Klien mengatakan tidak puas dengan kehidupannya karena saat ini kx tidak bekerja, tidak punya penghasilan dan
ditinggalkan oleh istrinya
O
N
Ideal Diri
S
E • Klien mengatakan ingin segera sembuh dan jika sudah keluar rumah sakit jiwa, klien ingin seperti dulu sebelum sakit
P dan klien berharap bisa kumpul dengan keluarganya.

D Peran
I
R • Saat di rumah sakit px cenderung pasif, sering tidur tetapi taat terhadap jadwal kegiatan di ruangan
I
Harga Diri

• Klien mengatakan sering minder dan malu dengan kondisinya karena sakit jiwa dan harus dirawat di rumah sakit jiwa

DIAGNOSA KEPERAWATAN : HARGA DIRI RENDAH

 Orang Klien yang berarti/terdekat

H • Orang yang paling terdekat dan paling berarti bagi klien adalah ibunya
U
B
U Peran serta dalam kegiatan kelompok
N
G
A • Klien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan di masyarakat, seperti karang
N taruna, pengajian dan arisan.

S
O Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
S
I
• Klien merasa malas berinteraksi dengan orang lain karena kx merasa tidak minat
A
sehingga lebih suka berdiam diri di kamar dari pada bergaul dengan orang lain
L

Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

 SPIRITUAL

Agama
Klien mengaku muslim, saat di rumah tidak pernah mejalankan sholat
dan puasa. Dan disaat di rumah sakit jiwa juga tidak pernah sholat.

Pandangan terhadap gangguan jiwa

Klien tidak tahu hukimnya beribadah
Diagnosa Keperawatan :Distress Spiritual
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
 Klien pasif, sering mengantuk, aktifitas lambat, sering berdiam diri, penampilan kotor.
Kesadaran (kuantitas) :
 Compos Mentis – GCS 4 5 6
Tanda Vital :
 TD :120/70 mmHg,
 Nadi : 120x/menit,
 Suhu : 36,5ºC.
 RR : 20 x/menit.
Ukur:
 BB :65 kg
 TB :172 cm
Keluhan Fisik:
 Klien mengatakan sehat tidak ada keluhan fisik, sebelumnya juga tidak pernah dirawat di
rumah sakit umum karena suatu penyakit
Diagnosa Keperawatan:-
 STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan Usia, Cara Berpakaian, Kebersihan):

Penampilan klien sesuai dengan usianya, Badan dan rambut kotor, cara pasien memakai baju
tidak terbalik, klien mengatakan mandi 2x pagi dan sore menggunakan sabun dan sikat gigi.
Diagnosa Keperawatan : -

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter):

Frekuensi bicara klien lambat, volemenya lembut, jumlahnya sedikit, karakteristiknya
bersambung.
Diagnosa Keperawatan : -

3. Aktivitas motorik/psikomotor
Diam, menyendiri, melamun.
Diagnosa Keperawatan:Isolasi Sosial

4. Mood dan Afek

Mood : klien sering merasa kesepian
Afek : Sesuai, saat diajak bercanda klien dapat tersenyum dan tertawa tapi saat menceritakan

hal sedih ekspresi klien sedih.

Diagnosa Keperawatan:-
5. Interaksi selama wawancara:
Saat bicara klien mau menatap lawan bicara
Diagnosa Keperawatan : -
6. Persepsi sensori:
Klien merasa mendengar suara-suarabisikan terkadang laki-laki terkadang perempuan yang
isinya adalah mengatakan klien berdosa dan menyuruh-menyuruh klien. Suara bisikan tersebut
bisa muncul sewaktu-waktu dan sering saat klien sendirian. Respon klien terhadap suara bisikan
tersebut gelisah, susah tidur, merasa terganggu, jengkel, marah-marah sampai memukul ibunya.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan persepsi sensori (Halusinasi Pendengaran)
7. Proses pikir
Arus pikir:
Koheren: sesuai, klien tau kalau tempat ini adalah rumah sakit jiwa Lawang, saya disini sebagai
pasien yang dirawat agar cepat sembuh dan cepat pulang.
Isi pikir
Pikiran isolasi social : saya malas bergaul dengan orang lain.
Pikiran rendah diri : saya juga merasa minder dan malu, saya lebih suka berdiam diri dan
menyendiri.
Bentuk pikir
Realistik: jawaban sesuai, menurut mas N sekarang ada dimana? “saya ada di rumah sakit jiwa
Lawang, saya disini sebagai pasien yang dirawat agar cepat sembuh dan pulang”.
Diagnosa Keperawatan :-
Kesadaran
•Orientasi (Waktu, Tempat, Orang)
Orientasi waktu :Klien mengatakan saat pengkajian adalah sore jam 16.00 WIB
Orientasi tempat :Klien mengatakan bahwa saat ini sedang berada di ruang
Camar RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat.

•Orientasi orang :
Klien mampu mengenal perawat dan mahasiswa praktek tetapi mudah lupa nama
mahasiswa praktek

•Meninggi
•Menurun :
Kesadaaran berubah: Klien mengatakan malas berhubungan dengan orang lain,
lebih suka menyendiri.
Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial
 MEKANISME KOPING
Bila pasien masalah pasien jarang bercerita dan tidak mampu menyelesaikan, pasien
lebih sering menyendiri dan merenung.

Diagnosa keperawatan : koping individu inefktif.

ASPEK MEDIS
Diagnosa Multi axis:
Axis 1 : paranoid schizophrenia (F 20.0)
Axis 2 : -
Axis 3 : -
Axis 4 : masalah psikososial dan lingkungan lainnya
Axis 5 : GAF : 30-21
T erapi medik:
P.o Risperidone 2mg 2 x 1 1-0-1
P.o Clozapine 25mg 1x1 0-0-1
Inj lodomer 1x1 Im
Diazepam 1x1 Im
 ANALISA DATA
No. Data Masalah/Diagnosa Keperawatan

1. Ds: Klien merasa sering mendengar suara-suarabisikan terkadang Gangguan persepsi sensori :
laki-laki terkadang perempuan yang isinya adalah mengatakan halusinasi dengar
klien berdosa dan terkadang menyuruh –nyuruh klien, suara
bisikan tersebut bisa muncul sewaktu-waktu paling sering
pada saat klien sendirian, respon klien terhadap suara bisikan
tersebut gelisah, sulit tidur, merasa ternggu marah-marah
sampai memukul ibunya sendiri.
Do :
- Klien sering menyendiri.
- Klien jarang berinteraksi dengan orang lain
- Pandangan kosong, sering melamun
- Kontak mata: klien mau menatap saat berinteraksi
- Klien berkooperatif
- Klien terkadang senyum –senyum sendiri.
2 Ds: Klien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain Isolasi sosial
karena klien mersa tidak minat sehingga lebih suka berdiam
diri dikamar dari pada bergaul dengan orang lain.
Do: Menyendiri, melamun, Klien tidak mau berinteraksi dengan
orang lain maupun temannya

3 Ds: Klien mengatakan sering minder dan malu dengan Harga diri rendah
kondisinya saat ini, sehingga px lebih suka berdiam diri
dirumah saja.
Do: klien suka menyendiri dan tidak mau beriteraksi dengan
orang lain, pandangan kosong.
 IMPLEMENTASI
Tgl & jam Dx.Keperawatan Implementasi tindakan keperawatan Evaluasi
keperawatan
02/01/2018 Gangguan persepsi SP 1: S: Selamat sore…
sensori : Membina hubungan saling percaya Saya Tn N, rumah saya
Halusinansi •Mengidentifikasi jenis halusinasi klien mojokerto.
pendengaran •Mengidentifikasi isi halusinasi klien Klien mengatakan saya
•Mengidentifikasi waktu halusinasi klien mendengar suara-suara
•Mengidentifikasi frekuensi halusinasi bisikan-bisikan
klien terkadang laki-laki
•Mengidentifikasi situasi halusinasi klien terkadang perempuan yang
•Mengidentifikasi respon klien terhadap isinya adalah mengatakan
halusinasi klien berdosa dan terkangan
•Mengajarkan klien menghardik klien menyuruh-nyuruh klien,
•Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik suara bisikan tersebut bisa
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian muncul sewaktu-waktu
paling sering klien
bersedirian respon klien
terhadap suara tersebut
gelisa, sulit tidur, mersa
terganggu, marah-marah
samapai memukul ibunya
sendiri.
O: - Klien sering menyendiri
Klien jarang berinteraksi dengan orang lain
Pandangn klien sering kosong
Terkandang senyum-senyum sendiri
Kontak mata klien pada saat bengkajian mau
menatap mata lawan bicaranya.
Klien berkooperatif, klien mau mendengar
Klien dapat mempraktekkan kembali cara
menghardik yang baru saja diajarkan.
Klien mau diajak berkomunikasi
Klien mau diajak berjabat tangan
Klien mau menjawab saat disampaikan.

A: Klien mampu membina hubungan yang baik

dengan perawat, mampu mengidentifikasi
halusinasi dan mampu mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

P: Mengajak klien bertemu kembali untuk

berkrja dan melatih mengendalikan halusinasi
dengan cara yang sp 2 yaitu mengajak
bercakap-cakap besok jam 8 setelah mandi
30menit diruang tengah.
Lanjutkan SP 2
‘’TERIMAKASIH ‘’