KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

Jalan Gajayana 50 Malang 65144 Telepon (0341) 551354, Faksimile (0341) 572533
Website: http://www.uin-malang.ac.id Email: info@uin-malang.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

TAHUN 2023 PERIODE 3

Nama : RASYIDU FABIAN MASHURI

NIM : 19910004
Tempat & Tgl. Lahir : TRENGGALEK, 07 Oktober 2000
Fakultas : KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER
Judul Tugas Akhir : PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL 70% DAUN
DANDANG GENDIS (CLINACANTHUS NUTANS) TERHADAP
KADAR MALONDIALDEHID (MDA) JANTUNG TIKUS MODEL
DIABETES MELITUS
Dosen Pembimbing 1 : dr. NUR LAILI SUSANTI, M.Biomed
Dosen Pembimbing 2 : drg. ANIK LISTIYANA
Alamat di Malang : Bumi Asri Selatan Ill Blok H10. Kecamatan Dau. Kelurahan
Mulyoagung. Kabupaten Malang. Jawa Timur. 65233.
Indonesia
Nama Orang Tua : TOYIB MASHURI
Alamat : Dusun Brongkah

Bahwa yang bersangkutan berhak mengikuti wisuda periode 3 tahun 2023

Malang, ...................................
a.n. Rektor
Kepala Biro Administrasi
Akademik dan Kemahasiswaan

Dr. H. BARNOTO, M.PdI

Keterangan:
Dokumen pendaftaran wisuda ini sudah sah
dan tidak perlu tanda tangan Kabiro AAKK