KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

Jl. Gajayana no. 50, Malang 65144 Telepon (0341) 551354, Fax. (0341) 572533

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

No. Telepon/HP : ...........................................................................................................

dari Calon Mahasiswa tersebut di bawah ini:

Nama : FAHMI IDRIS

Nomor Pendaftaran : 201102082

NIM : 200605110166
Fakultas / Jurusan : SAINS DAN TEKNOLOGI / TEKNIK INFORMATIKA

Alamat Asal : Masalima, Masalembu, Kab. Sumenep, Jawa Timur

Nomor Telepon/HP : 085334612810

Alamat Email : fahmimidris94@gmail.com

Menyatakan bersedia membayar Biaya Pengembangan Kelembagaan dan Pendidikan Ma’had serta Uang Kuliah
Tunggal (UKT) tiap semester selama menempuh studi S-1 di UIN Maulana Malik Ibrahim Malang sebesar tarif
dalam Ketetapan Rektor.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak akan mengajukan perubahan pembayaran
selama studi.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa,

Materai 6000

.........................................

Menyetujui, Mengetahui,
Kepala Biro AAKK, Kepala Biro AUPK,

Drs. H. Mahfudh Shodar, M.Ag Drs. H. Heru Achadi Hari, M.Si

NIP 196201301987031014 NIP 196503141992031003

Catatan :
Surat Pernyataan ini harap diserahkan pada waktu validasi (daftar ulang mahasiswa)