Format Borang

Tgl Pelayanan 29/3/2020

Kode Kegiatan    Medik
Unit Pelayanan    IGD
Kategori Pasien  Dewasa
Jenis Kelamin : lk

 ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg

Tn. Smnd / 68th

DIAGNOSIS
Angina Pectoris Stabil CCS III/IV + HHD + Treadmil test (+) iskemik pro Cath. Sby PTCI

TINDAKAN MEDIS
Pemasangan infus

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis
- KIE
- Edukasi pasien mengenai rencana terapi
- Konsul Sp. JP
- Rontgen Thorax AP
- Pemeriksaan laboratorium darah
- pro Cath. Sby PTCI besok

Farmakologis
- IVFD NaCl 0,9% 1 kalf/24 jam
 - Aspilet tab 1-0-0 (p.o.)
- Clopidogrel tab 0-0-1 (p.o.)
- Atorvastatin 20mg tab 0-0-1 (p.o.)
- Concor 2,5mg tab 1-0-0 (p.o.)

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

S: Nyeri dada saat beraktivitas (+)m berkurang saat beristirahat, sesak (-), mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK normal
R/ HT (-), R/DM (-),
R/ perokok berat (+) selama 28 tahun, banyaknya 1 bungkus per hari berhenti 1 bulan
yll

O:
GCS : E4M6V5
TD : 129/74mmHg
N : 67x/m
RR : 20x/m
T : 36,5
SpO2 : 98%

Pem. Fisik:
Kepala: normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: Vesikuler (+/+), rh (-/-), Wh (-/-), BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)

A: Angina Pectoris Stabil CCS III/IV + HHD + Treadmil test (+) iskemik pro Cath. Sby
PTCI