1.

Tgl 21/7/2020

Ny. Lasiah/ 67 thn

S: pasien mengeluh lemah anggota badan sebelah kanan, nyeri pada telinga kanan setiap menelan,
mual (-), muntah (-), pusing (-), demam (-), bicara pelo (-)

O:

GCS 456

TD 177/95

N 76

RR 20

S 36,6

SpO2 98%

K/L:

an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Batas jantung melebar

Abdomen

Soefl, NT (-), BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema (-)

St neurologis:

Pupil isokor 3mm/3mm

Motorik atas +4/5

Motorik bawah +4/5

R. Fisiologi:

BPR: +2|+2

TPR: +2|+2

KPR: +2|+2
APR: +2|+2

Nervus VII & XII = dbn

A: CVA trombosis

P:

- Inj. Citicoline 3x500 mg

- PO:
- Atorvastatin 0-0-20mg
- Aspilet 1x80mg
- CPG 1x75
- Amplodipin 1x10 mg

2. 21/7/2020
Ny. Lilik/ 44 thn

S: pasien mengeluh kaki sebelah kiri terdapat luka, nyeri +, keluar nanah, badan terasa lemas, mual
- , muntah - , bab cair 4x darah -, lendir –

O:

GCS 456

TD 125/95

N 80

RR 20

S 37, 3

SpO2 99 %

K/L:

an (+) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Batas jantung melebar

Abdomen

Soefl, NT (-), BU (+)

Extremitas:
Akral hangat, edema (-)

Status Lokalis : luka tertutup kasa, rembesan darah (-), rembesan pus (-)

Lab:

- Hb : 6,0
- Hematokrit : 19,3 %
- Leukosit : 6.800
- Trombosit : 534.000
- GD stik : 225

A : DM + Ganggren + GEA

P: - IVFD NS 20 tpm

- Transfusi PCR
- Inj. Apidra 3x10 unit
- Inj. Cefriaxone 2x1
- Inj. Ranitidine 2x1
- Levemir 0-0-6 unit
- PO. Paracetamol 3x500mg
- PO. Domperidon 3x1
- PO. Loperamide 3x1

3. 20/7/2020

Ny. Nasiati / 79 thn

S: pasien mengeluh kaki bengkak -+ 10 hari, perut semakin kembung, mual -, muntah -, ngongsrong
-+ 2 hari ini, jika malam pakai 2 bantal

O:

GCS 456

TD 110/70

N 114

RR 24

S 36,7

SpO2 95 %

K/L:
an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen

Soefl, NT (-), BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(+)

Lab:

- Hb : 11,4
- Hematokrit : 35,3 %
- Leukosit : 4.600
- Trombosit : 128.000
- GDS : 96
- Troponin I : 0,6

A : SVT

P: - IVFD NS 20 tpm

- Inj. Digoxin 1x0,5

- Inj. Lasix 3x40mg
- Inj. Prazotex 1x1
- PO. Spironolacton 1x25mg
- PO. Candesartan 1x4mg
- PO. VIB Albumin 3x2
- PO. Simvastatin 1x20mg

4. Ny. Baiyah / 39 thn / 20 Juli 2020

S: pasien mengeluh lemas, mual +, muntah + setiap makan minum, nyeri ulu hati, pusing +

O:

GCS 456

TD 115/79

N 98
RR 18

S 37,3

SpO2 97 %

K/L:

an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen

Soefl, NT (+) epigastrium, BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(-)

Lab:

- Hb : 11,4
- Hematokrit : 34,5 %
- Leukosit : 23.700
- Trombosit : 207.000
- GDS : 325

A : DM hiperglikemia + sepsis

P: - IVFD NS 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 1x2 ampul

- Inj. Gavistal 3x1
- PO. sukralfat 3x1 cth
- PO. Paracetamol 3x1
- Levemir 0-0-10 unit
- Novorapid 3x6 unit

5. tn. Sukirno / 53 thn/ 21-7-2020

S: pasien kesadaran menurun, sulit bicara, muntah +, demam -

O:

GCS 314

TD 137/78

N 98

RR 24

S 36,7

K/L:

an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen

Soefl, NT (-), BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(-)

St neurologis:

Pupil isokor 3mm/3mm

Motorik atas 1/1

Motorik bawah 1/1

Parese nervus VII D

A : susp. CVA ICH

P: - IVFD NS 20 tpm

- Inj. Citicoline 3x250mg

- Inj. Omeprazole 1x1
- NGT
- Kateter
 6. tn. Suis / 65 thn/ 21-7-2020

S: pasien lemes, , mual +, muntah -, demam -

O:

GCS 456

TD 189/119

N 87

RR 18

S 37,2

Spo2: 96 %

GDS: 411

K/L:

an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen

Soefl, NT (-), BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(-)

A : DM + HT

P: - IVFD NS 20 tpm

- RCI s/d GDS < 250

- lanjut levemir 0-0-10 unit
- Novorapid 3x6 unit
- Inj. Ranitidine 2x1
- Inj. Metoclopramide 3x1
- PO. Amlodipin 10mg-0-0
- PO. Lisinopril 0-0-10mg
 7. tn. Hendra/ 40 thn/ 17-7-2020

S: pasien mengeluh nyeri dada bagian tengah tembus ke punggung , mual +, muntah +,

O:

GCS 456

TD 200/110

N 88

RR 22

S 36,7

K/L:

an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen

Soefl, NT (-), BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(-)

Lab:

- Hb : 14,4
- Hematokrit : 43,1 %
- Leukosit : 16.700
- Trombosit : 305.000
- GDS : 115
- Troponin I : 0,0
- Urid acid : 8,7

A : UAP + HT

P: - IVFD NS 20 tpm

- Drip NTG 10-100 mcg/menit

- Inj. Prazotex 1x30mg
- Inj. Furosemide 1x40mg
- PO. Amlodipin 1x10mg
- PO. alprazolam 1x0,5mg
- PO. CPG 1x75 mg
- PO. Atorvastatin 1x20mg
 8. tn. Cucuk/ 26thn/ 16-7-2020

S: pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah brtambah nyeri saat dibuat berjalan, demam -, mual +,
muntah +

O:

GCS 456

TD 133/88

N 90

RR 20

S 36,7

K/L:

an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen

Soefl, NT (+) Right illiac, BU (+)

Mc burrney +, Rovsing’s sign +, Psoas sign +

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(-)

Lab:

- Hb : 13,9
- Hematokrit : 42,9 %
- Leukosit : 15.500
- Trombosit : 287.000

A : Appendiksitis akut

P: - IVFD NS 20 tpm

- Inj. Ranitidine 2x50mg

- Inj. Ondansentron 2x5mg
- Inj. Lapixim 2x 1 gram
- Inj. Ketese 3x1
- Inj. Lanzoprazole 2x1
- Rencana OP

9. tn. Budi/ 43 thn 17-7-2020

S: pasien mengeluh nyeri kepala, pasien post jatuh dari motor

O:

GCS 456

TD 100/90

N 78

RR 20

S 36,7

K/L:

an (-) ikt (-)

terdapat luka robek dipelipis kanan -+ 3cm

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen

Soefl, NT (-), BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(-)

A : CKR + vulnus laceratum et regio temporal dextra

P: - IVFD NS 20 tpm

- Inj. Piracetam 3x3 gram

- Inj. Topazol 1x40mg

10. tn. Lestari/ 51 thn/ 4-8-2020

S: pasien mengeluh nyeri kepala, tersa senut-senut dan melayang, mual -, muntah -

O:

GCS 456

TD 130/90

N 90

RR 20

S 36,7
K/L:

an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen

Soefl, NT (-) Right illiac, BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(-)

GD I: 375

GD II: 310

A : dm

P: - IVFD NS 20 tpm

- Inj. Ranitidine 2x1

- Inj. Levemir 0-0-14 unit
- Inj. Novorapid 3x8 unit
- Inj. Dyphen k/p

11. Ny. Miseni/ 50 thn 1-8- 2020

S: pasien mengeluh pusing berputar, mual +, muntah +, nyeri perut

O:

GCS 456

TD 172/104

N 95

RR 20

S 36,7

K/L:

an (-) ikt (-)

Th:

Paru wh -/- rh -/-

Si s2 tunggal reguler

Abdomen
Soefl, NT (+) epigastrium, BU (+)

Extremitas:

Akral hangat, edema tungkai(-)

A : cephalgia dd tth + HT + gerd

P: - IVFD NS 20 tpm

- Inj. Diphenhidramin 2x1

- Inj. Ondansentron 2x4mg
- PO. Betahistin 2x1
- PO. Flunarizin 2x5
- PO. Domperidon 3x1
- Sukralfat 3x1 cth
- Amlodipin 1x10mg (pagi)
- Lisinopril 1x10mg (malam)

12.