Naskah Lapsus

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Lahir : 07/05/1975
Usia : 46 tahun
Pekerjaan : Pedagang ikan
Alamat : Jempong Baru, Sekarbela, Mataram
No. RM : 140377
Tgl Periksa : 31-03-2021

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri
Riwy. Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari PKM Karang Pule dengan Keluhan benjolan pada
payudara sebelah kiri yang sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Benjolah awalnya
sebesar biji salak, namun lama kelamaan benjolan membesar hingga sebesar bola dan
menghitam dibandingkan dengan kulit sekitarnya. Benjolan tidak dirasakan nyeri oleh pasien
dan tidak ada cairan yang keluar dari benjolan. Pasien masih dapat beraktivitas seperti
biasanya hingga saat ini.

Riwayat penyakit dahulu :

Ini merupakan keluhan pasien yang pertama kali. Riwayat penyakit seperti DM, HT,
Asma disangkal. Riwayat TB, dan menggunakan gigi palsu disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan serupa pada keluarga pasien disangkal. Riwayat DM, HT dan Asma pada
keluarga juga disangkal.

Anamnesis Sistem :
Keluhan lain seperti
Batuk-batuk (-)
Nyeri kepala (-)
Nyeri leher (-)
Infeksi pada mata (-) Pembesaran KGB (-)
Gangguan pengelihatan (-) Gangguan BAK BAB (-)
Gigi berlubang (-) Gangguan pernapasan(-)
Riwayat AlergI :
Pasien menyangkal adanya alergi baik makanan maupun obat-obatan

Riwayat pengobatan :
Pasien mengaku hanya meminum multivitamin yang diberikan oleh dokter PKM.
Pasien tidak pernah kemoterapi sebelumnya

Riwayat Sosial :
Pasien merupakan ibu dari 2 anak. Pasien sehari-hari berjualan ikan di pinggir pantai.
Pasien mengaku sering makan ikan dan ikan asin yang diawetkan, dan kadang-kadang makan
sayur, serta sangat jarang makan daging. Suami pasien yang serumah dengan pasien sudah
berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu, dengan rata-rata merokok 1-2 bungkus/hari. Pasien
menggunakan KB Implan di lengan kiri setelah anak ke dua lahir (10 tahun yang lalu).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : CM (GCS E4V5M6)
TTV
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Suhu : 36,4 oC
RR : 18 x/mnt
SpO2 : 99%

BB : 63 kg
TB : 156
IMT : 25,9 kg/m2 (overweight)
Status Lokalis
1. Kepala : bentuk normocephal, massa (-) di permukaan kepala, rambut hitam
dbn
2. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/-), konjungtivitis (-)
3. Telinga : bentuk aurikula dx/sx normal, simetris, deformitas (-/-), fistula
preaurikular (-/-), sekret (-/-), hematom (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
4. Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-/-), nafas
cuping hidung (-/-)
5. Mulut : mukosa bibir dbn, warna merah muda, sianosis (-), lesi mulut(-),
perdarahan mukosa (-), stomatitis (-), pemeriksaan mallampati skor 2 (tidak tampak
pilar tonsil)
6. Geligi : gigi lengkap, karies (-)
7. Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), penggunaan otot bantu napas
(-), JVP tidak meningkat, keterbatasan gerak (-)

8. Thorax
- Inspeksi : Tidak simetris (+), ketertinggalan gerak nafas (-), tampak massa di
regio upper dan lower outer quadran (UIQ & LIQ) mammae sinistra (+) ukuran
sekitar 6x4x2 cm, batas tidak tegas, warna lebih gelap (hiperpigmentasi), retraksi
papila mammae sx (+), peau d’orange (+), sekret (-)
- Palpasi : Teraba massa (+) dengan konsistensi padat kenyal, mobile (+), nyeri
tekan (-) , krepitasi (-), vocal fremitus simetris
- Perkusi : sonor (+/+)
- Auskultasi Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara napas vesikuler (+/+), rho (-/-), whz (-/-)

9. Abdomen
- Inspeksi : supel, distensi (-), scar (-)
- Auskultasi : BU (+) 14x/menit, metalic sound (-)
- Perkusi : timpani (+/+atas +/+ bawah)
- Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), turgor kulit normal, hepar dan lien tidak
teraba
10. Extremitas
Akral hangat (+/+), sianosis (-), edema (-), deformitas (-), hiperpigmentasi kulit di
lengan kiri atas (+) tanpa disertai rasa gatal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (29/03/2021)

Hb : 11.2 g/dL
Leukosit : 10520 /uL
Eritrosit : 3.89 x106 /uL
Trombo : 292000 /uL
HCT : 31% (↓)
MCV : 78,4 fL
MCH : 28.8 pg
MCHC : 36.7 g/dL

Hemostasis
PTT :-
APTT :-

Fungsi Ginjal
Ureum : 86 mg/dl (↑)
Creatinin : 3,4 mg/dl (↑)

Fungsi Hati
SGOT : 38 U/l
SGPT : 46 U/l

Gula Darah Sewaktu (GDS) : 138 mg/dl

Elektrolit
Na serum : 133 mmol/L
K serum : 3.1 mmol/L
Cl serum : 100 mmol/L

EKG (30/3/2021) : Irama sinus, 90x/menit, axis w PVC (+)

Ro Thorax (20/2/2021) : Cor dbn, tak tampak pneumonia, tak tampak bone metastasis

Histopatologi (22/2/2021) : Invasive ductal carcinoma, grade I

V. KESIMPULAN PRA-OPERATIF

Diagnosis : Ca Mammae Sinistra

Rencana Operasi : Modified Radikal Mastektomi (MRM)
Acc Operasi :
ASA : II
Rencana Anest : General Anestesi

VI. LAPORAN OPERASI

Waktu Operasi : 31 Maret 2021

Persiapan : Alat intubasi, mesin anestesi dan obat-obatan anestesia
Waktu : Mulai anestesi pukul .. ..
Mulai pembedahan pukul ..
Selesai pembedahan pukul ..
Selesai anestesi pukul

VII. PELAKSANAAN OPERASI

a. Mempersiapkan alat-alat dan perlengkapan anestesi umum
b. Menyiapkan pasien di atas meja operasi
c. Melakukan premedikasi melalui jalur IV
Midazolam, dengan dosis 0.1 – 0.2 mg/kgBB
Dipakai : 0.1 x 63 mg = 6,3 mg (diberikan 2 mg)

d. Induksi dilakukan dengan pemberian anestesi IV

- Fentanyl, dengan dosis 1-2 mcg/kgBB
1 - 2 mcg x 63 kg = 63 – 126 mcg (diberikan 50 mcg)
- Propofol, dengan dosis 2-2.5 mg/kgBB
2 – 2.5 mg x 63 kgBB = 126 – 189 mg (diberikan 100 mg)

Dilakukan kontrol pernapasan terlebih dahulu, sebelum diberikan atracurium

- Atracurium, dengan dosis 0.5 – 0.6 mg/kgBB
0.5 – 0.6 mg x 63 kgBB = 31.5 – 37.6 mg (diberikan 40 mg)
e. Melakukan maintenance intra-operatif
O2 sebanyak 3 L
N2O sebanyak 3 L
Sevofluran 2% (anestesi inhalasi)

f. Medikamentosa setelah operasi berakhir

- Ondansetron 4 mg/IV melalui selang infus
- PCT infus 1000 mg (diberikan saat intrao-peratif)

g. Setelah operasi selesai N2O dimatikan, pasien diberikan O2 100% sampai dengan 10
menit untuk mengeluarkan residu N2O. Jalan napas dibersihkan dengan suction, dan
diberikan antidotum
- Neostigmin
Dosis 0,04 – 0,08 mg/kgBB
Dipakai : 0,05 x 63 kg = 3.15 mg (diberikan 5 mg)
- Sulfas Atropin
Dosis 0.01 – 0.02 mg/kgBB = 0.63 mg (diberikan 1 mg)

h. Memberikan terapi cairan

- Cairan pengganti puasa : pasien berpuasa 8 jam
2 cc/kgBB/jam puasa  2 cc x 56 kg x 8 = 896 mL

- Cairan pengganti akibat perdarahan intraoperatif

Jumlah perdarahan
-Kasa sedang 15 buah (@ 12 cc) = 420cc
-Tabung suction = 1000 cc
Total = 1420 ml

EBV wanita = 65 x 63 kg = 4095 ml

Jumlah perdarahan durante operasi = (1420 mL / 4095 mL)x 100% = 34,67%
Karena perdarahan >15% EBV, maka diperlukan transfusi darah
Kebutuhan darah= kgBB x EBV (dewasa) x jumlah perdarahan (%)
63 kg x 70 x 34,6 %
= 1922 ml darah atau 3x cairan koloid Dextran
 - Cairan maintenance Operasi
Jenis operasi sedang : 4-6 cc/kgBB/jam
4-6 cc x 63 kg x 1 = 252 – 378 ml

VIII. INSTRUKSI POST-OP

- Infus RL, D5, Kalbamed 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 30 g/6 jam
- Injeksi as. Tranexamat 500 mg/12 jam
- Puasa hingga sadar baik
- Observasi Vital sign tiap 15 menit