BAB I

PENDAHULUAN

Perawatan dalam bidang endodontik dibagi menjadi dua, yaitu perawatan

konvensional dan perawatan bedah. Umumnya perawatan endodontik konvensional
adalah prosedur perawatan yang tingkat keberhasilannya cukup tinggi bila
dilakukan diagnosa dan tahap perawatan yang benar. Perawatan dengan bedah
endodontik adalah pengembangan dari perawatan endodontik yang dilakukan untuk
menghindari dilakukannya pencabutan gigi.

Secara definisi, bedah endodontik adalah perawatan bedah yang dilakukan

pada kasus penyakit pulpa dan periapeks yang tidak dapat ditanggulangi secara
konvensional krn daerah apeks tidak dapat dicapai melalui atau kelainan lain yg
tidak dapat ditanggulangi atau tidak dapat sembuh setelah diusahakan dengan
perawatan konvensional

Seperti pada semua prosedur endodontik, tujuan dari bedah endodontik

adalah untuk menjamin penempatan suatu bahan penutup (tumpatan) yang terdapat
di periodontium dan foramen saluran akar.

Bedah endodontik diklasifikasikan menjadi bedah drainase, bedah radikuler,

dan bedah koreksi.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. INDIKASI BEDAH ENDODONTIK

Indikasi utama dari bedah endodontik adalah tiap keadaan yang

memerlukan jalan masuk dan penglihatan masuk ke daerah periradikuler untuk
penempatan suatu tumpatan yang tepat di antara periodontium dan sistem saluran.
Untuk itu, bila suatu saluran akar tidak dapat diisi dengan cara retrogad (prosedur
endodontik konvensional), sebaiknya bedah endodontik dipertimbangkan.

Kemungkinan indikasi lainnya adalah sebagai berikut:

1. Masalah anatomis.

Kalsifikasi dan penyumbatan lain, kurvatur akar yang parah, atau saluran
akar yang tersumbat (misalnya metamorfosis kalsifikasi) dapat mempengaruhi
sebuah prosedur perawatan saluran akar karena tidak dapat dilakukannya
instrumentasi, obturasi, atau keduanya. Karena saluran akar pasti selalu ada
(meskipun sangat kecil), kegagalan dalam melakukan debridasi dan obturasi
akan mengarah pada kegagalan perawatan.

Meskipun hasilnya masih dipertanyakan, perawatan endodontik

konvensional atau perawatan ulang lebih diutamakan daripada bedah apikal.
Jika perawatan ini tidak mungkin dilakukan, mengambil atau mereseksi bagian
akar yang tidak diinstrumentasi dan tidak diisi dan menempatkan tumpatan
penutup saluran akar dapat dipertimbangkan untuk dilakukan.

2. Pertimbangan restorasi.

Perawatan saluran akar dapat beresiko karena masalah yang timbul dari usaha
untuk mendapatkan akses pada restorasi, misalnya melalui mahkota buatan pada
gigi insisif mandibula. Pembukaan dapat mempengaruhi retensi restorasi atau
terjadi perforasi pada akar. Karena itu, daripada melakukan prosedur endodontik
konvensional, reseksi akar dan pengisian ujung akar dapat dipilih.

3. Fraktur akar horisontal

2
 Terkadang, setelah fraktur akar traumatik, segmen apikal akar mengalami
nekrosis pulpa. Karena hal ini tidak dapat dirawat melalui pendekatan koronal,
segmen apikal diambil dengan prosedur bedah setelah perawatan saluran akar
pada bagian koronal.
4. Terdapat materi yang tidak dapat diambil pada saluran akar
Saluran akar kadang tersumbat oleh benda seperti instrumen yang patah,
bahan tumpatan, bagian pasak, atau benda asing lain. Apabila tampak terjadi
kelainan apikal karena benda-benda ini, dilakukan pembedahan untuk
mengambil benda in, biasanya dengan mengambil bagian dari akar.
5. Kesalahan prosedur
Instrumen patah, ledging, kelebihan pengisian, dan perforasi dapat
mengarah pada terjadinya kegagalan perawatan yang karena diperlukan
prosedur bedah endodontik.
6. Lesi besar yang tidak dapat diatasi setelah dilakukan perawatan endodontik
konvensional.
Terkadang, lesi periradikuler yang sangat besar tidak dapat sembuh atau
bahkan malah membesar setelah dilakukan tindakan debridasi dan obturasi yang
adekuat. Hal ini biasanya diatasi dengan dekompresi dan bukan kuretase yang
dapat merusak jaringan sekitarnya. Sering, dengan tindakan dekompresi saja
cukup untuk mengatasi lesi ini sehingga tindakan pengambilan bagian akar tidak
diperlukan.
7. Pada tindakan replacement surgery, seperti penanaman kembali gigi (replantasi)
dan penanaman implan.
8. Untuk biopsi
Lesi mencurigakan dan atau tidak dapat sembuh, adanya gejala dan tanda-
tanda yang tidak spesifik, respon tubuh yang tidak normal pada perawatan
endodontik konvensional memerlukan pemeriksaan eksplorasi dan laboratoris
yang lebih lanjut.
9. Pada tindakan darurat, dimana perlu dilakukan drainase untuk mengurangi rasa
sakit pasien pada kasus akut.

3
B. KONTRA INDIKASI BEDAH ENDODONTIK

Apabila ada perawatan pilihan lain, maka bedah endodontik tidak menjadi
pilihan utama.

Adapun kontraindikasi dari perawatan bedah endodontik adalah:

1. Penyebab kegagalan perawatan konvensional tidak diketahui

Bedah endodontik tidak boleh dilakukan setiap terjadi kegagalan perawatan
endodontik konvensional. Pertimbangan yang paling penting adalah
mengidentifikasi penyebab kegagalan dan kemudian merencanakan perawatan
koreksi yang sesuai. Biasanya, tindakan perawatan ulang (retreatment) dapat
mendatangkan keberhasilan. Prosedur bedah untuk memperbaiki kegagalan
perawatan dimana penyebabnya tidak diketahui biasanya tidak berhasil.
Pendekatan bedah untuk semua kelainan periapikal, lesi periapikal yang besar,
atau keduanya sering tidak diperlukan karena dengan dilakukannya prosedur
endodontik yang konvensional yang baik, lesi ini dapat diatasi.
2. Ketika prosedur endodontik konvensional dapat dilakukan.
3. Prosedur bedah endodontik konvensional yang dilakukan bersamaan dengan
prosedur bedah endodontik.
4. Pertimbangan anatomis
5. Ada beberapa struktur anatomis yang perlu diperhatikan saat dilakukan tindakan
bedah endodontik, seperti nasal floor, maxillary sinus, mental foramen,
mandibular canal). Sebagai contoh adalah sinus maksilaris. Sangat penting
untuk tidak memasukkan benda asing ke pembukaan dan pasien harus
diinstruksikan untuk tidak memberikan tekanan seperti meniup hidung dengan
keras setelah luka bekas operasi sembuh (dalam 1 atau 2 minggu).
6. Perbandingan mahkota dan akar yang tidak seimbang.
7. Gigi dengan akar yang sangat pendek memiliki dukungan tulang yang kurang
dan karenanya tidak diindikasikan untuk dilakukan tindakan bedah.
Dilakukannya reseksi akar pada kasus seperti ini dapat mempengaruhi stabilitas
gigi. Namun, bila periodonsium servikal sekitar sehat, akar yang pendek dapat
mendukung mahkota yang relatif panjang.
8. Komplikasi medis (sistemik).
9. Keterampilan dan pengalaman operator yang tidak memadai.

4
C. PROSEDUR BEDAH ENDODONTIK

Bedah endodontik dapat diklasifikasikan menjadi:

1. Bedah Drainase, yaitu insisi drainase dan trepanasi kortikal.

2. Bedah Radikuler, yaitu apikoektomi, apikokuretase, dan replantasi intensional.
3. Bedah Koreksi, yaitu reseksi akar, hemiseksi akar, dan perbaikan resorpsi dan
perforasi akar.

C.1. Bedah Drainase.

Insisi Drainase

Tujuan insisi adalah untuk mengeluarkan eksudat purulen / pus dan darah

untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi rasa sakit akibat tekanan serta
iritasi yang toksik dari pembengkakan jaringan lunak.

Indikasi insisi jika drainase tidak dapat dilakukan melalui cavitas gigi,
maka diperlukan drainase melalui jaringan lunak.

Prosedur insisi diawali dengan tindakan anestesi. Kombinasi anestesi blok da

n infiltrasi regional lebih efektif dari pada infiltrasi subperiostal. Infiltrasi regional
dimulai di tepi pembengkakan dan selanjutnya pada pusat pembengkakan dengan
tekanan ringan. Selain itu dapat menggunakan etil khlorida secara topical pada
daerah pembangkakan hingga jaringan yang disemprot berwarna putih.

Insisi dibuat secara horizontal/vertikal dengan scalpel tepat melalui periosteum

ke tulang. Paling efektif jika pembengkakan yang timbul telah mengalami
fluktuasi, karena dengan cepat eksudat purule n dapat dikeluarkan dan rasa nyeri
cepat berkurang. Apabila diperlukan drainase setelah insisi, dapat memakai karet
isolator yang dibentuk segitiga atau memakai sepotong iodoform tampon ke
dalam insisi. Drain harus diangkat setelah 2 -3 hari.

Trepanasi Kortikal

Trepanasi adalah tindakan perforasi plat kortikal untuk mengurangi tekanan

dari akumulasi eksudat dalam tulang. Dilakukan ketika pasien merasakan rasa sakit
yang sangat parah. Trepanasi kortikal melibatkan pembuatan insisi melalui jaringan
5
mukoperiosteal dan perforasi plat kortikal dengan instrumen putar (rotary
instrument). Beberapa praktisi memilih untuk melakukan flap mukoperiosteal untuk
membuka plat kortikal bagian labial/bukan sebelum dilakukan tindakan trepanasi.
Tujuannya adalah untuk mendapatkan jalan masuk melalui tulang kanselosa ke
tengah jaringan periradikular yang terinfeksi.

Radiograf diagnostik dan pemeriksaan klinis yang tepat dapat membantu

untuk menentukan daerah trepinasi. Daerah yang paling sering dianjurkan untuk
dilakukan trepinasi adalah daerah apikal akar atau dekat apikal akar. Namun Guttman
dan Harrison mengatakan bahwa trepinasi sebaiknya dilakukan pada atau dekat
pertengahan tulang interdental, baik di bagian mesial maupun distal dari gigi yang
terkena.

Trepinasi kortikal sebaiknya dilakukan dari pendekatan bukal, bukan dari

lingual atau palatal. Digunakan bur bulat no. 6 atau no. 8 untuk melakukan
penembusan plat kortikal. Reamer atau K-File kemudian dimasukkan melalui tulang
kanselosa menuju jaringan periradikular. Operator harus mengetahui struktur
anatomis di sekitar seperti sinus maksilaris maupun struktur neurovaskuler yang
terdapat di kanalis mandibularis atau foramen mentalis atau dalam gigi itu sendiri.

C. 2. Bedah Radikuler
Apikoektomi

Apikoektomi adalah suatu prosedur pemotongan akar gigi bagian apikal yang
terinfeksi dan penguretan jaringan nekrosis dan jaringan yang meradang pada
daerah periapikal gigi. Saluran akar aksesoris dan foramina tambahan yang
terdapat pada periapikal gigi dan mungkin menjadi penyebab dari kegagalan
perawatan endodontik juga harus dikeluarkan. (Fragiskos,2007)

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi apikoektomi menurut Grossman (Archer,1975, Dym,2001) adalah :

a. Kerusakan yang luas jaringan periapikal, tulang atau membran periodontal yang
mengenai sepertiga atau lebih apeks akar gigi
b. Pada apeks agar gigi terdapat kista
6
c. Instrumen saluran akar patah pada sepertiga akar atau saluran tersumbat oleh
batu pulpa dan lain-lain
d. Perforasi pada sepertiga saluran akar.
e. Pada gigi yang muda dimana apeks belum tertutup sempurna dan pengisian
saluran akar sukar mendapatkan hasil yang baik karena saluran akar berbentuk
terompet
f. Bahan pengisi saluran akar patah dan masuk ke jaringan periapikal dan
merupakan suatu iritan
g. Saluran akar telah dirawat dan diisi dengan baik tetapi masih terdapat
periodontitis apikalis
h. Saluran akar yang sangat melengkung dengan daerah rarefraksi
i. Resorbsi internal dan eksternal pada akar gigi
j. Overfilling pada pengisian saluran akar
k. Fraktur sepertiga apikal dengan kematian pulpa
l. Tidak dapat didapatkan perbenihan negative pada perawatan endodontik
m. Adanya kelainan pada daerah periapikal gigi yang telah memakai mahkota
dowel, mahkota dan jembatan, dll.

Kontraindikasi menurut Grossman : (Archer, 1975)

a. Bila pemotongan ujung akar dan kuretase mengakibatkan dukungan tulang

alveolar menjadi sangat berkurang
b. Gigi dengan saku periodontal yang dalam dan kegoyangan gigi yang berat
c. Terdapat periodontal abses
d. Pada daerah yang sukar dicapai karena pandangan kurang luas
e. Traumatik oklusi tidak dapat diperbaiki
f. Telah berulang kali dilakukan apikoektomi
g. Terdapat penyakit-penyakit umum yang juga merupakan kontraindikasi untuk
dilakukan pembedahan.

Persiapan

Foto intraoral periapikal dibutuhkan untuk menentukan perluasan fraktur atau

cedera dan patologi periapikal dan kondisi ligamen periodontal, lamina dura dan

7
tulang alveolar yang perlu dipertimbangkan selama rencana perawatan (Ghosh,
2006). Menurut Fragiskos (2007), armamentarium yang digunakan adalah:

1. Microhead handpiece (straight dan contra-angle) dan micro bur. Mata bur yang
digunakan adalah bulat, fisur, dan inverted cone
2. Curette tips yang kecil untuk preparasi kavitas periapikal
3. Apical retrograde micro-mirror dan micro-explorers
4. Syringe dan cartridges anestesi lokal
5. Scalpel handle dan blade (No. 15)
6. Mirror
7. Elevator periosteal 
8. Hemostat
9. Needle holder 
10. Cotton pliers
11. Retraktor

Gambar 1. Perbandingan microhead handpiece dan handpiece konvensional

a b

8
Gambar 2. a. Kuret tipis. b. Apical retrograde micro mirror dan micro explorer

Prosedur bedah

Menurut Fragiskos (2007), teknik pembedahan yang akan dilakukan adalah

sebagai berikut :

1. Desain flap
Desain flap tergantung beberapa faktor, yang terutama posisi gigi,
keberadaan poket periodontal, restorasi prostetik, dan perluasan lesi periapikal.
Ada tiga tipe flap yangdigunakan dalam apikoektomi, yaitu :
a. Flap semilunar 
Diindikasikan untuk prosedur dengan perluasan terbatas, misalnya di regio
anterior maxilla, di mana apikoektomi sering dilakukan. Untuk memastikan
penyembuhan yang optimal, insisi dibuat menjauhi batas yang dianggap terdapat
penonjolan atau kerusakan sehingga flap terdapat pada jaringan yang sehat.

a b

Gambar 3. a. Foto rontgen lesi yang besar pada periapikal, terindikasi untuk
apikoektomi. b. Gambar klinis

9
 Gambar 4. a. Insisi trapezoid. b. Gambar klinis

Gambar 5. a. Pembukaan mukoperiosteum. b. Gambar klinis

Gambar 6. a. Pembukaan tulang dengan round bur. b. Gambar klinis

Gambar 7. a. Pembuangan lesi periapikal dengan hemostat dan kuret. b.

Gambar klinis

10
 Gambar 8. a. Reseksi apeks dengan fisure bur dan pembuatan bevel dengan
sudut 45°. b. Gambar klinis

Gambar 9.a. Preparasi kavitas pada ujung akar dengan microhead handpiece.
b. Gambar klinis

Gambar 10. a. Penempatan bahan tambalan pada kavitas apex menggunakan

amalgam aplikator mini. b. Gambar klinis

11
 Gambar 11. a. Pengisian retrograde pada ujung apex telah selesai. b. Gambar
klinis

Gambar 12. a. Penempatan penjahitan. b. Gambar klinis

b. Flap trapezoidal
Indikasi sama dengan flap triangular, biasanya di regio anterior (incisivus
lateral rahang atas) dan ada kerusakan yang meluas di dekat puncak alveolar. Insisi
dimulai dari mesial insisivus sentral dan berlanjut mengikuti serviks gigi,
berakhir di distal caninus. Dengan  periosteal elevator  mukoperiosteum diangkat
ke atas.

12
 Gambar 13. a. Pembukaan dan retraksi flap dengan periosteal elevator. b.
Gambar klinis

Gambar 14. a. Pembuangan tulang yang menutupi apex akar. b. Gambar

klinis

Gambar 15. a. Pembuangan lesi periapikal dengan hemostat dan kuret

periapikal. b. Gambar klinis

Gambar 16. a. Reseksi apex pada sudut 45°. b. Gambar klinis

13
 Gambar 17. a. Preparasi kavitas dengan microhead handpiece. b. Gambar
klinis

Gambar 18. a. Penempatan amalgam dengan mini

malgam aplikator. b. Gambar klinis

Gambar 19. a. Daerah operasi setelah penempatan jahitan. b. Gambar klinis

2. Pencarian apeks, pembukaan area periapikal, dan penghilangan jaringan

patologis
Ketika lesi periapikal telah mencapai tulang buccal, lokalisasi dan pembukaan
ujung akar mudah, setelah menghilangkan jaringan patologis dengan kuret. Jika
tulang bukal yang menutupi lesi tipis, permukaan dideteksi dengan eksplorer
atau dental curette. Jika tulang bukal masih utuh, ujung akar dideteksi dengan

14
 radiograf dan panjang akar diukur dengan file endodontik yang steril. Kemudian
dengan bur bulat dan larutan saline, tulang dihilangkan sehingga apeks terlihat.
Jika tulang yang menutupi tipis dan lesi patologis cukup besar, bentukan jendela
pada tulang diperbesar dengan rongeur. Kuret digunakan untuk menghilangkan
jaringan patologis dan benda asing termasuk material pengisi, diikuti dengan
pemotonganakar
3. Pemotongan apeks gigi
Apeks dipotong 2-3mm dari total panjang akar dengan bir fisur (bevel 45°
terhadap aksis gigi). Untuk visualisasi yang baik terhadap ujung akar, bevel
menghadap operator. Setelah prosedur ini, kavitas diinspeksi dan jaringan
patologis dihilangkan dengan kuret, terutama area di belakang apeks gigi
4. Pengisian retrograde
Dilakukan jika terdapat pengisian material endodontik yang kurang.
Handpiecemicrohead dengan bur bulat digunakan untuk preparasi kavitas
sepanjang 2mm. Kavitas diperbesar dengan inverted cone bur untuk membentuk
undercut sebagai retensi material pengisi. Kavitas yang dibentuk harus sesempit
mungkin supaya akar tidak mudah patah selama kondensasi. Amalgam
ditempatkan dengan amalgam aplicator kemudian dikondensasi
5. Pembersihan luka dan suturing
Setelah pengisian dengan amalgam, flap direposisikan dan dilakukan interrupted
suturing

Pasca Operasi
Penyembuhan area periapikal dilihat dengan radiografi setiap 6-12 bulan
untuk memastikan ossifikasi kavitas (Fragiskos, 2007). Setelah operasi, pasien
dianjurkan untuk jangan meludah, minum dengan sedotan, merokok, menekan area
operasi dengan jari atau tangan karena dapat mengganggu proses pembekuan
darah. Merokok dapat meningkatkan infeksi pada area operasi. Untuk menangani
perdarahan yang terjadi, kain kassa ditekankan sedikitnya selama 30-45 menit.
Untuk pembengkakan yang terjadi dan membesar selama 24-48 jam, gunakan ice
pack selama 15-20 menit.
Pasien dianjurkan memakan makanan yang lunak dan tidak dianjurkan
mengunyah pada area operasi. Untuk menyikat gigi dianjurkan dengan tekanan

15
yang sedikit dan menghindari area operasi dan jahitan. Untuk berkumur dianjurkan
dengan air garam hangat setiap jam. Untuk mengatasi rasa sakit,, pasien diresepkan
600mg ibuprofen dan antibiotik (Mark, dkk).

Komplikasi
Menurut Fragiskos (2007), komplikasi yang mungkin muncul baik selama operasi
dan pascaoperasi adalah:
1. Kerusakan struktur anatomis akibat penetrasi kavitas nasal, sinus maksila, dan
kanalis mandibula akibat bur
2. Perdarahan pada arteri palatina mayor selama apikoektomi akar palatinal
3. Amalgam yang berlebih pada area operasi akibat isolasi apikal yang kurang dan
manipulasi penghilangan ekses bahan pengisi yang kurang
4. Staining mukosa akibat amalgam yang tersisa pada daerah operasi

Apikokuretase

Untuk melakukan perawatan lesi periapikal secara bedah endodontik

digunakan tehnik kuretase periapikal. Kuretase periapikal ini lebih dulu dikerjakan
sebelum melakukan perawatan bedah lain seperti apikoektomi. lndikasi dari
kuretase

periapika1 adalah, bila pada daerah periapikal dijumpai abses atau lesi yang tidak
sembuh dan juga bila ada dijumpai kelebihan pasta pada perawatan secara

konvensional. Kuretase periapikal dilakukan setelah selesai pengisian saluran

akar.

Prinsip perawatan lesi periapikal secara bedah endodontik adalah sama

dengan prinsip bedah secara umum, yakni insisi, pembukaan flap, menjahit
kembali flap, dan instruksi kepada pasien.

Adapun tehnik perawatan lesi periapikal adalah sebagai

berikut:

1. Dilakukan Rontgen photo untuk melihat posisi atau keadaan lesi

periapikal.

2. Dilakukan anestesi lokal.

16
3. Lapangan kerja diisolasi dan disterilkan dengan topikal anti septik.

4. Pembuatan flap. Bentuk flap tergantung pada besar, letak lesi dan gigi yang

dirawat.

5. Flap dibuka dengan periosteal elevator dan ditahan dengan Tissue

refraktor.

6. Pembuatan tulang alveolar yang menutupi lesi periapikal dengan bar yang
tajam.

7. Pengambilan jaringan lesi dengan alat kuret.

8. Daerah operasi dibersihkan dan flap ditutup kembali.

9. Flap dijahit, tergantung bentuk flap. (interrupted suture atau sirkumferensial

suture)

10. Instruksi pada pasien dan kontrol setelah 24 jam. Jahitan dapat dibuka setelah 5-
7 hari.

11. Dilakukan kontrol secara bertahap dengan mengadakan Rontgen photo untuk

melihat pertumbuhan pada daerah periapikal.

Perlu kita ketahui juga bahwa perawatan secara bedah ini tidak dapat

dilakukan bila:

1. Perawatan secara konvensional akan memberi hasil yang baik.

2. Kesehatan penderita terganggu (kesehatan umumnya jelek) dan penderita sangat

debil.

3. Keadaan jaringan anatomi pariapikal yang dapat mengakibatkan kegagalan

perawatan. Misalnya : Inferior alveolar nerve terletak lebih ke approksimal,

dan jika pembuluh-pembuluh darah atau jaringan periodontal yang tidak
cukup mendukung gigi tersebut.

4. Operator tidak mempunyai kecakapan dalam melakukan perawatan.

Dalam perawatan dengan kuretase periapikal ini diperlukan diagnosa yang

17
ditegakkan tidak tepat dapat menyebabkan kegagalan perawatan tersebut.

Gambar 1. Macam-macam
flap.

a. Flap semiluner

b. Flap segitiga (triangulaire)

c. Flap trapesium

Gambar 2. Apikal Kuretase

18
Replantasi Intensional

Pengertian replantasi adalah mengembalikan gigi ke dalam alveolusnya.

Replantasi intensional adalah pencabutan gigi dengan sengaja untuk menyelesaikan
perawatan saluran akar atau penambalan secara retrograd, kemudian mengembalikan
kembali ke dalam alveolus yang sama.

Indikasi

1. Kasus perawatan saluran akar yang tidak dapat dirawat secara konvensional
akibat pembuntuan saluran akar, kesulitan membuka mulut, alat yang patah,
adanya pasak, perforasi maupun karies.

2. Kasus bedah yang tidak dapat dilakukan karena kesukaran anatomis dekat dengan
syaraf atau sinus.

Kontraindikasi

1. Pasien dengan fraktur rahang atau alveolus

2. Penyakit periodonsium yang parah dan gigi goyang.

3. Penyakit sistemik seperti hipertensi yang parah, infark jantung, kelainan darah,
diabetus yang tak terkontrol, dll.

Teknik Replantasi

Pencabutan gigi dilakukan de ngan hati-hati terutama pada waktu luksasi. Gigi
dipegang pada mahkotanya saja untuk menghindari trauma jaringan periodonsium.
Pemeriksaan akar gigi secara teliti untuk melihat adanya fraktur, perforasi maupun
kerusakan yang lainnya. Ujung apeks gigi dipotong dengan fisure bur kecepatan
tinggi dan diirigasi dengan salin yang banyak.

Kemudian dilakukan preparasi pada foramen apikal dan pengisian secara

retrograd dengan kondensasi bahan tumpatan (amalgam / GIC / komposit). Akar
19
gigi dan dinding soket dijaga tetap basah untuk mempertahan sel -sel pada
permukaan akar tetap hidup.

Gigi dikembalikan ke dalam soketnya secara hati -hati dan dilakukan stabilisasi
dengan kawat orto yang diikatkan pada gigi sebelahnya dan diperkuat dengan resin
komposit. Pengambilan radiograf dilakukan langsung setelah replantasi selesai.
Setelah 7-14 hari dilakukan evaluasi untuk melihat tanda-tanda kegoyangan,
kerusakan periodonsium, resorpsi akar, maupun penyembuhannya. Kegagalan
replantasi yang dapat terjadi yaitu kerusakan periodonsium atau ankilosis dengan
resopsi yang parah.

20
C.3. Bedah Koreksi

Amputasi Akar

Amputasi akar adalah prosedur yang dirancang untuk membuang seluruh

akar dari gigi berakar banyak sementara mahkota utuh ditinggalkan. Hemiseksi
adalah istilah yang sering diterapkan untuk pembuangan salah satu akar dari gigi
molar mandibula. Dalam prosedur ini baik akar dan bagian terkait dari mahkota
dibuang. Bicuspidization adalah istilah yang berlaku untuk bedah pemisahan dari
akar molar mandibula tanpa pepembuangan akar. Setiap akar kemudian direstorasi
dengan sebuah mahkota yang terpisah.

A B

GAMBAR 1 A, Foto rontgen pra operasi memperlihatkan karie luas

yang berulang pada distal molar pertama mandibula kanan, gigi 46. B, Foto
rontgen diambil setelah perawatan endodontik menunjukkan pembuangan
akar distal dan restorasi dengan post, inti amalgam, dan full crown emas. C,
Foto klinis setelah kasus selesai.

Amputasi akar dapat dipertimbangkan jika :

1. Kehilangan tulang berat terisolasi terjadi di sekitar satu akar.

21
2. Karies, resorpsi, atau fraktur akar vertikal membuat akar tidak dapat direstorasi
kembali.

3. Perawatan endodontik tidak dapat dilakukan.

4. Perforasi terjadi selama perawatan endodontik (Gambar 1).

Kontra indikasi pembuangan akar meliputi :

1. Akar menyatu.

2. Akar-akar saling berdekatan.

3. Ketidakmampuan untuk melakukan perawatan endodontik pada segmen yang

dipertahankan.

4. Ketidakmampuan untuk merestorasi atau membersihkan segmen yang

dipertahankan.

5. Kebersihan mulut yang buruk.

Kemampuan segmen yang akan dipertahankan untuk direstorasi kembali dan

perawatan ketat di rumah adalah pertimbangan penting yang sering diabaikan
dalam proses perencanaan pengobatan. Pembuangan akar membutuhkan
pendekatan interdisipliner dengan komponen-komponen endodontik, periodontik,
dan restoratif

Pertimbangan Anatomi

Anatomi dan morfologi gigi memiliki implikasi yang signifikan untuk

restorability, perawatan periodontal dan prognosis selama rencana perawatan.
Bentuk akar yang akan dipertahankan mungkin sulit untuk diperbaiki dan bagi
pasien sulit untuk mempertahankan kebersihan yang memadai.

Molar Rahang Atas.

Dalam molar rahang atas, akar mesiobuccal umumnya melengkung kearah

distal, luas dalam dimensi bukal lingual dengan pencabangan ke arah lingual, dan
memperlihatkan kecembungan mesial dan distal. Penyesuaian akar mirip dengan
gigi premolar rahang atas dan akar memperlihatkan area permukaan yang besar
untuk dukungan. Dalam penampang akar mungkin memiliki penampilan seperti

22
jam pasir. Hal ini dapat mempersulit rencana restorasi dan membuat kebersihan
mulut sulit. Selain itu, adanya satu atau dua saluran kecil membuat sulit pasca
penempatan. Akar distobuccal relatif lurus, tetapi mungkin memperliatkan suatu
kelengkungan pada apikal. Akarnya bundar pada cross-section. Akar palatal yang
paling divergen, meluas kearah lingual dalam hubungannya dengan mahkota. Akar
lebih luas dalam dimensi mesiodistal daripada buccolingual.

Molar Rahang Bawah.

Dalam molar rahang bawah akar mesial melengkung ke arah distal, lebih luas
dalam dimensi buccolingual daripada dalam dimensi mesiodistal, dan
memperlihatkan luas permukaan terbesar. Akar memiliki kecembungan pada kedua
permukaan mesial dan distal, memberikan akar konfigurasi jam pasir pada cross-
section. Akar distal juga lebih luas dalam dimensi buccolingual dibanding dalam
dimensi mesiodistalnya. Kecekungan pada permukaan mesial memberikan
permukaan akar konfigurasi kacang ginjal pada cross-section.

Hemiseksi Akar

Molar rahang bawah umumnya memiliki dua akar yang terpisah, dapat
dirawat sebagai 2 gigi dari sudaut pandang endodontik. Alasan paling umum untuk
kejadian ini adalah poket infrabony yang melibatkan bifurkasi dimana kontrol plak
tidak dapat dipertanggungjawabkan. Tersedianya sisa tulang yang cukup disekitar
akar memungkinkan dilakukannya hemisect mahkota melalui bifurkasi dan
ekstraksi satu akar, pengisian pada saluran akar yang lain. Sebagai alternatif,
disajikan kemungkinan untuk dirawat kedua saluran akarnya dan terdapat ruangan
yang cukup diantara akar, gigi dapat dibagi secara bucco-lingual, kurangi bifurkasi
dan setelah itu membangun dua gigi premolar.

Hemiseksi diikuti dengan pembuangan satu akar diindikasikan untuk

kondisi berikut ini:

1. Perforasi akar, atau bifurkasi oleh bor atau instrumen endodontik

2. Interna atau eksternal resorpsi satu akar (ketika perawatan konsevatif gagal).

3. Fraktur instrumen yang tidak dapat dibuang di dlam saluran, dihubungkan

dengan timbulnya gejala di daerah periapikal dan gingiva (Gambar 2).
23
 Gambar 2

4. Ketidakmampuan menentukan lokasi saluran dalam akar dengan lesi periapikal.

5. Poket infra bony yang dalam disekitar satu akar atau bifurkasi

6. Karies yang dalam atau fraktur yang meluas ke subginggiva, dalam hubungan
hanya satu akar.

7. Fraktur vertikal melalui mahkota , melibatkan furkasi (Gambar 3)

Gambar 3

7. Daerah radiolusen sekeliling satu akar, dimana meningkat dalam ukuran

walaupun perawatan saluran akar dan mustahil untuk membuang pengisian akar.

Teknik Hemiseksi

Hemiseksi dapat dilakukan baik dengan lokal atau anastesi umum. Lokal
anastesi dicapai dengan baik dengan blok snervus dental inferior ditambah infiltrasi
bukal (Gambar 4)

24
 Gambar 4

Kecuali jika resesi gingiva cukup untuk mengekspos bifurkasi, sebaiknya di

buat flap bukal. Pemotongan harus dibuat pada bagian mahkota yang akan dibuang
dan dibuat dengan bor diamon long tapered dengan irigasi dari handpiece.

Dimulai pada bifurkasi, groove vertikal dipotong dienamel bukal dan

kemudian cek kesejajaran horizontal dan vertikal, pemotongan dilanjutkan
melewati akar dengan gerakan lembut (Gambar 5 A-F).

A B C

Gambar 5

D E F
25
 Ketika memungkinkan diewati probe diantara setengah gigi, gigi dapat
bergerak sedikit ketika instrumen diputar (Gbr. 6), cek dengan probe untuk
memastikan pengurangan lengkung furkasi dari akar yang diisi. Bila ini
ditinggalkan, akan menyediakan tempat menempelnya plak dan mustahil untuk
tetap bersih (Gbr.7). Hal in dapat dihilangkan dengan penghalusan menggunakan
bor diamond yang digunakan juga untuk membulatkan tepi yang tajam sehingga
mencegah trauma pada jaringan lunak.

Gambar 6 Gambar 7 Gambar 8

Kerusakan pada mahkota di tambal dengan semen atau amalgam. Akar

yang lain diekstraksi menggunakan tang atau elevator dan latihan perawatan untuk
menghindari rauma pada akar yang tersisa (Gbr.8).

Soket diperiksa dan setiap fragmen tulang yang lepas dibuang dan tepi
alveolar yang kasar dihaluskan. Jika flap telah dibuka, kemudian dikembalikan dan
dijahit. Kontrol rontgen foto (Gbr.9)

Gambar 9

26
 Ketika soket telah sembuh, mahkota di restorasi, mendapatkan retensi dari
pasak saluran yang disemen atau pin dentin yang disemen, dan dibuat bentuk
kontur premolar amalgam atau resin komposit. Setelah lebih dari 8-12 minggu,
tidak ada tanda patologis secara klinis atau radiologis, crown aatu onlay dapat
dibuat.

Reseksi Akar

Bila mungkin, perawatan endodontik harus mendahului pembuangan akar.

Hal ini memungkinkan isolasi yang memadai untuk membersihkan dan
membentuk, penilaian dari struktur gigi yang tersisa, dan penempatan bahan
restorasi definitif di bagian koronal dari akar yang akan direseksi. Selain itu, gigi
dapat dievaluasi untuk gangguan oklusal dan rencana dapat dikembangkan untuk
stabilisasi sementara. Untuk memberikan akses dan visibilitas dan memelihara
biologis yang memadai secara luas, refleksi flap dan recontouring tulang harus
dilakukan dalam hubungannya dengan prosedur reseksi akar.

Dua metode utama yang digunakan untuk pembuangan akar (Gambar 10) :
memotong horizontal dan vertikal. Ketiga, kurang populer, metode melibatkan
contouring mahkota pra bedah. Pemotongan awal harus dilakukan dengan cara
bahwa struktur gigi yang dikorbanan dari akar yang akan dibuang sambil
mempertahankan sebanyak mungkin struktur pada segmen yang akan
dipertahankan. Segmen yang dipertahankan selalu dapat di recontouring. Setelah
membuat potongan awal, klinisi harus memastikan pemisahan akar lengkap
sebelum menempatkan elevator antara dua segmen dan dengan lembut memisahkan
menjadi dua bagian terpisah. Akar harus bergerak independen dari mahkota.
Daerah ini diirigasi dan diperiksa setelah pembuangan akar untuk memastikan
tidak adanya overhang atau tepi tajam dan menetapkan bahwa area dapat
dibersihkan. Baik gigi dan tulang dapat dibentuk untuk menyediakan area yang
dapat dibersihkan. Terlepas dari teknik bekerja, dokter harus berhati-hati untuk
memastikan bahwa tidak ada struktur gigi overhang yang tertinggal di pencabangan
dan bahwa sekeliling struktur gigi koronal yang tersisa 3 mm dari puncak tulang.

Rata-rata keberhasilan untuk reseksi akar adalah 60% sampai 70%. 60-62%
kegagalan cenderung terjadi karena berbagai alasan setelah perpanjangan periode

27
waktu . Reseksi akar adalah pilihan perawatan yang dapat diprediksi yang mungkin
menawarkan kesempatan untuk mempertahankan sebagian dari gigi yang strategis.

C
A B

Gambar 10

28
 BAB III

KESIMPULAN

Bedah endodontik adalah perawatan bedah yang dilakukan pada kasus

penyakit pulpa dan periapeks yang tidak dapat ditanggulangi secara konvensional
krn daerah apeks tidak dapat dicapai melalui atau kelainan lain yg tidak dapat
ditanggulangi atau tidak dapat sembuh setelah diusahakan dengan perawatan
konvensional

Tujuan dari bedah endodontik adalah untuk menjamin penempatan suatu

bahan penutup (tumpatan) yang terdapat di periodontium dan foramen saluran akar.

Terdapat beberapa macam prosedur bedah endodontik, yang secara garis

besar diklasifikasikan menjadi bedah drainase (insisi drainase dan trepanasi
kortikal), bedah radikuler (apikoektomi, apikal kuretase, dan replantasi
intensional), dan bedah koreksi (amputasi, hemiseksi, dan reseksi akar).

29
 DAFTAR PUSTAKA

Fragiskos, FD. 2007. Oral Surgery. Heidelberg: Springer 

Ghosh, PK., 2006.Synopsis of Oral and Maxillofacial Surgery: An Update

Overview. NewDelhi: Jaype

Ingle, John. 2002. Endodontics, Fifth Edition.

Grossman, Louis. Ilmu Endodontik dalam Praktek Edisi Kesebelas. Jakata: EGC.

30