LAPORAN KASUS BEDAH THORVAS

SEORANG LAKI-LAKI 21 TAHUN DENGAN PNEUMOTHORAKS DEKSTRA DAN

EFUSI PLEURA SINISTRA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Fitratul Rahmah

22010118220120

Mentor Residen :

dr. Antonio Paulus Aditya Nugroho

Mentor Senior :
dr. Dody Priambada, Sp.BS(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN VASKULAR

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn MD

Umur : 21 tahun

Agama : Islam

Alamat : Batang

No. CM : C724302

MRS : 23 November 2018

DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Sesak Nafas 23 November 2018

ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien di UGD jam 13.00 tanggal 23 November 2018

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

+ 3 bulan SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang semakin lama semakin berat, disertai
sering batuk berdahak dan berkeringat pada malam hari, kemudian pasien dibawa ke RSUD
Batang. Pasien dirawat inap selama kurang lebih 1 minggu dan dikatakan menderita penyakit TB
paru. Pasien kemudian rawat jalan dengan pengobatan rutin
+1 minggu SMRS pasien tiba tiba sesak nafas hebat, kemudian pasien dibawa ke RSUD
Batang dan dikatakan terdapat udara di selaput paru kanan. kemudian dilakukan pemasangan
selang pada dada kanan namun keluhan tidak kunjung membaik, sehingga pasien dirujuk ke
RSUP Dr. Kariadi untuk penanganan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat trauma sebelumnya (-)
- Riwayat batuk lama sebelumnya (+)
- Riwayat Hipertensi(-)
- Riwayat penyakit DM (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit asma (-)
- Riwayat penyakit alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat penyakit Gula (-)
- Riwayat batuk lama (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Biaya pengobatan ditanggung BPJS Non PBI.
Kesan: sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 November 2018 di IGD RSDK jam 13.10

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
Frekuensi napas : 30 x/menit
Frekuensi nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,7 0C.
Skor VAS :3
Kepala : mesosefal, rambut berwarna hitam
Mata : konjungtiva tidak tampak pucat, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor
diameter 3mm, refleks cahaya (+/+) normal.
Telinga : tidak tampak adanya discharge
Hidung : tidak tampak adanya discharge
Mulut : bibir tidak pucat, tidak tampak adanya sianosis perifer
Leher : warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak adanya deviasi trakea,
pembesaran KGB tidak ada
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis, hemithorax dextra tertinggal saat dinamis
Palpasi : stem fremitus hemithorax dextra dan sinistra menurun, stem
fremitus hemithorax dextra < hemithorax sinistra
Perkusi : hipersonor di hemithoraks dextra, redup di hemithorax sinistra
Auskultasi : suara dasar vesikuler menurun pada hemithoraks dextra dan
sinistra, suara napas tambahan (-/-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : permukaan rata, warna kulit sama
dengan sekitar, ,tidak ditemukan tonjolan abnormal, tidak
ditemukan adanya jejas
Auskultasi : bising usus normal, tidak terdapat peningkatan bising usus
Perkusi :timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar (+)
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Status lokalis
Thorax
Inspeksi : simetris saat statis, hemithorax dextra tertinggal saat dinamis
Palpasi : stem fremitus hemithorax dextra dan sinistra menurun, stem
fremitus hemithorax dextra < hemithorax sinistra
Perkusi : hipersonor di hemithoraks dextra, redup di hemithorax sinistra
Auskultasi : suara dasar vesikuler menurun pada hemithoraks dextra dan
sinistra, suara napas tambahan (-/-)
FOTO KLINIS PASIEN

DIAGNOSIS KLINIS
Pneumothoraks dekstra
Efusi pleura sinistra
TB paru on therapy

INITIAL PLAN
IpDx : S: -
O: X-Foto Thoraks AP
IpTx : O2 3 lpm nasal kanul

IV Line RL 20 tpm

Inj. paracetamol 500mg/8 jam IV

IpMx : Keluhan, keadaan umum, vital sign (frekuensi napas, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan temperatur), VAS

IpEx : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis penyakit pasien dan
prognosisnya

Menjelaskan kepada pasien tentang tatalaksana yang akan diberikan serta

pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan radiologi terakhir kali pada 10 November 2018

31/10/2018
Kesan:
- Pneumothoraks kanan disertai kolaps paru
kanan
- Efusi pleura kiri

10/11/2018
- Tampak terpasang chest tube pada
hemithoraks kanan dengan ujung distal
setinggi costae 7 posterior kanan
- Kesan: relatif sama dengan foto sebelumnya