Case Report

After Care Patient

D R . B A M B A N G P R AY O G A S P. B
D R . A C H M A D S A N T O S A S P. B
DR. NURSUANDY INDRA DJAYA SP.OT

DISUSUN OLEH :
 
LUH AYU PUTU PUTRIKASARI 1110221106
YOLLA APRIANA 1110221107
ARIMAS BRAMANTYO 1110221109
RETNO SUPARIHASTUTI 1110221110
FAUZAN NANGGADITA 1110221127
 Identitas Pasien

Nama / Umur : Ny. D / 38th

Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Tanjung RT 07/04 Purwokerto selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
No. RM : 176960
Tanggal Masuk : 08 agustus 2012
Tanggal Keluar : 27 agustus 2012
 Anamnesis

Keluhan Utama
 Luka pada kaki kiri
Keluhan Tambahan
 Lemah dan pusing, kaki bengkak, nanah, bau busuk
RPS
 Pasien datang ke IGD RS Wijaya Kusuma dengan keluhan luka
pada kaki kiri akbat kena tusukan klip. Pasien tidak ingat
kapan tertusuk. Klip di cabut di RS Geriatri tanggal 4 agustus
2012 dan sempat rawat inap 2 hari. Pasien datang ke IGD
tanggal 8 agustus dengan nyeri pada kaki, bengkak, menanah
dan berbau busuk
 Anamnesa

RPD
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit Paru : disangkal
 Penyakit Diabetes Melitus : sudah 15 tahun menderita
DM
 Penyakit Hipertensi : punya
 Riwayat Alergi : doksisiklin, tetrasiklin,
amikacin, meropenem
 Anamnesa

RPK
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit Paru : disangkal
 Penyakit Diabetes Melitus : ayah kandung
 Penyakit Hipertensi : ayah kandung
 Riwayat Alergi : disangkal
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg

 Nadi : 80 x/menit

 Suhu : 36,5 C

 Pernafasan : 20 x/menit
Kepala : Normocephal, Deformitas (-)
Mata : Pupil iskor, RCL (+/+), RCTL (+/+), Konjungtiva anemik (-/-),
Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), nafas cuping hidung (-), Rinnorhea (-)
Telinga : Membran timpani intak (+/+), serumen (-/-)
Leher: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
 Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephal, Deformitas (-)

 Mata : Pupil iskor, RCL (+/+), RCTL (+/+), Konjungtiva
anemik (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
 Hidung : Deviasi septum nasi (-), nafas cuping hidung (-),
Rinnorhea (-)
 Telinga : Membran timpani intak (+/+), serumen (-/-)
 Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
 Pemeriksaan Fisik

Paru
 Inspeksi : Gerakan napas simetris, Retraksi
intercostal (-)
 Palpasi : Vokal fremitus kanan-kiri sama
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
 Perkusi : Batas atas ; ICS III
Batas kanan ; linea sternalis dextra
Batas kiri ; linea midclavicularis
sinistra
Batas bawah ; ICS V
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-),
Gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen
 Inspeksi : Cembung, darm steifung (-),
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Nyeri
ketok (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+)/ normal
 Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas
 Superior : edema (-/-), sianosis -/-
 Inferior : edema (-/-), sianosis -/- ; Kaki kiri :
bengkak, bau busuk, pus +, darah +
 Turgor kulit : capillary refill time < 2 detik
 Akral : Akral hangat
Hematologi 08/08/2012 Nilai Normal

Hemoglobin 11,3 12 – 16 g/dl

Hematokrit 34,3 37 – 47 %
Leukosit 4.300 4800 – 10.800 µl

Trombosit 190 150.000 – 400.000 µl

Elektrolit
Natrium - 135 – 155 mmol/l

Kalium - 3,5 – 5,5 mmol/l

Klorida - 95 – 108 mmol/l

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 343 < 200mg/dl

Albumin - 3,5 – 5,2 gr/dl

SGOT/AST 41 < 31 IU/L

SGPT/ALT 52 < 31 IU/L
Ureum 40 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 1.29 0,6 – 1,1 mg/dl

 Diagnosa

Diabetes Melitus + Gangren

 Penatalaksanaan

Ganti verban setiap hari

Persiapan Nekrotomi
 Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam
 Follow Up

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

8 agustus 2012 Kaki kiri nyeri Ku/Kes : TSS / CM DM + gangren Diit DM 1700 kal
(A) Lemas TD : 110/80 mmHg Pletaal 2x1
pusing N : 80 x/menit Cefotaxim 2x1
P : 20 x/menit GV
S : 37,5°C Ketorolac
GDS: 343 Ranitidine
Status lokalis: kaki ki RI 3 x 10
Bengkak, bau busuk,
pus +, darah +
 Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
9 agustus 2012 Lemas Ku/Kes : TSS / CM DM + Gangren Diit DM 1700 kal
Pusing TD : 110/70 mmHg Pletaal 2x1
Ingin BAB tp sulit sudah 5 N : 75 x/menit Cefotaxim 2x1
hari P : 20 x/menit GV
S : 36,7°C Ketorolac
GDS : 310 Ranitidine
Statu lokalis: RI 3x15
GV +, bau busk Dulcolac sup 2
Dulcolac tab 2

10 agustus 2012 Lemas Ku/Kes : TSS / CM DM + Gangren Diit DM 1700 kal

Pusing TD : 130/80 mmHg Pletaal 2x1
BAB + N : 71 x/menit Cefotaxim 2x1
Hb 10.1 P : 28 x/menit GV
S : 36,7°C Ketorolac
GDS : 451 Ranitidine
Status lokalis : RI 3x20
GV +, bau busuk, luka
merembes
11 agustus 2012 Lemas Ku/Kes : TSS / CM DM + Gangren RI 3x 25
Pusing TD : 130/81 mmHg GV
N : 78 x/menit Rencana nekrotomi
P : 18 x/menit
S : 36,8°C
GDS : 217
Status lokalis :
GV +, bau busuk, luka
merembes

12 agustus 2012 Lemas Ku/Kes : TSS / CM DM + Gangren RI 3x 25

pusing TD : 130/81 mmHg GV
N : 78 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8°C
GDS : 290
Status lokalis :
GV +, bau busuk -, luka
msh merembes
15 agustus 2012 Lemas Ku/Kes : TSS / CM DM + Gangren RI 3x25
Pusing TD : 130/81 mmHg GV
Hb 7,6 gr/dl N : 78 x/menit Transfuse 3 kolf
P : 18 x/menit (1 PRC dan 2 WB)
S : 36,8°C
GDS : 290
Status lokalis :
GV +, bau busuk -, luka
msh merembes

17 agustus 2012 lemas Ku/Kes : TSS / CM DM + Gangren GV

TD : 130/81 mmHg RI 3x25
N : 78 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8°C
GDS : 169
Status lokalis :
GV +, bau busuk -, luka
msh merembes
 Diabetes Mellitus

Adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai

berbagai kelaianan metabolik akibat gangguan
hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf,dan pembuluh darah,
disertai lesi pada membran basalis dalam
pemeriksaan dengan mikroskop elektron.
 Faktor Resiko

Kelompok usia dewasa tua (>40 tahun),

Obesitas,
Tekanan darah tinggi,
Riwayat keluarga DM,
Riwayat kehamilan dengan berat lahir bayi > 4000g,
Riwayat DM pada kehamilan,
Dislipidemia.
 Klasifikasi

Diabetes tipe 1 (destruksi sel β, umumnya

menjurus ke defisiensi insulin absolut) :
 Autoimun
 Idiopatik

Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama

dominan resistensi insulin disertai defisiensi
insulin relatif sampai terutama defek sekresi
insulin disertai resistensi insulin)
Diabetes melitus gestasional
 Klasifikasi

Diabetes tipe lain

 Defek genetik fungsi sel beta:
 Maturity Onset Diabetes of the youbg (MODY)1,2,3
 DNA mitokondria
 Defek genetik kerja insulin
 Penyakit eksokrin pankreas :
 Pankreatitis
 Tumor/Pankreatomi
 Pankreatopati Fibrokalkulus
 Endokrinopati : akromegali,sindrom cushing,feokromositoma, dan hipertiroidisme
 Karena zat kimia (Tiazid, interferon α,Vacor, Pentamidin, Glukokortioid, hormon
tiroid,dilantin,dll)
 Infeksi: rubella kongenital,sitomegalovirus

 Imunologi : antibodi antiinsulin

 Sindroma genetik lain yg berhubungan dengan DM: sindrom Down< sindrom

Klinefelter, sindrom Turner<dll)
 Manifestasi Klinis

Polifagi
Poliuria
Polidipsi
Lemas,
Berat badan turun
Kesemutan
Gatal
Mata kabur
Impotensi pada pria
Pruritus vulva pada wanita.
 Diagnosis

Pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200mg/dl atau

glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl sudah cukup untuk
menegakan diagnosis DM.

Bila hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan,

pemeriksaanTTGO diperoleh untuk memastikan diagnosis
DM.

Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas

hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut,
seperti ketoaksidosis, berat badan yang menurun cepat, dll.
 Diagnosis Banding

Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu

(TGT), glukosa darah puasa terganggu (GDPT)
 Pemeriksaan Penunjang

Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah

Glukosa darah Puasa dan 2 jam sesudah makan
Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur, Kreatinin
SGPT, Albumin/Globulin
Kolesterol Total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida
Albumin

Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan

penyaringnya negatif, perlu pemeriksaan penyaring ulangan
tiap tahun. Bagi pasien berusia > 45 tahun tanpa faktor risiko,
pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun.
 Komplikasi

Akut :
 Koma hipoglikemia
 Ketoasidosis

 Koma hiperosmolar nonketotik

Kronik :
 Makroangiopati (mengenai pembuluh darah besar, pembuluh
darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak)
 Mikroangiopati (mengenai pembuluh darah kecil: retinopati
diabetik, nefropati diabetik.)
 Neuropati diabetik

 Rentan infeksi (seperti TBC Paru, ginggivitis, dan ISK)

 Kaki diabetik.
Patofisiologi
 Terapi

Perencanaan makanan
 Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi
karbohidrat 60-70%, protein 10-15%, dan lemak 20-25%
Latihan jasmani
 Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur (3-4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit). Prinsip : kontinyu,
ritmik, interval, progresif dan ketahanan.
Anti Diabetik Oral
 Terapi pada Pasien ACP

IVFD RL 20 tpm
 Untuk rehidrasi, dan memudahkan untuk measukkan obat
injeksi.
Diit DM 1700 kal
Pletaal 2x1 (cilostazol)
 Cilostazol bekerja dengan cara memperlebar arteri untuk
menghilangkan gejala iskemik
Cefotaxim 2x1 gr iv
 Cefotaxime adalah kelompok obat yang disebut cephalosporin
antibiotics.
Perawatan luka  ganti verban
 Terapi pada Pasien ACP

Ketorolac
 Merupakan obatanti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan
aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi.
Ranitidine
 Suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat
kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan
mengurangi sekresi asam lambung.
Insulin 3 x 25
Non Medikamentosa  nekrotomi
 Membuang jaringan nekrotik / sloughpada luka untuk
mempercepat proses epitilisasi / granulasi.
 Identifikasi Fungsi Keluarga

Fungsi Biologik
 Pasien adalah seorang wanita berusia 38 tahun, dengan diabetes mellitus +
gangren .
Fungsi Psikologik
 Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak yang masing-masing berusia 4
tahun dan 6 bulan.
 Hubungan pasien dengan suami dan anak-anak baik.
 Aktivitas sehari-hari adalah sebagai PNS.
 Pasien, suami dan anak-anak sering berkumpul pada malam hari, serta melakukan
beberapa kegiatan secara bersama-sama berdoa, makan malam dan bercengkerama
satu sama lain dalam keluarga.
Fungsi Ekonomi
 Pasien adalah seorang PNS, aktivitas kerja pasien dari jam 07.00-16.00.
 Suami pasien adalah seorang pegawai swasta,
 Selama ini untuk biaya pelayanan kesehatan ditanggung askes.
 Identifikasi Fungsi Keluarga

Fungsi Pendidikan
 Pendidikan terakhir sarjana.
Fungsi Religius
 Pasien dan suami adalah seorang muslim taat
Fungsi Sosial dan Budaya
 Pasien cukup dikenal dan dihormati di kalangan lingkungan
rumahnya karena aktif dan sering berpartisipasi dalam
kegiatan di masyarakat
 Pola Konsumsi

Frekuensi makan rata–rata pasien setiap harinya

3x/hari
Nasi, lauk (daging sapi, daging ayam, ikan, telur),
sayur (bayam, kangkung, kacang panjang, sayur
labu, dan sayuran lainnya) dan buah-buahan
Pantangan : mengurangi yang manis-manis, garam,
mengurangi konsumsi gorengan
Suka ngemil
 Pembinaan Pasien ACP

Terhadap Pasien
 Non medikamentosa
 Pemantauan tanda-tanda vital
 Pemeriksaan luka
 Edukasi mengenai perawatan luka

Terhadap Keluarga
 Pemberian informasi kepada suami mengenai pentingnya
perawatan luka untuk mencegah infeksi.
 Pemberian motivasi agar turut berpola hidup sehat sehingga
pasien terdorong juga untuk memiliki pola hidup yang sehat.
 Langkah Untuk Mencapai Tujuan Pembinaan

Tindakan Terhadap Pasien

 Membina hubungan yang baik dengan pasien
 Pemeriksaan fisik umum
 Edukasi mengenai perawatan luka
 Edukasi mengenai diet makanan
Tindakan Terhadap Keluarga
 Membina hubungan baik dengan keluarga.
 Dilakukan pertemuan keluarga untuk meningkatkan
pengetahuan, sikap, dan perilaku keluarga pasien mengenai
perawatan luka bekas operasi
Leaflet
Pasien
Sebelum GV
Luka
Luka
Luka
Luka
Luka
Luka
Koas Bedah lho..
Sesudah GV
Sesudah GV