LAPORAN KASUS

DIARE DENGAN DEHIDRASI BERAT

Disusun Oleh :
dr. Jody Setiawan
Pendamping :
dr. Fuziaty

UPTD PUSKESMAS LURAGUNG

KUNINGAN JAWA BARAT
TAHUN 2022
I. IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny.K
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 72 Th
Tanggal lahir : 2 Januari 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk : 14 September 2022
A.II.Keluhan
ISI DATA RINGKASAN
Utama : PENYAKIT :
BAB Cair terus-menerus
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Ny. K, 72tahun, datang ke ruang IGD Puskesmas Luragung dengan keluhan
BAB cair sejak 3 hari sebelum memeriksakan diri ke puskesmas. Dikatakan bahwa pasien
buang air besar perhari hingga 10 kali sejak 3 hari yang lalu, berwarna kekuningan, cair,
berlendir, berampas dan tidak berdarah. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di ulu
hatinya dikatakan seperti melilit terutama saat akan BAB. Pasien juga mengeluhkan
badan terasa menggigil dan demam naik turun serta mual disertai muntah makanan dan
cairan. Pasien juga mengatakan akhir-akhir ini nafsu makan menurun dan berat badan
terasa semakin menurun disertai kulit dan bibir seperti kering.
Keluarga pasien mengatakan selama pasien sakit pasien belum pernah meminum obat
apapun dan kehidupan sehari-hari nya pasien selalu makan-makanan pedas, asin, dan
jarang minum air putih.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Di keluarga pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
E. Riwayat Alergi Obat&Makanan :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun.
 
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 : (E: 4 V: 5 M: 6)
Vital Sign : TD :100/60 mmHg, RR : 22 x/i, N: 110 x/m, S : 37.6
ͦ C, BB: 65 Kg, TB : 145 Cm
Status Lokalisata :
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema
palpebra -/-, Mata Cekung +/+
THT
Telinga : sekret -/-
Hidung : sekret (-), mukosa nasalis intak/intak
Bibir : stomatitis angularis (-), ulkus (-), mukosa kering (+) lidah
kering (+)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP normal, kelenjar tiroid normal, pembesaran
kelenjar getah bening (-)
Thorax : Simetris saat statis dan dinamis Cor :
Cor :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Normal
Auskultasi : BJ 1,BJ 2 , regular, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor/Sonor
 
Auskultasi : VBS +/+,Wheezing-/-,Rhonki-/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (+) Di Epigastrium
 Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral Hangat, edema (-)
Crt > 2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Swab antigen : Negatif
HB : 10 g/dl
Leukosit : 11.000 rb/mm
Hematorit : 45%
Trombosit : 250 rb/mm
V. RESUME
 Pasien Ny. K, 72 tahun, datang ke ruang IGD Puskesmas Luragung dengan keluhan
BAB cair sejak 3 hari sebelum memeriksakan diri ke puskesmas. Dikatakan bahwa pasien
buang air besar perhari hingga 10 kali sejak 3 hari yang lalu, berwarna kekuningan, cair,
berlendir, berampas dan tidak berdarah. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di ulu
hatinya dikatakan seperti melilit terutama saat akan BAB. Pasien juga mengeluhkan
badan terasa menggigil dan demam naik turun serta mual disertai muntah makanan dan
cairan. Pasien juga mengatakan akhir-akhir ini nafsu makan menurun dan berat badan
terasa semakin menurun disertai kulit dan bibir seperti kering.
Keluarga pasien mengatakan selama pasien sakit pasien belum pernah meminum obat
apapun dan kehidupan sehari-hari nya pasien selalu makan-makanan pedas, asin, dan
jarang minum air putih.
Pada hasil pemeriksaan pasien didapatkan kesadaran nya compos mentis. Tanda vital
didapatkan TD :100/60 mmHg, RR : 22 x/i, N: 110 x/m, S : 37.6 ͦ C, BB : 65Kg, TB: 145 Cm,
pada pemeriksaan Mata didapatkan kedua matanya cekung serta mukosa bibir dan lidah
terlihat kering, sedangkan pemeriksaan paru dan jantung hasilnya normal, lalu pada
pemeriksaan perut didapatkan nyeri dibagian epigastrium atas dan pada pemeriksaan
ekstremitas didapatkan akral hangat tetapi hasil CRT nya > 2 detik.
VI. DIAGNOSA :
Diare Akut dengan dehidrasi berat e.c Bacterial Infection

VII. PENATALAKSANAAN :
A. Farmakologi :
IUFD RL 20 TPM
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Amoxicillin tab 500 mg 2x1
Attapulgite tab 600 mg 3x1 Prn Diare
Domperidone 10 mg 2x1 Prn mual&muntah
Oralit 5 Sacht 1x1 Prn
B. NON FARMAKOLOGI/EDUKASI :
Makan-makanan yang lunak
Minum air putih yang banyak
Menghindari makanan pedas dan asam
Menghindari minuman soda dan kopi
 

VIII. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia
 Quo ad functionam : Dubia
 Quo ad Sanationam : Dubia
 
TERIMA KASIH