LAPORAN JAGA BANGSAL

Rabu, 16 November 2022

{ Pengampu :
dr. Samsirun Halim, Sp. PD, KIC-FINASIM
Koas Jaga :
1. Sonia Zahira Rahman
2. Albashir Feriohadi
3. Reviza Adhya
4. Firina Rahmadani
 No Pasien baru Diagnosis
1. Tn. M Encephalopathy Uremikum

2
The Power of PowerPoint - thepopp.com
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Muaro Bulian
Masuk RS : 17 November 2022 (23.51)
Masuk Bangsal : 17 November (21.05)

3
 KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS

4
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 bulan SMRS pasien mengeluhkan lemas, lesu, dan tidak nafsu makan dan minum. pasien hanya
bersedia makan dan minum sebanyak kurang lebih 3 sendok setiap jam makan. Lemas yang dirasakan
mengganggu aktivitas harian pasien.

5 hari SMRS, lemas pasien semakin parah. Pasien sudah tidak ada nafsu makan sama sekali, pasien
tidak bersedia makan sepenuhnya dan hanya bersedia minum sebanyak 3 teguk saja. Keluhan disertai
demam tinggi, menggigil, dan sesak napas. Menurut keluarga pasien, pasien merasa seperti tidak
bertenaga dan sulit melakukan aktivitas sehari – hari. Pasien sehari – hari hanya berbaring di tempat
tidur.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien tidak bisa nyambung pada saat
berbicara dan sangat lemas. Lemas dirasakan terus menerus. Menurut keluarga pasien, pasien merasa
seperti tidak bertenaga dan sulit melakukan aktivitas sehari – hari. Pasien sehari – hari hanya
berbaring di tempat tidur.

Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit bulian. Pasien mengalami penurunan fungsi organ dan
mendapatkan kembali kesadarannya setelah ditatalaksana awal disana. Namun pasien kemudian di
rujuk ke RSUD Raden Mattaher untuk mendapatkan tatalaksana yang lebih lanjut.

Pasien jarang meminum air putih, lebih sering meminum minuman manis seperti the dan minuman
bersoda. Keluarga pasien mengakui pasien terakhir BAK pada 3 hari SMRS dengan volume setengah
gelas dengan warna kuning pekat seperti the.
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• Riwayat keluhan serupa (+) • Riwayat keluhan serupa (‑) • Os merupakan BPJS kelas III
• Hipertensi tidak diketahui • Hipertensi (-) • Riwayat merokok (+) 1 bungkus
• Diabetes melitus tidak • Diabetes Melitus (-) dalam 40 tahun
diketahui
• Riwayat TBC putus obat
(minum obat 1 bulan)
• Amputasi digiti III dekstra

7
 Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah Suhu

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS

Tampak Sakit Berat 99/67 mmHg 37,1°C

GCS 8 (E1V2M5)

Nadi Respiration rate SpO2

ICON ICON ICON

98x / menit 24x / menit 100% dg simple

( kuat angkat)
(reguler) mask 10 lpm
TB : 160 cm
BB : 48 kg
IMT : 18,8 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Kepala
Ikterik (-), turgor kembali cepat, jaringan parut (-),
Normocephal, muka simetris, rambut tidak mudah
purpura (-)
dicabut.

Mata
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi
Conjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-) , pupil
(-), sikatriks (-) Normochest, spider naevi (-)
isokor, refleks pupil (+/+).
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Hidung Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing(-/-) dan ronkhi
Deformitas (-), Deviasi septum (-), Sekret (‑), (+/+)
perdarahan (-) nafas cuping hidung (-)
Telinga
Hematoma (-/-), Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-), Jantung
perdarahan (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba ICS V linea midclavicula
Mulut sinistra
Bibir kering (-), pucat (+), ulkus (-), hiperemis (-) P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Leher Kiri : ICS V midclavicula anterior sinistra
Pembesaran kelenjar getah bening (-) nyeri tekan(-), A : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
JVP 5±2 cmH2O
Abdomen
Inspeksi : datar, kolateral vein (-), Sikatriks (-), spider naevi (-) bekas
operasi (-)
Auskultasi: Bising usus (-)
Palpasi : perut tegang (-), hepar tidak teraba, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi : Redup (+), Shifting dullness (-)

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Akral hangat, Capilary refill time <2 Akral hangat, Capilary refill time <2
detik, pitting edema(-/-) detik, pitting edema(-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 17/10/2022
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 12,5 (L) (13,4-15,5 3/mm3)
Hematokrit 36,8 (34,5-54%)

Eritrosit 4,23 (L) (4,0-5,0

X106 /Ul)
MCV 87 (80-96 fl)
MCH 29,6 (27-31 pg)
MCHC 34 (32-36 g/dl)
RDW 18,7 (%)
Trombosit 220 (150-450 X106 /Ul)
Leukosit 15,7 (H) (4,0-10,0X106 /Ul)

Kesan: Anemia normositik normokromik,

leukositosis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hitung Jenis 17/10/2022

Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Neutrofil 63 (50-70%)
Lymfosit 7,02 (L) (18-42%)

Monosit 7,46 (
2-11%)
Eosinofil 21,8 (H) (1-3%)
Basofil 0,722 (0-2%)

Kesan: Limfosit menurun, Eosinofil

meningkat
 ELEKTROLIT 17/11/2022 Faal ginjal 17/11/2022
Jenis Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
Natrium 144,9 135-147 mmol/L ureum 164 (H) 15-39 mg/dL
Kalium 3,56 3,5-5,0 mmol/L creatinin 7,66 (H) 0,55-1,3 mg/dL
Chlorida 102,7 95-105 mmol/L
Calcium ion++ 1,91 1-1,15 mmol/L
Kesan : Gangguan fungsi ginjal
LFG : (140-67) x 48 = 73 x 75 = 3504 = 6,35
Kesan: Hiperkalsemia 7,66 x 72 551,52 551,52

Faal hati 15/11/2022

Jenis
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan Hasil Normal Gula Darah 76 <200 mg/dL
SGOT 71 <33 u/L Sewaktu
SGPT 50
<35 u/L
 DAFTAR MASALAH

• Penurunan kesadaran
• Hipoglikemia
• Gangguan faal hati
• Sesak
• Anemia normositik normokromik
• Gangguan fungsi ginjal
 15

Pemeriksaan Anjuran

1. Urinalisis
2. USG
3. Foto Toraks
DIAGNOSIS PRIMER
Enefalopati uremikum ec CKD Stage V

DIAGNOSIS SEKUNDER
Anemia

DIAGNOSIS BANDING
Koma diabetikum
16
Encephalopathy diabetikum
 17

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Tirah Baring  Drip vascon 0,1 meq
 Batasi konsumsi cairan  Inj. Furosemide amp. 2 x 40 mg
 Inj. Omeprazol 1x40 mg
 Edukasi mengenai penyakit,  Po. Asam folat 3x1 amp
komplikasi dan prognosis  Po.Caco3 3x1 amp
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

±

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

TERIMAKASIH
19
The Power of PowerPoint - thepopp.com