Case Report Session

Efusi Pleura
 Identitas Pasien
• Nama : Nana Suryana
• Umur : 57 tahun
• Jenis kelamin : Pria
• Alamat : Dusun Kaler rt/rw 17/05
• Pendidikan: SD
• Pekerjaan : Petani
• Agama : Muslim
• Status Perkawinan : Menikah
• MRS : 29 Januari 2016
 Anamnesis
• Keluhan utama : Sesak Nafas
• Riwayat Penyakit sekarang :
Penderita mengalami sesak nafas 2 bulan SMRS. Sesak dirasakan semakin lama
semakin bertambah berat. Sesak dirasakan saat berjalan ( beraktivitas ). Pasien
mengeluhkan sakit dada pada saat bernafas. Saat ini pasien masih batuk namun tidak
separah yang dahulu.
• Riwayat penyakit dahulu :
Pasien menjalani pengobatan TB namun tidak sampai selesai (5 bulan). Warna dahak
coklat kemereahan. Tidak dilakukan tes sputum, hanya dilakukan rontgen thorax. Pasien
turun berat bada sekitar 8 kg dari awal keluhan sampai MRS RSHS. Di lingkungan sekitar
(+) batuk lama. Riwayat perawatan di RS paru Jawa Barat selama 10 hari dan sempat
pulang kerumah terlebih dahulu. Setelah pulang pasien mengeluhkan adanya edema di
bagian kepala dan dada sisi kanan karena pasien sering berbaring ke arah kanan.
Pasien memiliki riwayat operasi pengangkatan benjolan di bagian belakang lutut. Tidak
ada riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung dan ginjal. Riwayat keganasan keluarga (-).
Riwayat merokok (+) 2 bungkus/hari. Batuk berdarah (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
• Keadaan Umum : tampak sakit
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda Vital
– Tekanan darah : 110/80
– Nadi : 88 x / menit
– Nafas : 25 x / menit
– Suhu : 37.7 C
• Kepala : konjuktiva tidak anemis, sklera ikterik
• Leher : KGB tidak teraba
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax : bentuk dan gerak asimetris, terpasang
CTT pada hemithoraks kanan, perkusi kanan dullness
kiri normal
• Paru-paru : VBS kanan<kiri, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
• Jantung : Bunyi jantung murni reguler
• Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal hepar
tidak teraba
• Extremitas : dalam batas normal
 Pemeriksaan Fisik
STATUS LOKALIS
a/r Hemithorax sinistra : dalam batas normal
• a/r hemithorax dextra
Bentuk dan gerak asimetris
VBS ka < ki, rhonkhi -/-, wheezing -/-
• WSD :
Undulasi : (+)
Air bubble : (-)
Produksi : 400 cc serousanguinous
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium lengkap
• Pemeriksaan cairan pleura
 09/02/2016 10/02/16 17/02/16
Hb 10.3 9.6
Ht 31 30
Leukosit 7900 11.200
Eritrosit 4.17 4.08
Thrombosit 511.000 477.000
MCV 74.8 74.3
MCH 24.7 23.5
MCHC 33.0 31.7
Na/ K 126/3.1 125/3.0 130/3.6
Ur/Kr 11/0.5 17/0.51
GDS 96 94
Alb / prot tot 2.3/5.2 2.2/5.2
Pt/APTT 14.3/49.2 10.9/24.9
 Analisis Cairan Pleura
Warna Merah Kecoklatan
PMN/MN 90/10
Nonne/Pandy +/+
Glukosa 12
Protein/Albumin 3497/1700
LDH 4909
Rivalta +
 Analisis Cairan Pleura
• Mikroskopis :
Sediaan apus dari cairan pleura tampak sel-sel dengan
inti ukuran besar, hiperkromatis, sitoplasma sedikit.
Tampak pula sel radang limfosit dan eritrosit.
• Kesimpulan :
Ditemukan sel atipik pada cairan pleura. Kemungkinan
adenocarcinoma.
Hasil Foto
USG
 Diagnosis Kerja
• efusi pleura dextra ec ca paru post CTT
Usulan Pemeriksaan
 Penatalaksanaan
• Observasi tanda vital
• IVFD
• Diet gizi seimbang 1500 kkal
• Monitor produksi drainase
• Cefriaxone 1x2 amp iv
• Ranitidin 2 x 1 amp iv
• Omeprazole 1x 1 amp iv
• Ibuprofen 3 x 1 tab po
• Rapid pleurodesis
 Prognosis
• Ad functionam : ad malam
• Ad vitam : ad malam