Spinal cord injury Frankle C + dislokasi vertebrae L III-IV + Fraktur Kompresi Ringan Corpus Vertebra Lumbal IV+ Paraparese

Inferior + Hipoestesia Setinggi Segmen L III

Fitrah Tindar Atthaariq Pembimbing: Dr. Ismail Bastomi, SpOT

Identifikasi
Nama Jenis kelamin Usia Kebangsaan Agama Status perkawinan Alamat MRS : Tn. N : Laki-laki : 27 Tahun : Indonesia : Islam : Menikah : Sungai Lilin, MUBA : 10 Agustus 2012

Anamnesis
Keluhan Utama Sulit menggerakkan kedua tungkai

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Perjalanan Penyakit 1 bulan yang lalu
tertimpa balok kayu panjang 4 meter, diameter 50cm dalam posisi duduk jongkok. menimpa pasien secara vertikal di pinggang kiri. Pasien terjatuh dalam posisi telungkup. tidak dapat menggerakkan kedua tungkainya. nyeri pinggang. Tidak ada luka terbuka. Tidak ada rasa baal. Satu hari kemudian berobat ke tukang pijat.

 2 hari setelah kejadian

tidak bisa BAK. BAB biasa. Keluhan tidak bisa menggerakkan kedua tungkai masih ada.

 3 minggu setelah kejadian (sewaktu sudah di rawat di rumah sakit)

kaki mulai bisa digerakkan, tetapi belum dapat bergerak secara normal. Keluhan gejala tidak bisa BAK sudah ditangani sementara dengan pemasangan kateter.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma tulang belakang sebelumnya disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit batuk-batuk lama dalam keluarga dan orang di sekitar pasien disangkal

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Keadaan umum Sensorium Nadi Laju Pernafasan Tekanan Darah Suhu Gizi Tinggi badan Berat badan

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 68 x/menit : 20 x/menit : 110/70 mmHg : 36,8 oC
: Baik : 160 cm : 50 kg

Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+ Kepala : Tidak ada kelainan Kelenjar - kelenjar: Tidak ada kelainan Thoraks : tidak ada kelainan Abdomen : Tidak ada kelainan Vertebra Lumbal : Lihat status lokalis Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan Ekstremitas bawah: Lihat status lokalis Regio genitalia eksterna:
I: terpasang kateter uretra, produksi urin lancar

-Rektal Tuse: Tonus sfingter ani baik.

Status Lokalis
Regio Vertebra Lumbal
I : deformitas (+) P : nyeri tekan (+)

Regio Ekstremitas inferior dextra et sinistra

I : atropi kedua tungkai P : rangsangan nyeri (berkurang)

Status Neurologikus
Ekstremitas Superior Kanan Kiri Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Motorik
Sensorik

+5
N

+5
N

+3

+2

Hipoestesi setinggi genu

Pemeriksaan Penunjang
Ro torakolumbal
Kesan: Spondilolistesis L III-IV

MRI
MRI vertebra lumbal potongan sagital dan axial dengan T1, T2 FSE sequences, slice thickness 5 mm Kesan: Spondylolistesis gr. II L 3-4 dengan canal stenosis dan penyempitan neural foramen kanan-kiri. Fraktur kompresi ringan corpus vertebra lumbal IV

Laboratorium
15/9/12 Hematologi Hb : 13,1 Ht : 35 Leukosit : 7600 Trombosit : 339.000 Diff. Count :0/7/4/48/31/10

Darah kimia BSS Ureum/kreatinin Protein total Albumin Globulin Natrium Kalium

: 98 : 25/0,6 : 6,5 : 4,0 : 2,5 : 145 : 4,1

Diagnosis Kerja
Spinal cord injury Frankle C + dislokasi vertebrae L III-IV + Fraktur Kompresi Ringan Corpus Vertebra Lumbal IV+ Paraparese Inferior + Hipoestesia Setinggi Segmen L III

Penatalaksanaan
Diet NB Asam mefenamat 3x500 mg Renitidine 2x1 Sterile cleaning intermitten catheterization Stabilisasi -Korset - pedicele screw sublaminare wire

Prognosis
Quo ad vitam Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam : Dubia

Terima Kasih