Pembimbing:

BASIC BIOMOLECULAR STROKE Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S (K) KIC

IN COVID 19 Presentan:
Fatiha Sri Utami Tamad
PENDAHULUAN
 Stroke telah dilaporkan sebagai gejala neurologis yang paling sering dari viremia
coronavirus.
 Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa infeksi bakteri dan atau virus, dapat
menjadi pemicu stroke iskemik akut, hal tsb mungkin terkait dengan efek
protrombotik dari respon inflamasi.
 Dalam sebuah penelitian retrospektif terhadap 214 pasien COVID-19 yang
dirawat di rumah sakit di Wuhan, 5,7% pasien dengan gejala covid parah
menderita stroke (Mao L. et al. 2020).
 Sebuah studi retrospektif lebih lanjut dari 221 pasien COVID-19 yang dirawat di
Wuhan, Li et al. (Lancet, 2020) menemukan bahwa 13 pasien (5,9%) mengalami
kejadian serebrovaskular akut.
DEFINISI STROKE INFARK
AHA/ASA tahun 2018 stroke infark adalah kematian sel otak,
medulla spinalis dan retina yang disebabkan oleh iskemia,
berdasarkan :
1. Patologis pencitraan, atau bukti obyektif lainnya dari
cedera iskemik fokal otak, medulla spinalis, atau retina
yang sesuai distribusi vaskular; atau
2. Bukti klinis cedera iskemik fokal otak, medulla spinalis,
atau retina berdasarkan gejala yang bertahan ≥ 24 jam
atau sampai kematian, dan etiologi lainnya disingkirkan
3. Adalah suatu episode disfungsi neurologis yang
disebabkan oleh infark fokal serebral, medulla spinalis,
atau retina.
EPIDEMIOLOGI
COVID 19

https://www.kemkes.go.id/
EPIDEMIOLOGI STROKE PADA COVID
19
KARAKTERISTIK
Characteristic
Age (n=100) (yr)
All patients (n=115)
62.5±14.5

STROKE AKIBAT
Sex (n=68)
 Female
 
26 (38.2)

COVID 19
 Male 42 (61.8)
Symptomatic for COVID-19 at the time of stroke (n=94) 80 (85.1)
Type of stroke (n=115)  
 Ischaemic stroke 101 (87.8)
 Intracerebral haemorrhage 6 (5.2)
 Intracerebral haemorrhage with subarachnoid haemorrhage 2 (1.7)
 Cerebral venous thrombosis 3 (2.6)
 Ischaemic stroke with subarachnoid haemorrhage 1 (0.9)
 Subarachnoid haemorrhage 1 (0.9)
 Transient ischaemic attack 1 (0.9)
TOAST category (n=71)  
 Large artery disease 25 (35.2)
 Small vessel disease 6 (8.4)
 Cardioembolic 10 (14.1)
 Other 7 (9.9)
 Cryptogenic 23 (32.4)
Risk factors  
 Hypertension (n=100) 42 (42.0)
 Diabetes (n=99) 23 (23.2)
 Old stroke (n=99) 7 (7.1)
 Smoking (n=63) 9 (14.3)
 Atrial fibrillation (n=98) 11 (11.2)
 Heart failure (n=98) 4 (4.1)
 Pacemaker (n=98) 1 (1.0)
 Dyslipidemia (n=92) 24 (26.1)
 Coronary artery disease (n=98) 10 (10.2)
 Alcoholism (n=58) 3 (5.2)

https://www.j-stroke.org/journal/view.php?doi=10.5853/jos.2020.02264
Nat Rev Neurol . 2020 Nov;16(11):636-644
 KLASIFIKASI COVID 19
BERDASARKAN DERAJAT KEPARAHAN

https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/clinical-spectrum/
 KOMORBIDI
TAS YANG
MEMPENGA
RUHI
KEJADIAN
STROKE
PADA
COVID-19

Saeideh Aghayari Sheikh Neshin, et al. Stroke in SARS-

CoV-2 Infection: A Pictorial Overview of the Pathoetiology.
2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.649922
 KOMORBIDITA
S YANG
MEMPENGARU
HI KEJADIAN
STROKE PADA
COVID-19

Pasien COVID-19
dirawat di RS Yale-New Haven
13-24 April 2020

www.thelancet.com/haematology Published online June 30, 2020 https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30216-7

 JALUR
MASUK
SELULE
R SARS-
COV-2

Saeideh Aghayari Sheikh Neshin, et al. Stroke in

SARS-CoV-2 Infection: A Pictorial Overview of the
Pathoetiology. 2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.649922
BADAI SITOKIN
 Ketika sars cov 2 berhasil masuk
ke dalam sel inang
 Respon tubuh sel inang akan
melawan virus tsb dengan sel NK,
sel dendritik, makrofag dan sel T
(T2  Eos &Bas, T9  mast,
T17  Neu, T1, Tcyt)
 Dikarenakan respon imun tsb akan
menghasilkan banyak sitokin (IL1,
IL 6, TNF α) yg mencederai
jaringan secara ireversibel
 Hal ini terjadi pada kasus COVID
19 yang berat
 COVID-19
ENDOTHELIOPATHY
Endotel normal memiliki
 NO&PG (mencegah perlekatan leukosit dan
trombosit, migrasi sel ke dinding pembuluh
darah, proliferasi sel otot polos, menekan
apoptosis)
 Glycocalyx (melapisi endotel agar tidak
menjadi tempat perlekatan trombosit
 Angiopoietin 1+ Tie2 (antagonis trombotik
dengan menghambat TF di endotel)
SARS-CoV-2+ACE 2(+TMPRSS-2) di endotel
Angiotensin 2↑  merusak ketiga hal tsb dan
membuat tight junction endotel meregang.
Endotel yang terinfeksi Weibel–Palade body
vWF, faktor VIII, angiotensin 2

Toshiaki Iba, et al. The coagulopathy, endotheliopathy, and vasculitis of COVID-19. 2020. https://doi.org/10.1007/s00011-020-01401-6
 COVID-19
TROMBOSITOPATHY
Infeksi+hipoksia+system imun+(obesitas, usia,
DM  ROS ↑)Hiperaktivasi trombosit
Hiperaktivasi trombosit (thrombositosis)
• Keluarnya sitokin dan kemokin  inflamasi
• Trombosit+netrofil = NET mikrotrombus
dan cedera endotel
• Agregasi trombosit  thrombus
Trombosit yang terinfeksi SARS-CoV-2 
autoantibodi  apoptosis trombositopenia
Penggunaan trombosit ↑+ proses bersihan
trombosit ↑+ Megakaryocytopathy 
trombositopenia

Sean X. Gu et al. Thrombocytopathy and endotheliopathy: crucial contributors to COVID-19 thromboinflammation. 2021. https://doi.org/10.1038/s41569-020-00469-1
 FISIOLOGI SISTEM
KOAGULASI
Bleeding
Thrombosis

Ramya C. M, Muthiah V, Arman Q, Javid M, Gregory P and Robert P. Anticoagulation Strategies in Patients With Cancer. Journal of the American College of Cardiology. 2019, 73, 11.
 COVID-19 COAGULOPATHY
 SARS-CoV-2 menginfeksi monosit/makrofag dan sel
endotel vascular TF ↑ memulai kaskade
koagulasi.
 Endotel yang terinfeksi Weibel–Palade body
vWF, faktor VIII (mempercepat koagulasi)
Hiperkoagulasi menyebabkan trombosis arteri, vena,
dan mikrovaskular

Toshiaki Iba, et al. The coagulopathy, endotheliopathy, and vasculitis of COVID-19. 2020. https://doi.org/10.1007/s00011-020-01401-6
 COVID-19
COAGULOP
ATHY

Pasien stroke infark dan

COVID-19
1maret-6 juni 2020
Di unit stroke RS
conecticut

Stroke. 2021;52:e233–e238. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.031971

 PATOGENE
SIS
STROKE
PADA
INFEKSI
COVID19

JALUR
INFLAMASI

Saeideh Aghayari Sheikh Neshin, et al. Stroke

in SARS-CoV-2 Infection: A Pictorial Overview
of the Pathoetiology. 2021. doi:
10.3389/fcvm.2021.649922
 PATOGEN
ESIS
STROKE
PADA
INFEKSI
COVID19

JALUR
ANG II+
HIPOKSIA

Saeideh Aghayari Sheikh Neshin, et al. Stroke in

SARS-CoV-2 Infection: A Pictorial Overview of
the Pathoetiology. 2021. doi:
10.3389/fcvm.2021.649922
 PATOGENESIS
STROKE PADA
INFEKSI
COVID19

JALUR FASE
KRITIS

Saeideh Aghayari Sheikh Neshin, et al. Stroke in SARS-

CoV-2 Infection: A Pictorial Overview of the Pathoetiology.
2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.649922
 LUARAN KLINIS PASIEN
STROKE AKIBAT COVID 19

StrokeVolume 51, Issue 9, September 2020; Pages e254-e258
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.031208
 TATALAKSANA

Strategi
antitrombotik
untuk berbagai
tahap stroke
iskemik akut
terkait COVID-19
LMWH, low molecular weight heparin;
tPA, tissue plasminogen activator;
HrsACE2, human recombinant soluble
angiotensin-converting enzyme 2

SHUOQI ZHANG et al. COVID-19 and ischemic

stroke: Mechanisms of hypercoagulability
(Review). 2021. INTERNATIONAL JOURNAL OF
MOLECULAR MEDICINE
TARGET TERAPI
DISKUSI KASUS
 KASUS 1 KASUS 2
KARAKTERISTIK • Wanita 48 tahun • Laki-laki 63 tahun
• Demam dan batuk berdahak sebelumnya • Demam sebelumnya
• Penurunan kesadaran hanya merespon dengan rangsang • Lemah anggota gerak kiri mendadak hanya
nyeri  kesadaran pasien membaik (sadar penuh) mampu melawan tahanan ringan, bicara pelo,
• Lemah anggota gerak kiri hanya dapat melawan tahanan bibir merot ke kanan, dan demam.
ringan, bibir merot ke kanan, bicara pelo, nyeri kepala,
demam, batuk dan sesak.
KOMORBID
Stroke sebelumnya, hipertensi, diabetes Disangkal. Diabetes mellitus terkontrol dengan glucodex
mellitus, penyakit jantung, kolesterol tinggi Vaksinasi COVID 19 (+) 80mg/24 jam po.
Vaksinasi COVID 19 (-)
PEMERIKSAAN FISIK&STATUS
NEUROLOGI GCS E4M6V5 GCS E4M6V5
GCS TD130/80 mmHg N 80x/menit, Rr 24x/menit, T 37,30C, SpO2 TD170/80 mmHg N 90x/menit,Rr 20x/menit, T
Vital sign 97% dengan O2 NRM 10 lpm. 37,50C, SpO2 98%.
Paresis N VII dan XII sinistra sentral, hemiparesis sinistra Paresis N VII dan XII sinistra sentral, hemiparesis
Status neurologis spastik (kekuatan 555/444 555/444) sinistra spastik (kekuatan 555/444 555/444).
LABORATORIUM
Swab PCR (+) (+)
Leukosit 17.200/Ul 13.400/Ul
CRP 2.07 mg/dl 6.59 mg/dl
Feritin 1809.4 ng/ml 517.5 ng/ml
D-Dimer 670 ug/L 1010 ug/L
Fibrinogen 439mg/dl 534 mg/dl,
BGA pH 7.432 pCO2 29.4 mmHg PO2 145.5 mmHg FIO2 80.0 %
HCO3- 22 mmol/L SO2c 99.0 % A-aDO2 395.6 mmHg PFR
178.125 (ARDS)
Faktor risiko Dbn GDP 158 mg/dl, HbA1c 12.9%, trigliserid 155
mg/dl, LDL 116 mg/dl
Kasus 1 infark lakunar Kasus 2
pada crus
posterior
capsula interna
kanan

infark lakunar pada

centrum semiovale
dan corona radiata
kanan

cardiomegaly (LV) cor tak membesar

pneumonia brixia pneumonia brixia score 8
score 7
 KASUS 1 KASUS 2
DIAGNOSIS Stroke infark dan covid 19 terkonfirmasi dengan ARDS dan Stroke infark, covid 19 terkonfirmasi dengan koagulopati,
koagulopati. diabetes mellitus, hipertensi dan dyslipidemia
TATALAKSANA Avigan 1600mg/24 jam (H1) selanjutnya 600mg/12 jam (H2- inj remdesivir 200mg/24 jam (H1) dilanjutkan 100mg/24
BANGSAL ISOLASI H7) jam (H2-5), TPK 2 kali

inf levofloksasin 750mg/24jam Azitromisin 500mg/24 Jam

inj lovenox 0,4cc/24 jam sc, aspilet 80 mg/24 jam po SP Heparin 750 IU/jam, aspilet 80 mg/24 jam po

Kolkisin 0.5mg/8 jam Kolkisin 0.5mg/8 jam

inj omeprazole 40 mg/12 jam, inj vit B12 drip 1 ampul/12
jam, inj vit c 1gr/12 jam, n-asetilsistein 200 mg/8 jam po,
parasetamol 500 mg/8 jam po, kolekasiferol 1000iu/24 jam
po, vit B1B6 1 tab/8 jam po, zinc 20 mg/12 jam po
lantus 18 IU (pk 22.00), Apidra 6-6-6 IU sc ac, inj ranitidin
50mg/12 jam, inj vit B12 1 ampul/12 jam, inj vit C
500mg/12 jam, amlodipin 10mg/24 jam po, n-asetilsistein
200 mg/8 jam po, parasetamol 500 mg/8 jam po,
kolekasiferol 1000iu/24 jam po, zinc 20 mg/12 jam po,
serta fisioterapi
 KASUS 1 KASUS 2
PERKEMBANGAN KLINIS (H5) tampak sesak dengan laju nafas 28x/menit, saturasi Kontak, mulut merot, sudah dapat berjalan
90% O2 NRM 10 lpm
PERKEMBANGAN
P.PENUNJANG pH 7.439 pCO2 32.8 mmHg PO2 65.1 mmHg FIO2
BGA 80.0 % HCO3- 27.4 mmol/L SO2c 94.0 % A-aDO2 354
mmHg PFR 81,375 (ARDS)
14.400/Ul 6300/UI
Leukosit 1.57 mg/dl 1.77 mg/dl
CRP 294.9 ng/ml 511 ng/ml
Feritin 5610 ug/L 770 ug/L
D Dimer 434 mg/dl. 439 mg/d
Fibrinogen SGOT 231 U/L swab PCR masih positif.
Lain-lain SGPT 132 U/L tanpa ditemukan marker virus hepatitis
dan peningkatan bilirubin.

pneumonia brixia score 12

Ro thoraks
TATALAKSANA Perawatan di ruang ICU isolasi. Aspilet 80mg/24 jam, xarelto 10mg/24 jam po, lantus 15
Ventilator mekanik iu jam 22.00, glimepirid 4mg/24 jam pagi ac, Vit C 500
TPK 2 kali mg / 12 jam, kolekalsiferol 1000unit / 24jam, zinc tab 20
Avigan diganti aluvia 2 tab/12 jam po mg / 12 jam, NAC 200 mg/ 8 jam
inj meropenem 1gr/8jam dan inj amikasin 1 gr /24 jam
lovenox 0.6 cc /12 jam sc dan aspilet 80 mg/24 jam po
OUTCOME H-14 pasien dinyatakan meninggal dunia. H-7 isolasi mandiri
PEMBAHASAN KASUS 1 PEMBAHASAN KASUS 2
Komorbid tidak ditemukan pada pasien Komorbid berupa usia tua, diabetes mellitus, hipertensi, dyslipidemia 
disfungsi endotel yang sudah ada sebelumnya, rentan endoteliopati dan
kejadian vascular, hiperkoagulasi
Kejadian lakunar infark diduga akibat thrombus pada mikrovaskuler, dapat terjadi akibat terbentuknya NET (thrombus+netrofil), aktivasi
komplemen (trombogenesis+vasculopathy), APA (↓protein c), Micropartikel (hiperaktivasi platelet, ↑TF), sesuai dengan penelitian sebelumnya
terjadi pada MCA namun berbeda karena bukan kasus LVO
Terjadi COVID Advanced stages Terjadi COVID Middle stages
Klinis penurunan kesadaran, ARDS SO2 ↓, marker inflamasi CRP ↑↑↑ Klinis defisit neurologis, marker inflamasi CRP ↑↑ Fib ↑↑ D Dimer↑
Fib ↑↑ D Dimer↑  gagal hati

Faktor inflamasi virus yang belum dapat dikendalikan
adekuat+ARDS+gagal hati  perburukan klinis
Tatalaksana sudah sesuai telah menggunakan ventilator mekanik,
antiplatelet, antikoagulan, terapi antiviral, anti inflamasi. Ada
baiknya dipertimbangkan untuk dual antiplatelet atau TPA dan
statin
Faktor inflamasi virus dapat dikendalikan dan pengontrolan faktor
komorbid dengan baik, menyebabkan perbaikan klinis dan penurunan
marker inflamasi
Tatalaksana sudah sesuai telah menggunakan antiplatelet,
antikoagulan, terapi antiviral, anti inflamasi, statin
TERIMA KASIH MOHON ARAHAN DAN
BIMBINGANNYA