Seorang Wanita 61 Tahun dengan

Nyeri Bahu Kiri

Tirsa Hizkia Saverina Nugroho
22010120220185

Dosen Penguji Residen Pembimbing

dr. Erna Setiawati, Sp.KFR(K), M.Si.Med dr. Kukuh
 1
Identitas Pasien

Nama : Ny. SK
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jatingaleh, Semarang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. CM : C80XXXX
Biaya : JKN non-PBI
Tanggal periksa : 3 November 2021
 2

01
Anamnesis
3 November 2021 pukul 15.00 WIB di rumah
pasien
 Anamnesis 3
Keluhan utama : Nyeri bahu kiri

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri pada bahu sebelah kiri sejak Mei 2021. Nyeri hanya dirasakan di area bahu sebelah kiri, tidak menjalar ke
leher, lengan, maupun punggung. Nyeri dirasakan setiap hari dan terus menerus, nyeri dirasakan seperti diremas. Nyeri memberat
seiring waktu pada perjalanan awal penyakit. Nyeri memberat saat melakukan gerakan tertentu seperti menggaruk punggung dan tidur
miring ke kiri. Keluhan dirasakan semakin ringan saat pasien beristirahat dan tidur terlentang. Gejala lain seperti kesemutan, kebas,
rasa tebal – tebal, dan kelemahan disangkal. Pasien mengaku tidak pernah mengalami benturan maupun riwayat operasi pada area
bahu. Pasien juga menyangkal sering melakukan gerakan berulang pada bahu.

Pasien mengalami keterbatasan lingkup gerak bahu kiri sehingga mengganggu aktivitas pasien sehari – hari seperti mengangkat
tangan, mandi (menyabuni area punggung), menggaruk punggung, serta memakai dan melepas bra. Pasien tidak merasa kesulitan saat
melakukan pekerjaan rumah tangga berupa memasak dan menyapu. Pasien juga tidak merasa kesulitan dalam menjalani hobinya
yaitu berjalan santai tiap pagi hari.

Pasien mengaku telah menjalani terapi panas untuk bahu kirinya di RS Kariadi. Selain terapi panas, pasien juga melakukan latihan
pergerakan bahu di gymnasium dan okupasi terapi di RS Kariadi. Keluhan nyeri membaik (keluhan nyeri dari skala 9 menjadi skala
4) setelah 5 bulan menjalani terapi, namun untuk lingkup gerak sendi dirasakan belum ada perbaikan yang signifikan.
 4
Riwayat Penyakit Dahulu:
● Dislipidemia pada Maret 2020
● HTN, DM, asma (-)
● Trauma (-)
● Riwayat operasi pada area bahu/lengan kiri (-)
● Riwayat tumor/metastasis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
● Dislipidemia, HTN, DM, asma (-)
● Keluhan serupa (-)
Riwayat Sosial Ekonomi:
● Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
● Pasien tinggal bersama suaminya
● Kondisi rumah 2 lantai, jumlah kamar 4 buah, atap dari genting, lantai dari keramik, kamar
mandi menggunakan gayung dan shower, toilet duduk, tempat tidur dengan ranjang (tidak di
lantai)
● Biaya pengobatan dengan JKN non PBI
● Kesan sosial ekonomi: cukup
 5

02
Pemeriksaan Fisik
3 November 2021 pukul 15.25 WIB di rumah
pasien
 6
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik, composmentis, GCS 15

TTV : Status gizi :

● TD : 110/70 mmHg ● TB : 155 cm

● RR : 20x / menit reguler ● BB : 60 kg
● Suhu : 36,8ºC ● IMT : 24,97 (overweight)
● Nadi : 80x / menit, isi dan tegangan cukup
● VAS : bahu kiri
○ bahu diam :2
○ bahu gerak pasif : 4
○ bahu gerak aktif : 4
 7
Pemeriksaan Fisik

Postur :

● Anterior : kepala midline, bahu kanan dan kiri simetris, atrofi otot deltoid & rotator
cuff (-/-), genu valgum (-), genu varus (-), ankle deformity (-)
● Lateral : Forward head (-), Hiperkifosis (-), hiperlordosis (-), genu recurvatum (-)
● Posterior : Kepala midline, bahu kanan dan kiri simetris, scapular winging (-), skoliosis
(-), skapula simetris, pelvis simetris, genu valgum (-), genu varus (-), ankle deformity (-)
8
 9
Pemeriksaan Fisik

● Kepala : mesosefal, wajah simetris

● Mata : pupil bulat isokor Ø 3mm, refleks pupil (+/+), konjungtiva
palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-)
● Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
● Hidung : bentuk normal, deviasi (-/-), discharge (-/-)
● Mulut : bibir sianosis (-/-)
● Leher : jejas (-/-), deformitas (-/-), kaku kuduk (-/-), pembesaran limfonodi
(-/-)
 10
Pemeriksaan Fisik
Paru – paru Jantung

● Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-/-) ● Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
● Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri ● Palpasi : Iktus kordis teraba di
● Perkusi : Sonor di kedua lapang paru SIC V, 2 cm medial linea midclavicula
● Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), ronkhi (-/-), sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
wheezing (-/-) ● Perkusi : Konfigurasi jantung
dalam batas normal
● Auskultasi : BJ I-II normal, murmur
(-), gallop (-)
 11
Pemeriksaan Fisik
Abdomen: Ekstremitas:
● Inspeksi : Permukaan datar, supel.
Superior inferior
venektasi (-), massa (-), skar (-), pulsasi (-)
● Auskultasi : Bising usus (+), normal Sianosis (-/-) (-/-)
● Perkusi : Timpani (+) pada 4
kuadran Akral dingin (-/-) (-/-)
● Palpasi : Defans muskular (-),
hepar lien tidak teraba Edema (-/-) (-/-)

CRT < 2 detik / < 2 < 2 detik / < 2

detik detik
 12
Status Lokalis: shoulder sinistra

Look Feel Move

● Warna kulit sama
dengan sekitar ● Suhu sama dengan
● Nyeri gerak (+),
● Massa (-) sekitar
● Keterbatasan ROM
● Skar (-), ● Nyeri tekan (+)
aktif dan pasif (+)
● Atrofi otot deltoid ● Spasme otot (-)
● Krepitasi (-)
dan rotator cuff (-) ● Krepitasi (-)
● Deformitas (-)
● Subluksasi (-)
● Bengkak (-)
 13
ROM Bahu

Shoulder / Bahu Normal Sinistra Dekstra

Ekstensi / fleksi A 50º-0º-170º 40º-0º-130º (nyeri) 60º-0º-180º
P 50º-0º-170º 45º-0º-135º (nyeri) 60º-0º-180º
Abduksi / adduksi A 180o-0o-45o 145º-0º-45º (nyeri) 180º-0º-45º
P 180º-0º-45º 150º-0º-45º (nyeri) 180º-0º-45º
Rotasi eksternal / A 90º-0º-80º 55º-0º-65º (nyeri) 90º-0º-80º
internal
P 90º-0º-80º 60º-0º-70º (nyeri) 90º-0º-80º
 14
ROM Siku

Elbow / Siku Normal Sinistra Dekstra

Ekstensi / fleksi A 0º-0º-150º 0º-0º-150º 0º-0º-150º

P 0º-0º-150º 0º-0º-150º 0º-0º-150º
Supinasi / pronasi A 90º-0º-90º 90º-0º-90º 90º-0º-90º
P 90º-0º-90º 90º-0º-90º 90º-0º-90º
 15
ROM Wrist
Wrist / Pergelangan tangan Normal Sinistra Dekstra

Ekstensi / fleksi A 70º-0º-80º 70º-0º-80º 70º-0º-80º

P 70º-0º-80º 70º-0º-80º 70º-0º-80º
Abduksi / Adduksi A 20º-0º-30º 20º-0º-30º 20º-0º-30º
P 20º-0º-30º 20º-0º-30º 20º-0º-30º
 16

Pemeriksaan Ekstremitas Superior

Sinistra Dekstra
Gerak + +
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis +2 +2
Reflek patologis - -
Klonus - -
Sensibilitas dbn dbn
 17
Kekuatan otot Ekstremitas Superior
Sinistra Dekstra

Shoulder / bahu Fleksor 5 5

Ekstensor 5 5
Abduktor 5 5
Adduktor 5 5
Internal rotator 5 5
Eksternal rotator 5 5
Elbow / siku Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Pronator 5 5
Supinator 5 5
Wrist / pergelangan Fleksor 5 5
tangan
Ekstensor 5 5
Ulnar fleksor 5 5
Radial fleksor 5 5
18
 19
Special Test
Tes Mobilitas Bahu Kiri

● Apley scratch test : tangan kiri tidak mampu menggapai area angulus medialis
scapula kanan

Tes Provokasi
● Neer’s test : -/+
● Drop arm test : -/-
● Empty can test : -/-
● Painful arc test : -/+
● Hawkin test : -/+
 20

Neer’s Test Drop Arm Test

Apley Scratch Test

Empty Can Test

Hawkin’s Test
 21

03
Diagnosis
 22
Diagnosis Kerja

Adhesive Capsulitis (Frozen Shoulder) Sinistra

Diagnosis banding:

● Ruptur rotator cuff

● Shoulder impingement syndrome
 23
Diagnosis Fungsional
Kondisi medis:
Frozen Shoulder
Sinistra

Activities:
Body Structure: Bahu kiri
ADL personal: kesulitan
Body Function: menggaruk/menyabuni punggung, Participation:
Keterbatasan LGS bahu kiri, kesulitan mengenakan bra (-)
nyeri bahu kiri VAS 4 ADL vokasional, non vokasional,
instrumental: (-)

Personal:
Environment: Wanita, 61 tahun, kooperatif,
(-) bersemangat, riwayat
dislipidemia pada Maret 2020
 24
Shoulder Pain and Disability Index
● Pain Scale

● Total Pain Score

19/50x100 = 38%
● Disability Scale ● Total Disability Score
39/80x100 = 48,75%
● Total SPADI Score
56/130x100 = 44,6%
 25
Problem
● Keterbatasan LGS bahu kiri
● Keterbatasan ADL personal
● Nyeri bahu kiri dengan VAS 4
 26

04
Tatalaksana
 27
Goal Rehabilitasi Medik

Jangka Pendek Jangka Panjang

● Mengurangi nyeri bahu Mengembalikan fungsional bahu
● Meningkatkan kemampuan kiri seperti sebelum sakit
ADL personal pasien
 28
Program Rehabilitasi Medik
Fisioterapi
• Modalitas : MWD (Microwave Diathermy) bahu kiri
• Latihan ROM bahu kiri dengan latihan pendulum, latihan
dengan tongkat/handuk (wand/towel exercise), dan latihan
pulley

Okupasi terapi

Latihan peningkatan ROM bahu dengan aktivitas

seperti hand skateboard, menyusun kerucut (cone)
 29

MWD Towel exercise

Hand skateboard

Pendulum exercise
Pulley exercise
 30
Edukasi
● Menjelaskan penyakit pasien dan prognosisnya kepada pasien dan keluarganya
● Menganjurkan pasien untuk tetap menggunakan lengan kirinya dalam batas toleransi (tidak melakukan kegiatan
yang terlalu membebani bahu kiri)
● Menyarankan pasien untuk tidak tidur miring ke sisi yang sakit
● Menganjurkan pasien untuk datang ke rehabilitasi medik untuk melakukan fisioterapi dan okupasi terapi secara
teratur
● Menganjurkan pasien untuk rutin melakukan latihan fisik yang telah diajarkan secara mandiri di rumah 1-2x sehari
(latihan pendulum maupun latihan dengan tongkat/handuk)
● Menganjurkan pasien untuk rutin latihan mengenakan pakaian dengan pengait di belakang
● Menjelaskan bahwa nyeri pasca latihan fisik umumnya normal, namun apabila nyeri berkepanjangan >30 menit
menandakan latihan fisik yang dilakukan berlebihan. Nyeri paska latihan bisa diredakan dengan mengompres
dingin area yang nyeri
● Memberikan dukungan positif dan motivasi pada pasien agar mengikuti program rehabilitasi secara teratur
 31
Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
• Ad functionam : ad bonam
• ADL : dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Terima Kasih
Mohon bimbingannya, dokter