Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Internasional Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher Singh R dkk.
Int J Otorhinolaryngol Bedah Leher Kepala. 2020 Okt;6(10):1830-1836 http://
www.ijorl.com pISSN 2454-5929 | eISSN 2454-5937

DOI: http://dx.doi.org/10.18203/issn.2454-5929.ijohns20204184
Artikel Penelitian Asli

Angina Ludwig: analisis fitur klinis dan manajemennya

strategi: studi terhadap 30 pasien

Harpreet Singh1, Rupinder Singh2*, Gagandeep Goyal3, Vikas Dhillon1,

Varun Arora1, Asitama Sarkar4

1Departemen Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher, Park Hospital, Karnal, Haryana, India
Departemen Otolaringologi dan Bedah Kepala dan Leher, Kalpana Chawla Govt. Sekolah Tinggi Kedokteran, Karnal,
2

Haryana, India
3Departemen Bedah Umum, MMIMSR, Mullana, Ambala Haryana, India
4 Departemen Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher, Rumah Sakit Rajawadi, Mumbai, Maharashtra, India

Diterima:18 Juli 2020

Diperbaiki:21 Agustus 2020
Diterima:31 Agustus 2020

* Korespondensi:
Dr.Rupinder Singh,
Email: drupinderdhillon@gmail.com

Hak cipta:© penulis, penerbit, dan penerima lisensi Medip Academy. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah
ketentuan Lisensi Non-Komersial Atribusi Creative Commons, yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi non-komersial
tanpa batas dalam media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar.

ABSTRAK

Latar belakang:Angina Ludwig adalah infeksi yang berkembang pesat di ruang submandibular yang dapat menyebabkan gangguan
jalan napas yang parah dan kematian. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi gambaran klinis dan strategi manajemen pada
angina Ludwig.
Metode:Tiga puluh pasien dengan diagnosis klinis Angina Ludwig direkrut dalam penelitian ini. Semua pasien diberi
antibiotik sistemik. Pencabutan gigi dan drainase bedah dilakukan di mana pun diperlukan. Catatan pasien ditinjau
untuk usia, jenis kelamin, durasi gejala, presentasi klinis, etiologi, laporan kultur/sensitivitas, kebutuhan drainase
bedah atau trakeostomi, rawat inap di rumah sakit, dan komplikasi.
Hasil:Kelompok usia yang paling umum adalah dekade ketiga kehidupan. Karies gigi adalah penyebab paling umum diikuti oleh
gingivitis. Kesulitan menelan dan nyeri di leher adalah gejala yang paling umum. Diabetes adalah komorbiditas terkait yang paling
umum diikuti oleh gagal ginjal kronis. Perawatan bedah diperlukan dalam dua puluh satu kasus. Delapan kasus dirawat secara medis
sementara satu pasien meninggal dunia dalam perawatan medis. Fasciitis nekrotikans adalah komplikasi yang paling umum. Untuk
sebagian besar pasien tinggal di rumah sakit adalah antara 1-2 minggu.
Kesimpulan:Kami menganjurkan bahwa manajemen bedah harus dilakukan sedini mungkin dengan adanya kesulitan pernapasan
karena perawatan medis saja terbukti berbahaya. Ini dapat dikelola secara konservatif pada pasien yang lebih muda tanpa
komorbiditas terkait atau kesulitan pernapasan. Namun tidak ada faktor tunggal yang dapat memprediksi perilaku penyakit ini dan
disarankan untuk bersiap-siap untuk manajemen jalan napas segera.

Kata kunci:Angina Ludwig, Leher bengkak, ruang submandibular

PENGANTAR ruang submandibular, akibat dari infeksi molar bawah,

Angina Ludwig secara resmi dijelaskan pada tahun 1836
oleh Wilhelm Friedrich von Ludwig ketika ia melaporkan
infeksi jaringan lunak progresif cepat, yang melibatkan
ruang submandibular dan dasar mulut pada lima pasien.
Angina berasal dari bahasa latin angere yang artinya
mencekik.1Angina Ludwig adalah selulitis yang menyebar
dengan cepat yang biasanya dimulai pada
dan kemudian menyebar dengan cepat ke ruang
sublingual, biasanya secara bilateral. Pembengkakan
ruang kritis mengancam untuk meninggikan dasar mulut,
menggeser lidah ke posterior dan, dengan demikian
mencekik pasien.2
Angina Ludwig biasanya berkembang dari infeksi gigi
atau periodontal, terutama pada gigi ke-2 dan ke-3

Jurnal Internasional Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher | Oktober 2020 | Jilid 6 | Edisi 10 halaman 1830
 Singh R dkk. Int J Otorhinolaryngol Bedah Leher Kepala. 2020 Okt;6(10):1830-1836
geraham mandibula.3Akar molar kedua dan ketiga secara
rutin berada di bawah punggungan mylohyoid, dan infeksi
yang muncul pada permukaan lingual akan memasuki ruang
submandibular.4Namun, telah dilaporkan sebagai akibat dari
fraktur mandibula, sialadenitis submandibular, abses
peritonsillar, epiglotitis dan keganasan rongga mulut.5,6
Faktor predisposisi termasuk karies gigi, perawatan gigi baru-
baru ini, penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,
malnutrisi, alkoholisme, gangguan sistem kekebalan tubuh
seperti AIDS dan transplantasi organ.7
Angina Ludwig dimulai sebagai infeksi ringan dan dapat
dengan cepat berkembang menjadi indurasi bilateral berotot
pada leher bagian atas dengan nyeri, trismus, dan elevasi
lidah. Manifestasi utama adalah nyeri pada daerah gigi yang
terlibat, indurasi nyeri tekan pada daerah submandibular,
trismus, disfonia, air liur dan ketidakmampuan untuk
menelan; dan dispnea dan stridor akibat edema laring dan
elevasi lidah. Pasien mungkin tampak sangat beracun, duduk
tegak, ngiler dan takipnea. Demam, menggigil, dan takikardia
biasanya hadir. Pasien mengembangkan kondisi beracun, dan
pernapasan menjadi sulit.4
Infeksi sering disebabkan oleh Streptokokus hemolitik,
meskipun infeksi dapat berupa campuran organisme
aerob dan anaerob, yang dapat menyebabkan adanya gas
dalam jaringan. Aerob yang paling sering dilaporkan
adalah Streptokokus alfa-hemolitik, diikuti oleh
Staphylococcus. Sebagai aturan, organisme gram negatif
tidak memainkan peran penting dalam angina Ludwig,
meskipun Haemophilus influenza, Escherichia coli, dan
Pseudomonas semuanya telah dilaporkan. Empat puluh
persen kasus angina Ludwig melibatkan bakteri anaerob.7
Pengobatan angina Ludwig tergantung pada stadium
penyakit saat pasien datang. Pada tahap awal angina Ludwig,
antibiotik intravena sederhana dan tindakan suportif mungkin
sudah cukup. Pada pasien dengan penyakit yang lebih lanjut
atau gejala gangguan jalan napas, intervensi jalan napas dini
dianjurkan. Pilihan antibiotik harus disesuaikan dengan
masing-masing pasien, tetapi penisilin dosis tinggi (12 hingga
16 juta unit/hari) dianggap sebagai obat pilihan.4,7Perawatan
bedah diarahkan untuk mengamankan jalan napas dan
menyediakan drainase bedah. Secara klasik, trakeostomi
dianggap sebagai standar perawatan untuk pembentukan
jalan napas definitif.8Trakeostomi terjaga elektif telah
disarankan untuk semua pasien dengan infeksi leher dalam
untuk menghindari bahaya trakeostomi darurat pada jalan
napas yang sangat terganggu.9Gagasan ini sejak itu
dipertanyakan.10Intubasi hidung serat optik fleksibel adalah
metode pilihan manajemen jalan napas di tangan yang
terampil dan berpengalaman dan memiliki tingkat
keberhasilan yang tinggi.11
Pilihan manuver jalan napas harus bersifat individual,
tergantung pada penilaian dan pengalaman dokter yang
bertanggung jawab.12Setelah jalan napas terbentuk,
drainase bedah dilakukan. Drainase terdiri dari
dekompresi bedah yang luas pada daerah suprahyoid.
Jurnal Internasional Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher | Oktober 2020 | Jilid 6 | Edisi 10 Halaman 1831
Komplikasi paling serius dari angina Ludwig adalah asfiksia
yang disebabkan oleh perluasan edema jaringan lunak leher
yang dapat mengganggu jalan napas dan dapat
menyebabkan kematian pasien.12Komplikasi potensial utama
berikutnya dari angina Ludwig adalah perluasan infeksi ke
selubung karotis atau ruang retrofaring dengan perluasan
inferior ke mediastinum. Temuan selanjutnya dari perluasan
mediastinum termasuk peningkatan tanda-tanda syok septik
dengan takikardia dan penurunan tekanan darah, krepitasi
leher bagian bawah atau perkembangan krepitasi
mediastinum.13Pemindaian tomografi terkomputasi sangat
membantu dalam menilai tingkat perluasan abses ke
retrofaring dan juga dapat membantu untuk memutuskan
kapan jalan napas buatan diperlukan.14Komplikasi lain dapat
mencakup asfiksia, pneumonia aspirasi, abses paru, dan
sepsis metastatik.
Penelitian ini dilakukan untuk menganalisis gambaran klinis
pasien yang datang dan mengkategorikannya menjadi angina
Ludwig derajat ringan, sedang dan berat dan untuk membuat
protokol kapan harus dilakukan drainase bedah dan pencabutan
gigi jika penyebabnya adalah odontogenik.
METODE
Penelitian ini dilakukan pada pasien dengan
diagnosis klinis angina Ludwig di OPD/darurat THT
dan departemen Bedah Oro-Maxillary dari
Government Medical and Dental College, Amritsar
antara Maret 2014 hingga Agustus 2015. Pasien
direkrut dalam penelitian ini setelah persetujuan
berdasarkan informasi berikut kriteria inklusi dan
eksklusi dan persetujuan dari komite etik diambil.
Kriteria inklusi
Selulitis progresif cepat; bukan abses. Melibatkan ruang
submental, sublingual, dan submaksila bilateral. Tidak
adanya infeksi ruang leher dalam lainnya yang dapat
mengubah hasil pengobatan.
Kriteria pengecualian
Infeksi ruang fasial yang melibatkan infeksi leher dalam
dan mediastinum. Selulitis submental, sublingual dan
submaxillary unilateral.
Semua pasien dirawat dan pemeriksaan rutin Hb, TLC,
DLC, BT, CT, PBF, Gula Darah Puasa/Acak, Tes fungsi
ginjal (B. urea/S. kreatinin) Pemeriksaan urin, penanda
virus (HIV, Hbs Ag, HCV) dilakukan. Selain pemeriksaan
radiologis sesuai kebutuhan seperti rontgen leher
antero-posterior dan lateral, CT scan leher jika
diperlukan, rontgen gigi dan tomografi panoramik
dilakukan.
Semua pasien diberi antibiotik sistemik (amoxyclav,
amikasin dan metronidazol) Rejimen diubah kemudian
sesuai dengan laporan sensitivitas. Tanda-tanda vital
dipantau secara ketat. Pencabutan gigi jika diperlukan
 Singh R dkk. Int J Otorhinolaryngol Bedah Leher Kepala. 2020 Okt;6(10):1830-1836

dilakukan. Di mana pun diperlukan, drainase bedah dilakukan terlihat pada 6 pasien (20%) di mana satu pasien mengalami
untuk mencegah trakeostomi darurat untuk gangguan jalan gagal ginjal kronis.
napas dan aspirasi setelah drainase dikirim untuk isolasi
mikroorganisme dan pengujian sensitivitas antibiotik sesuai Tabel 2: Gejala pada saat presentasi.
pedoman CLST. Tindak lanjut pasien setelah pulang dilakukan
untuk jangka waktu 3 minggu. Gejala jumlah dari Persentase
pasien (%)
Catatan pasien ditinjau untuk usia, jenis kelamin, Pembengkakan leher 30 100
durasi gejala, presentasi klinis, etiologi, penyakit Kesulitan menelan 30 100
sistemik lainnya, kultur/sensitivitas pus yang disedot, Sakit di leher 30 100
pengobatan yang diterima, kebutuhan drainase bedah Kesulitan dalam bernafas 12 40
atau trakeostomi, durasi rawat inap di rumah sakit dan Trismus 27 90
komplikasi. Data dianalisis secara statistik
Demam 24 80
menggunakan paket statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS)
Air liur menetes 23 76,67
21.0 (Hak Cipta © SPSS Inc.) Signifikansi statistik
diterima pada p<0,05. Suara serak 10 33.33

HASIL

Kelompok usia yang paling umum adalah 21-30 tahun (33,33%)

diikuti oleh 31-40 tahun (20%). Dalam penelitian ini terhadap 30
pasien, 13 (43,33%) pasien adalah laki-laki, sedangkan 17 (56,67%)
pasien adalah perempuan. Sebagian besar pasien yaitu 25
(83,33%) berasal dari pedesaan, sedangkan hanya 5 pasien
(16,67%) yang berasal dari perkotaan. Perbedaan ini sangat
signifikan, kemungkinan alasannya adalah kebersihan orodental
yang buruk.

Tabel 1: Distribusi pasien menurut etiologi.

jumlah dari Persentase

Etiologi Gambar1: Gambaran klasik pembengkakan leher angina
pasien (%)
Ludwig, trismus, dasar mulut dan lidah yang terangkat.
gigi karies 25 83,33
Sepsis pasca pencabutan gigi 1 3.33 Tabel 3: Komorbiditas terkait.
Radang gusi 2 6.67
Kelenjar submandibular Persentase
1 3.33 komorbiditas
jumlah dari

abses pasien (%)

Mononukleosis menular 1 6.67 Diabetes mellitus 6 20
Total 30 100 Gagal ginjal kronis 3 10
Anemia 2 6.67
Derajat kebebasan=4,2=75,333, p=0,000, sangat Kehamilan 3 10
signifikan Penyakit jantung bawaan 1 3.33
Asma 1 3.33
Sebagian besar kasus (83,33%) disebabkan oleh karies gigi
Kardiomiopati 1 3.33
diikuti gingivitis (6,67%). Satu kasus (3,33%) masing-masing
Hipertensi 1 3.33
disebabkan oleh sepsis pasca ekstraksi, abses submandibular
dan infeksi mononukleosis. Gigi geraham kedua dan ketiga
Total 18 60
menyebabkan 92% infeksi.
Tabel 4 Perlakuan yang diberikan.

Semua pasien (100%) datang dengan keluhan

pembengkakan leher, kesulitan menelan dan nyeri jumlah dari Persentase
Perlakuan
pada leher. 90% pasien datang dengan trismus. pasien (%)
Demam dilaporkan pada 80% pasien. Air liur menetes Konservatif 9 30
terlihat pada 76,67% pasien. Sedangkan 12 (40%) Sayatan dan drainase 21 70
pasien datang dengan keluhan sesak napas. 10 pasien Total 30 100
(33,33%) juga mengeluh suara serak.
9 pasien (30%) merespon dengan baik terhadap pengobatan
Komorbiditas terkait hadir pada 18 pasien (60%). konservatif sementara 21 pasien (70%) membutuhkan
Diabetes adalah yang paling umum, yaitu perawatan medis dan bedah. Jumlah pasien terbanyak

Jurnal Internasional Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher | Oktober 2020 | Jilid 6 | Edisi 10 Halaman 1832
 Singh R dkk. Int J Otorhinolaryngol Bedah Leher Kepala. 2020 Okt;6(10):1830-1836

(42,86%) diperlukan sayatan dan drainase pada 2danhari (12,5%) kasus bakteroid terlihat yang merupakan
pertama masuk, sementara 6 pasien (28,57%) memerlukan anaerob.
prosedur ini pada hari pertama masuk.
Tabel 6: Komplikasi selama pengobatan.
Tabel 5: Distribusi isolat bakteri pada kasus
angina Ludwig dengan insisi dan drainase Persentase
Komplikasi
jumlah dari

selesai. pasien (%)

Fasciitis nekrosis 5 16.67
bakteri Persentase Abses parafaring1 3.33
jumlah spesimen
memisahkan (%) Kematian 1 3.33
aerobik 14 66.67 Total 7 23.33
anaerob 2 9.52
Tidak tumbuh 5 23.81 Komplikasi yang paling umum adalah necrotizing fasciitis
Total 21 100 yang terlihat pada 5 pasien (16,67%).

Tabel di atas menunjukkan bahwa dari total 21 spesimen, 16 Tabel 7: Durasi tinggal di rumah sakit.
(76,19%) ditemukan positif isolat bakteri. Dari 16 spesimen positif
14 (87,5%) memiliki pertumbuhan aerobik dan 2 (12,5%) memiliki Durasi Persentase
Jumlah pasien
pertumbuhan anaerobik. Isolat bakteri yang paling umum terlihat tinggal (minggu) (%)
adalahCitrobacterspp, terlihat pada 4 (25%) isolat, diikuti oleh Hingga 1 10 33.33
pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, streptokokus 1-2 15 50
viridians, masing-masing terlihat pada 2 (12,5%) kasus. Sedangkan 2-3 5 16.67
koagulase negatif Staphylococcus, Acinetobacter, Enterococcus
dan Spirochaetesterlihat dalam satu (6,25%) kasus masing-masing Masa rawat inap maksimum adalah antara 1-2 minggu pada 15
saja. Dua pasien (50%).

Tabel 8: Profil tiga pasien yang mengalami kesulitan pernapasan selama pengobatan.

Usia Durasi Antar gigi seri Sayatan di rekan terkait

konsistensi suara serak TLC
(Bertahun-tahun) bengkak (hari) jarak (cm) hari morbiditas
25 10 1 Keras Tidak 10800 2 Tidak

24 7 0.8 Keras Tidak 15400 2 Tidak

25 5 1.3 Keras Hadiah 16500 3 Kardiomiopati

Tabel 9: Profil pasien yang mengalami komplikasi selama pengobatan.

Durasi Kesulitan
Usia rekan terkait Antar gigi seri
di suara serak Komplikasi
jarak (cm)
pembengkakan
(bertahun-tahun) morbiditas
(hari) pernafasan
Diabetes + kronis
60 10 Absen Tidak 2 Kematian
gagal ginjal
82 3 Diabetes Absen Tidak 2.7 Fasciitis nekrosis
Parafaring
55 2 Gagal ginjal kronis Hadiah Hadiah 1.5
abses
47 7 Diabetes Absen Tidak 3.2 Fasciitis nekrosis
60 4 Gagal ginjal kronis Hadiah Hadiah 3.5 Fasciitis nekrosis
65 10 Diabetes Absen Tidak 1.7 Fasciitis nekrosis
65 3 Gagal ginjal kronis Hadiah Hadiah 3.2 Fasciitis nekrosis

Ketiga pasien memiliki durasi pembengkakan yang lebih tinggi DISKUSI

dikombinasikan dengan penurunan jarak antar gigi seri (Tabel 8).
Hal ini menunjukkan bahwa dua faktor utama yang
meningkatkan morbiditas pada pasien terkait penyakit
sistemik dan usia pasien. Diabetes dan gagal ginjal kronis
adalah komorbiditas yang paling sering terlihat. (Tabel 9)
Angina Ludwig adalah infeksi ruang leher dalam yang agresif
yang sering disebabkan oleh infeksi gigi dari organisme
polimikroba. Angina Ludwig dulunya selalu berakibat fatal,
tetapi sekarang, dengan perawatan bedah dan antibiotik yang
memadai, angka kematiannya jauh berkurang. Perawatan
melibatkan perlindungan jalan napas,

Jurnal Internasional Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher | Oktober 2020 | Jilid 6 | Edisi 10 Halaman 1833
 Singh R dkk. Int J Otorhinolaryngol Bedah Leher Kepala. 2020 Okt;6(10):1830-1836
sesuai antibiotika terapi dan bedah
dekompresi.
Kebersihan mulut yang rendah di kalangan masyarakat pedesaan
merupakan faktor predisposisi. Pasien dengan status sosial ekonomi
yang buruk terdiri dari 70% dalam penelitian terhadap 50 kasus angina
Ludwig.15Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien berasal dari latar
belakang pedesaan. Kelompok terbesar terdiri dari pasien berusia 21
hingga 30 tahun. Usia rata-rata kelompok studi adalah 40,43 tahun.
Para pasien yang termasuk dalam penelitian ini hampir terbagi rata
berdasarkan jenis kelamin mereka.
Penyebab odontogenik terlihat pada 75% kasus dan sepsis pasca
ekstraksi terlihat pada 25% lainnya dalam penelitian yang dilakukan
pada 16 kasus angina Ludwig di fasilitas tersier Nigeria.16Dalam
sebuah penelitian yang dilakukan untuk mengevaluasi perawatan
medis angina Ludwig pada 47 pasien, penyebab odontogenik
ditemukan pada 85,1% diikuti oleh faringitis pada 8,5% dan sialadenitis
submandibular pada 6,4%.17Faktor etiologi utama dalam penelitian
kami ditemukan karies gigi diikuti oleh gingivitis. Sepsis pasca
pencabutan gigi merupakan faktor penyebab dalam satu kasus. Abses
submandibular dan infeksi mononukleosis bertanggung jawab untuk
masing-masing satu kasus. Dengan demikian, kebersihan mulut yang
buruk menyebabkan sebagian besar kasus. Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa penyebab odontogenik adalah faktor etiologi yang
paling umum pada angina Ludwig yang secara statistik sangat
signifikan.
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Fakir et al pada 50 kasus
angina Ludwig menunjukkan pembengkakan leher, nyeri pada
leher dan demam pada 100% kasus, sedangkan disfagia terjadi
pada 80%.15Dalam studi lain yang dilakukan oleh V Sharma
demam dan pembengkakan leher hadir dalam 100% kasus,
halitosis hadir dalam 68% kasus, kesulitan menelan hadir di 63,8%
kasus, suara serak hadir di 61,7% kasus. Trismus hadir pada 36,2%
kasus dan kesulitan pernapasan pada 8,5% kasus.17Gejala utama
pasien yang disajikan dalam penelitian kami adalah
pembengkakan leher, kesulitan menelan, nyeri leher, halitosis,
ketidakmampuan untuk membuka mulut, demam dan sakit gigi.
Beberapa pasien juga mengeluhkan kesulitan bernapas dan suara
serak. Tidak ada pasien yang mengalami stridor saat presentasi.
Dalam penelitian lain yang berjudul infeksi leher dalam: analisis
dari 185 kasus, 34,1% memiliki penyakit sistemik yang mendasari
yang 88,8% memiliki diabetes mellitus, 9,5% memiliki gagal ginjal
kronis, 4,8% memiliki sirosis hati, 2,4% memiliki sindrom
myelodysplastic dan 1,2% memiliki lambung. keganasan.18Dalam
penelitian kami lebih dari setengah pasien memiliki penyakit
penyerta yang terkait. Di antara mereka, yang paling umum
adalah diabetes mellitus diikuti oleh gagal ginjal kronis. Tiga
pasien hamil dan dua anemia. Satu pasien masing-masing
memiliki penyakit jantung kronis, hipertensi, kardiomiopati dan
asma sebagai komorbiditas terkait.
Semua pasien diberi antibiotik sistemik (amoxyclav,
amikasin dan metronidazol). Rejimen diubah kemudian,
menurut laporan sensitivitas. Drainase bedah dilakukan di
sebagian besar kasus sedangkan sembilan pasien yang
tersisa hanya menerima perawatan medis.
Jurnal Internasional Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher | Oktober 2020 | Jilid 6 | Edisi 10 Halaman 1834
Dari 9 pasien tersebut, satu pasien meninggal karena syok
septikemia tetapi pasien lainnya tidak menunjukkan tanda-tanda
gangguan pernapasan, dan tidak memerlukan perawatan bedah.
Dalam penelitian lain yang dilakukan di Dhaka, dari 50 kasus, 40
(80%) harus dilakukan drainase melalui pembedahan, sementara
hanya 10 kasus yang dapat diobati secara medis, alasan untuk
drainase bedah lagi adalah pembentukan abses dan gangguan
jalan napas.15
Dari 21 pasien, insisi dan drainase dilakukan pada 3 kasus
ketika abses telah terbentuk setelah pemberian perawatan
medis, untuk mengeluarkan nanah dan mencegahnya
menyebabkan gangguan jalan napas dan komplikasi lainnya.
Riwayat pembengkakan yang berlangsung lama dan
komorbiditas terkait tampaknya menjadi faktor predisposisi
pembentukan abses.
Pada 5 pasien, perawatan bedah dilakukan ketika fasciitis
nekrotikans superfisial telah dimulai, untuk menghindari
komplikasi lebih lanjut dan gangguan jalan napas. Dari 13 pasien
sisanya, 10 pasien mengalami kesulitan bernapas saat datang,
sehingga dilakukan drainase bedah untuk mencegah trakeostomi
darurat, sedangkan 3 pasien mengalami kesulitan bernapas
selama perawatan, sehingga harus dilakukan insisi dan drainase
untuk mencegah trakeostomi darurat. Ketiga pasien ini tidak
membaik dengan perawatan medis yang dibuktikan dengan
munculnya kesulitan pernapasan, demam terus-menerus, nyeri
tekan lokal dan ketidakmampuan untuk memulai diet cair.
Ditemukan bahwa durasi pembengkakan yang lebih tinggi
dikombinasikan dengan penurunan inter-insisivus dapat menjadi
faktor risiko kegagalan terapi medis. Suara serak, jika ada,
disebabkan oleh edema pita suara dan mungkin merupakan
prediktor yang baik untuk kegagalan jalan napas yang akan
datang. Insisi dan drainase meredakan gangguan pernapasan
pada semua pasien ini. Dengan pendekatan ini tidak ada pasien
kami yang harus menjalani trakeostomi atau intubasi endotrakeal.
Keracunan darah, mediastinitis, empiema toraks,
necrotising fasciitis, spasme laring dan gagal ginjal adalah
komplikasi yang tercatat dalam 5 kasus (31,3%) dalam sebuah
penelitian yang dilakukan di Nigeria.16Dalam penelitian kami 7
pasien mengalami komplikasi. Komplikasi yang paling umum
terlihat adalah necrotizing fasciitis. Satu pasien mengalami
abses parafaring yang kemudian dikeringkan, dan satu pasien
meninggal karena gagal jantung paru akibat diabetes mellitus
bersamaan dan gagal ginjal kronis. Sebagian besar pasien
tidak mengalami komplikasi dan sembuh dengan baik.
Komplikasi hanya terlihat pada pasien yang memiliki penyakit
sistemik terkait.
Diamati bahwa dua faktor utama yang meningkatkan
morbiditas pada pasien terkait penyakit sistemik dan usia
pasien. Di antara penyakit sistemik, diabetes dan gagal ginjal
kronis terlihat paling umum. Komplikasi ini menyebabkan
kematian 4 pasien. Jadi, bahkan dengan adanya antibiotik
yang luar biasa di era sekarang, penyakit sistemik merupakan
ancaman utama pada pasien untuk mengembangkan
komplikasi yang mengancam jiwa.
 Singh R dkk. Int J Otorhinolaryngol Bedah Leher Kepala. 2020 Okt;6(10):1830-1836
Gambar 2: Fasciitis nekrosis terlihat sebagai komplikasi dari
angina Ludwig.
Dalam penelitian lain yang dilakukan oleh V. Sharma, rata-rata
lama rawat inap di rumah sakit adalah 10 hari, dengan kisaran
6-15 hari.17Dalam analisis retrospektif dari 298 infeksi leher dalam,
rata-rata lama rawat inap di rumah sakit adalah 12,6 hari dengan
kisaran 4-33 hari.19Dalam penelitian kami durasi tinggal di rumah
sakit adalah antara 1-2 minggu di sebagian besar pasien. Durasi
rata-rata rawat inap di rumah sakit adalah 9,3 hari. Ditemukan
bahwa komorbiditas terkait memainkan peran penting dalam
meningkatkan masa tinggal pasien di rumah sakit, sehingga
menambah morbiditas.
Dalam penelitian serupa oleh Ugboko et al, di mana 15 pasien dirawat
dengan pembedahan, bakteri aerob terlihat pada 11 kasus, 3 kasus tidak
menunjukkan pertumbuhan sedangkan 1 menunjukkan pertumbuhan
anaerob.16Dalam penelitian lain yang dilakukan oleh Sharma, 12 sampel
dikultur, pertumbuhan anaerobik tidak terlihat pada sampel mana pun,
sedangkan 5 sampel tidak menunjukkan pertumbuhan.17Dalam penelitian
ini, 21 pasien dirawat dengan pembedahan. Dari 21 aspirasi nanah,
sebagian besar menunjukkan pertumbuhan bakteri aerob, sangat sedikit
yang menunjukkan pertumbuhan anaerob atau tidak ada pertumbuhan.
Dengan demikian, hasil penelitian kami sesuai dengan penelitian lain.
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Fakir et al, dari 32 sampel,
organisme yang paling umum adalah streptokokus (13 kasus)
diikuti oleh stafilokokus (6 kasus) E. coli (4 kasus) dan
Pseudomonas (3 kasus).15Dalam penelitian yang dilakukan di
Nepal, isolat yang paling umum adalah staph aureus (46,1%)
diikuti oleh streptokokus (15,4%).17Dalam penelitian kami 16
sampel menunjukkan pertumbuhan bakteri. Kultur gram positif
sebanyak 6 sampel sedangkan bakteri gram negatif sebanyak 8
sampel. 2 kasus adalah anaerob. Di antara Gram negatif,
Citrobacter spp adalah yang paling umum diikuti oleh
pseudomonas aeruginosa. Di antara Gram positif, staphylococcus
aureus dan streptococcus viridians, terlihat dalam beberapa kasus
masing-masing. Staphylococcus koagulase negatif, acinetobacter,
enterococcus dan spirochaetes terlihat dalam satu kasus masing-
masing. Mikroorganisme yang terlihat dalam penelitian kami tidak
sesuai dengan yang terlihat dalam penelitian lain. Ini mungkin
karena penggunaan antibiotik pra-operasi yang mungkin telah
membunuh bakteri gram positif yang lebih sensitif yang
memungkinkan bakteri gram negatif yang lebih resisten untuk
tumbuh atau mungkin ada perubahan tren profil mikrobiologis
abses leher dalam.
Jurnal Internasional Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher | Oktober 2020 | Jilid 6 | Edisi 10 Halaman 1835
Gambaran klinis yang disajikan pasien dapat dibagi
menjadi angina Ludwig ringan seperti usia 40 tahun
tanpa kesulitan bernapas atau suara serak, leher
bengkak, kesulitan menelan, trismus, nyeri leher, air
liur menetes, halitosis, sakit gigi dan demam.
Angina Ludwig sedang berat seperti usia 40 tahun dengan
kesulitan bernapas atau suara serak, usia >40 60 dengan
atau tanpa kesulitan bernapas atau suara serak, usia >60
tahun tanpa kesulitan bernapas atau suara serak, ciri-ciri
lain dari angina Ludwig ringan, berat Angina Ludwig, usia
>60 tahun dengan kesulitan bernapas atau suara serak,
segala usia dengan penyakit sistemik seperti diabetes,
gagal ginjal kronis, anemia aplastik, HIV, dll. dan ciri-ciri
lain dari angina Ludwig ringan.
Berdasarkan gambaran klinis pasien dan hasilnya
sehubungan dengan komplikasi, lama rawat inap,
morbiditas pasien, mortalitas dan kebutuhan
drainase bedah atau tidak, dapat disimpulkan
bahwa drainase bedah dan pencabutan gigi pada
kasus odontogenik harus dilakukan dalam kondisi
berikut:
• Pada pasien dengan penyakit sistemik terkait
seperti diabetes, gagal ginjal kronis, SLE, HIV,
anemia aplastik, dll.
• Ketika pasien datang dengan kesulitan pernapasan,
stridor atau sianosis.
• Bila telah terjadi komplikasi seperti necrotizing
fasciitis, pembentukan abses pada ruang leher dalam
seperti ruang parafaringeal, ruang prelaryngeal,
pretracheal atau ruang retropharyngeal.
• Bila usia pasien diatas 60 tahun.
• Jika pasien tidak merespon pengobatan medis yang
dibuktikan dengan munculnya kesulitan pernapasan,
demam terus-menerus dan munculnya gejala
tambahan.
• Pencabutan gigi, jika diperlukan harus dilakukan sedini mungkin
ketika pembukaan mulut sudah memadai.
KESIMPULAN
Dapat disimpulkan bahwa di era modern dengan
antibiotik yang lebih baik, Ludwig's Angina masih
merupakan penyakit yang tidak sehat. Pasien datang
dengan keluhan kesulitan menelan, trismus, nyeri pada
leher, kesulitan bernafas, suara serak, halitosis dan air liur
menetes. Penyebab paling umum adalah karies gigi
meskipun dapat disebabkan oleh sialadenitis
submandibular, kanker mulut, epiglotis dll. Diabetes,
gagal ginjal kronis dan penyakit sistemik lainnya
meningkatkan risiko komplikasi, rawat inap dan juga
dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini memiliki hasil
yang menguntungkan pada anak-anak, tetapi bisa
berakibat fatal jika diabaikan. Kesulitan pernapasan jika
ada memerlukan perawatan bedah dini untuk meredakan
ketegangan di ruang leher. Suara serak menunjukkan
edema pita suara dan merupakan tanda gangguan jalan
napas yang akan datang.
 Singh R dkk. Int J Otorhinolaryngol Bedah Leher Kepala. 2020 Okt;6(10):1830-1836
Adanya kesulitan bernafas menjadikannya penyakit
sedang hingga berat. Usia lanjut dan penyakit
sistemik yang terkait adalah dua faktor utama yang
memprediksi hasil yang buruk. Kultur bakteri dalam
spesimen menunjukkan bahwa mungkin ada
perubahan tren profil mikrobiologi abses Leher
Dalam. Bakteri gram negatif semakin banyak
ditemukan pada abses ini. Padahal, antibiotik
modern telah meningkatkan hasil Ludwig's Angina
tetapi harus ditanggapi dengan serius terutama
pada kasus dengan penyakit sistemik terkait dan
usia lanjut. Kami menganjurkan bahwa manajemen
bedah harus dilakukan sedini mungkin dengan
adanya kesulitan pernapasan karena perawatan
medis saja terbukti berbahaya. Ini dapat dikelola
secara konservatif pada pasien yang lebih muda
tanpa komorbiditas terkait atau kesulitan
pernapasan.
Pendanaan: Tidak ada sumber pendanaan Konflik
kepentingan: Tidak ada yang diumumkan
Persetujuan etis: Penelitian ini disetujui oleh Komite
Etika Institusional
REFERENSI
1. Angina Tshiassny K. Ludwig: studi anatomi gigi
geraham bawah dalam patogenesisnya. Leher
Leher Otolaringol Arch, 1943;38:485-96.
2. Gerald Mandell John Bennet Raphael Dolin. Prinsip
dan Praktek Penyakit Menular. Edisi ke-7, Churchill
Livingstone. 1994;870-1.
3. Mark Richardson, Paul Flint, Bruce Haughey, Valerie
Lund, John Niparko, K. Robbins, J. Regan Thomas,
Marci Lesperance. Cummings Otolaryngology-Bedah
Kepala dan Leher, 3 vol 5 Edi, 1993;1199-215.
4. Fritsch DE, Klein DG. Kurikulum dalam perawatan kritis:
angina Ludwig. Jantung dan Paru-paru: J Perawatan
Kritis. 1992;21(1):39-47.
5. Stanley RE, Liang TS. Epiglotitis akut pada orang dewasa. J
Laringol Otol. 1988;102:1017-21.
6. Ovassapian A, Tuncbilek M, Weitzel EK, Joshi CW.
Manajemen jalan napas pada pasien dewasa dengan
infeksi leher dalam: Serangkaian kasus dan tinjauan
literatur. Anal anestesi. 2005;100(2):585-9.
Jurnal Internasional Otorhinolaryngology dan Bedah Kepala dan Leher | Oktober 2020 | Jilid 6 | Edisi 10 Halaman 1836
7. Har-El G, Aroesty JH, Shaha A, Lucente FE. Perubahan
tren pada abses leher dalam. Sebuah studi
retrospektif dari 110 pasien. Bedah Mulut Oral
Med Oral Pathol. 1994;77(5):446-50.
8. Linder HH. Anatomi fasia wajah dan leher dengan
referensi khusus untuk penyebaran dan
pengobatan infeksi intraoral yang telah
berkembang ke dalam ruang fasia yang
berdekatan. Ann Sur. 1986; 204:705-14.
9. Barakate MS, Jensen MJ, Hemli JM, Graham AR.
Angina Ludwig: laporan kasus dan tinjauan
masalah manajemen. Ann Otol Rhinol Laringol.
2001;110:453-6.
10. Loughnan TE, angina Allen D. Ludwig:
manajemen anestesi dari 9 kasus. anestesi.
1985;40:295-7.
11. Saifeldeen K, angina Evans R. Ludwig. Emer Med
J. 2004;21:242-3.
12. Spitalnic SJ, angina Sucov A. Ludwig: laporan kasus dan
ulasan. J Emerg Med. 1995; 13:499-503.
13. Parhiscar A, Har-EL E. Abses leher dalam. Sebuah
tinjauan retrospektif dari 210 kasus. Ann Otol Rhinol
Laringol. 2001;110:1051-4.
14. Angina Quinn FB Jr. Ludwig. Leher Leher
Otolaringol Arch. 1999;125:599
15. Fakir MA, Angina Bhuyan M. Ludwig: penelitian terhadap
50 kasus. Ban J Otorhinolaryngol 2008;14(2):51-6.
16. Ugboko V, Angina Ndukwe K. Ludwig: Analisis Enam
Belas Kasus di Fasilitas Tersier Nigeria Suburban.
Kesehatan mulut Afr J. 2005;2(1):16-23.
17. Evaluasi angina Sharma V. Ludwig dari perawatan
medisnya dalam 47 kasus. J Col Med Sci Nep.
2011;7(3):1-5.
18. Huang TT, Liu TC. Infeksi leher dalam: analisis 185
kasus. Kepala Leher. 2004;26(10):854-60.
19. Khode S, Bhatt P. Analisis Retrospektif dari 298
Kasus Infeksi Leher Dalam: Diagnosis dan
Penatalaksanaannya. Sci J of Med and Clinical Trials
2013;103(3):2012.
Kutip artikel ini sebagai:Singh H, Singh R, Goyal
G, Dhillon V, Arora V, Sarkar A. Ludwig angina:
analisis fitur klinis dan strategi pengelolaannya:
studi terhadap 30 pasien. Int J
Bedah Leher Kepala Otorhinolaryngol 2020;6:1830-6.