TUGAS JURNAL OB 5

PATOGENESIS KANDIDIASIS ORAL YANG DIINDUKSI OLEH

PENGGUNAAN INHALER KORTIKOSTEROID PADA PASIEN ASMA

ANNISAH BIANCIKA JASMINE

04031381520044
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Jurnal I:

Kandidiasis Oral yang Diinduksi Oleh Obat: Laporan Kasus

ABSTRAK

Kandidiasis oral adalah istilah luas yang mendeskripsikan infeksi jamur terutama
yang disebabkan oleh ragi yang dimiliki oleh genus kandida. Pada negara berkembang,
kandidiasis adalah komplikasi nomor tiga yang paling sering muncul pada pasien HIV.
Insidensi yang bervariasi telah diamati tergantung pada umur dan faktor predisposisi.
Kandidiasi orofaringeal dan disphonia adalah salah satu dari banyak efek samping
lokal penggunaan beberapa steroid topikal untuk pengobatan asma. Penggunaan
inhaler steroid jangka panjang membuat mukosa orofaringeal menjadi rentan terhadap
infeksi jamur oportunistik karena aksi immunosupresif lokalnya. Disini kami
melaporkan kasus seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun penderita asma kronis
yang menggunakan inhaler steroid dan menderita kandidiasis oral.

Kata kunci: asma bronkus, kortikosteroid yang diinhalasi, oral thrush

Pendahuluan

Infeksi jamur oportunistik pada rongga mulut oleh meningkatnya pertumbuhan

spesies kandida disebut dengan istilah kandidiasis. Spesies yang paling umum adalah
Candida albicans dan beberapa spesies lainnya yaitu Candida tropicalis, Candida
galbrata, Candida pseudotropicalis dan Candida krusei. Kandidiasis oral juga dikenal
sebagai kandidosis oral, oral thrush, moniliasis, mikosis oral, infeksi yeast oral, atau
kandidal stomatitis. Spesies kandida secara relatif biasa terdapat di rongga mulut,
jalur gastrointestinal, dan vagina orang yang normal secara klinis. Keberadaan jamur
dalam jumlah kecil tidak dapat menyebabkan penyakit. Harus terdapat penetrasi
jamur ke dalam jaringan, meskipun invasi seperti itu biasanya dangkal dan terjadi
hanya dalam keadaan tertentu. Secara konvensional, kandidiasis oral dibagi menjadi
kandidiasis akut atau kronis. Klasifikasi yang telah dimodifikasi diperkenalkan oleh
Samarnayake dan Yacoon, Holmstrup dan Axel pada tahun 1990 sebagai berikut,
kandidiasis oral primer (kondisinya terbatas pada mulut saja) dan kandidiasis oral
sekunder (terjadi secara sekunder pada thymic aplasia dan sindrom candidosis
endocrinophaty). Insidensi kandidiasis mukosa tinggi pada pasien dengan keadaan
immunokompromis. Lesi ini dilaporkan sama banyak pada kedua gender diseluruh
dunia, kecuali pada tempat-tempat dimana jumlah laki-laki dengan infeksi HIV
melebihi perempuan. Secara predominan, terlihat pada kelompok umur pertengahan
dan tua. Inhalasi kortikosteroid (ICS) adalah salah satu faktor predisposisi kandidiasis
oral karena menyebabkan terganggunya flora mikrobia. yang menyebabkan oral
thrush. Perawatan oral thrush termasuk aplikasi antijamur topikal yang mengandung
obat-obatan polyene seperti nystatin dan amphotericin atau kelompok azole seperti
clotrimazole, fluconnazole dan ketoconazole.

Laporan Kasus

Pasien laki-laki berusia 55 tahun mengunjungi departemen Penyakit Mulut dan

Radiologi dengan keluhan gatal dan sensasi terbakar di mulutnya sejak satu setengah
bulan lalu. Sensasi terbakar meningkat saat memakan makanan pedas. Riwayat
kesehatan menunjukkan bahwa pasien telah menderita hipertensi dan asma selama 6
tahun. Asma pada pasien dirawat dengan bronkodilator (salbutamol dengan
ipatropium bromida) sebagai pereda. Karena meningkatnya frekuensi eksaserbasi
asma, dokter meresepkan ICS beclomethasone 400 mg dan digunakan pasien selama 3
bulan. Pada pemeriksaan intra oral, patch putih yang menyebar terlihat di mukosa dan
vestibula bukal kiri dan kanan, juga di regio palatum keras dan lunaknya (gambar 1
dan 2).
 Lesi dapat dikerok dan meninggalkan area kemerahan yang difus setelah dikerok.
Smear yang dibuat dari pengerokan lesi dikirim ke pemeriksaan sitologi yang
mengkonfirmasi keberadaan hifa kandida (gambar 3).

Untuk mengetahui penyebab sistemik lainnya, pemeriksaan hemogram lengkap

dan rapid test HIV dilakukan yang menunjukkan semua hasil pemeriksaan berada
dalam range normal dan status non reaktif untuk HIV. Berdasarkan riwayat,
presentasi klinis dan laporan sitologi, diagnosis final berupa pseudomembranous
kandidiasis yang diinduksi obat dibuat. Pasien disarankan untuk menjaga kebersihan
oral dengan ketat, pasien juga diminta untuk menggunakan spacer bersama dengan
metered dose inhaler (MDI) ketika menggunakan inhaler steroid dengan aplikasi
topikal clotrimazole 1% sekitar 4-5 kali perhari selama 2 minggu. Pasien dievaluasi
setelah 15 hari dimana pasien menunjukkan remisi keseluruhan dari lesi (gambar 4
dan 5).

Gambar 1: gambar mukosa bukal kiri Gambar 2: gambar regio palatum

dan kanan sebelum perawatan. keras dan lunak sebelum perawatan.

Gambar 3: Fotomikrografi menunukkan Gambar 4: gambar mukosa bukal kiri

munculnya tubular hifa jamur dan yeast dan kanan setelah perawatan.

ovoid Candida albicans (pewarnaan

periodik acid-schiff).

Gambar 5: gambar regio palatum keras

dan lunak setelah perawatan.

Pembahasan

Infeksi jamur pada manusia disebabkan oleh berbagai jenis spesies kandida yang
bervariasi dari kondisi inkonsekuensial tertentu seperti kandidiasi oral atau genital ke
super infeksi pada pasien dengan kondisi sistemik immunocompromised. Tingkat
keberadaan spesies kandida pada populasi secara umum telah dilaporkan bervariasi
dari 20% hingga 75% tanpa gejala apapun. Nilai insidensi C. albican dalam rongga
mulut neonatal, anak-anak yang sehat dan dewasa yang sehat telah dilaporkan berada
diantara 45-65% dan 30-45%, secara berurutan. 50-65% pada orang yang
menggunakan gigi tiruan lepasan, 65-88% pada pasien rawat inap akut dan jangka
panjang di fasilitas kesehatan, 90% pada pasien dengan leukimia akut yang menjalani
kemoterapi dan 95% pada pasien dengan HIV. Spesies kandida dipertimbangkan ada
diantara komensal normal mulut. Faktor tertentu yang mempredisposisikan host
kepada kandidiasis oral adalah fisiologis, seperti usia tua, infansi dan kehamilan
dengan imunitas yang berubah, trauma lokal, kebersihan gig tiruan yang buruk,
malnutrisi, penggunaan antibiotik spektrum luas, kortikosteroid, defek imun seperti
infeksi HIV, aplasia thymic, kelainan endokrin, keganasan seperti keukimia,
agranulositosis, hiposalivasi karena penyakit autoimun atau radiasi kepala dan leher,
serta medikasi sitotoksik tertentu. Pertumbuhan kandida yang berlebihan karena
faktor predisposisi dapat mengakibatkan ketidaknyamanan lokal, sensasi rasa yang
berubah, dan disfagia dari pertumbuhan kandida di esofageal yang berlebihan. Hal ini
dapat menyebabkan malnutrisi, penyembuhan yang terhambat, dan rawat inap jangka
panjang di rumah sakit. Kandidiasis sistemik diasosiasikan dengan tingkat mortalitas
71% hingga 79%.

Secara tradisional, klasifikasi yang paling umum digunakan untuk kandidiasis

oral membagi infeksi ini menjadi empat tipe, yaitu (1) kandidiasis pseudomembran
akut (thrush), (2) kandidiasis atrofik (eritematous) akut, (3) kandidiasi hiperplastik
kronis, (4) kandidiasis atrofik (eritematous) kronis. Tipe hiperplastik kronis dibagi
lagi menjadi sub-sub tipe berdasarkan pola lokalisasi, yaitu (a) kandidiasis oral kronis
(kandida leukoplakia), (b) sindrom kandidiasis endokrin, (c) kandidiasi lokal
mukokutan kronis dan (d) kandidiasis difus kronis. Presentasi yang berbeda-beda
pada kandidiasis oral ( primer maupun sekunder) adalah (1) variasi pesudomembran,
(2) variasi eritematous, dan (3) variasi hiperplastik. Kandidiasis pseudomembran (oral
thrush) terlihat sebagai lesi putih lunak pada mukosa oral dan fitur diagnostik infeksi
ini adalah plaknya dapat di lepas dengan kerokan halus yang meninggalkan
permukaan mukosa kemerahan setelahnya. Pemeriksaan histologi pada recovered
pseudomembran menunjukkan sel epitel deskuamasi bersama dengan yeast dan
bentukan filamen kandida. Infeksi ini, secara tradisional, telah dikenal sebagai kondisi
akut yang sering ada pada bayi yang baru lahir yang memiliki sistem imun imatur.
Pada individu yang lebih tua, kandidiasis pseudomembran akut sering terjadi ketika
terdapat limitasi nutrisi, supresi imun lokal (contohnya inhaler steroid untuk
pengobatan asma), atau penyakit yang mendasari seperti infeksi HIV dan AIDS.

Asma bronkus adalah penyakit inflamasi kronis pada sistem pernapasan yang
ditandai dengan dyspnea, napas pendek, batuk, dan wheezing karena jalur udara
bronkus yang menyempit yang disebabkan spasme otot, pembengkakan mukosa atau
sekresi nasal dan bronkus. Reaksi alergi kompleks imun diduga sebagai faktor
etiologinya.

Asma bronkus sendiri tidak akan menghasilkan lesi oral apapun namun efek tidak
langsung asma berupa terapi obat asma dapat menginduksi lesi klinis. Pasien paling
rentan untuk muncul manifestasi oral adalah pasien asma kronis yang menggunakan
inhaler kortikosteroid karena obat ini adalah agen terapetik utama dalam perawatan
asma bronkus. Kontak yang berulang dengan inhaler steroid pada mukosa oral dapat
menyebabkan berkembangnya kandidiasis pseudomembran akut (oral thrush) karena
pertumbuhan jamur yang berlebihan pada area dengan supresi imun lokal. Menurut
Salzman et al., meningkatnya konsentrasi glukosa pada saliva yang disebabkan oleh
efek kortikosteroud yang terdeposit dapat menjadi penyebab kandidiasis oral.
Penelitian yang dilakukan pada tahun 2013 menunjukkan resiko relatif paling tinggi
pada 3 bulan pertama penggunaan ICS, namun tetap meningkat hingga setidaknya 1
tahun setelah penggunaan ICS dimulai. Infeksi yang diinduksi steroid ini terdiri dari
koloni C. albican yang muncul sebagai lesi putih lunak yang umumnya berada di
palatum lunak dan orofaring. Akhirnya, lesi putih tersebut dikelupas meninggalkan
daerah kemerahan yang intens dan raw-looking.

Pada kasus ini, bersama dengan riwayat dan evaluasi klinis, pasien juga dianalisa
untuk penyebab sistemiknya. Ketika diagnosis final telah ditentukan, perawatan yang
baik dilakukan dengan menggunakan spacer bersama dengan inhaler steroid metered
dose dan aplikasi topikal agen antijamur clotrimazole 1% selama 2 minggu.
Perawatan tersebut cukup efektif untuk menyembuhkan lesi. Berkumur dengan air
setelah penggunaan MDI juga dapat mencegah terjadinya kandidiasis oral. Ketika
pasien di reevaluasi selama kunjungan follow up, pasien menunjukkan remisi lengkap
dari pada lesi.

Kesimpulan

Mendiagnosis lesi jamur oral bersamaan dengan perawatan yang tepat adalah
tanggung jawab utama dokter gigi. Merekam riwayat kesehatan dengan hati-hati
adalah penting dalam mengidentifikasi masalah klinis ini. Faktor predisposisi harus
dirawat atau dieliminasi jika memungkinkan. Karena terapi anti-kandida topikal
efektif dalam perawatan kandidiasis orofaringeal, penggunaan anti-kandida sendiri
tidak sufisien pada pasien asma yang terus menggunakan inhaler steroid. Perawatan
yang efektif adalah dengan merubah medikasi menjadi inhaler nonsteroid setelah
konsultasi dengan dokter yang menangani pasien atau menggunakan spacer
bersamaan dengan MDI sehingga obat yang digunakan pasien dapat berkurang
depositnya di mulut atau kerongkongan dan secara konkomitan menggunakan terapi
anti-kandida. Prognosis baik pada kandidiasis oral dengan perawatan yang tepat dan
efektif.

Referensi

1. Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J 2002;78:455-9.

2. Warnakulasuriya S, Tilakaratne WM. Infections of the oral mucosa. Oral

Medicine and Pathology: A Guide to Diagnosis and Management. 1st ed. New
Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2014. p. 361-82.

3. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1075227-overview.

[Last accessed on 2016 Feb 08].

4. McCullough MJ, Savage NW. Oral candidosis and the therapeutic use of
antifungal agents in dentistry. Aust Dent J 2005;50:S36-9.

5. Williams D, Lewis M. Pathogenesis and treatment of oral candidosis. J Oral

Microbiol 2011;3.

6. Onyedum C, Ukwaja K, Desalu O, Ezeudo C. Challenges in the management of

bronchial asthma among adults in Nigeria: A systematic review. Ann Med Health
Sci Res 2013;3:324-9.

7. Fukushima C, Matsuse H, Saeki S, Kawano T, Machida I, Kondo Y, et

al.Salivary IgA and oral candidiasis in asthmatic patients treated with inhaled
corticosteroid. J Asthma 2005;42:601-4.

8. Salzman GA, Pyszczynski DR. Oropharyngeal candidiasis in patients treated with

beclomethasone dipropionate delivered by metered-dose inhaler alone and with
Aerochamber. J Allergy Clin Immunol 1988;81:424-8.

9. van Boven JF, de Jong-van den Berg LT, Vegter S. Inhaled corticosteroids and
the occurrence of oral candidiasis: A prescription sequence symmetry analysis.
Drug Saf 2013;36:231-6.
10. Toogood JH, Jennings B, Greenway RW, Chuang L. Candidiasis and dysphonia
complicating beclomethasone treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol
1980;65:145-53.
Jurnal II:

Laporan Kasus pada Kandidiasis Oral yang Diinduksi Oleh Inhaler

Kortikosteroid

ABSTRAK

Kandidiasis adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh yeast dari genus Candida.
Umumnya dikenal sebagai kandidiasis oral atau thrush ketika menginfeksi mulut.
Kandidiasis adalah salah satu dari efek samping yang umum sehubungan dengan
penggunaan inhaler steroid jangka panjang. Terapi nebulizing dengan kortikosteroid
dipakai secara luas sebagai perawatan pada pasien dengan eksaserbasi akut penyakit
pernapasan obstruktif kronis. Efek samping lainnya dari inhaler steroid termasuk
suara serak dan dysphonia, yang biasanya dapat tidak dihiraukan. Kami meloprkan
kasus pasien laki-laki berusia 74 tahuna yang menggunakan metered dosage inhaler
dan terapi nebulizer dengan kortikosteroid dan menderita kandidiasis oral. Jika oral
thrush berkembang, perawatan dengan fluconazole oral atau obat kumur nystatin
efektif. Edukasi pasien yang benar oleh farmasis klinis mengenai penggunaan inhaler
dan nebulizer yang aman dan efektif khususnya kortikosteroid dapat meminimalisir
masalah yang berhubungan dengan obat ini.

Kata kunci: Kandidiasis oral, thrush, inhalasi kortikosterois, terapi nebulizer,

budesonide, immunsupresan.
Pendahuluan

Kandidiasis diidentifikasi dengan adanya plak putih lunak yang didokumentasi

dengan baik. Lesi putih lunak ditunjukkan dengan pembentukan membran dan
sebagai tempat terkumpulnya kandida. Kandidiasis juga disebut dalam istilah lain
seperti infeksi yeast oral, kandida stomatitis, kandidiasis oral, mikosis oral, dan
moniliasis. Kandidiasis dikategorikan menjadi kandidiasis oral primer yang
kondisinya terbaas hanya di mulut sedangkan kandidiasis oral sekunder terbatas pada
bagian tubuh lainnya selain mulut. Setelah infeksi virus dan bakteri, infeksi jamur
adalah infeksi nomor tiga terbanyak diantara total infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme. Candida albicans adalah spesies jamur utama yang menyebabkan
kandidiasis oral. Spesies lainnya yang juga telah diketahui menyebabkan kandidiasis
adalah candida tropicalis, candida krusei dan candida stellatoidea. Faktor predisposisi
kandidiasis termasuk supresi atau kompromisi imunitas dan penggunaan jangka
panjang immunosupresan. Kondisi lainnya yang berperan penting dalam
perkembangan kandidiasis adalah kemoterapi, infeksi HIV, defisiensi nutrisi, stress
dan penggunaan steroid. Organisme jamur terdapat dibawah lapisan epitel superfisial.
Sehingga, perawatan utama untuk infeksi jamur adalah aplikasi topikal agen anti
jamur seperti fluconazole, nystatin, clotrimazole dan ketoconazole.

Penggunaan inhaler steroid yang sering akan meningkatkan kontak obat dengan
mukosa oral dan menyebabkan supresi imun pada mukosa oral lokal yang kemudian
menyebabkan pertumbuhan berlebihan spesies jamur. Pasien asma kronis yang
menggunaoan inhaler steroid lebih rentan untuk mengembangkan kandidiasis oral.
Koloni jamur muncul sebagai lesi putih lunak pada lidah, palatum lunak, gingiva dan
mukosa bukal. Secara gradual, lesi putih lunak akan mengelupas dan meninggalkan
area raw looking kemerahan yang parah. Lesi biasanya asimptomatik. Pasien biasanya
mengeluhkan sensasi terbkar ketika makan. Bersamaan dengan kandidiasis,
penggunaan persisten inhaler steroid dapat menambah penyebab ketidaknyamanan
faringel, suara serak dan dysphonia. Kandidiasis orofaringeal harus dicuriga kapanpun
pasien asma dengan penggunaan inhaler steroid jang panjang mengeluhkan sensasi
terbakar atau lesi mukosa oral. Baru-baru ini, terapi nebulizer dengan kortikosteroid
aksi pendek seperti fluticasone atau budesonide biasanya diberikan kepada pasien.
Laporan Kasus

Pasien laki-laki berusia 74 tahun dilaporkan ke departemen penyakit umum dengan

keluhan napas pendek dan kelemahan secara keseluruhan bahkan selama dalam
kondisi istirahat. Pasien didiagnosis menderita eksaserbasi akut COPD dengan
kegagalan respirasi. Pasien diketahui sebagai perokok dan telah meninggalkan
kebiasaan merokoknya sejak dua tahun lalu. Pasien sedang dalam terapi rescue seperti
agonis β2 aksi pendek dan inhalasi kortikosteroid sejak 5 tahun lalu. Sebagai
tambahan, pasien sering menerima terapi nebulizing budesonide dua kali sehari.
Pasien diresepkan obat-obatan berikut: nebulizer kortikosteroid (budesonide) dua kali
sehari, bronkodilator oral (salbutamol) setiap 6 jam dan derivatif methylxantine oral
(deriphylline). pada hari kelima setelah kunjungan, pasien mengeluhkan sensasi gatal,
kekasaran palatum lunak dan sensasi terbakar ketika makan. Pada pemeriksaan
intraoral, kami mengamati lesi putih lunak diseluruh lidah, mukosa bukal dan palatum
lunak (gambar 1). Saat digosok perlahan area patch putih ini mukosa kemerahan
dibawahnya terlihat dengan kecenderungan untuk berdarah. Dari evaluasi sitologi,
smear dibuat dari kerokan lesi, dan laporannya mendukung diagnosis kandidiasis ini.

Gambar 1: lesi putih lunak

Untuk menentukan hubungan antara obat dan reaksi yang dicurigai, kami
melakukan penilaian kausalitas menggunakan skala Naranjo, skala probabilitas WHO
dan skala Karch dan Lasagna (Tabel 1). Kami menganalisis reaksi ini lebih jauh untuk
mengetahui keparahannya dengan skala modifikasi Hartwig dan Siegel.,
prediktabilitas berdasarkan pada aksi farmakologi dan dapat dicegah atau tidaknya
reaksi ini dengan skala preventabilitas Schumock dan Thornton (tabel 2). Pasien
disarankan untuk menghentika terapi nebulizer kortikosteroid untuk sementara.
Karena pasien mengalami eksaserbasi akut COPD, kami tidak merekomendasikan
untuk menghentikan terapi rescue (metered dosage inhaler yang mengandung
levosalbutamol dan beclomethasone dipropionate). kami menyarankan pasien
menggunakan spacer ketika menggunakan MDI. Berkumur atau membilas mulutnya
setelah setiap kali menginhalasi kortikosteroid, namun tidak menelan air kumurnya.

Pembahasan

Sel-sel sistem imun seperti makrofag, limfosit dan neutrofil mengontrol infeksi jamur.
Perawatam kortikostreoid sistemik maupun oral merupakan terapi imunosupresif yang
menargetkan sel-sel ini, dan penyakit defisiensi imun juga adalah faktor resiko
penting untuk penyakit jamur. Genus kandida terdiri dari lebih dari 150 spesies, hanya
beberapa diantaranya yang menyebabkan penyakit pada manusia. Spesies yang
bersifat patogen pada manusia adalah Candida albicans, Candida krusei, Candida
guilliermondii, Candida galbrata, Candida kefyr dan Candida lusitaniae. Kandida
adalah yeast ovoid kecil berdinding tipis berdiameter 4-6 mikron dan memperbanyak
diri melalu proses budding. Organisme genus ini berbentuk dalam 3 bentuk didalam
jaringan: blastospora, pseudohifa, an hifa. Organisme ini ada dimana-mana di alam
dan ditemukan pada objek tak bergerak, makanan, hewan, dan dalam jumlah tertentu
normal berada pada manusia. Kandida umumnya berada di jalur gastrointestinal
(termasuk mulut dan orofaring ), jalur genital wanita dan kulit. Pada pasien dengan
asma berat, dosis inhalasi steroid yang lebih tinggi atau seringnya penggunaan
medikasi ini dapat menyebabkan perkembangan thrush.

Jika thrush berkembang, pasien memerlukan perawatan dengan obat kumur

nystatin atau fluconazole oral. Beberapa pasien memerlukan berkumur secara periodik
(sekali sehari hingga beberapa kali seminggu) dengan nystatin untuk mencegah
rekurensi thrush.

Kesimpulan

Pada kesimpulan, kami melaporkan sebuah kasus mengenai kandidiasi orofaringeal

yang diinduksi inhaler kortikosteroid. Tipe reaksi ini umum pada pasien yang
menggunakan inhaler dan nebulizer kortikosteroid. Jadi, kami sangat
merekomendasikan bahwa penilaian harus dilakukan dengan cepat dan intervensi
yang tepat harus diterapkan dan diikuti untuk mengurangi efek merugikan diantara
pasien-pasien yang menerima terapi nebulizer atau terapi inhaler kortikosteroid. Jika
oral thrush berkembang, perawatan dengan fluconazole oral atau obat kumur nystatin
masih efektif. Kami merekomendasikan penelitian yang lebih jauh.

Dokter dapat mengarahkan pasien ke farmasis klinis untuk saran, konseling

pasien dan monitoring hasil terapetik yang meminimalisir masalah terkait obat-obatan
ini dan meningkatkan kenyamanan pasien.

Konflik Interes

Penulis mendeklarasikan bahwa mereka tidak memilik konflik interes

Referensi

1. Virendra N Sehgal, Govind srivastava, Vibhu Mendiratta, Fungal infections,

Diagnosis and treatment of common skin diseases 3rd Edition, New Delhi: Jaypee
Meidcal Publishers , 2010 : 133-34.
2. Schneider LC, Lester MR. Atopic diseases and upper respiratory tract infections.
Curr Opin Pediatr 1999;11:475 -8.

3. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and

Treatment. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2008. pp. 191-9.

4. Pramod John, Jayasree VM, Oropharyngeal Candidiasis Associated with Use of

Steroid Inhaler in a Chronic Asthmatic Patient: Case Report. International Journal
of Oral & Maxillofacial Pathology. 2012, 4(3):40 -43.

5. Hae Ryong Kang, Yong Hoon Kwon,Yong Joo Kim, A Case of Esophageal
Candidiasis in an Adolescent Who Had Frequently Received Budesonide
Nebulizing Therapy. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition.
2013September 16(3):185-189.

6. Ananthanarayan, R and Jayaram Paniker CK. Ananthanarayan and Paniker's

Textbook of Microbiology. 7th ed. Orient Longman, 2006.

7. Haslett C, Chilvers ER, Hunter JAA, Boon NA. Davidson‟s Principles and
Practice of Medicine. 18th ed. Churchill Livingstone; 2002

8. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The Local Side Effects of

Inhaled Corticosteroids Current Understanding and Revie w of the
Literature. Chest J 2004;126(1):213-9.

9. Fukushima C. Oral Candidiasis associated with inhaled corticosteroid use:

Comparison of fluticasone and beclomethasone, Ann Allergy Asthma Immunol
2003;90(6):646-51.

10. Mullaoglu S, Turktas H, Kokturk N, Tuncer C, Kalkanci A, Kustimur S.

Oesophageal candidiasis and candida colonization in asthma patients on inhaled
steroids. Allergy Asthma Proc 2007;28(5):544-9.

11. Gary A Salzman, Pyczczynski DR. Oropharyngeal candidiasis in patients treated

with beclomethasone dipropionate delivered by metered-dose inhaler alone and
with Aerochamber. J Aller Clin Immunol 1988;81(2):424-8.

12. Butler CC, Rollnick S, Kinnersley P, et al. Reducing antibiotics for

respiratory tract symptoms in primary care: consolidating “why‟ and
considering “how‟. Br J Gen Pract 1998;48:1865-70.
13. John E, Edward Jr. Candidiasis. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th
edition, Vol-I. New York: Mc Graw-Hill, 2008; 1254-55.

Jurnal III:

Kandidiasis Orofaringeal yang Berhubungan dengan Penggunaan Inhaler

Steroid pada Pasien Asma Kronis: Laporan Kasus
ABSTRAK

Kandidiasis atau oral thrush adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh spesies
kandida, dimana candida albicans adalah agen etiologi yang paling umum. Infeksi
yang disebabkan oleh candida albicans disebut kandidiasis. Kandidiasis sering disebut
sebagai “penyakit dari penyakit” karena penyakit ini terjadi ketika imunitas host atau
perlindungan host disupresi atau kompromis. Satu dari komplikasi yang dapat
berhubungan dengan penggunaan inhaler steroid jangka panjang adalah kandidiasis
nasofaringeal atau orofaringeal. Kapanpun pasien asma dengan perawatan inhaler
steroid dilaporkan dengan lesi mukosa oral, kandidiasis orofaringeal yang diinduksi
oleh steroid harus dicurigai. Ini adalah laporan kasus pasien laki-laki berusia 55 tahun
pengguna inhaler steroid dengan kandidiasis orofaringeal.

Kata kunci: candida albicans, kandidiasis, mukokutan kronis, oral, immunosupresi,

asma bronkus.

Pendahuluan

Kandidiasis atau oral thrush adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh spesies
kandida dimana candida albican adalah varietas paling umum. Kandidiasis oral juga
dikenal sebagai kandidosis oral, moniliasis, mikosis oral, infeksi yeast oral atau
kandidal stomatitis. Secara tradisional, kandidiasis oral dibagi menjadi kandidiasis
akut maupun kronis. Baru-baru ini, kandidiasis diklasifikasikan menjadi kandidiasis
oral primer dimana kondisinya dibatasi pada mulut dan kandidiasis oral sekunder
dimana terdapat keterlibatan bagian tubuh lainnya selain mulut. Kebanyakan infeksi
kandida dapat diobati dengan hasil komplikasi minimal seperti kemerahan, gatal dan
ketidaknyamanan, meskipun komplikasi dapat parah atau fatal jika dibiarkan dan
tidak dirawat pada populasi tertentu. Ini biasanya terjadi pada pasien dengan kondisi
immunokompromis berat.

Pada orang dengan immunukompeten, kandidiasis biasanya banyak berupa

infeksi terlokalisir di kulit atau membran mukosa, termasuk rongga mulut (thrush),
faring atau esofagus, jalur gastrointestinal, kantong kemih, atau genitalia. Sistem imun
yang melemah atau belum berkembang atau penyakit metabolisme seperti diabetes
melitus atau terapi imunosupresif jangka panjang adalah faktor predisposisi yang
signifikan untuk kandidiasis. Penyakit atau kondisi yang berhubungan dengan
kandidiasis ialah infeksi HIV atau AIDS, mononukleosis infeksius, perawatan kanker,
terapi steroid, stress dan defisiensi nutrisi.

Organisme ini berada di lapisan superfisial epitelium dan perawatan harus

diarahkan pada agen anti jamur yang berkontak dengan area yang terinfeksi (aplikasi
topikal). obat-obatan anti jamur biasanya digunakan untuk mengobati kandidiasis
adalah clotrimazole, nystatin, fluconazole, dan ketoconazole. Dasar pemikiran pada
medikasi anti jamur topikal pada perawatan kandidiasis dan terapi anti kandida ialah
medikasi ini harus dilakukan paling tidak selama 14 hari.

Meskipun tidak ada lesi oral yang timbul secara langsung dari asma bronkus, efek
tidak langsung terapi obat asma dapat menyebabkan lesi klinis. Pasien paling rentan
untuk mengembangkan manifestasi oral adalah pasien asma kronis yang
menggunakan inhaler kortikosteroid. Inhaler kortikosteroid adalah agen terapetik
utama dalam perawatan asma bronkus. Kontak berulang inhalasi steroid pada mukosa
oral dapat menyebabkan berkembangnya kandidiasis pseudomembran akut (oral
thrush) karena pertumbuhan berlebihan jamur pada area dengan immunosupresi
terlokalisir. Infeksi koloni candida albicans yang diinduksi steroid ini muncul sebagai
lesi lunak putih yang berlokasi umumnya di palatum lunak dan orofaring. Lesi putih
ini akan terkelupas meninggalkan area raw-looking dengan kemerahan yang intens.
Lesi ini biasanya asimptomatik. Namun, mengerok plak akan membuat permukaan
mukosa menjadi merah atau berdarah. Disfonia, suara serak dan ketidaknyamanan
faringeal bisa saja konkuren dan berperan sebagai tanda-tanda tambahan penggunaan
persisten inhalasi steroid. Pasien juga bisa saja mengeluhkan sensasi terbakar ketika
memakan makanan pedas seperti pada subkontinen india dimana konsumsi cabe
tinggi.

Laporan Kasus

Pasien laki-laki berusia 55 tahun dilaporkan di departemen penyakit mulut dan

radiologi dengan keluhan kekasaran dan pengelupasan jaringan di mulutnya sejak dua
hingga tiga bulan lalu. Tampilan mulutnya normal hingga tiga bulan lalu. Kemudian
mulutnya dirasa kasar. Pasien merasakan sensasi terbakar ketika mengkonsumsi
makanan pedas dan juga terdapat sensasi gatal. Pasien memiliki riwayat asma bronkus
sejak 10 tahun lalu. Pasien sering menggunakan inhaler bronkodilator selama tujuh
tahun belakangan dan sekitar tiga bulan sebelumnya berganti menggunakan inhaler
steroid seperti yang diresepkan oleh dokternya. Pada pemeriksaan intra oral, area
erosif pada permukaan dorsal lidah menuju ujungnya terlihat (gambar 1). lesi eritema
difus diatas palatum lunak, uvula, lipatan palatoglossal dan orofaring dengan patch
putih yang bisa dikerok juga terlihat (gambar 2). Jika area dengan patch putih digosok
perlahan lapisan mukosa eriteman dengan kecenderungan berdarah akan terlihat.
Terdapat juga tempat-tempat pendarahan halus. Area eritema terlihat difus. Lesi yang
dipertimbangkan sebagai diagnosis banding adalah eritroplakia, lichen planus erosif,
dan stomatitis alergik.

Smear dibuat dari kerokan pada lesi dan dikirim untuk evaluasi sitologi.
Laporannya menyimpulkan kandidiasis. Pasien disarankan untuk menghentikan
penggunaan inhaler steroid dan juga disarankan untuk melanjutkan penggunaan
inhaler bronkodilator setelah berkonsultasi dengan dokter pasien. Pasien juga
disarankan untuk menggunakan aplikasi topikal clotrimazole tiga kali sehari selama
dua minggu. Pasien dievaluasi setelah tiga minggu dan terdapat remisi keseluruhan
dari lesi.

Gambar 1: gambaran klinis menunjukkan Gambar 2: gambaran klinis menunjuk

lesi kandidiasis pada lidah kan lesi kandidiasis pada palatum

Pembahasan
Infeksi jamur berada di urutan ketiga diantara infeksi-infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme setelah infeksi virus dan bakteri. Tidak seperti bakteri dan virus, sel
jamur lebih besar dan dindingnya mengandung ergosterol dan beta-linked
polisakarida. Candida albicans adlah jamur yang tumbuhdalam bentuk yeast maupun
sel berfilamen dan merupakan agen kausatif utama pada infeksi oportunistik oral dan
genital manusia. Candida albicans terdapat di rongga mulut sekitar 80% populasi
manusia pada rongga mulut, jalur gastrointestinal dan tanpa menyebabkan efek yang
berbahaya dan sebagai komensal normal. Pertumbuhan berlebihan jamur
menyebabkan kandidiasis (kandidosis). kandidiasis biasanya terjadi ketika imunitas
host dan perlindungan menurun karena beberapa penyebab.

Faktor utama yang menyebabkan kondisi imunosupresif adalah penggunaan

steroid jangka panjang, penggunaan antibiotik jangka panjang, terapi imunosupresif
setelah transplantasi organ, infeksi HIV dan pasien-pasien lanjut usia. Kebanyakan
infeksi kandida dpat di sembuhkan dan menghasilkan komplikasi minimal seperti
kemerahan, gatal dan ketidaknyamanan atau nyeri, meskipun komplikasi bisa menjadi
parah atau fatal jika dibiarkan tidak dirawat pada populasi tertentu dan pasa
psien-pasien yang imunitasnya terkompromis parah. Pada manusia normal, spesies
kandida terdapat dalam konsentrasi yang lebih rendah (kurang dari 200 sel per ml
saliva). pertumbuhan berlebihan dari jamur menghasilkan kandidiasis, istilah yang
digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh candida albicans. Konsentrasi
organisme candida yang lebih tinggi dibutuhkan untuk menyebabkan infeksi. Pada
kebanyakan kasus, infeksi kandida terjadi ketika imunitas host menurun karena
beberapa faktor seperti penggunaan antibiotik jangka panjang atau terapi
imunosupresif, kemoterapi kanker atau radioterapi, diabetes melitus pada anak atau
pasien lansia, pengguna gigi tiruan, pasien dengan lesi mukosa oral seperti infeksi
sekunder, leukimia dan sebagainya.

Asma bronkus adalah kelainan sistem pernapasan yang diasosiasikan dengan

insidensi tinggi, prevalensi dan tingkat mortalitas dan prevalensi diantara populasi
secara mum meningkat belakangan ini. Penyakit ini ditandai oleh dyspnea, napas
pendek, batuk, wheezing karena menyempitnya saluran udara bronkus yang
disebabkan oleh spasme otot, pembengkakan mukosa atau nasal dan sekresi bronkus.
Reaksi alergi kompleks imun diduga sebagai faktor etiologi. Obstruksi pada aliran
udara lebih berat selama ekspirasi. Ini adalah masalah kesehatan yang sangat serius
diantara anak-anak, dewasa muda dan dewasa. Obstruksi aliran udara pada asma
bronkus biasanya adalah hasil dari penyakit inflamasi kronis saluran udara yang
ditandai dengan obstruksi aliran udara. Obstruksi aliran udara biasanya reversibel,
namun secara keseluruhan mungkin saja tidak reversibel pada semua kasus. Obstruksi
bisa merupakan serangan akut yang membahayakan nyawa atau kronis dengan gejala
ringan, sedang atau berat. Perawatan asma bronkus termasuk menghindari alergen,
hiposensitisasi alergen, pemasokan oksigen, inhalasi bronkodilator atau kortikosteroid
dan penggunaan kortikosteroid sistemik.

Kandidiasis orofaringeal atau nasofaringeal adalah salah satu komplikasi yang

berhubungan dengan terapi steroid jangka panjang, khususnya pada pasien dengan
asma bronkus. Namun, hal ini sering tidak terdiagnosa atau tidak dihiraukan. Para
profesional dalam kedokteran gigi memiliki peran penting dalam mengidentifikasi
lesi-lesi ini dan memberikan perawatan yang tepat. Mencatat riwayat kesehatan
dengan hati-hati penting untuk mengidentifikasi masalah klinis ini. Meskipun terapi
topikal anti kandida efektif dalam perawatan kandidiasis orofaringeal, penggunaan
terapi anti kandida sendiri tidak cukup pada pasien asma yang terus menggunakan
inhaler steroid. Perawatan paling tepat adalah dengan mengubah medikasi menjadi
tipe non steroid setelah dikonsultasikan dengan dokter pasien dan secara konkomitan
menggunakan terapi anti kandida. Jika pasien menggunakan inhaler steroid, penting
bagi klinisi untuk memeriksa mukosa orofaringeal dan nasofaringeal untuk melihat
perkembangan kandidiasis. Lesi awal muncul sebagai area eritema dan kemudian lesi
menjadi sangat ekstensif biasanya akan terbentuk pseudomembran keabu-abuan.
Pengelupasan pseudo membran akan menimbulkan raw area dengan kecenderungan
pendarahan.

Pada kasus yang telah dilaporkan, inhaler steroid diganti setelah konsultasi
dengan dokter pasien dan pasien disarankan untuk melakukan aplikasi topikal
cotrimoxazole. Satu hal yang harus dipertimbangkan ketika merawat pasien dengan
kandidiasis orofaringeal adalah untuk menyarankan pasien untuk menggunakan
medikasi anti jamur minimal selama dua minggu untuk eliminasi keseluruhan infeksi.
Saat pasien dievaluasi pada kunjungan follow up, gejala telah sembuh secara
keseluruhan.
Kesimpulan

Candida albicans adalah komensal yang umumnya berada di rongga mulut dan
pertumbuhan jamur yang berlebihan menyebabkan kandidiasis. Kandidiasis yang
sering disebut sebagai “penyakit dari penyakit” adalah infeksi oportunistik terutama
pada host dengan immunokompromis. Infeksi lokal kandida juga dapat berhubungan
dengan penggunaan gigi tiruan khususnya pasien yang tidak membersihkan gigi
tiruannya dimalam hari. Meskipun tidak terlalu biasa, kontak yang berulang dari
penggunaan inhaler steroid untuk perawatan asma bronkus pada mukosa oral dapat
menyebabkan perkembangan kandidiasis pseudo membran akut (oral thrush) karena
pertumbuhan jamur berlebihan pada area dengan immunosupresi terlokalisir. Pada
pasien ini, kandidiasis berkembang di lidah, orofaringeal, dan regio palatal. Area
tersebut adalah dimana inhalasi steroid berkontak dengan mukosa oral. Meskipun
tidak selalu terjadi, ketika ada pasien dengan penggunaan inhaler steroid dilaporkan
memiliki lesi pada mukosa, khususnya pada area yang telah disebutkan sebelumnya,
kandidiasis oral yang diinduksi oleh steroid harus dicurigai. Pada pasien-pasien
seperti itu, penggunaan medikasi anti jamur yang tepat sangat membantu dalam
mengurangi gejala dan mengontrol infeksi.

Ucapan Terimakasih

Kami berterimakasih kepada semua anggota staff departemen penyakit mulut dan
radiologi untuk bantuan dan bimbingannya.

Afiliasi Penulis

1. Dr. Pramod John, Professor dan HOD,

2. Dr. Jayasree VM, mahasiswa pascasarjana,

Departemen penyakit mulut dan radiologi, Institut Ilmu Kedokteran dan Penelitian
Amrita, Cochin - 682024, Kerala, India.

Referensi
1. Schneider LC, Lester MR. Atopic diseases and upper respiratory
tract infections. Curr Opin Pediatr 1999;11:475-8.

2. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis

and Treatment. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2008. pp. 191-9.

3. Ananthanarayan, R and Jayaram Paniker CK. Ananthanarayan and

Paniker's Textbook of Microbiology. 7th ed. Orient Longman, 2006.

4. Haslett C, Chilvers ER, Hunter JAA, Boon NA. Davidson‟s Principles

and Practice of Medicine. 18th ed. Churchill Livingstone; 2002

5. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The Local Side Effects of Inhaled
Corticosteroids Current Understanding and Review of the Literature.
Chest J 2004;126(1):213-9.

6. Fukushima C. Oral Candidiasis associated with inhaled corticosteroid use:

Comparison of fluticasone and beclomethasone, Ann Allergy Asthma Immunol
2003;90(6):646-51.

7. Mullaoglu S, Turktas H, Kokturk N, Tuncer C, Kalkanci A, Kustimur S.

Oesophageal candidiasis and candida colonization in asthma patients
on inhaled steroids. Allergy Asthma Proc 2007;28(5):544-9.

8. Gary A Salzman, Pyczczynski DR. Oropharyngeal candidiasis in

patients treated with beclomethasone dipropionate delivered by
metered-dose inhaler alone and with Aerochamber. J Aller Clin
Immunol 1988;81(2):424-8.

9. Butler CC, Rollnick S, Kinnersley P, et al.Reducing antibiotics

for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating „why‟
and considering „how‟. Br J Gen Pract 1998;48:1865-70
RANGKUMAN

Kandidiasis adalah infeksi jamur oportunistik pada rongga mulut yang disebabkan
oleh meningkatnya pertumbuhan spesies kandida. Kandida adalah yeast ovoid kecil
berdinding tipis berdiameter 4-6 mikron dan memperbanyak diri melalu proses
budding. Organisme genus ini berbentuk dalam 3 bentuk didalam jaringan:
blastospora, pseudohifa, dan hifa. Spesies yang paling umum adalah Candida albicans
dan beberapa spesies lainnya yaitu Candida tropicalis, Candida galbrata, Candida
pseudotropicalis dan Candida krusei.

Kandidiasis adalah salah satu dari efek samping yang umum sehubungan dengan
penggunaan inhaler steroid jangka panjang. Terapi nebulizing dengan kortikosteroid
dipakai secara luas sebagai perawatan pada pasien dengan eksaserbasi akut penyakit
pernapasan obstruktif kronis. Asma bronkus adalah penyakit inflamasi kronis pada
sistem pernapasan yang ditandai dengan dyspnea, napas pendek, batuk, dan wheezing
karena jalur udara bronkus yang menyempit yang disebabkan spasme otot,
pembengkakan mukosa atau sekresi nasal dan bronkus. Reaksi alergi kompleks imun
diduga sebagai faktor etiologinya.

Asma bronkus sendiri tidak akan menghasilkan lesi oral apapun namun efek tidak
langsung asma berupa terapi obat asma dapat menginduksi lesi klinis. Pasien paling
rentan untuk muncul manifestasi oral adalah pasien asma kronis yang menggunakan
inhaler kortikosteroid karena obat ini adalah agen terapetik utama dalam perawatan
asma bronkus. Sel-sel sistem imun seperti makrofag, limfosit dan neutrofil
mengontrol infeksi jamur. Perawatan kortikostreoid sistemik maupun oral merupakan
terapi imunosupresif yang menargetkan sel-sel ini sehingaa sistem imun akan
menurun dan pertahanan jaringan terhadap infeksi jamur juga menurun. Kontak yang
berulang dengan inhaler steroid pada mukosa oral dapat menyebabkan
berkembangnya kandidiasis pseudomembran akut (oral thrush) karena pertumbuhan
jamur yang berlebihan pada area dengan supresi imun lokal.

Lesi awal Kandidiasis pseudomembran (oral thrush) muncul sebagai area eritema
dan kemudian lesi menjadi sangat ekstensif biasanya akan terbentuk pseudomembran
keabu-abuan. lesi putih lunak pada mukosa oral dan fitur diagnostik infeksi ini adalah
plaknya dapat di lepas dengan kerokan halus yang meninggalkan permukaan mukosa
kemerahan setelahnya. Pemeriksaan histologi pada recovered pseudomembran
menunjukkan sel epitel deskuamasi bersama dengan yeast dan bentukan filamen
kandida. Secara gradual, lesi putih lunak akan mengelupas dan meninggalkan area
raw looking kemerahan yang parah. Lesi biasanya asimptomatik dan pasien biasanya
mengeluhkan sensasi terbakar ketika makan.

Untuk perawatan penyakit ini sendiri, karena jamur kandida berada di lapisan
superfisial epitelium, perawatan harus diarahkan pada agen anti jamur yang berkontak
dengan area yang terinfeksi (aplikasi topikal). obat-obatan anti jamur biasanya
digunakan untuk mengobati kandidiasis adalah clotrimazole, nystatin, fluconazole,
dan ketoconazole. Selain itu, faktor predisposisi harus dirawat atau dieliminasi jika
memungkinkan. Karena terapi anti-kandida topikal efektif dalam perawatan
kandidiasis orofaringeal, penggunaan anti-kandida sendiri tidak sufisien pada pasien
asma yang terus menggunakan inhaler steroid. Perawatan yang efektif adalah dengan
merubah medikasi menjadi inhaler nonsteroid setelah konsultasi dengan dokter yang
menangani pasien atau menggunakan spacer bersamaan dengan MDI sehingga obat
yang digunakan pasien dapat berkurang depositnya di mulut atau kerongkongan dan
secara konkomitan menggunakan terapi anti-kandida.