Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut CHAPTER 4 LESI MERAH DAN LESI PUTIH PADA MUKOSA

RONGGA MULUT REAKSI JARINGAN MERAH DAN PUTIH Lesi mukosa rongga mulut dapat diklasifikasikan menurut berbagai karakteristik. Bab ini menjelaskan gangguan mukosarongga mulut secara gambaran klinis baik merah atau putih. Sebuah gambaran putih pada mukosa mulut mungkin disebabkan oleh berbagai faktor. Epitel oral dapat dirangsang untuk suatu peningkatan produksi keratin (hiperkeratosis, Komposisi 1) atau penebalan abnormal dari stratum spinosum (acanthosis, Komposisi 2). intra- (Komposisi 3) dan ekstraseluler. Akumulasi cairan di epitel baik intraseluler maupun ekstraseuler juga dapat mengakibatkan gambaran klinis berwarna putih. Epitel oral yang nekrosis juga dapat tampak sebagai lesi berwarna putih, dapat terjadi ketika mukosa oral terkena bahan kimia beracun. Mikroba, terutama jamur, dapat menghasilkan pseudomembran putih yang terdiri dari sel-sel epitel yang terlepas, miselium jamur, dan neutrofil, yang menyebabkan perlekatan terhadap mukosa oral (Komposisi 4). Sebuah lesi berwarna merah pada mukosa mulut dapat berkembang sebagai hasil epitel yang atrofi (Komposisi 5), ditandai dengan penurunan jumlah sel-sel epitelial (Komposisi 6) atau peningkat vaskularisasi. Lesi mukosa mulut juga timbul dengan tekstur jaringan yang berbeda, yang akan mempengaruhi gambaran klinis dari lesi. Dengan demikian, adalah penting untuk membedakan antara reticular, mirip plak, papular, atau struktur dan pseudomembranous dan untuk mengamati jika lesi memiliki demarkasi yang tajam (jelas) atau difus (samar) atau dimunculkan relatif tlebih tinggi dibandingkan permukaan epitel normal.

Composition 16

PENYAKIT AKIBAT INFEKSI CANDIDIASIS ORAL Candidiasis oral merupakan infeksi oportunistik dengan prevalensi tertinggi yang dapat mempengaruhi mukosa oral. Dalam sebagian besar kasus, lesi disebabkan oleh

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut yeast Candida albicans. Patogenesis belum diketahui sepenuhnya, tetapi sejumlah faktor predisposisi memiliki kemampuan untuk mengubah Candida dari flora komensal normal (stadium saprophitik) menjadi organisme patogen (Stadium parasit). C. albicans biasanya patogen yang lemah, dan kandidiasis dikatakan mempengaruhi sangat muda, sangat tua, dan sangat sakit.1 Sebagian besar infeksi Candida hanya mempengaruhi mukosa lapisan, tetapi jarang menimbulkan sistemik yang dapat berakibat fatal. Candidiasis oral dibagi menjadi infeksi primer dan sekunder (Tabel 1) .1 Infeksi primer terbatasi oleh daerah oral dan perioral, dimana infeksi sekunder disertai dengan manifestasi mukokutan sistemik. Tabel 1 Kandidiasis Kandidiasis Oral Sekunder the primary triad Sub grup Akut 1 Pseudomembranous mucocutaneous 2 Eritematous 3 4 Chronic 5a Pseudomembranous 5b Eritematous granulomatous Plaque-like (AIDS) 6 Nodular Erythematous kronis penyakit 5c Acquired immune deficiency syndrome digeorge sindrom Klasifikasi Kandidiasis Oral Oral Primer Kondisi Familial Kandidiasis kronis mucocutaneous menyebar Kandidiasis kronis mempengaruhi respon kekebalan mukosa mulut. Faktor predisposisi umum sering berhubungan TABEL 2 Faktor-faktor predisposisi lokal untuk kandidiasis oral dan lesi terkait Candida Pemakaian gigi tiruan Merokok Konstitusi Atopik Inhalasi steroid Pemakaian Topikal Hiperkeratosis Ketidakseimbangan mikroflora rongga mulut Kualitas dan kuantitas air liur Faktor predisposisi umum untuk kandidiasis oral Penyakit imunosupresif Status gangguan kesehatan Obat imunosupresif Kemoterapi Gangguan endokrin Kekurangan Hematinic status pasien dengan kekebalan tubuh dan endokrin (lihat Tabel 2). Status kekebalan dapat dipengaruhi oleh obat serta penyakit, yang menekan sistem kekebalan adaptif atau kekebalan bawaan. Kandidiasis pseudomembran juga terkait dengan infeksi jamur pada anak-anak, yang tidak memiliki sepenuhnya dikembangkan sistem kekebalan yang berkembang penuh. Denture stomatitis, angular cheilitis, dan Median Rhomboid. Glossitis disebut sebagai lesi yang dikaitakan candida angular selain dapat disebabkan oleh bakteri. Epidemiologi Prevalensi Candida, sebagai bagian dari flora normal mulut, menunjukkan variasi geografis yang luas, namun angka rata-rata 35% telah dihitung dari beberapa penelitian.2 Dengan peningkatan teknik deteksi, prevalensi setinggi 90% telah dikemukakan. Candida lebih sering diisolasi dari perempuan, dan variasi musiman telah diamati, dengan peningkatan selama bulan-bulan musim panas. Pasien yang dirawat inap memiliki prevalensi Candida yang lebih tinggi. Pada orang sehat, golongan darah O dan nonsekresi antigen golongan darah yang dipisah dan merupakan faktor resiko kumulatif untuk pengangkutan oral C. albicans.5 Pada pemakai gigi tiruan, prevalensi denture stomatitis bervariasi, tetapi pada studi populasi, telah dilaporkan sekitar 50% . Temuan Klinis

kandidiasis endocrinopathy sindrom familial kandidiasis mucocutaneous dikombinasikan immunodeficiency

Candida-associated lesions Denture stomatitis Angular cheilitis Median rhomboid glossitis

Etiologi dan Patogenesis C. albicans, C. tropicalis, dan C. glabrata terdiri dari lebih 80% spesies yang diisolasi dari infeksi Candida manusia.1 Untuk menyerang lapisan mukosa, mikroorganisme harus mengikuti permukaan epitel, sehingga strain candida dengan potensi adhesi yang lebih baik yang lebih patogen dibandingkan strain dengan adhesi buruk. Tersebut jamur 'penetrasi sel-sel epitel yang difasilitasi oleh produksi enzim lipase, dan untuk jamur untuk tetap dalam epitel, mereka harus mengatasi deskuamasi konstan sel epitel permukaan. Ada hubungan yang jelas antara kandidiasis oral dan pengaruh faktor predisposisi lokal dan umum. Faktor predisposisi lokal (Tabel 2) dapat meningkatkan pertumbuhan candida atau untuk

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut Pseudomembranosa Candidiasis Bentuk akut kandidiasis pseudomembran yang (thrush) dikelompokkan dengan kandidiasis oral primer (lihat Tabel 1) dan diakui sebagai infeksi Candida klasik (Gambar 1). Infeksi ini terutama mempengaruhi pasien yang diobati dengan antibiotik, obat-obat imunosupresan, atau penyakit yang menekan sistem kekebalan tubuh. kandidiasis eritematosa adalah kebiasaan merokok dan perawatan dengan antibiotik berspektrum luas. Bentuk akut dan kronis timbul bentuk klinis yang identik (mirip). .

GAMBAR 1 : Pseudomembranous candidiasis saat fase immunosuppressive pada transplantasi jantung (http://www.doktergigionline.com/2011/04/chroni c-erythematous-candidiasis.html). Tipikal infeksi umumnya timbul dengan sebagai membran yang kehilangan perlekatan terdiri dari organisme jamur dan kotoran selular, yang meninggalkan daerah beradang, kadang mengalami perdarahan meradang jika pseudomembran dihapus. infeksi terkadang memiliki gambaran klinis yang sulit untuk membedakan dari sisa-sisa makanan. Klinis presentasi akut dan kandidiasis pseudomembran kronis dibedakan. Bentuk kronis muncul sebagai akibat dari manusia immunodeficiency virus (HIV) infeksi karena pasien dengan penyakit dapat dipengaruhi oleh Candida pseudomembran infeksi untuk jangka waktu yang panjang. Namun, pasien yang dirawat dengan inhaler steroid juga bisa memperoleh pseudomembran lesi yang bersifat kronis. Pasien jarang melaporkan gejala dari lesi mereka, meskipun beberapa ketidaknyamanan mungkin yang dialami dari adanya pseudomembranes. Erythematous Candidiasis Bentuk eritematosa dari kandidiasis telah disebutkan sebelumnya sebagai candidiasis oral atropik.8 Sebuah permukaan yang eritematosus mungkin tidak hanya mencerminkan atrofi tetapi juga dapat dijelaskan menjalar peningkatan vaskularisasi. Lesi memiliki perbatasan difus (samar) (Gambar 2), yang membantu membedakannya dari eritroplakia, yang memiliki demarkasi tajam (elas). Kandidiasis eritematosa dapat dipertimbangkan pengganti untuk kandidiasis pseudomembran, tetapi juga bisa muncul de novo.1 Infeksi ini terutama ditemui di palatum dan dorsum lidah pasien yang menggunakan steroid inhalasi. Faktor predisposisi lainnya yang dapat menyebabkan

GAMBAR 2 : Erythematous candidosis disebabkan karena inhalasi steroids (http://www.google.co.id/search? hl=id&client=firefox-a&rls=org.mozilla). KANDIDIASIS KRONIS TIPE PLAK DAN NODULAR Kandidiasis tipe plak kronis oral menggantikan yang lama yakni candidal leukoplakia. Tanda klinis tipikal yang khas adalah ditandai dengan plak putih, yang dapat dibedakan dari leukoplakia oral (Gambar 3). Sebuah korelasi positif antara candidiasis oral dengan displasia epitel moderate sampai parah telah diamati, dan baik kandidiasis tipe plak dan kandidiasis nodular (Gambar 4) telah dikaitkan dengan transformasi ganas, tetapi peran kemungkinan besar jamur dalam karsinogenesis oral belum sepenuhnya terungkap. Telah dihipotesiskan bahwa kapasitasnya untuk produksi katalisis nitrosamine.

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut

GAMBAR 3 : Kronis plak-tipe candidiasis (Anaissie, 2003).

GAMBAR 4 : Candidiasis nodular kronis pada area sebelah kiri retrocommissural (Geo, 2007). DENTURE STOMATITIS Bagian denture yang paling sering terkena stomatitis adalah bagian denture-bearing pada mukosa palatal. Denture stomatitis dapat dibagi menjadi tiga tipe. Tipe I adalah lokal menuju erytromatous minor yang disebabkan trauma dari denture tersebut. Tipe II menyerang pada bagian besar dari mukosa yang tertutup oleh denture. Dalam tipe III,bentuknya hampir sama seperti pada tipe II,namun tipe III mempunyai mukosa granular pada bagian tengah palatum. Denture disini bekerja sebagai alat yang melindungi mikroorganisme dari tekanan fisik seperti flow saliva. Microflora yang komplex dan didalmnya terdapat candida,bacteria seperti Streptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Provetella dan Actinomyces .

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut ANGULAR CHEILITIS Penyakit ini menyerang pada bagian lipatan bibir dan biasanya dikelilingi oleh erythema. Lesi biasanya terdapat kedua Candida dan Staphylococcus Aureus. Vitamin B12, ,defisiensi zat besi, dan kehilangan dimensi vertikal dari bibir biasanya menjadi penyebab dari angular cheilitis ini. Atopi juga bisa menyebabkan dan menjadi faktor pendukung dari angular cheilits. Kulit kering dapat memperparah terjadinya fissure di sudut bibir, dan membuka jalan untuk invasi bakteri. 30% pasien dengan denture stomatitis juga menderita angular cheilits yang hanya menjangkiti 10% dari pasien yang memakai denture namun tidak menderita denture stomatitis. CMC juga mengidap oral candidiasis. Efek oral juga mungkin menyerang lidah dan adanya lesi hiperplastik putih yang terlihat di fissure lidah. CMC dapat disebabkan dari kelainan endokrin seperti hyperparathyroidsm dan Addisons Disease. Kelainan fungsi fagosit oleh granulosit neutrofilik dan makrofag oleh karena defisiensi myeloperoxidase yang juga berhubungan dengan CMC. Chediak-Higashi syndrome,yang merupakan penyakit yang menyebabkan turunnya jumlah granulosit neutrofilik,membuat tingginya penyebab infeksi kandida dan penderita sering mendapat candidiasis. Multi imun defisiensi sindrom berkarakteristik dari turunnya fungsi dari sistem imun. Penderita dengan kelainan tersebut sering terjangkit Infeksi Candida. Thymoma adalah neoplasma dari epitelial sel yang juga bisa menyebabkan candidiasis sistemik. Pada akhirnya, sistem imun adalah suatu yang penting dalam proses candidiasis sistemik ini. Diagnosa dan Laboratoris Adanya candida sebagai flora normal rongga mulut mempersulit diskriminasi dari kondisi normal rongga mulut dan kondisi infeksi. Penemuan klinis dan laboratoris mempunyai data yang seimbang untuk menemukan diagnosa yang benar. Kadang treatment antifungal harus diberikan dalam proses diagnosa. Pemeriksaan smear dari area infeksi yang mengambil sel epitel mendeteksi adanya ragi. Bahan ini diiksasi dalam alkohol dan dikedap udarakan sebelum perwanaan Schiff. Deteksi organisme ragi ini adalah salah satu tanda dari infeksi. Teknik ini berguna ketika candidiasis pseudomembran oral dan angular cheilits terlihat. Untuk meningkatkan sensitifitas, goresan kedua ditaruh dan dibiakkan dalam Sabouraud agar. Untuk memisahkan antara spesies candida,pemeriksaan lebih lanjut diadakan di Agar Pagano-Levin. Tektnik kultur imprint juga dilakukan pada foam plastik steril dan ditaruh pada biakan sabouraud selama 60 detik.Pada suhu 37o, pad pagano-levin ditekan kedalam agar sabouraud. Metode ini mengasilkan koloni dalam satuan cubic millimeter(CFU/mm2). Penderita dengan klinis oral candidiasis biasanya mempunyai lebih dari 400 CFU/ml23. Perawatan Sebelum memulai perawatan antifungal,penting untuk memeriksa faktor predisposisi lainnya. Faktor lokal biasanya lebih mudah untuk dilihat namun sulit untuk menurunkan atau menghilangkannya. Obat antifungal mempunya peran penting dalam kasus-kasus tersebut. Antifungal yang sering dipakai merupakan polyenes atau azoles. Polyenes seperti nystatin dan amphotericin B adalah alternatif pertama dalam pengobatan oral candidiasis. Polyenes tidak diserap dalam gastrointestinal. Polyenes mengubah efek negatif dari produksi ergosterol yang dapat merusak sel membran candida dan dapat juga berfungsi sebagai pencegah jamur.

GAMBAR : 5 Angular Cheilitis (Ellis D, 2013) MEDIAN RHOMBOID GLOSITIS Median rhomboid glossistis secara klinis adalah lesi eritrematosus yang berada pada bagian dorsum posterior lidah. Seperti namanya lesi tersebut mempunyai bentuk oval. Ertrema ini membentuk atrofi dari papila filiformis dan terdapat lobus pada permukaannya. Penyebab penyakit ini belum diketahui,namun lesi sering menunjukkan campuran bakteri dan mikroflora jamur. Biopsi menunjukkan candida lebih banyak 85% karena lesi tersebut. Penyakit ini asimptomatis dan menyembuhkannya dengan cara menurunkan faktor predisposisi. Tidak ada tanda-tanda keganasan pada lesi ini. ORAL CANDIDIASIS ASSOCIATED WITH HIV Lebih dari 90% penderita AIDS mempunyai oral candidiasis karena infeksi HIV dan AIDS. Oral candidiasis yang paling umum dihubungkan dengan HIV adalah pseudomembranous candidiasis, erythematous candidiasis, angular cheilits dan chronic hyperplastic candidiasis. Namun karena perawatan antiretroviral,prevalensi oral candidiasis turun secara drastis. Manifestasi Klinis Secondary Oral Candidiasis diikuti oleh systemic mucocuaneous candidiasis dan defisiensi imun lainnya. Chronic Mucocutaneous Candidiasis (CMC) menghasilkan kelainan grup heterogen yang menyebabkan oral candidiasis juga menyerang kulit,seperti ujung kuku dan mukosa lainnya,seperti mukosa genital. Wajah dan kulit kepala mungkin akan berubah dan granulomatosa dapat dilihat ada di bagian bagian tersebut. Sebanyak 90% dari pasien

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut Meskipun jarang, pelepasan permanen dari denture adalah treatment yang paling efektif untuk denture stomatitis. Bagaimanapun juga,elminasi atau pengurangan dari faktor predisposisi adalah tujuan awal dari treatment denture stomatitis seperti infeksi oportunistik lainnya. Kebersihan denture adalah faktor penting untuk menghilangkan nutrien dan juga sel epitel deskuamasi yang merupakan penyedia nitrogen. Pembersihan denture juga menganggu perkembangan mikroba dibawah denture. Porositas dari denture yang merupakan tempat bersembunyinya mikroorganisme membuat denture tidak bisa dibersihkan dengan cara pembersihan biasa, denture harus disimpan dalam suatu larutan antimikroba. Larutan lain termasuk alkaline peroxida,alkaline hipoklorid, asam, disinfektan, dan enzim juga diutamakan. Chlorhexidine juga dapat digunakan namun dapat membuat denture berubah warna.

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut

Tabel 3 Isolasi candida dan Kuantifikasi dari Sample Oral Metode Smear Swab Imprint Culture Langkah Utama Melakukan smear langsung pada satu goresan Mengoleskan cotton-bud pada lesi Foam plastik steril dicelupkan ke Sabouraud,ditempatkan di lesi selama 60 detik dan diinkubasi Maxilar dan mandibular dicetak oleh alginat,dicastimg dan diberi Sab agar;diinkubasi Keuntungan Cepat dan Simpel Relatif lebih mudah Sensitif dan terpercaya,bisa membedakan antara infeksi dan karier. Berguna untuk menentukan distribusi ragi dari permukaan oral Sama dengan Imprint Culture Kerugian Senstivitas Rendah Memilih tempat sampel yang kritis Pembacaan diatas 50 CFU/cm2 biasanya tidak akurat Kebanyakan hanya dipakai pada alat penelitian

Impression Culture

Salivary Culture

Pasien diminta mengeluarkan Tidak berguna pada 2mL saliva ke kontainer xerostomia;tidak steril;dikocok dan dikultur pada dapat mendeteksi Sab agar dengan plating asal infeksi spiral;dilakukan penghitungan Oral Rinse Pasien berkumur selama 60 Hasil yang lebih baik Tidak dapat detik dengan PBS pH 7.2 0.1M; daripada Imprint mendeteksi tempat dikembalikan pada container Culture;relatif simpel infeksi asal;dikonsentrasikan dengan centrifugasi;dikultur dan dihitung PBS = Phosphate-Buffered Saline Tabel 3. Isolasi Candida dan Kuantifikasi dari Sample Oral

Tabel 4 Agen Antifungal yang digunakan pada treatment Oral Candidiasis Drug Form Dosage Keterangan Amphotericin B Tablet hisap, 3-4x setelah makan Tidak diabsorpsi pada jalur 10mg minimum selama 2 gastrointestinal,apabila diberikan intravena minggu untuk mikosis dapat menyebabkan muntah,mual,pusing demam,dll Diberi didekat lesi 4x1 untuk 2 minggu Nystatin Suspensi oral, 100mg/mL Krim Pastilles 100kU Suspensi Oral 100kU Krim Solution Gel Oral Krim Ketoconazole Tablet Diberi topikal 3-4x sehari 4x1 Setelah makan selama 7 hari Setelah makan 4x1 selama 7 hari 2-3x sehari selama 3-4 minggu 5mL 3-4 kali sehari minimal 2 minggu 3-4x sehari 5mL 3-4x sehari minimal 2 minggu 200-400mg 1-2x sehari dengan makanan selama 2 minggu 50-100mg kapsul 1x sehari selama 2 Tidak ada absorbsi pada jalur gastrointestinal.Mual dan muntah pada dosis tinggi

Clotrimazole

Efek lokal ringan

Miconazole

Fluconazole

Kapsul

Kadang ada reaksi lokal dan adanya aktifitas antibakteri. Secara teori adalah antifungal terbaik untuk angular cheilitis. Hindari penggunanan pada kehamilan dan penyakit hati Mual,muntah,gatal-gatal dan gangguan ver. Bekerja dengan antikoagulan,terfenadine,cisapride,dan astemizole. Hindari penggunanan pada kehamilan dan penyakit hati Mual,muntah,gatal-gatal dan gangguan ver. Bekerja dengan

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut antikoagulan,terfenadine,cisapride,dan astemizole. Itraconazole Kapsul 100mg setiap hari Mual,muntah,gatal-gatal dan gangguan setelah makan ver. Bekerja dengan selama 2 minggu antikoagulan,terfenadine,cisapride,dan astemizole. Tabel 4 Agen Antifungal yang digunakan pada treatment Oral Candidiasis minggu

Denture stomatitis tipe III dapat diobati dengan bedah eksisi jika diperlukan untuk menghilangkan mikroorganisme pada fissure yang lebih dalam pada jaringan granular. Jika hal ini tidak cukup, pengobatan dengan obat anti jamur topikal secara rutin perlu harus dipertimbangkan. Pasien dengan tidak ada gejala jarang termotivasi untuk melakukan pengobatan, dan infeksi sering tetap bertahan tanpa pasien mengetahui keberadaannya. Namun, peradangan kronis dapat mengakibatkan peningkatan resorpsi denturebearing bone. Pengobatan secara topikal dengan azoles seperti miconazole adalah pengobatan pilihan pada angular cheilitis yang sering terinfeksi oleh kedua bakteri yaitu S. aureus dan Candida. Obat ini memiliki efek biostatik pada S. aureus di samping efek fungistatik pada Candida.27 Asam Fusidik (Fusidic acid) (2%) dapat digunakan sebagai pelengkap untuk obat antijamur. Jika pada angular cheilitis terdapat eritema di sekitar fisura, sebuah salep steroid ringan diperlukan untuk menekan inflamasi. Untuk mencegah kekambuhan, pasien harus mengaplikasikan krim pelembab, yang mana akan mencegah terbentuknya fisura baru.28 Azoles secara sistemik dapat digunakan untuk kandidiasis primer yang sangat dalam, seperti hiperplastik kandidiasis kronis, denture stomatitis, dan rhomboid median glositis dengan penampakan granular, dan untuk terapi anti infeksi, kebanyakan terkait dengan kegagalan dalam penatalaksanaan. Ada beberapa kelemahan dalam penggunaan azoles. Mereka dikenal berinteraksi dengan warfarin, cenderung mengarah ke peningkatan pendarahan. Efek buruk ini juga berlaku untuk aplikasi azoles topikal secara penuh atau sebagian terhisap membentuk saluran pencernaan. Perkembangan resistensi ini menarik terutama untuk fluconazole pada pasien HIV.29 Dalam kasus tersebut, ketoconazole dan itraconazole telah direkomendasikan sebagai alternatif. Namun, cross-resistance telah dilaporkan antara fluconazole di satu sisi dan ketoconazole, miconazole, dan itraconazole pada sisi lainnya.27 Azoles juga digunakan dalam pengobatan kandidiasis oral sekunder yang terkait dengan faktor-faktor predisposisi sistemik dan untuk kandidiasis sistemik. Prognosis kandidiasis oral baik jika faktor-faktor predisposisi yang terkait dengan infeksi dihilangkan. Jenis plak kronis dan nodular kandidiasis diusulkan untuk memerlukan peningkatan risiko untuk transformasi ganas dibandingkan dengan leukoplakias yang tidak

bersekutu dengan infeksi Candida.11,30 Pasien dengan kandidiasis primer juga beresiko jika faktor-faktor predisposisi sistemik muncul. Sebagai contoh, pasien dengan imunosupresi yang parah seperti yang terlihat dalam hubungannya dengan leukemia dan AIDS mungkin mengalami penyebaran kandidiasis dengan sumber yang fatal.31 Hairy Leukoplakia Hairy leukoplakia (HL) adalah lesi mukosa oral kedua yang paling umum terkait dengan HIV. Lesi HL digunakan sebagai penanda aktivitas penyakit karena lesi terkait dengan rendahnya jumlah CD4+ T-limfosit.32,33 Lesi ini tidak pathognomonic untuk HIV sejak muncul defisiensi imun lainnya, seperti obat imunosupresif dan kemoterapi kanker yang juga dikaitkan dengan HL. 3436 Jarang sekali individu dengan sistem kekebalan tubuh yang normal memiliki HL.37,38 Etiologi dan Pathogenesis HL sangat berhubungan dengan virus Epstein - Barr (EBV) dan dengan tingkat rendah jumlah CD4+ limfosit-T. Obat antivirus, yang mana mencegah EBV replikasi, adalah curative39 dan meminjamkan dukungan lebih lanjut untuk EBV sebagai faktor etiologi. Juga ada korelasi antara replikasi EBV dan penurunan jumlah CD1a+ sel Langerhans, yang mana, bersama dengan limfosit-T, populasi sel penting dalam pertahanan kekebalan seluler mukosa oral.40 Epidemiologi Angka-angka prevalensi HL tergantung pada jenis populasi yang diselidiki. Sebelum era HAART, angka prevalensi sebesar 25%, 41 angka itu telah menurun jauh setelah pengenalan HAART. Pada pasien AIDS, prevalensi setinggi 80%.42 Prevalensi pada anak-anak lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa dan dilaporkan dalam kisaran 2% 43 kondisi lebih sering dijumpai pada laki-laki, tetapi alasan pada gender tidak diketahui. Korelasi antara merokok dan HL juga telah diobservasi.44 Temuan Klinis (Clinical Findings) Gangguan ini sering dijumpai pada batas lateral lidah tetapi juga dapat diamati di dorsum dan di mukosa bukal (gambar 9). Penampakan klinis yang khas adalah lipatan putih vertikal yang berorientasi sebagai palisade sepanjang perbatasan lidah. Lesi juga dapat

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut ditampilkan sebagai plak putih dan agak tinggi, yang tidak bisa dikerok. Karena HL sendiri muncul dalam bentuk klinis yang berbeda, sangat penting untuk selalu mempertimbangkan lesi mukosa pada perbatasan lidah setiap kali dipengaruhi oleh lesi putih, terutama pada pasien immunocompromised. HL bersifat asimtomatik,47 meskipun gejala mungkin muncul ketika lesi superinfected dengan Candida. Diagnosis Diagnosis HL didasarkan pada karakteristik klinis, pemeriksaan histopathologi dan deteksi EBV (Tabel 5). Patologi Histopatologi HL dicirikan oleh hiperkeratosis dan akanthosis.45 Hairy projections umum tercermin dalam nama yang diberikan pada gangguan ini. Koilocytosis, dengan sel-sel epitel edematous dan inti pyknotic, juga merupakan fitur karakteristik histopathologi. Pengaturan kompleks kromatin merupakan cermin replikasi EBV dalam inti selsel epitel koilocytic. Hifa Candida dikelilingi oleh polymorphonuclear granulosit yang juga merupakan fitur yang umum. Jumlah immunostained sel Langerhans jauh berkurang.48 Inflamasi subepithelial yang ringan juga dapat diamati. EBV dapat dideteksi oleh in situ hibridisasi atau immunohistochemistry. Sitologi eksfoliatif mungkin bernilai dan dapat berfungsi sebagai alternatif untuk biopsi.45 Management HL dapat berhasil diobati dengan obat antivirus, tapi ini sering diindikasikan sebagai gangguan yang tidak berhubungan dengan gejala-gejala subyektif. Selain itu, gangguan juga menunjukkan regresi spontan. HL tidak terkait dengan peningkatan risiko transformasi ganas.

Gambar 9. Hairy leukoplakia di sebelah kiri perbatasan lateral lidah pasien AIDS (Triantos, 1997).

LESI PREMALIGNANT ORAL LEUKOPLAKIA DAN ERITROPLAKIA Etiologi dan Patogenesis

Tabel 5 Fitur diagnosis dari Oral Hairy Leukoplakia Provisional Diagnosis Penampakan karakteristik kotor, dengan atau tanpa ketidakmampuan untuk terapi antifungal Presumptive diagnosis Pada bagian histologi, mikroskop cahaya menggambarkan adanya hyperkeratosis, koilocytosis, akantosis, dan tidak adanya inflamasi karena sel yang berinfiltrasi atau mikroskop cahaya dari pemeriksaan sitologi menampakkan nuclear beading dan marginasi kromatin Definitive diagnosis In situ hibridisasi spesimen histologis atau sitologi mengungkapkan pewarnaan positif untuk EBV DNA atau mikroskop elektron dari spesimen histologis atau sitologi menampilkan partikel mirip virus herpes Di Adaptasi dari Triantos D et al.45 DNA = deoxyribonucleic acid; EBV = EpsteinBarr virus. Hal ini mungkin membuat bingung dengan trauma kronis pada perbatasan lidah.

Pengembangan oral leukoplakia dan erythroplakia sebagai lesi premalignant melibatkan peristiwa genetik yang berbeda. Gagasan ini didukung oleh fakta bahwa penanda cacat genetik secara berbeda diekspresikan dalam leukoplakias dan erythroplakias. 49-51 Aktivasi onkogen dan deletion dan cedera pada penekan gen dan gen yang bertanggung jawab untuk perbaikan DNA semua akan berkontribusi terhadap fungsi genom yang mengatur pembelahan sel yang rusak. Setelah serangkaian mutasi, transformasi ganas dapat terjadi. Sebagai contoh, bahan karsinogen seperti tembakau dapat menyebabkan hyperkeratinization, dengan potensi untuk kembali setelah penghentian, tapi pada tahap tertentu, mutasi akan menyebabkan proliferasi tak terkendali dan pembelahan sel. Epidemiologi Prevalensi oral leukoplakia bervariasi pada beberapa studi ilmiah. Meninjau secara komprehensif global poin pada prevalensi 2.6%.52 Paling banyak oral leukoplakias ditemukan pada pasien di usia 50 dan jarang ditemui di bawah usia 30. Dalam studi populasi, leukoplakias lebih umum pada pria, 53 tetapi sebagian kecil untuk wanita ditemukan dalam tinjauan materials.54,55

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut Oral erythroplakia tidak biasa seperti oral leukoplakia, dan prevalensi diperkirakan berada di kisaran 0.02 hingga 0,1%.56 dan distribusi gender dilaporkan sama dengan leukoplakia, yaitu lebih umum pada pria. Temuan Klinis (Clinical Findings) Oral leukoplakia didefinisikan sebagai lesi putih yang mendominasi mukosa oral yang tidak dapat digunakan sebagai tanda lesi lain.57 Gangguan ini dapat dibagi lagi menjadi jenis homogen dan non homogeneous. Gambaran klinis yang khas pada Leukoplakia homogen ditandai sebagai sebuah plak putih, berbatas jelas dengan sebuah pola reaksi yang identik sepanjang lesi (gambar 10). Tekstur permukaan dapat bervariasi mulai dari permukaan tipis halus sampai penampakan yang kasar dengan permukaan celah yang kadang-kadang disebut sebagai cracked mud. Perbatasan ini biasanya sangat berbeda, yang berbeda dari lesi oral lichen planus (OLP), dimana komponen putih memiliki transisi lebih menyebar ke mukosa oral yang normal. Perbedaan lain antara kedua lesi adalah kurangnya zona erythematous perifer dalam oral leukoplakia yang homogen. Lesi bersifat asimtomatik pada kebanyakan pasien. verrucous yang mengandung berbagai derajat displasia. PVL biasanya dijumpai pada wanita yang lebih tua, dan gingiva lebih rendah adalah sisi predileksi.60 Potensi untuk menjadi ganas sangat tinggi, dan karsinoma verrucous atau sel skuamosa karsinoma muncul pada pemeriksaan primer. Sebagai pola reaksi umum permukaan serupa dengan apa yang terlihat di oral papillomas, PVL telah dicurigai memiliki etiologi virus, meskipun tidak ada asosiasi tersebut yang telah dikonfirmasi.61

Gambar 12. Proliferasi verrucous leukoplakia (Neville, 2002). Oral leukoplakia dapat ditemukan di semua sisi mukosa oral. Bukan perokok memiliki persentase leukoplakia yang lebih tinggi di perbatasan lidah dibandingkan dengan perokok.54 Dasar mulut dan batas lateral lidah adalah sisi yang berisiko tinggi untuk transformasi menjadi ganas (gambar 11B). Sisi ini juga telah ditemukan memiliki frekuensi yang lebih tinggi dari hilangnya heterozygosity dibandingkan dengan sisi resiko rendah.50 Namun, pemisahan ke resiko tinggi dan resiko rendah baru-baru ini dipertanyakan.55,62 Oral erythroplakia tidak dipelajari secara intensif sebagai oral leukoplakia.56 Erythroplakia didefinisikan sebagai lesi merah dari mukosa oral yang tidak digunakan sebagai penentu lesi lain (gambar 13). Lesi terdiri dari lesi merah yang terkikis yang Sering diamati dengan pembatasan yang berbeda terhadap penampakan mukosa normal. Secara klinis, erythroplakia berbeda dari erythematous OLP yang memiliki perbatasan yang lebih menyebar dan dikelilingi oleh struktur retikuler putih atau struktur yang bersifat papular. Erythroplakia biasanya non simptomatik, meskipun beberapa pasien mungkin mengalami rasa sensasi terbakar ketika mengkonsumsi makanan. Bentuk khusus dari erythroplakia yang telah dilaporkan terkait dengan perokok chutta, terutama dipraktekkan di India.63 Lesi terdiri dari daerah merah yang berbatas jelas dengan struktur jaringan putih yang bersifat papular. Ulserasi dan area depigmented juga bagian dari bentuk tertentu pada lesi oral. Diagnosa Prosedur identik diagnostik oral leukoplakia dan eritroplakia (Gambar 14) .57,64

Gambar 10. Homogenus Leukoplakia (Martorell, 2009). Jenis non homogeneous leukoplakia oral memiliki bercak putih atau plak yang bercampur dengan unsur-unsur jaringan merah (gambar 11A). Karena gabungan daerah putih dan merah, non homogeneous oral leukoplakia juga disebut sebagai erythroleukoplakia dan speckled leukoplakia. Manifestasi klinis dari komponen putih dapat bervariasi dari daerah verrucous putih besar sampai struktur nodular kecil. Jika tekstur permukaan adalah homogen tetapi berisi verrucous, papillary (nodular), atau komponen exophytic, leukoplakia dianggap sebagai non homogeneous. Leukoplakias homogen dan non homogeneous mungkin ditemui di semua sisi mukosa oral. Oral Leukoplakias, dimana komponen putih didominasi oleh proyeksi papillary, mirip dengan oral papillomas yang disebut sebagai verrucous atau verruciform leukoplakias.58 Oral leukoplakias dengan penampilan klinis ini tetapi dengan pola poliferasi lebih agresif dan tingkat kekambuhan yang tinggi ditunjuk sebagai proliferatif verrucous leukoplakia (PVL) (gambar 12).59 Lesi ini dapat dimulai sebagai leukoplakia homogen tetapi dari waktu ke waktu menjadi

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut Diagnosis sementara didasarkan pada pengamatan klinis pada bercak putih atau merah yang tidak dijelaskan apa penyebabnya, seperti trauma. Jika trauma diduga sebagai penyebab, maka seperti cusp gigi yang tajam atau restorasiharus dihilangkan. Jika penyembuhan tidak terjadi dalam 2 minggu, biopsi sangat penting untuk menghilangkan suatu keganasan. Patologi Biopsi harus mencakup jaringan perwakilan dari pola klinis yang berbeda. Hiperkeratosis tanpa fitur lain dari diagnosis didefinisikan sebagai oral leukoplakia yang homogen. Jika pemeriksaan histopatologi didefinisikan ke lesi, maka diagnosis definitif akan berubah dengan sendirinya. Namun, tidak ada penggambaran seragam dari leukoplakia oral dan fitur histopatologi dari epitel termasuk hiperkeratosis, atrofi, dan hiperplasia dengan atau tanpa displasia. Ketika displasia timbul, mungkin akan tampak bervariasi dari ringan sampai parah. Displasia dapat ditemukan dalam leukoplakias homogen tetapi jauh lebih sering ditemui dalam leukoplakia non-homogen dan pada erythroplakias.68Epitel displasia didefinisikan secara umum sebagai lesi prakanker epitel skuamosa berlapis ditandai dengan atypia selular dan hilangnya pematangan yang normal pendek karsinoma in situ (Gambar 15). Karsinoma in situ didefinisikan sebagai lesi di mana ketebalan penuh dari epitel skuamosa menunjukkan fitur seluler karsinoma tanpa stroma invasion.69 Penjelasan lebih rinci displasia epitel disajikan pada Tabel 6. Prevalensi displasia lisan leukoplakias bervariasi dari 1 sampai 30%, sedangkan mayoritas erythroplakias menampilkan epitel atrofi dengan bentuk displastik.68 Pengelolaan Oral leukoplakia adalah lesi dengan peningkatan risiko transformasi ganas, yang memiliki implikasi besar untuk pengelolaan gangguan di mukosa mulut. Karena alkohol dan merokok adalah sebagai faktor risiko untuk pengembangan karsinoma sel skuamosa oral, maka langkah-langkah yang harus diambil untuk menangani pasien adalah dengan menghentikan kebiasaan tersebut. Cold-knife, bedah eksisi, serta operasi laser, secara luas digunakan untuk membasmi leukoplakias dan eritroplakia, tetapi tidak akan mencegah semua lesi prakanker dari pengembangan keganasan.70-74 Sebaliknya, operasi telah sangat dipertanyakan sebagai skuamosa karsinoma sel yang hampir sama terjadi di non pembedahan yang telah diperlakukan pada pasien seperti pada pasien mengalami operasi.55Hal ini dapat merupakan cacat genetik pada mukosa klinis normal dan didukung oleh konsep yang disebut sebagai bidang kanker.75 Dasar kankerdisebabkan oleh ketidakstabilan genetik secara bersamaan dalam epitel ekstralesi yang dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa. Namun, dengan tidak adanya dibuktikan strategi pengobatan yang tepat untuk oral leukoplakia, operasi akan tetap menjadi pengobatan untuk oral leukoplakia dan eritroplakia.Transformasi maligna oral leukoplakias telah dilaporkan dalam kisaran 1 sampai 20% lebih 1 sampai 30 taun. 62, 76,77 Berdasarkan review terbaru yang tersedia data epidemiologi di Eropa, insiden tersebut telah dihitung tidak melebihi 1% per year.78 Enam belas sampai 62% dari karsinoma oral telah dilaporkan berhubungan dengan leukoplakia pada saat diagnosis, 79-81 dan dalam survei dari rumah ke rumah di India, 80% dari kanker mulut dilaporkan didahului oleh lesi prakanker oral atau kondisi lain.82 Sampai biomarker dikembangkan, manajemen oral leukoplakias dan eritroplakia harus mengandalkan kriteria klinis dan histopatologi tradisional. Leukoplakia oral yang homogen memerlukan risiko lebih kecil untuk transformasi ganas dibandingkan leukoplakias homogen daneritroplakia. Saat ini, tidak ada konsensus telah dikembangkan dan manajemen mengenai tindak lanjut dari leukoplakias oral dan eritroplakia. Sebuah rekomendasi umum mungkin untuk menguji kembali situs premaligna terlepas dari eksisi bedah setiap 3 bulan untuk tahun pertama. Jika lesi tidak kambuh atau perubahan pola reaksi, tindak lanjut interval dapat diperpanjang untuk setiap 6 bulan sekali. Biopsi baru harusdiambil jika gambaran klinis baru muncul. Setelah 5 tahun tidak kambuh, pemeriksaan diri mungkin baru dapat dilakukan sebagai pendekatan. Oral Submucous Fibrosis Adalah penyakit kronis yang mempengaruhi mukosa mulut serta faring dan atas dua-pertiga dari esofagus.84 Ada bukti substansial yang memberikan dukungan untuk peran penting dari kacang pinang sebagai etiologi fibrosis pada submukosa. 85 Etiologi dan Patogenesis Ada ketergantungan dosis antara kebiasaan mengunyah kacang pinang dan pengembangan gangguan mukosa mulut. Kacang pinang mengandung alkaloid, dimana arekolin menjadi penyebab utama.86Arekolin memiliki kapasitas untuk memodulasi matriks metaloproteinase, lisil oksidase, dan kolagenase, semua mempengaruhi metabolisme kolagen, yang mengarah ke peningkatan fibrosis.87 Selama pembentukan fibrosis, penurunan penahan air proteoglikan akan terjadi dalam mendukung peningkatan produksi tipe kolagen meningkat.88 Adajuga bukti dari kecenderungan genetik penting untuk etiologi belakang fibrosis submukosa. Polimorfisme gen, sebagai faktor nekrosis tumor (TNF-a), telah dilaporkan untuk mempromosikan perkembangan gangguan ini. Fibroblast yang dirangsang oleh TNF-a, dengan demikian berpartisipasi dalam pengembangan fibrosis.89 Penyimpangan sitokin lain yang penting adalah mengubah faktor pertumbuhan b dan interferon-c, yang dapat menyebabkan peningkatan produksi dan penurunan degradasi kolagen. Sebuah kecenderungan genetik juga didukung oleh antigen spesifik leukosit manusia (HLA) molekul, seperti HLA-A10,-B7, danDR3.90

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut Epidemiologi Jenis turunan pinang memiliki beberapa ratus juta konsumen di bagian selatan Asia. Variasi regional yang ada mengenai preferensi penggunaan pinang, yang juga menyumbang variasi dalam situs yang terkena. Komplikasi oral yang paling sering diamati pada bibir, mukosa bukal, daerah retromolar, dan mukosa, palatal lunak.91 Kebiasaan mengunyah sirih, yang mengandung kacang segar, kering, dan bahanbahan penyedap tersebar luas di India, Pakistan, Bangladesh , dan Sri Lanka dan imigran yang datang dari para penghasil tembakausering digunakan dalam hubungannya dengan penggunaan sirih. Kebiasaan ini lebih sering terjadi pada wanita di beberapa daerah geografis, yang juga tercermin dalam distribusi gender fibrosis submukosa. Kejadian global fibrosis submukosa diperkirakan mencapai 2,5 juta individu.93 Prevalensi pada populasi India adalah 5% untuk perempuan dan 2% untuk lakilaki.90 Tampaknya seolah-olah kelompok usia di bawah 20 tahun lebih sering mengidap fibrosis submukosa. Hal ini tercermin bahwa pemakai pinang ditujukan lebih banyak pada kelompok usia yang lebih muda. Setelah pengenalan strategi pemasaran, kejadian fibrosis submukosa telah meningkat 10 kali antara tahun 1980 dan 1993.87 Temuan Klinis Tanda pertama adalah lesi eritematosa kadangkadang dalam hubungannya dengan petechiae, pigmentasi, dan vesikula.85Lesi awal ini diikuti oleh mukosa pucat, yang mungkin terdiri dari bercak putih (Gambar 16). Karakteristik klinis yang paling menonjol akan muncul kemudian dalam perjalanan penyakit dan termasuk fibrosis terletak di bawah sebuah epitel atrofik. Fibrosis meningkat pada akhirnya menyebabkan hilangnya ketahanan, yang mengganggu bicara, mobilitas lidah, dan penurunan kemampuan untuk membuka mulut. Epitel atrofik dapat menyebabkan sensasi perih dan ketidakmampuan untuk makan makanan panas dan pedas. Lebih dari 25% dari pasien menunjukkan juga leukoplakia rongga mulut.94 Diagnosa Diagnosis fibrosis submukosa didasarkan pada karakteristik klinis dan laporan pasien dari kebiasaan mengunyah sirih. Sebuah konsensus internasional telah mencapaisalah satu dari karakteristik/ciri berikut95: -Palpasi fibrosa -Tekstur mukosa terasa kasar -Mukosa putih bersama-sama dengan konsistensi histopatologi fibrosis submukosa oral (atrofi epitel dengan hilangnya jaringan dan hialinisasi juxtaepithelial dari lamina propria) GAMBAR16Seorang pasien denganfibrosissubmukosadengan kemampuanterbatas untuk membuka mulutnya Patologi Karakteristik histopatologis awal untuk fibrosis submukosa adalah fibril kolagen, edema, fibroblas hipertrofik, dilatasi pembuluh darah dan padat, dan infiltrasi granulosit, neutrophilic dan eosinofilik.96Gambar ini diikuti oleh peraturandown dari fibroblas, atrofi epitel, dan hilangnya retepek, dan tanda-tanda awal hialinisasi terjadi dengan infiltrasi sel-sel inflamasi. Displasia epitel dalam jaringan fibrosis submukosa tampaknya bervariasi 7-26% tergantung pada studi populasi.97-99

GAMBAR 15 Sebuah epitel oral dengan beberapa karakteristik displasia (Lihat Tabel 6)

Pengelolaan Produk yang berasal dari kacang pinang bersifat karsinogenik, terlepas dari penggunaan tembakau sebagai tambahan. Dengan demikian, pengobatan fibrosis submukosa harus difokuskan pada penghentian kebiasaan mengunyah. Jika ini berhasil dilaksanakan, lesi awal memiliki prognosis yang baik.94 Sebuah kebanyakan strategi pengobatan telah dicoba, seperti steroid topikal dan sistemik, suplemen vitamin dan nutrisi, diulang dilatasi dengan perangkat fisik, dan operasi.100Transformasi

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut maligna dari fibrosis submukosa mulut telah diperkirakan di kisaran 7 sampai 13% dan 87 kejadian selama periode 10-tahun sekitar 8% .98 Imunopatologi Penyakit Oral Lichen Planus Reaksi lichenoid mewakili lesi dengan etiologi yang berbeda dengan pemeriksaan klinis dan penampang histopatologi.101Pemeriksaan histologi tidak memungkinkan membedakan antara reaksi lichenoid tetapi dapat digunakan untuk membedakan reaksi lichenoid dari kondisi patologis lain dari mukosa mulut. Reaksi lichenoid Oral meliputi gangguan berikut: 1. Lichen planus 2. Lichenoid kontak reaksi 3. Erupsi obat lichenoid 4. Lichenoid reaksi graft-versus-host penyakit (GVHD) Reaksi kontak oral lichenoid (LCRs) disertai dengan reaksi alergi karena lesi ini merupakan reaksi hipersensitivitas yang tertunda terhadap konstituen yang berasal dari bahan-bahan gigi atau agen penyedap dalam makanan. Etiologi dan Pathogensis Etiologi OLP belum diketahui.101 Selama beberapa tahun terakhir, hal itu telah menjadi lebih jelas bahwa sistem kekebalan tubuh memiliki peran utama dalam pengembangan penyakit ini.102Hal ini didukung oleh karakteristik histopatologis dari terbentuk subepitel yang didominasi oleh T-limfositdan makrofag dan degenerasi sel-sel basal yang dikenal sebagai degenerasi pencairan (Gambar 17). Autoreaktif T limfosit penting untuk pengembangan planus lichen oral (Komposisi 7) .104 belakang OLP.104 Faktor-faktor lain, seperti stres, juga mungkin penting untuk menetapkan proses inflamasi. Sudah lazim bahwa pasien melaporkan bahwa mereka telah terpapar negatif beberapa bulan sebelum ke timbulnya penyakit ini. Secara keseluruhan, ini membuat proses multifaktoral etiologi OLP mungkin terjadi pada titik-titik waktu yang berbeda. Epidemiologi Selama beberapa tahun terakhir, hubungan antara OLP danvirus hepatitis C (HCV) telah dijelaskan dalam populasi dari Jepang dan beberapa negara Mediterania. Hubungan ini belum diamati di negara Eropa utara atau Amerika Serikat. Selain itu, tidak ada hubungan di Mesir dan Nigeria, yang merupakan negara dengan prevalensi HCV sangat tinggi. Telah disebutkan bahwa hubungan tersebut mungkin berhubungan dengan variabilitas genetik antar negara. Hal ini sebagian didukung oleh pengamatan bahwa alel spesifik dari kompleks histocompatibilty utama, seperti HLADR6, lebih banyak terjadi pada pasien Italia dengan HCV terkait OLP. Namun, tidak ada penjelasan yang komprehensi mengenai hubungan antara OLP dan HCV. Dalam literatur, dilaporkan angka prevalensi yang berbeda untuk OLP dan bervariasi dari 0,5 menjadi 2,2%. Angka-angka ini mungkin merupakan sebagai lesi kecil yang mudah diabaikan. Di antara pasien yang dirujuk, proporsi perempuan lebih tinggi dari laki-laki, tapi mungkin ini bukan kasus di populasi umum. Usia rata-rata pada saat diagnosis adalah sekitar 55 tahun. Temuan Klinis OLP mungkin mengandung kedua unsur merah dan putih, bersama-sama dengan tekstur yang berbeda, dasar untuk klasifikasi gangguan klinis ini. Komponen putih dan merah lesi dapat menjadi bagian dari tekstur berikut: Reticulum Papules Plaque-like Bullous Erythematous Ulcerative

GAMBAR17 Reaksi ichenoid dengan subepitel infiltrate sel inflamasi dan degenerasi pencairan dalam lapisan sel basal. Sel-sel ini tidak bisa membedakan antara molekul yang melekat pada tubuh dan antigen asing. Aktivasi limfosit T autoreaktif adalah proses yang mungkin timbul di bagian lain dari tubuh daripada mukosa mulut dan bahkan mungkin tidak terjadi dalam konser dengan timbulnya lesi mukosa. Kemungkinan besar, itu bukan salah satu peptida tunggal yang memiliki potensi untuk membangkitkan respon inflamasi namun beberapa tergantung pada kekhususan limfosit T autoreaktif. Kesimpulan yang berikut dari penalaran ini adalah bahwa hal itu rumit untuk mengidentifikasi faktor etiologi tunggal di

Untuk menegakkan diagnosa klinis OLP, retikuler atau tekstur papular harus tampak. Jika, di samping itu, plaque-like, bullous, eritematosa, ulseratif atau daerah yang ada, disebut sebagai lesi OLP. OLP terbatas pada gingiva mungkin seluruhnya eritematosa, dengan tidak ada retikuler atau addanya elemen papular, dan jenis lesi harus dikonfirmasi lagi dengan pemeriksaan histopatologi. Penjelasan dari perbedaan manifestasi klinis dari OLP terkait dengan besarnya peradangan sub epitel. Keradangan ringan peradangan mungkin merangsang epitel untuk menghasilkan hiperkeratosis, sedangkan inflamasi yang intens akan mengakibatkan kerusakan parsial atau lengkap dari epitel,

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut gambaran histopatologi terlihat atrofi,erosi, atau ulserasi. Ini menguatkan fakta bahwa kebanyakan eritematosa dan ulcerative lesi dikelilingi oleh reticular putih atau struktur papular. Sebuah gradien inflamasi dapat terbentuk di mana bagian tengah terdapat proses inflamasi yang intens, sedangkan pada tepi kurang terpengaruh dan sel-sel epitel mampu merespon dengan hiperkeratosis. Bentuk reticular OLP ditandai dengan garis putih halus atau striae (Gambar 18). Striae dapat membentuk jaringan tetapi juga dapat menunjukkan pola annular (melingkar). Pada Striae sering terlihat zona eritematosa perifer, yang mencerminkan peradangan subepitel. Meskipun OLP retikuler mungkin ditemui di semua mukosa mulut, paling sering bentuk ini diamati secara bilateral pada mukosa bukal dan jarang di sisi mukosa bibir. Reticular OLP kadang-kadang dapat diamati pada vermilion border. Jenis papular dari OLP biasanya ada di awal fase penyakit (Gambar 19) . Hal ini secara klinis ditandai lewat titik putih kecil, yang dalam banyak kesempatan berbaur dengan bentuk reticular. Kadang-kadang elemen papular bergabung dengan striae sebagai bagian dari proses alamiah. Gambar 20 : a plaque-like oral lichen planus with a plaque in the anterior part. In the posterior part, the lesion has features that are compatible with the reticular form. Sumber: sciencedirect.com Biasanya, yang retikuler, papular, dan plaque-like bentuk OLP tidak menunjukkan gejala, walaupun pasien mungkin merasa ada kekasaran. Bentuk bulosa sangat tidak biasa ada tapi mungkin muncul sebagai struktur bulosa dikelilingi oleh suatu jaringan reticular. Eritematosa (atrofi) OLP ditandai dengan daerah berwarna merah yang homogen. ketika jenis OLP hadir dalam mukosa bukal atau palatal, striae sering terlihat pada daerah tepi. Pada beberapa pasien terlihat OLP eritematosa secara eksklusif mempengaruhi attached gingiva. (Gambar 21A). Bentuk lesi ini dapat terjadi tanpa papula atau striae dan terlihat sebagai gingivitis deskuamatif. Oleh karena itu, erythematous OLP memerlukan pemeriksaan histopatologi untuk sampai pada diagnosis yang benar. Lesi ulseratif adalah bentuk yang paling buruk dari OLP (Gambar 22A). Secara klinis, fibrin berlapis ulser yang dikelilingi oleh zona eritematosa sering memeperlihatkan radiasi striae putih. Tampilan ini mungkin menampakkan gradien dari intensitas peradangan subepitel yang paling menonjol di tengah lesi. Adapun eritematosa yang terbentuk dari OLP, pasien yang terkena mengeluhkan sensasi perih ketika pengunyahan.

Gambar 18 : a reticular form of oral lichen planus. Sumber: aafp.org

Gambar 19 : popular oral lichen planus with dense cover of papules. In the upper left corner, the lesion has started to form a more reticular structure. Sumber: aafp.org Plak-tipe OLP menunjukkan batasbatas homogen yang baik dengan banyak plak putih, namun tidak selalu, dikelilingi oleh striae (Gambar 20). Tipe plak lesi secara klinis mungkin sangat mirip dengan oral leukoplakia yang homogen. Perbedaan antara kedua gangguan mukosa ini adalah adanya simultan retikuler atau papular struktur dalam kasus plak seperti OLP. Bentuk ini paling sering ditemui pada perokok, dan setelah berhenti merokok, plak dapat menghilang dan mengkonversi menjadi jenis reticular OLP. Beberapa laporan ilmiah mendukung pernyataan bahwa plaquelike OLP terlihat muncul berlebihan antara lesi OLP berubah menjadi oral skuamosa sel carcinomas. Gambar 21 a. Erythematous oral lichen planus. Sumber:bohone2010.wikispace.com

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut Gambar 22 a. Ulcerative oral lichen planus. Sumber: patient.co.uk Manifestasi Klinis Lesi kulit dapat ditemui pada sekitar 15% pasien dengan OLP. Tampilan biasanya yaitu lesi kulit terdiri dari eritematosa pruritus untuk violaceous papules yang datar atasnya yang memiliki predileksi untuk tubuh dan fleksor pada permukaan lengan dan kaki (Gambar 23). Papula mungkin menjadi diskrit atau bergabung membentuk plak. Laporan dari pasien bentukan ada setelah intens menggaruk lesi, namun trauma mungkin memperburuk penyakit, yang disebut sebagai suatu Koebner phenomenon. Fenomena ini mungkin juga memiliki relevansi untuk OLP, yang terus menerus terkena trauma fisik selama pengunyahan dan menyikat gigi. Mukosa ekstraoral yang paling sering terlibat adalah genital mukosa. Hampir 20% dari perempuan dengan OLP juga memiliki keterlibatan genital. Gejala nya termasuk terbakar, sakit, keputihan, dan dispareunia sering ada pada pasien dengan eritematosa atau ulseratif penyakit. Tidak ada hubungan yang tampak antara tingkat keparahan dari oral dan genital. Genital lichen planus juga telah dilaporkan ada pada laki-laki, tetapi hubungan dengan OLP tidak sesering pada perempuan. OLP esophageal telah dijelaskan terjadi bersamaan dengan OLP pada beberapa pasien, keluhan utama menjadi dysphagia. lidah. OLP, di sisi lain, biasanya lebih umum terlihat. Obat lichenoid Oral eruptions memiliki klinis yang sama dan karakteristik histopatologi seperti OLP. Riwayat penyakit dapat memberikan beberapa indikasi untuk obat mana yang mungkin akan terlibat, tetapi OLP tidak mungkin terjadi ketika obat itu pertama diperkenalkan. Penarikan obat dan pemberian ulang adalah cara yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis erupsi obat lichenoid namun mungkin tidak dapat dilakukan. Pengujian untuk kontak alergi dengan uji patch mungkin diperlukan dalam beberapa kasus. Oral GVHD memiliki tampilan klinis yang sama seperti OLP, namun bentukan lesi biasanya lebih umum. Reaksi lichenoid sering terlihat bersamaan dengan karakteristik lainnya, seperti xerostomia dan adanya keterlibatan lokal kulit dan disfungsi hati, bahkan jika reaksi oral lichenoid mungkin muncul sebagai satu-satunya tanda klinis GVHD. Lesi oral mukosa yang tidak termasuk dalam kelompok Reaksi lichenoid terkadang terdiri dari masalah diferential diagnostik. Diskoid lupus eritematosus (DLE) menunjukkan striae putih yang terkadang menyerupai OLP. Kehadiran striae di DLE biasanya lebih menonjol, dengan hyperkeratinization lebih nyata, dan striae tersebut mungkin tiba-tiba menghentikan demarkasi tajam (Gambar 24). Kriteria histopatologis untuk lupus eritematosus (LE) telah dilaporkan mendiskriminasikan OLP dengan kepekaan dari 92% dan spesifisitas 96%. Imunofluoresensi secara langsung untuk imunoglobulin (Ig) M pada sediaan dari mukosa mulut yang normal (lupus uji band) juga dapat digunakan, meskipun mereka hanya positif dalam waktu kurang dari 50% dari SLE yang bermasalah. Plak seperti OLP didiskriminasikan dari homogen leukoplakia oral sebagai yang terakhir tidak ada papular atau reticular elemen. Eritematosa OLP dari gingiva serupa dengan klinis presentasi dari selaput lendir pemphigoid. Pada lesi pemfigoid, epitel mudah terlepas dari jaringan ikat oleh probe atau oleh kekuatan yang lembut (Fenomena ini Nikolsky). Biopsi untuk histologi dan imunofluoresensi langsung yang diperlukan untuk diferensial diagnosis yang akurat. Kondisis Ulserasi seperti eritema multiformis dan merugikan reaksi antiinflamasi nonsteroid drugs (NSAIDs) mungkin sulit untuk membedakan dari OLP. Bekas lesi ulseratif, bagaimanapun, tidak biasanya muncul dengan elemen retikuler atau papular di pinggiran ulcerations.

Gambar 23 : cutaneous liche planus on the flexor side of the fore arm. Sumber: remedicajournals.com Diagnosa Papula atau komponen retikuler harus ada dalam rangka untuk menegakkan diagnosa klinis yang benar. Komponen-komponen pathognomonic mungkin ada bersama-sama dengan plak-seperti, eritem, atau lesi ulseratif. Pada pasien dengan lesi eritem gingiva, mungkin sulit untuk menemukan striae atau papula. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi biasanya diperlukan untuk diagnosis yang akurat dari jenis OLP, tetapi penting bahwa biopsi diambil sejauh mungkin dari pocket gingiva untuk menghindari perubahan inflamasi sekunder untuk penyakit periodontal. OLP sering dapat dipisahkan dari LCRs untuk material gigi, yang paling sering terdeteksi pada mukosa bukal dan lateral dari perbatasan

Gambar 24 : discoid lupus erythematous of the left buccal mucosa.

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut Sumber: sciencedirect.com

Lesi Merah dan Putih Mukosa Rongga Mulut Patologi Untuk membedakan antara empat jenis reaksi lichenoid, yaitu, OLP, LCR, obat erupsi lichenoid, dan reaksi lichenoid yang berhubungan dengan GVHD, pemeriksaan histopatologi adalah nilai diagnostik sederhana. Alasannya adalah bahwa empat lesi menampilkan fitur histopatologi yang sama. Tidak diragukan lagi, histopatologi adalah alat berharga ketika reaksi lichenoid harus dibedakan dari lesi mukosa lainnya. Perlunya dari biopsi untuk sampai pada diagnosis yang akurat dari OLP telah dibahas, namun pedoman eksplisit belum disetujui semua. Bila diagnosis sudah pasti, biopsi harus selalu diambil. Fitur histopatologis dari OLP adalah (1) bidang hyperparakeratosis atau hyperorthokeratosis, sering dengan penebalan dari lapisan sel granular dan penampilan gergaji bergigi untuk yang rete pasak, dan (2) " liquefaction degeneration," atau nekrosis dari lapisan sel basal, (3) sebuah band eosinofilik dapat dilihat tepat di bawah membran basal dan mewakili fibrin meliputi propria. lamina subepitel padat berbentuk infiltrat limfosit dan makrofag juga sebagai karakteristik penyakit ini (lihat Gambar 17). Pengendapan antibodi dan komplemen dapat diamati tetapi tidak pathognomonic untuk OLP, karena itu, teknik ini tidak secara rutin digunakan. Manajemen Semenjak etiologi OLP belum diketahui, sehingga terapi pencegahan kurang berkembang. Dengan demikian, semua strategi pengobatan saat ini bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan gejala saja. Beberapa obat topikal telah diusulkan, termasuk steroid, inhibitor kalsineurin (siklosporin dan tacrolimus), retinoid, dan ultraviolet phototherapy. Di antaranya, steroid topikal secara luas digunakan dan diterima sebagai pillihan perawatan utama (Gambar 22b). beberapa laporan telah menganjurkan steroid yang sangat ampuh sebagai propionat clobetasolmendukung steroid seperti antara triamcinolone acetonide. Smokers Palate

96

Secara klinis, gambaran paling umum dari merokok antara lain seperti warna coklat gelap dari mukosa rongga mulut ( melanosis ) dan lesi putih pada mukosa palatum, biasanya disebut sebagai nikotin stomatitis atau smokes palate. Pada smokers palate, yang pertama kali terlihat adalah iritasi eritematosa, dan lesi ini diikuti oleh mukosa palatum yang berwarna keputihan, hal tersebut menggambarkan sebuah hyperkeratosis. Sebagai bagian dari lesi ini, terdapat titik-titik merah yang terlihat dapat menggambarkan orifices dari kelenjar ludah aksesori, yang dapat membesar dan menunjukkan adanya metaplasia. Secara histopathologi, karakteristik dari smokers palate ditandai oleh hyperkeratosis, acanthosis, dan peradangan subepithelial ringan.

Smokers Palate (http://www.exodontia.info/NicotinicStomatitis.ht ml) Prevalensi smokers palate, dilaporkan dalam kisaran 0.1 - 2.5%. Prevalensi palatum perokok lebih umum pada pria dan hal tersebut adalah gambaran klinis yang umum di konsumen yang sering menggunakan pipa tembakau, cigarrettes dan orang-orang yang merokok dengan cara terbalik.. Etiologi pada smokers palate lebih terkait dengan suhu tinggi daripada komposisi kimia dari asap, meskipun ada efek sinergis dari dua komponen tersebut. Dalam sebuah survei yang besar dari Arab Saudi, sepertiga dari semua perokok didapatkan smokers palate dan meningkat sampai dua pertiga pada perokok pipa. ..acetonide. Meski demikian tidak ada percobaan random dimana formula, kekuatan dan kelas steroid yang diterapkan secara topical berbeda dibandingkan. Aplikasi topikal cyclosporine, taclolimus dan retinoid disarankan sebagai terapi ini kedua untuk OLP. Cyclospoine dilaporkan kurang efektif daripada clobetasol propionate dan tidak signifikan lebih baik daripada triamcinolone 1%. Tidak ada efek buruk yang berkaitan dengan dua obat ini dilaporkan kecuali untuk sensasi terbakar sementara stelah penggunaan cyclosporin120. Dalam perbandingan aplikasi topikal clobetasol dan cyclosporin, yang pertama terbukti lebih efektif menginduksi perbaikan klinis dua obat ini memiliki efek yang sebanding terhadap gejalagejala. Clobetasol terbukti memberi hasil yang kurang stabil daripada cyclosporine jika terapi diakhiri dan ditujukan pada insiden efek samping yang lebih tinggi, tapi tak satupun yang cukup parah untuk memerlukan penghentian terapi. Salep Topical taacrolimus 0.1%, dilaporkan memiliki respon terapeutik awal yang lebih baik

Gambar 22b Complete epithelialization following 3weeks of treatment with 0,025% clobetasol propionate gel, twice daily. Sumber: oral-lichenplanus.blogspot.com

Red and White Lesions of the Oral Mucosa daripada salep triamcinolone acetonide 0.1%121,122. Meski demikian obat ini diberi kotak peringatan hitam dari FDA Kemungkinan meningkatkan resiko keganasan (karsinoma sel squaous dan limphoma) pada pasien yang menggunakan tacrolimus topical/pimecrolimus untuk psoriasis cutaneus. Agen-agen ini harus digunakan dalam kondisi terbatas dan pasien harus diperingatkan123. Sebagai kesimpulan, steroid topikal harus digunakan sebagai pilihan terapeutik primer untuk OLP simptomatik. Cyclosporine bias dipertimbangkan sebagai pilihan kedua meski kemanjurannya agak dipertanyakan. Traolimus harus digunakan oleh ahli jika lesi-lesi OLP simpatik bersifat recalsitran terhadap steroid-steroid topical. Steroid topikal lebih dipilih sebagai obat kumur atau gel. Formula ini sering lebih mudah digunakan pasien daripada pasta meski belum ada studi sistematis yang membandingkan frekuensi aplikasi yang berbeda. Pendekatan yang masuk akal biasa digunakan pada obat ini dua hingga tiga kali sehari selama 3 minggu diikuti dengan pelepasan selama 9 minggu berikutnya hingga dosis perawatan dua hingga tiga kali seminggu dicapai. Tidak ada hasil konsisten yang mendukung penurunan level kortisol endogen. Kekambuhan umum terjadi dan pendekatan umum harus mengunakan steroid setidaknya pada level terendah untuk menjaga pasien bebas dari gejala. Pendekatan ini memerlukan amandemen individu atas terapi steroid bagi setiap pasien. Jika digunakan steroid topikal potensial, infeksi fungal bisa muncul. Treatment paralel dengan obat-obat antifungal mungkin diperlukan jika jumlah aplikasinya melebihi sekali sehari. Meski steroid topikal biasanya mampu menjaga pasien OLP tetap bebas dari gejala, steroid sistemik diketahui mampu mengontrol gejala-gejala dari lesi-lesi recalcitrant. Satu milligram per/kg per hari selama 7 hari disarankan, diikuti reduksi 10 mg setiap hari berikutnya. Dosis perawatan dengan steroid topikal bias dimulai selama tapering steroid sistemik.115 OLP eritematous gingival merupakan tantangan terapeutik. Agar sukses penting untuk mengangkat plak sub, supragingival dan kalkulus (gb 21B)124. Jika plak mikroba gingivitis yang diinduksi muncul, kemungkinan ini bekerja bersamaan dengan gingival lichen planus dan membuat yang terakhir ini lebih resisten terhadap pengobatan farmakologis. Sehingga kebersihan mulut harus di optimalkan sebelum memulai pengobatan steroid. Sekali treatment kebersihan rampung, beberapa pasien mengalami penurunan atau bahkan eliminasi gejala-gejala dan treatment steroid tidak lagi dibenarkan. Jika gejala-gejala terus muncul, gel steroid dalam pre-fabricated plastic tray biasa digunakan selama 30 menit pada setiap aplikasi untuk meningkatkan konsentrasi steroid dalam jaringan gingival. Sebagai bagian dari lesi-lesi OLP, area-area ulseratif bisa ditemukan dalam hubungan erat dengan materi dental yang mirip dengan yang diamati dalam LCR. Perbedaannya adalah ekstensi LCR yang terbatas pada kontak-kontak tersebut. Jika ulserasi simptomatik jenis ini muncul sebagai bagian dari lesi OLP, penggantian materi dental, biasanya amalgam bisa mengubah lesi simpatomatik menjadi non simpatomatik.116 OLP dianggap sebagai kondisi praganas (gb 25). Kondisi pra-ganas merupakan

96 gangguan yang mencakup peningkatan transformasi ganas pada suatu tempat mukosa oral, tidak selalu dikaitkan dengan lesi yang ada. Lesi pre-malignant sebaliknya merupakan lesi yang mengalami peningkatan resiko menjadi karsinoma dibandingkan dengan lesi-lesi di sekitarnya. Leukoplakia oral dan eritroplakia merupakan contoh lesi-lesi pre-malignant. Diterima secara luas bahwa pasien dengan OLP mengawali perkembangan karsinoma oral meski harus ditekankan bahwa resikonya rendah dan mungkin tidak melampaui insiden 0.2% per tahun104. Mungkin ambigu untuk menghubungkan peningkatan resiko pada pasien dengan tipe lesi OLP tertentu. Dalam beberapa studi, lesi-lesi seperti plak terlalu ditampilkan, tapi lesi ulseratif juga diduga dikaitkan dengan transformasi ganas112. Meski resiko bagi pasien dengan OLP mengalami karsinoma sel squamous oral rendah, disarankan minimal pemantauan per tahun101. Bagi pasien dengan OLP simpatomatik, pemeriksaan untuk keganasan akan menjadi bagian evaluasi treatment simptomatik. Di negara-negara dengan sumber daya kesehatan terbatas, pemeriksaan tahunan sulit dilakukan, tapi pada saat diagnosis, pasien perlu dididik tentang potensi keganasan OLP110.

Gambar 25. Squamus sel karsinoma berkembang dalam plakat seperti lumut oral planus
(http://www.google.com/imgres? imgurl=http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/dermatology/10488851078327-1641tn.jpg&imgrefurl=http://emedicine.medscape.com)

Reaksi-reaksi lichenoid yang diinduksi obat Etiologi dan Patogenesis Mekanisme di balik reaksi-reaksi lichenoid yang diinduksi obat (DILR) masih kurang di mengerti116. Karena penampilan klinis dan histopatologinya menyerupai reaksi hipersensitivitas yang tertunda, dihipotesiskan bahwa obat-obatan atau metabolitnya dengan kemampuan bertindak sebagai hapten memicu reaksi lichenoid. Penisilin, emas dan sulfonamide merupakan contoh obat yang dikaitkan dengan perkembangan DILR125. Penisilin dan emas bisa mengikat secara langsung ke protein diri yang akan ditampilkan oleh sel-sel yang menampilkan antigen (APC) dan diangggap sebagai benda asing oleh limposit T spesifik, mirip dengan reaksi hipersensitivitas yang tertunda126. Obat seperti sulfonamide menghaptenasi protein diri secara tidak langsung melalui pembentukan metabolitmetaolit reaktif yang akan mengikat secara kovalen ke protein yang muncul dalam mukosa oral. Disebutkan bahwa DILR bisa berasal dari metabolisme obat yang buruk karena variasi genetic enzim P-450 sitokrom utama127. Epidemiologi

Red and White Lesions of the Oral Mucosa Tidak ada gambaran prevalensi untuk DILR, sebagian besar DILR tidak lazim dan merupakan minoritas kasus yang terdiagnosa sebagai OLP. Temuan-temuan klinis Pengetahuan kita tentang DILR oral terbatas dan terutama berdasarkan pada laporan kasus. Disarankan bahwa DILR unilateral dan muncul dengan pola reaksi ulseratif. Karakteristik ini jauh dari konsisten dan tidak berguna untuk membedakan antara OLP dan DILR (gb 26A). saat ini, dua kondisi ini harus dianggap tidak bisa dipisahkan secara klinis117. Manifestasi Klinis Erupsi obat lichenoid Nampak mirip dengan lichen ruber planus dan bisa menjadi pruritik parah (lihat Manifestasi klinis OLP) Diagnosis Meski ada metode uji diagnostik, nilai klinisnya biasanya terbatas. Satu prolem utama yang mempengaruhi penggunaan uji diagnostik untuk hipersensitivitas obat adalah patogenesis kekebalan untuk sebagian besar obat, kecuali untuk penisilin dan emas, biasanya tidak diketahui. Agar digolongkan sebagai DILR secara klinis, lesi oral harus terdiri atas retikulum putih atau papula. Karakteristik ini bisa diamati bersamaan dengan lesi eritematous dan ulseratif. DILR seringkali menimbulkan tantangan diagnostik karena kondisi ini dikaitkan dengan banyak obat (Tabel 7). Diagnosis yang benar lebih mudah dibentuk jika pasien mengalami DILR setelah memulai obat baru (lihat gb 26). Untuk alasan-alasan praktis, sulit dilakukan penarikan kecuali jika pasien mengalami kasus simptomatik parah. DILR mungkin tidak berkembang selama beberapa bulan setelah obat baru dimulai. Mungkin butuh beberapa minggu sebelum DILR hilang setelah penarikan117. Manajemen DILR tidak biasanya dilihat bersamaan dengan reaksi-reaksi mengancam nyawa seperti nekrolisis epidermal toksik. Penghentian obat dan treatment simptomatik dengan steroid topical seringkali memadai. Pasien harus dididik dengan benar tentang obat agar bertanggung jawab mencegah DILR di masa mendatang. Reaksi-reaksi lichenoid GVHD Etiologi dan Patogenesis

96

Penyebab utama GVHD adalah transplantasi sel hematopoetik aloenik, meski transpalantasi atologus bisa juga mencakup GVHD. Dalam GVHD129, jaringan imuno-kompeten transplant yang berusaha menolak jaringan inang. Sebagai langkah pertama, pengkoordinasi inang dengan kemoterapi dan radiasi akan menyebakan kerusakan inang, pelepasan sitokin dan upregulasi adhesi dan molekul kompleks histokompatibilitas utama (MHC) yang membantu pengenalan allo-antigen oleh Tlimposit donor. Langkah kedua terdiri atas interaksi antara APC resipien an T-limposit donor yang akan menerima antigen histokompatibilitas yang diekspresikan oleh APC sebagai benda asing. Interaksi ini bisa dianggap sebagai T-limposit donor mengenali APC resipien sebagai self-APC mengekspresikan non-self peptide. Interaksi ini mirip dengan interaksi antara T-limposit autoreaktif dan APC yang di hipotesiskan berperan dalam perkembangan OLP. Pada langkah ketiga kaskade inflamatoris yang menginkuti reaksi APC- T-limposit akan menstimulasi proliferasi sel-sel stromal yang menyebabkan fitur-fitur klinis mirip dengan reaksi lichenoid. Epidemiologi GVHD kronis terjadi pada 15 hingga 50% pasien yang bertahan 3 bulan setelah transplantasi dan berbeda-beda dalam insiden dari 33% transpalantasi saudara kandung identik-HLA hingga 64% transpant donor tak terkait130. Resiko GVHD meningkat seiring usia resipien sumsum tulang. GVHD diartikan terjadi lebih dari 100 hari pasca HCT, terutama seabgai transisid ari GVHD akut. Pada 20 hingga 30% pasien, GHVD kronis bisa terjadi secara de novo. Temuan-temuan klinis Reaksi lichenoid oral sebagai bagian dari GVHD bisa dilihat pada GHVD akut dan kronis meski yang terakhir ini lebih sering dikaitkan dengan fitur lichenoid tertentu. Pola-pola reaksi lichenoid klinis tidak bisa dibedakan dari yang terlihat pada pasien OLP yaitu retikulum, eritema dan ulserasi tapi reaksi lichenoid yang dikaitkan dengan GHVD dikaitkan dengan keterlibatan yang lebih luas pada mukosa oral.

Gambar 26. A. Obat induksi reaksi lichenoid mengikuti 1 bulan pengobatan dengan obat yang mengandung cholestyramine. B, Tiga minggu setelah penarikan obat. TABEL 7 Obat obat yang terkait dengan reaksi lichenoid

Red and White Lesions of the Oral Mucosa

ACE inhibitors Allopurinol Amiphenazole Amiphenazole Antimalarials Barbiturates BCG vaccine Captopril Carbamazepine Carbimazole Chloroquine Chloral hydrate Chlorpropamide Cholera vaccine Metformin Methyldopa Metronidazole Niridazole Oral contraceptives Oxpronolol Para-aminosalicylate Penicillamine Penicillins Phenindione Phenothiazines Phenylbutazones Phenytoin Piroxicam

96

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut

Cinnarizine Clofibrate Colchicine Dapsone Dipyridamole Ethionamide Flunarizine Gaunoclor Gold Griseofulvin Hepatitis B vaccine Hydroxychloroquine Interferon-{157} Ketoconazole Labetalol Levamisole Lincomycin Lithium Practolol Prazosin Procainamide Propranolol Propylthiouracil Protease inhibitors Prothionamide Quinidine Quinine Rifampicin Streptomycin Sulfonamide Tetracycline Tocainide Tolbutamide Triprolidine Mercury (amalgam) Diadaptasi dari

Scully

dan

Bagan

JV.124

ACE = angiotensin-converting enzyme, BCG = Bacille CalmetteGuerin; NSAID = Nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

Manifestasi klinis Lesi-lesi kulit sering muncul dengan ruang mobiliform dan maculopapular pruritik terutama menimpa telapak tangan dan telapak kaki. Violaeous scaly papula dan plak bisa berkembang menjadi eritoderma, pembetukan bulla dan pada kasus-kasus parah, nekrolisis epidermal toksik seperti deskuamasi epidermal130. Diagnosis Adanya GVHD sistemik membantu diagnosis perubahan mukosa oral pada GHVD oral kronis. Meski demikian rongga mulut bisa menjadi tempat utama atau bahkan satu-satunya tempat bagi keterlibatan GHVD. Erupsi-erupsi lichenoid penting pada proses diagnostic GHVD dan memiliki nilai prediktif positif tertingi dari semua pola reaksi132. Tidak mungkin membedakan antara OLP dan GHVD oral berdasarkan pada fitur histopatologi dan klinis. Manajemen Strategi treatment yang sama untuk OLP bisa digunakan bagi GHVD oral kronis, yaitu preparasi steroid topical seperti fluocinonide dan gel clobetasol. Infeksi-infeksi oportunistik seperti candidiasis harus selalu dipertimbangkan pada pasien gangguan kekebalan. Perkembangan keganasan sekunder dikenal sebagai komplikasi serius potensial GHVD. Pasien dengan riwayat GHVD oral harus di uji untuk keganasan oral sebagai bagian dari prosedur follow up medis. Lupus Erythematosus Etiology dan patogenesis LE merepresentasikan prototype klasik penyakit autoimun yang melibatkan kompleks-kompleks kekebalan. Baik bagian alami dan adaptif sistem kekebalan berpartisipasi, dengan yang terakhir melibatkan B dan T limposit. Faktor-faktor lingkungan juga penting seperti pemaparan sinar matahari, obat, zat kimia dan hormon yang terbukti memperburuk penyakit ini. Predisposisi

genetik didukung oleh peningkatan resiko bagi saudara kandung untuk mengalami LE dan dengan peningkatan konkordansi penyakit pada kembar monozigotik. Lebih dari 80 obat berbeda dikaitkan dengan onset lupus eritematosus sistemik (SLE) termasuk hydralazine, metyldopa, chloropramazine, isoniazid, quinidine, dan procainamide135. Epidemiologi LE banyak dialami wanita pada usia reproduktif dan prevalensinya menurun selama menopaus. Dalam interval 20 hingga 40 tahun, sebanyak 80% dilaporkan terjadi pada wanita136. Predominasi ini mendukung keterlibatan hormon dalam patogenesis LE dan juga fakta bahwa penyakit ini bisa dipercepat oleh obat-obat hormonal. Ada banyak variasi dalam distribusi penyakit ini di antara kelompok-kelompok etnis berbeda. Di UK, prevalensi SLE diantara orang Asia adalah 40 per 100.000, untuk orang Kaukasoid 20 per 100.000 orang. Temuan-temuan klinis Lesi-lesi oral yang diamati dalam SLE dan DLE memiliki kemiripan karakteristik, baik secara klinis dan histopatologis. Lesi klinis tipikal ini terdiri atas striae putih dengan orientasi beradiasi, dan ini bisa berhenti tajam kearah pusat lesi, yang memiliki penampilan lebih eritematous (lihat gambar 24). Meski demikian ada beberapa manifestasi klinis LE oral, tempat yang paling sering terjangkau adalah gingival, mukosa bucal, lidah dan langit-langit. Lesi-lesi dalam mukosa palatal yang sebanding dengan LE mungkin menjadi tanda pertama penyakit ini. Sekitar 20% pasien LE melaporkan biasanya dikaitkan dengan keterlibatan lebih luas dari mukosa oral...

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut rheumatologic lainnya, seperti sindrom Sjgren dan rheumatoid arthritis mungkin dapat menunjukkan tanda positif juga. Sedangkan untuk titer tinggi dari anti-DNA dan anti-Smith antibodi memperlihatkan adanya patognomonik dari SLE. Patologi Gambaran klinis LE bervariasi, yang juga terlihat dalam histopatologi. Fitur histopatologis yang paling umum dari LE adalah (1) Hiperkeratosis dengan keratotik plug, (2) Atrofi dari rete process, (3) Infiltrat inflammatory yang dalam, (4) Edema pada lamina propria, dan (5) PAS yang merata atau kontinyu dan tebal -positif juxtaepithelial deposits.118 Diagnosa Lesi mukosa mulut pada beberapa jenis LE secara klinis dan histopatologi tidak dapat dibedakan. Degenerasi Liquefaction juga dapat terlihat, yang dapat mengakibatkan timbulnya masalah diagnostik dalam kaitannya dengan OLP. Kriteria yang disebutkan di atas diuji pada kasus klinis atipikal DLE dan kelompok lain dari lesi mukosa, dengan sensitivitas 92% dan spesifisitas 96% terhadap kedua OLP dan adanya leukoplakia dua atau lebih dari lima criteria tersebut.118 Imunohistokimia langsung dilakukan untuk melihat adanya deposisi granular IgM, IgG, IgA, dan C3 (lupus band test) .119 Pada mukosa mulut extralesional pada pasien SLE memiliki reaksi positif terhadap IgM pada 45% kasus dalam kombinasi dengan IgG , IgA, dan C3. DLE disertai dengan reaksi antibodi positif hanya dalam presentase 3% dari pasien. Manajemen Pada pengobatan oral lesi LE mukosa tidak ada uji klinis yang secara acak telah dilakukan. Lesi oral dapat merespon pengobatan sistematis yang dapat meringankan penyakit dan harus dievaluasi terlebih dahulu. Ketika lesi intraoral menimbulkan gejala , pemberian steroid topikal harus dipertimbangkan (Tabel 9). Untuk meringankan gejala diberikan steroid topikal poten seperti clobetasol propionat 0,05% gel, betametason dipropionat 0,05%, atau fluticazone propionat semprot 50 mg dalam larutan yang biasanya diperlukan. Perawatan dapat dimulai dengan pengaplikasian dua sampai tiga kali sehari selama 6 sampai 9 minggu berikutnya. Tujuan keseluruhan adalah menggunakan steroid dengan jumlah minimal untuk mengurangi gejala. Obat imunosupresif digunakan untuk mengobati LE mungkin dapat memicu infeksi jamur dan virus oportunistik. Infeksi oportunistik mulut juga bisa berasal dari immunologic defects, yang merupakan bagian dari patogenesis. Komplikasi lain dari obat yang digunakan dalam pengobatan LE adalah timbul ulserasi mukosa yang disebabkan oleh eksploitasi yang sering diakibatkan oleh NSAID. Lesi pada oral mukosa sering mencerminkan aktivitas dari suatu penyakit. Mereka mungkin merupakan regresi spontan tetapi juga dapat

Gambar 27. Reaksi lichenoid dalam hubungan dengan penyakit graft-versus-host setelah transplantasi sumsum tulang.
(http://www.google.com/imgres? imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/roc/v27n1/a02fig01.jpg&imgrefur l)

Gambar 28. Lupus lesi pada mukosa palatal pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik.
(http://www.google.com/imgres? imgurl=http://pathmicro.med.sc.edu/ghaffar/gvhpic7.jpg&imgrefurl=http:// pathmicro.med.sc.edu/ghaffar/mhc2000.htm&usg)

Manifestasi Klinis Dapat dikategorikan LE yang berlanjut ke SLE dan DLE selama beberapa tahun terakhir ini dilengkaspi dengan adanya acute cutaneous lupus erythematosus and subacute cutaneous lupus erythematosus.139 SLE juga dapat terjadi pada penyakit rheumatologic lainnya seperti sindrom Sjgren sekunder dan mixed connective tissue disease. Diagnosis adanya SLE mensyaratkan bahwa empat atau lebih kriteria diagnostik yang ada dalam Tabel 8 harus ada pada setiap time point dari suatu penyakit. Diagnosis DLE khas terdiri welldemarcated cutaneous lesions dengan erythematous plaques yang berbentuk bulat atau oval dengan adanya sisik dan follicular plugging. Lesi ini dapat berbentuk seperti kupukupu,berupa ruam di pipi dan hidung yang dikenal sebagai malar rash. Pemeriksaan Laboratoris Antibodi antinuclear sering ditemukan pada pasien dengan SLE dan dapat digunakan untuk menunjukkan adanya keterlibatan sistemik, tetapi pada pasien dengan penyakit

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut bertahan selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Tabel 8. Kriteria Lupus Erimatosus Sistemik (American College Of Rheumatology ) 1. Malar Rash 2. Discoid Lesions 3. Fotosensitiviti 4. Adanya Ulser Pada Oral 5. Serositis 6.Renal Disorder 7. Gangguan Pada Saraf (seizures dan psikosis) 8. Gangguan Pada Darah (Anemia Hemolitik, Leukopenia, Limfopenia, Dan Trombositopenia) 9. Kelainan Imunologik (Anti DNA, Anti SIM, Atau Antibodi Antifosfolipid ) Diambil dari Tan .1982 DNA = deoxyribonucleidacid Diagnosis Lupus Erimatosus Sistemik dilakuakn dengan 4 11 kriteria . Tabel 9. Terapi Topikal Pada Lupus Erimatosus Sistemik Terapi Steroid Topikal Petunjuk Pemakaian 0,05% Fluocononide Pada area yang terinfeksi 2x Gel sehari selama 2 minggu 0,05% Pada area yang terinfeksi 2x Clobetasol gel sehari selama 2 minggu Dexametasone elixir (0,5 Swish dan Dish 10 mL 4x sehari mg/mL) selama 2 minggu Triamcinolone acetonide(5 mg/mL) Injeksi Intralesional Terapi Antifungi Topikal , Clotrimazole Topikal pada mulut 5x sehari troches (10 mg) selama 10 hari Nystatin suspension Swish dan Dish 10 mL 4x sehari (100,000 U/mL) selama 2 minggu Chlorhexidine Swish dan Dish 10 mL 4x sehari rinse (0,12% selama 2 minggu Diambil dari Brennan .2005 * Infeksi fungal merupakan efek samping penggunaan steroid topikal * Jika lesi tidak memeberikan respon terhadap penggunaan steroid topical terapi lainnya yang bisa diberikan adalah antimalaria,steroid,thalidomide,clofazimine,dan metrotrexate REAKSI ALERGI REAKSI KONTAK LICHENOID LCRs dianggap sebagai reaksi hipersensitivitas tertunda pada senyawa yang berasal dari dental material. Sebagian besar pasien adalah pada pasien yang melakukan uji tempel yang menunjukkanan tanda positif terhadap merkuri (Hg), ini memberikan dukungan untuk LCR menjadi reaksi alergi. Meskipun Hg biasanya dianggap sebagai faktor etiologi utama,senyawa dari amalgam yang lain mungkin dapat menginisiasi LCR. Etiologi dan Patogenesis Patogenesis LCR tidak sepenuhnya dijelaskan, kemungkinan besar merupakan hipersensitivitas yang tertunda, yang dapat dilihat pada ( Gambar Komposisi 8). Hg tidak dapat dikenali oleh sistem kekebalan tubuh sebagai reseptor sel T (TCR) yang diekpresikan oleh limfosit T yang terutama terbatas pada identifikasi peptida. Namun ion Hg sangat reaktif dan akan mengikat diri dari protein dari oral epitel, yang akan menyebabkan perubahan transformasi protein. Ini penggabungan antara Hg dan protein akan dianggap sebagai bukan I keduanya dan mengikuti pinocytosis oleh APC, seperti sel-sel Langerhans 'dari epitel mulut, selsel ini akan menurunkan kompleks protein untuk oligopeptida. Para APC diaktifkan dan pada waktunya melalui migrasi ke kelenjar getah bening regional dan mulai untuk mengekspresikan Hg yang mengandung peptida bersama dengan molekul kelas II pada permukaan sel. Molekul kelas II merupakan subset dari glikoprotein yang berasal dari MHC, yang sangat penting untuk interaksi APC-Tlimfosit. Proses presentasi antigen karena itu dianggap sebagai kelas II molekul yang diabatasi. Dalam kelenjar getah bening, suatu interaksi antara penggabungan molekul kelas II Hg yang mengandung peptida pada APC dan TCR akan diekspresikan pada limfosit T antigen spesifik. Interaksi ini dikenal sebagai sinyal pertama dalam antigen presenting process. Sinyal kedua terdiri dari interaksi lebih lanjut yaitu dalam hal seluler, yang menentukan adanya ekspansi klonal dari peptida Hg spesifik limfosit T dapat terjadi. Sel-sel ini akan bermigrasi ke dalam aliran darah untuk menyebar pada semua jaringan perifer pada tubuh. Pada keadaan ini, pasien dianggap peka terhadap Hg. Setelah mukosa mulut dari seorang individu peka terkena Hg, sel Langerhans 'dalam epitel lisan mampu menunjukkan adanya Hg peptida-terkonjugasi ke limfosit T perifer dengan TCR yang sesuai. Dalam individu yang peka, sel Langerhans mampu memenuhi misi mereka di tempat ini dan tidak perlu bermigrasi ke kelenjar getah bening regional untuk menemukan sebuah limfosit T yang tepat. Interaksi antara sel-sel akan memicu produksi sitokin, yang akan mengarah pada daya tarik dari sel-sel inflamasi yang diperlukan untuk mempertahankan respon imun lokal dalam mukosa yang terpapar Hg dan akhirnya juga dapat menyebabkan penyembuhan jika paparan Hg dihilangkan. Profil sitokin yang dihasilkan kemungkinan besar bertanggung jawab untuk stimulasi sel-sel yang melekat pada mukosa mulut, yang menimbulkan pola reaksi klinis LCR. Epidemiologi Tidak ada angka prevalensi LCRyang dilaporkan dalam literatur. Distribusi pada jenis kelamin tampaknya berbeda dari OLP, dengan proporsi yang lebih tinggi pada perempuan di antara pasien yang terkena LCR. Tidak ada

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut perbedaan yang signifikan mengenai penyakit umum, obat-obatan, atau riwayat alergi antara LCR dan OLP yang telah dilaporkan. Gejala Klinis LCRs oral dianggap sebagai jenis reaksi hipersensitivitas yang tertunda terhadap konstituen yang berasal dari dental material, terutama penggunaan amalgam fillings.140, 141 Secara klinis LCRs menampilkan pola reaksi yang sama seperti yang terlihat di OLP, yaitu retikulum, papula, plak, eritema, dan ulkus (Gambar 29A). Perbedaan klinis yang paling jelas antara OLP dan LCR adalah perpanjangan dari lesi. Mayoritas LCRs terbatas pada daerah yang secara teratur berhubungan dengan dental material, seperti mukosa bukal dan perbatasan lidah. Lesi yang hampir tidak pernah diamati di daerah gingiva, mukosa palatal, dasar mulut, atau dorsum lidah .116, 142 LCRs Kebanyakan nonsymptomatic, tetapi ketika timbul eritematosa atau ulseratif lesi pasien mungkin mengalami ketidaknyamanan saat mengkonsumsi makanan pedas dan hangat . Selama material berkontak dengan mukosa oral ,ini memiliki pengaruh yang dapat menentukan terhadap perkembangan LCR. Implikasi klinis dari ini adalah beberapa lesi, terutama di perbatasan lateral lidah dengan mobilitas tinggi, dapat memperpanjang kontak langsung dengan dental material. Reaksi lichenoid kontak dengan komposit telah diamati di sisi mukosa dari kedua atas dan bawah bibir.143 Mayoritas jenis LCR dapat dilakukan pengobatan dengan chlorhexidine. Penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk membuktikan sifat lichenoid yang sebenarnya dari lesi. Penggantian dental material yang mengalami kontak langsung dengan LCR akan menyebabkan adanya penyembuhan atau perbaikan yang cukup besar dalam 90% dari kasus (lihat Gambar 29) .116,140,144,145 Kebanyakan lesi diharapkan sembuh dalam 1 sampai 2 bulan. Tidak ada kebutuhan untuk penggantian bahan restoratif yang tidak bersentuhan langsung dengan LCR tersebut. Penyembuhan tampaknya tidak tergantung pada jenis dental material digunakan untuk bahan pengganti.116 Meskipun potensi LCR lebih ganas telah dilaporkan namun tidak ada studi prospektif telah dilakukan untuk mendukung hypothesis ini.
146

Gambar 29. Erimatosus pada gingival akibat alergi pada pasta gigi Reaksi Terhadap Pasta Gigi Dan Chlorhexidine Reaksi hipersensitivitas dapat tertunda terhadap pasta gigi dan obat kumur, namun reaksi ini jarang terjadi .147-151 Senyawa yang bertanggung jawab pada reaksi alergi mungkin termasuk rasa adiktif seperti carvone dan kayu manis atau pengawet. Ini merupakan komposisi penyedap yang juga dapat digunakan dalam permen karet dan menghasilkan bentuk-bentuk serupa gingivostomatitis. Manifestasi klinis termasuk gingiva edematous fiery red, yang mungkin mencakup ulcerasi dan lesi putih. Lesi serupa mungkin melibatkan daerah lain, seperti mukosa labial, bukal, dan lidah. Manifestasi klinis yang karakteristik dan dapat digunakan sebagai dasar diagnosis yang didukung oleh penyembuhan pada lesi setelah adanya pengurangan allergen-containing agent.

Gambar Komposisi 8 Diagnosa Diagnosis utama didasarkan pada hubungannya dengan penggunaan topikal pada dental material .116, 144 OLP dapat menampilkan karakteristik klinis yang serupa, dan penggantian dental material dapat membantu untuk membedakan antara LCR dan OLP (Gambar 29B). Namun, OLP juga dapat meningkatkan atau mengganti untuk tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan LCR.116, 145 Pada tes patch menunjukkan adanya signifikansi klinis kecil sebagai sejumlah besar pasien dengan LCR akan menguji negatif untuk senyawa uji yang relevan, meskipun lesi akan menyelesaikan penggantian dari dental material.142 Histopatologi tidak akan menjadi bantuan dalam diskriminasi antara OLP dan LCR. Manajemen REAKSI TOKSIK REAKSI TERHADAP TEMBAKAU TAK BERASAP Tembakau tanpa asap merupakan suatu kelompok yang tidak homogen pada senyawa dan metode yang diaplikasikasikan pada intraoral. Wilayah geografis Tiga wilayah geografis yang bebeda kegunannya yaitu: Asia Selatan, Amerika Serikat, dan Skandinavia. Di India, tembakau sering digunakan dalam kombinasi dengan daun sirih, pinang iris, dan kapur bubuk, yang meningkatkan toksisitas senyawa. Ada hubungan definitif antara bentuk tembakau tanpa asap dan kanker mulut (lihat fibrosis submukosa). Tembakau tanpa asap di Amerika Serikat dan Skandinavia dapat dibagi menjadi tiga kelompok yang berbeda: tembakau yang dikunyah, tembakau basah, dan tembakau kering.152 Ketiganya berbeda dalam beberapa hal

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut yang berkaitan dengan komposisi, prosedur pembuatan, dan jenis konsumen. Di Skandinavia, tembakau basah adalah senyawa yang paling populer tetapi berbeda dalam proses penggunaan dari tembakau basah yang digunakan di Amerika Serikat. Yang terakhir ini mengandung konsentrasi tinggi dari tembakaunitrosamine spesifik dan nitrit. Senyawa ini telah menyebabkan adanya peningkatan daya tarik terhadap tembakau kering. Sekitar 3% dari populasi di Amerika Serikat adalah 6% laki-laki merupakan konsumen tembakau tanpa asap dan 0,3% adalah perempuan.153 Prevalensi meningkatpada siswa SMA, di sektar 7% menggunakan tembakau tanpa asap, dengan presentase 11% adalah laki-laki, dan 3% adalah perempuan. Dengan adanya distribusi dalam kelompok-kelompok etnis yang berbeda di Amerika Serikat, kebiasaan yang paling populer di kalangan Indian Amerika dan Alaska Pribumi dan prevalensi terendah ditemukan di kalangan orang Amerika Asia. Ada penurunan yang signifikan dalam tembakau tanpa asap tembakau basah dan tembakau yang dikunyah digunakan di kalangan pemain liga kecil 19982003.154 Pada survey yang telah dilakukan penggunaan tembakau yang biasanya dilakukan pada akhir minggu mengalami penurunan dari 31,7% pada tahun 1998 menjadi 24,8% pada tahun 2003.. Di Swedia, 22% dari laki-laki dan 3% dari perempuan adalah konsumen tembakau lembab, dan kebiasaan ini naik dua kali lipat antara tahun 1970 dan 1993 dan merupakan bagianyang penting dari konsumsi tembakau di Negara ini .155 Sebagai perbandingan 16% dari laki-laki di Swedia adalah perokok dibandingkan dengan perempuannya 22% . Gambaran klinis bervariasi yang disebabkan oleh jenis merek, frekuensi, dan durasi penggunaan tembakau basah.156-158 Dalam bentuk yang paling ringan, lesi mungkin hanya dianggap sebagai kerutan di lokasi penggunaan, sedangkan konsumen yang mengkonsumsi dalam jumlah yang tinggi akanmununjukkan adanya lesi putih dan kasar (Gambar 30), yang kadang-kadang terdapat ulserasi. Hiperkeratinisasi , akantosis, dan vakuoliasai epitel adalah gambaran histopatologi yang disertai dengan tingkatan inflamasi pada subepitelial yang berbeda .Gingival subepitel adalah reaksi samping yang paling umum yang dapat dilihat pada konsumen tembakau tanpa asap. Terjadinya etractions merupakan sesuatu yang ireversibel, sedangkan lesi mukosa biasanya rmengalamai egresi dalam beberapa bulan. Lesi mukosa oral ditemukan pada konsumen tembakau yang dikunyah dibandingkan dengan tembakau basah . Ada perbedaan jelas antara beberapa lesi yang disebabkan oleh tembakau tanpa asap dan oral leukoplakia sehubungan dengan adanya epitel yang mengalami displasia, yang akhir akhir ini lebih sering ditemukan .158 Selanjutnya, tingkat keparahan displasia juga dapat bersifat ringan. Potensi karsinogenik tembakau tanpa asap telah menjadi subyek perdebatan, dan tidak ada konsensus global telah tercapai. Namun, tidak dapat diragukan lagi bahwa produk tembakau tanpa asap mengandung nitrosamin, hidrokarbon polisiklik, aldehida, logam berat, dan polonium 210, yang semuanya memiliki potensi untuk menyebabkan kehangatan.159 Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa ada risiko yang lebih tinggi dari kanker mulut dan kanker pankreas, WHO untuk Penelitian Kanker didirikan pada laporannya tahun 2004 menyatakan ada bukti yang cukup bahwa tembakau tanpa asap menyebabkan kanker mulut dan kanker pankreas pada manusia, dan adanya bukti yang cukup carcinogenicity dari penelitian yang dilakukan pada ." 160 Akhir akhir ini disimpulkan bahwa penggunaan tembakau basah dan tembakau yang dikunyah menyebabkan risiko minimal untuk kanker rongga mulut dan daerah pernapasan atas lainnya, dengan risiko relatif berkisar 0,6-1,7 (Gambar 31). Penggunaan tembakau kering membebankan risiko yang lebih tinggi, mulai dari 4 sampai 13, dan risiko dari tembakau tanpa asap adalah sedang, dari 1,5 sampai 2.8.159

Gambar 30. A. Lichenoid contact reaction dengan crown amalgam. B.Adanya perbaikan setalah diganti dengan porselen Palatum pada Perokok (Smokers Palate) Efek yang paling umum dari merokok terlihat secara klinis antara lain i warna coklat gelap dari mukosa rongga mulut ( melanosis ) dan lesi putih pada mukosa palatum, biasanya disebut sebagai nikotin stomatitis atau palatum pada perokok. Pada palatum perokok, iritasi eritematosa merupakan gejala yang pertama terlihat , dan lesi ini diikuti oleh mukosa palatum yang berwarna keputihan, dan ini menunjukkan adanya sebuah hyperkeratosis. Sebagai bagian dari lesi ini, titik-titik merah yang terlihat dapat pada orifices dari aksesori kelenjar saliva, yang dapat menjadi lebih besar dan menunjukkan adanya metaplasia. Secara histopathologi, karakteristik dari palatum perokok ditandai oleh adanya hyperkeratosis, akantosis, dan peradangan subepithelial ringan. Prevalensi palatum perokok (smokers palate) yang dilaporkan dalam kisaran 0.1 2.5%. Prevalensi palatum perokok lebih umum pada pria dan hal tersebut adalah fitur klinis yang umum tertinggi pada konsumen pipadengan menggunakan tembakau, rokok dan penggunaan tembakau dengan metode lainnya. Etiologi pada smokers palate terkait dengan suhu tinggi pada palatum dibandingkan dengan komposisi kimia yang timbul dari asap tembakau , meskipun ada efek sinergis dari dua

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut komponen tersebut. Dalam sebuah survei yang besar yang dilakukan di Arab Saudi, sepertiga dari semua perokok didapatkan adanya smokers palate dan prevalensinya meningkat sampai dua pertiga pada perokok yang menggunakan pipa. mengunyah, gangguan kejiwaan juga harus diperhatiikan. Prevalensi yang telah dilaporkan berada pada kisaran 1,12-0,5%. Lesi tiga kali lebih umum di kalangan wanita.

Gambar 31.Smokers Palate (Huber.2010). Huber, Michaell A.. DDS.MayJune 2010.White oral lesions, actinic cheilitis, and leukoplakia: confusions in terminology and definition: Facts and controversies. Clinics in Dermatology.Volume 28, Issue 3, ,. Elsevier B.V.p.262268 Morsicatio Buccarum (http://ginaseptiani.blogspot.com/2011/04/traum a-fisik-dan-kimia-pada-rongga.html) Morsicatio memiliki tampilan klinis yang sangat khas, dan relatif mudah untuk mendirikan diagnosis. Jika lesi mempengaruhi perbatasan lidah, tersebut bisa seperti hairy leukoplakia. Gambaran histophatologi ditandai dengan hyperkeratosis dan acanthosis. Dengan mencermati history dari pernyakit akan membantu dalam membedakan antara dua kondisi tersebut. Manajemen terbatas pada jaminan, dan pasien harus diberitahu tentang perilaku parafunctional. Kondisi tersebut tidak melibatkan akibat yang negatif.

Close-up of Smokers' Keratosis (www.exodontia.info/NicotinicStomatitis.html)

Reaksi terhadap Trauma Mekanis Morsicatio Morsicatio berhubungan kebiasaan mengunyah. dengan

Morsicatio (http://www.dermaamin.com/site/index.php? option=com_content&view=article&id=920:morsi catio-buccarum----&catid=12:m&Itemid=3) Frictional Hyperkeratosis Oral frictional hyperkeratosis biasanya secara klinis ditandai dengan lesi putih tanpa elemen merah. Lesi biasanya terlihat di area mukosa oral yang mengalami peningkatan gesekan yang disebabkan oleh, misalnya, asupan makanan. Etiologi and Pathogenesis Frictional hyperkeratosis terlihat di daerah-daerah yang mengalami peningkatan abrasi, yang merangsang epitel untuk bereaksi dengan peningkatan produksi keratin. Reaksi dapat dianggap sebagai respon fisiologis

Perilaku parafunctional ini dilakukan secara tidak sadar dan karena itu sulit untuk mengakhiri kebiasaan ini. Morsicatio paling sering terlihat di mukosa bukal dan mukosa bibir dan tidak pernah ditemui di daerah yang tidak mungkin untuk terjadinya luka trauma dengan kebiasaan mengunyah. Biasanya, morsicatio tidak berupa ulserasi tetapi meliputi area parut asimtomatik. Dalam kasus dengan kerusakan jaringan oral lebih luas karena kebiasaan

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut terhadap trauma kecil. Faktor predisposisi antara lain merokok dan konsumsi alkohol. Dengan demikian, pengembangan frictional hyperkeratosis yang difasilitasi ketika mukosa oral terpapar faktor-faktor ini. Epidemiologi Dalam populasi studi, prevalensi dilaporkan berada dalam kisaran 2-7%. Faktorfaktor predisposisi seperti rokok dan alkohol dapat meningkatkan prevalensi, dan frictional hyperkeratosis adalah lesi mukosa paling umum pada individu dengan kebiasaan ini. Klinis Frictional hyperkeratosis sering terlihat di daerah edentulous dari alveolar ridge tetapi juga dapat diamati di bagian lain dari mukosa oral yang terkena gesekan berlebih atau trauma. Lesi nonsymptomatic, tetapi dapat menyebabkan kecemasan untuk pasien, lesi seperti ini dapat dianggap sebagai sebuah lesi malignant atau premalignant. Diferensial diagnosis terhadap homogen leukoplakia secara klinis didasarkan pada kombinasi seperti lokasi yang terkena dan batas yang lebih menyebar. Diagnosis Bagi kebanyakan lesi, diagnosis dapat ditentukan berdasarkan gambaran klinis. Frictional hyperkeratosis tidak membawa gejala dan disebabkan oleh kebiasaan yang relatif umum, mungkin sulit untuk menghubungkan lesi ke peningkatan gesekan. Jika diagnosis diragukan, wajib dilakukan, biopsy, untuk membedakan dengan lesi premalignant. Gambar histopathologic ditandai dengan hyperkeratosis tanpa Displasia dan peradangan subepithelial ringan. Cara utama untuk membedakan antara frictional hyperkeratosis dan leukoplakia adalah mengurangi atau menghilangkan faktor-faktor predisposisi dan pemberian obat. Benign Migratory Glossitis (Geographic Tongue) Geographic tongue adalah lesi annular yang mempengaruhi dorsum dan margin lidah. Lesi ini juga dikenal sebagai eritema migrans. Biasanya memiliki gambaran klinis khas terdiri dari putih, kuning, atau abu-abu zona perifer sedikit lebih tinggi.

Geographic tongue (http://www.accentu8dental.com.au/page41.php) (http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fissured _geographic_tongue.jpg) Etiologi dan Patogenesis Meskipun geographic tongue adalah salah satu lesi pada mukosa oral paling lazim, hampir tidak ada studi yang tersedia dengan tujuan untuk menelaah etiologi di belakang gangguan ini. Faktor keturunan, menunjukkan keterlibatan faktor genetik di etiologi. Epidemiologi Prevalensi untuk geographic tongue bervariasi, yang mungkin mencerminkan tidak hanya perbedaan geografis, tetapi juga prosedur seleksi pasien dan kriteria diagnostik. Frekuensi yang paling sering dilaporkan adalah prevalensi di kisaran 1 sampai 2,5%. Distribusi gender tampaknya sama Klinis Geographic tounge dapat berpindah tempat dan meninggalkan daerah erythematous di belakang, yang mencerminkan atrofi dari papila filiform. Zona perifer menghilang setelah beberapa waktu, dan penyembuhan depapillated dan daerah erythematous dimulai. Lesi dapat bermula pada permulaan berbeda, zona perifer, dan gambar klinis yang khas dari geographic tongue muncul. Penampilan klinis mungkin bervariasi dari satu sampai beberapa lesi yang menempati seluruh dorsum lidah, tergantung pada aktivitas lesi. Hilangnya zona perifer dapat menunjukkan bahwa mukosa sudah mulai pulih. Geographic tongue dicirikan oleh periode exacerbasi dan dengan durasi yang berbeda dari waktu ke waktu. Gangguan ini biasanya nonsymptomatic, tetapi beberapa pasien mengalami sensasi smarting. Pasien sering mengeluhkan bahwa lesi mereka mejadi lebih buruk selama periode stres. Geographic tongue dan pecah-pecah pada lidah dapat diamati secara bersamaan. Kemungkinan besar, pecahpecah pada lidah harus ditafsirkan sebagai tahap akhir geographic tongue. Bentuk geografis yang dapat diamati di lokasi lain dari mukosa oral selain pada dorsum lidah dan kemudian dilambangkan sebagai stomatitis geografis. Informasi tentang stomatitis

Frictional Hyperkeratosis (http://see.visualdx.com/diagnosis/hyperkeratosi s_oral_frictional) Penatalaksanaan Intervensi bedah tidak diindikasikan. Informasi tentang sifat lesi nonmalignant dan upaya untuk mengurangi faktor predisposisi. Lesi Merah dan Putih lainnya

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut geografis jarang dan bergantung pada laporan kasus. Presentasi klinis serupa untuk geografis stomatitis dapat dilihat sebagai bagian dari penyakit reiter. Penyakit ini ditandai dengan arthritis, uveitis atau konjungtivitis, dan urethritis. Penyakit reiter dianggap sebagai reaksi yang berasal dari gastroenteral atau infeksi urogenital. Etiologi dan Patogenesis Etiologi dari leukodema tidak diketahui Epidemiologi Prevalensi Leukoedema di Kaukasia telah diperkirakan 50%. Lesi ini bahkan lebih umum pada populasi kulit hitam. Distribusi penykit antar gender telah ditemukan hasil yang sama Manifestasi klinis Leukoedema adalah suatu yang berwarna putih dan tudung perubahan yang seperti dari mukosa mulut yang hanya dianggap sebagai varian normal. Kondisi ini sering ditemui bilateral pada mukosa bukal dan kadang-kadang di perbatasan lidah. Leukoedema kurang terbukti secara klinis setelah peregangan mukosa tetapi muncul kembali setelah manipulasi ini dihentikan. Dalam kasus lebih jelas, Leukoedema disertai dengan lipatan mukosa. Kondisi ini asimtomatik dan tidak memiliki potensi ganas.

Geographic tongue (http://www.oralhealthnet.co.uk/detail/3/geograp hic-tongue/page-5/) Manifestasi Klinis Sebuah peningkatan prevalensi lidah geografis telah diamati pada pasien dengan psoriasis pustular umum. Pada psoriasis secara umum, tidak ada hubungan tersebut telah terungkap. Tidak ada penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan lidah geografis berada pada peningkatan risiko tertular psoriasis. Sebuah konstitusi atopik juga telah dikaitkan dengan lidah geografis, tapi ini tidak dikonfirmasi oleh sebuah studi baru-baru ini dilakukan di Amerika Serikat. Dalam studi ini, hubungan negatif dengan merokok terungkap. Diagnosa Gambaran klinis dari gangguan mukosa cukup karakteristik, dan penegasan histopatologi jarang diperlukan. Jika biopsi diperlukan, harus melibatkan zona perifer untuk menangkap fitur khas lesi ini histopatologi. Ini termasuk parakeratosis, acanthosis, peradangan subepitel limfosit T, dan transepitelial granulosit neutrophilic yang bermigrasi. Sel-sel ini dapat menjadi bagian dari mikroabses terbentuk di dekat permukaan, mirip dengan yang ditemukan pada psoriasis pustular (mikroabses Munro). Management Karena etiologinya tidak diketahui, tidak ada strategi pengobatan kausal yang tersedia. Gejala yang jarang hadir, dan manajemen yang terbatas pada informasi yang tepat tentang karakter jinak gangguan itu. Ketika gejala yang dilaporkan, anestesi topikal dapat digunakan untuk memperoleh peredaan sementara. Lain strategi pengobatan yang disarankan meliputi antihistamin, obat anxiolytic, atau steroid, namun tidak satupun dari ini telah dievaluasi secara sistematis. Lidah Geografis mungkin dapat berkurang , tetapi tidak mungkin untuk memprediksi kapan dan di mana pasien ini mungkin terjadi. Prevalensi penyakit ini tampaknya menurun dengan usia, yang mendukung regresi spontan dari waktu ke waktu. LEUKODEMA

Gambar 37 Lidah yang berfisura dengan lesi geographic minor Diagnosa Gambaran klinis Leukoedema sangat berbeda dari keratosis pada rongga mulut, seperti leukoplakia, seperti demarkasi adalah hasil peregangan menyebar dan lembut dalam penghilangan sementara. histopatologi ditandai dengan parakeratosis dan acanthosis bersama dengan edema intraseluler dalam sel epitel dari stratum spinosum. Management Tidak ada permintaan untuk pengobatan sebagai kondisi yang tidak memiliki gejala dan tidak memiliki komplikasi, termasuk fitur premaligna. WHITE SPONGE NEVUS Etiologi dan Patogenesis nevus spons Putih dimulai mutasi berikut dalam gen-gen yang mengkode keratin epitel jenis K4 dan K13. Dalam kekurangan K4-pada tikus, gangguan epitel telah dilaporkan yang sesuai dengan nevus spons putih. Epidemiologi nevus spons Putih telah terdaftar sebagai gangguan langka oleh National Institutes of Health, yang berimplikasi prevalensi 1 dari 200.000. Dalam studi populasi 181.338 pria antara 18 dan 22 tahun, dua kasus nevus spons

Lesi Merah dan Lesi Putih Rongga Mulut putih diidentifikasi. Penampilan klinis biasanya dimulai selama masa remaja, dan distribusi antar gender telah dilaporkan sama. manifestasi klinis nevus spons Putih adalah gangguan dominan autosomal dengan penetrans tinggi. Penampilan klinis yang khas adalah lesi putih dengan permukaan tinggi dan tidak teratur yang terdiri dari celah atau formasi plak. Situs yang paling terkena adalah mukosa bukal, tetapi lesi ini juga bisa ditemui di daerah lain rongga mulut ditutupi oleh epitel parakeratinized atau nonkeratinized. Gangguan ini dapat juga melibatkan lokasi ekstraoral, seperti kerongkongan dan mukosa anogenital. Meskipun lesi tidak berarti gejala apapun, hal itu dapat menyebabkan disfagia saat esofagus terlibat. diagnosa nevus spons Putih mungkin merupakan masalah diagnostik diferensial sebagai gangguan ini dapat diambil untuk dyskeratoses oral lain, misalnya, leukoplakia oral dan plak-jenis candidiasis. Fitur ciri mikroskopis dari gangguan ini diucapkan edema intraseluler dari sel-sel epitel superfisial, sebagian besar terletak dalam spinosum stratus. Sel dengan inti pyknotic hadir, dan sel-sel ini mungkin meniru koilocytosis diamati pada infeksi virus. Fisura yang dalam di epitel nondysplastic dapat mencapai tepat di atas lapisan basal, tetapi bagian-bagian yang lebih rendah dari epitel tidak terlibat. Tidak ada atau hanya infiltrasi ringan dapat dilihat dalam jaringan subepitel. Manajemen Putih spons nevus tidak memiliki gejala apapun, dan tidak ada perawatan yang diperlukan. Antibiotik sistemik telah digunakan dalam upaya untuk mengatasi gangguan, tetapi dengan hasil yang tidak konsisten . Ketika efek positif diperoleh, tingkat kekambuhan cukup besar. nevus spons Putih adalah kondisi yang sangat jinak. HAIRY TONGUE Etiologi dan Patogenesis Etiologi lidah berbulu tidak diketahui dalam kebanyakan kasus. Ada beberapa faktor predisposisi yang telah berhubungan dengan gangguan ini, seperti kebersihan mulut diabaikan, pergeseran mikroflora, antibiotik dan obat imunosupresif, kandidiasis oral, konsumsi alkohol yang berlebihan, aktivitas oral, dan terapi radiasi. Dampak dari kebersihan mulut yang diabaikan dan aktivitas oral didukung oleh tingginya prevalensi lidah berbulu pada pasien rawat inap, yang tidak mampu melaksanakan sendiri kebersihan mulut mereka. Lidah berbulu juga berhubungan dengan kebiasaan merokok. Epidemiologi Prevalensi dilaporkan bervariasi antara wilayah geografis yang berbeda, kriteria diagnostik, dan frekuensi faktor predisposisi. Dalam studi dari Amerika Serikat dan Skandinavia, prevalensi lidah berbulu dilaporkan 1%.

Manifestasi Klinis Lidah berbulu ditandai oleh deskuamasi gangguan dari papilla filiform, yang mengarah ke penampilan berbulu seperti klinis. Papila memanjang yang mencapai panjang lebih dari 3 mm dapat diklasifikasikan sebagai "hairy," meskipun panjang lebih dari hanya 15 mm telah dilaporkan di lidah berbulu. Lesi umumnya ditemukan di sepertiga posterior dari lidah tetapi mungkin melibatkan seluruh dorsum. Lidah berbulu dapat mengadopsi warna dari putih menjadi hitam tergantung pada konstituen makanan dan komposisi dari mikroflora oral. Pasien dengan gangguan ini mungkin mengalami ketidaknyamanan fisik baik dan malu estetika terkait dengan panjang papila filiform. Diagnosa Diagnosis didasarkan pada gambaran klinis, dan pemeriksaan mikrobiologi tidak memberikan petunjuk lebih lanjut.

Gamba 38 Leukodema

Gambar 39 Lidah Berbulu Manajemen Pengobatan lidah berbulu difokuskan pada pengurangan atau penghapusan faktor predisposisi dan penghapusan papila filiform yang memanjang. Para pasien harus diinstruksikan tentang cara menggunakan perangkat yang dikembangkan untuk mengikis lidah. Penggunaan konstituen makanan dengan efek abrasif juga dapat digunakan untuk mencegah kambuh. Upaya telah dilakukan dengan tretinoin, tetapi pengobatan ini belum diterima secara luas. Pasien harus diberitahu tentang sifat menular jinak dan tidak dari lidah berbulu.