Diagnosis dan Penatalaksanaan Pseudomembran Kandidiasis

ABSTRAK

Pasien berisiko terkena infeksi oportunistik, terutama infeksi jamur. Kandidiasis adalah
salah satu infeksi jamur yang paling sering ditemukan dalam hal ini pada pasien imunosupresif
dan epidemiologinya telah berubah terutama pada dua decade terakhir. Kandidiasis
pseudomembran (Sariawan) tampak seperti krim lesi putih pada mukosa mulut dan ciri
diagnostik infeksi ini adalah plak-plak yang dapat dihilangkan dengan goresan lembut, dan yang
mendasari plak tersebut adalah mukosa eritematosa. Agen yang paling efektif digunakan dalam
pengobatan Spesies Candida adalah agen antijamur yang termasuk kelompok poliena dan azole.
Di sini kami melaporkan kasus "Oral thrush on the Palate & Lidah" pada usia 65 tahun pasien
wanita.

Kata kunci: Kandidiasis oral; Langit-langit; Lidah; Pewarnaan KOH; Candida albicans; Inhaler
dosis terukur

SINGKATAN

HIV: Human Immunodeficiency Virus; AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome; MDI:
Metered Dose Inhaler; GMS: Gomori Methenamine Silver; PAS: Periodic Acid Schiff

PENDAHULUAN

Kandidiasis adalah infeksi oportunistik Candida oral yang umum yang berkembang dan
terkait dengan faktor predisposisi ini [1,2]. Istilah Candida berasal dari kata Latin candid, artinya
putih. Spora Candida adalah komensal, bentuk tidak berbahaya dari jamur dimorfik yang
menjadi patogen invasif dan pseudohyphae ketika ada gangguan dalam keseimbangan flora atau
pada kelemahan sistem imun penderita [3,4]. Spesies candida yang paling umum adalah
Candida albicans dan yang spesies lainnya termasuk Candida tropicalis, Candida glabrata,
Candida pseudotropicalis, Candida guilliermondii, Candida parapsilosis, dan Candida krusei [5].
Kandidiasis oral juga dikenal sebagai candidosis oral, kandidiasis mulut, moniliasis, mikosis
oral, infeksi ragi oral, atau stomatitis Candida. Spesies Candida secara relatif merupakan
penghuni umum (flora normal) rongga mulut, saluran pencernaan, dan vagina orang normal
secara klinis. Kandidiasis disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari jamur superfisial Candida
albicans (C. albicans) [6,7] .C. albicans adalah organisme komensal yang berada di rongga mulut
pada sebagian besar orang sehat [1,2]. Kandidiasis oral adalah salah satu infeksi mukosa mulut
yang paling umum dan dapat diobati pada orang dengan infeksi human immunodeficiency virus
(HIV) atau didapat sindrom defisiensi imun (AIDS). Kandidiasis oral dapat menjadi sumber dari
ketidaknyamanan sering mulut, rasa sakit, kehilangan selera makan, dan keengganan [3,8].
Kandidiasis pseudomembran (seriawan) adalah bentuk yang paling umum dari
kandidiasis [1,2]. Bentuk sariawan lembut, gembur, dan plak lembut pada mukosa yang dapat
dibersihkan, meninggalkan merah, mentah atau pendarahan, dan dengan permukaan yang
menyakitkan. Mukosa bukal, langit-langit, dan lidah adalah lokasi yang umum [2]. Lesi mungkin
melibatkan seluruh mukosa mulut atau daerah yang relatif terlokalisasi yamg di mana
mekanisme pembersihannya buruk [2,9]. Pseudomembran terdiri dari jaringan hifa candidal yang
mengandung sel deskuamasi, mikroorganisme, fibrin, sel inflamasi, dan debris [2]. Diagnosis
kandidiasis biasanya didasarkan pada kriteria klinis. Pemeriksaan mikroskopis dengan swab
langsung dengan kalium hidroksida dan kultur sangat membantu [10]. Manajemen sariawan
termasuk aplikasi antijamur topikal yang mengandung obat-obatan polyene seperti Nistatin dan
Amfoterisin atau obat kelompok azole seperti Clotrimazole, Flukonazol, dan Ketokonazol [6].
Tujuan dari kasus ini untuk membahas tentang penyelidikan dan manajemen diagnosis
kandidiasis pseudomembran.

LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita berusia 65 tahun mengunjungi Departemen Oral Kedokteran dan
Radiologi dengan keluhan utama gatal dan Sensasi terbakar di mulutnya sejak satu setengah
bulan. Sensasi terbakar meningkat saat mengonsumsi makanan pedas. Riwayat medisnya
mengungkapkan bahwa dia hipertensi dan menderita asma sejak 7 tahun. Dia dirawat karena
asma dengan bronkodilator (Salbutamol dengan Ipratropium bromide) sebagai pereda. Karena
peningkatan frekuensi eksaserbasi asma, dokternya meresepkan (ICS beclomethasone 400 ug)
yang pasien gunakan selama sekitar 3 bulan. Pada pemeriksaan intraoral, bercak difus putih
terlihat di lidahnya, pada ruang depan bukal kanan dan kiri dan mukosa, serta pada langit-langit
keras dan lunak, daerah palatal dengan eritema difus di atas langit-langit lunak, uvula, dan,
dengan plak putih yang dapat dikikis (Gambar 1 & 2). Pemeriksaan darah lengkap & laporan
hasil gula darah random menunjukkan hasil normal. Pada evaluasi histopatologis, apusan dibuat
dari kerokan lesi ini dari langit-langit dan lidah secara terpisah dan dikirim ke departemen
Patologi Lisan & Mikrobiologi. Untuk evaluasi sitologi,pengecetan KOH dan pewarnaan H&E
dilakukan yang menunjukkan adanya elemen jamur. Kultur Candida menggunakan agar
dekstrosa Sabouraud juga dilakukan untuk membantu identifikasi definitif organisme jamur.
Laporan histologi mengkonfirmasi diagnosis sebagai kandidiasis pseudomembran. Pasien
disarankan untuk menggunakan cat mulut CANDID dua kali sehari 15 hari. Dan pasien dipanggil
kembali setelah 15 hari. Jadi ada remisi lengkap lesi pada hari panggilan pasien ke rumah sakit.
Lesi tersebut dapat dikikis dan ditemukan area eritematosa difus dan perdarahan saat
dikorek. Apusan terbuat dari kerokan lesi dikirim untuk pemeriksaan sitologi yang dikonfirmasi
adanya hifa candidal (Gambar 3).
Untuk mengesampingkan semua penyebab sistemik yang mendasarinya pemeriksaan
darah lengkap dan tes cepat HIV dilakukan yang mengungkapkan semuanya nilai dalam kisaran
normal dan status tidak reaktif untuk HIV. Berdasarkan riwayat, presentasi klinis dan laporan
sitologi, diagnosis akhirnya di tegakkan dengan kandidiasis pseudomembran yang diinduksi
obat. Pasien disarankan untuk mengikuti langkah-langkah kebersihan mulut yang ketat dan dia
juga diminta untuk menggunakan spacer bersama dengan meteran dosis inhaler (MDI) saat
menggunakan steroid inhaler dengan clotrimazole 1% topikal aplikasi dan cat mulut sekitar 4-5
kali per hari selama sekitar 2 minggu. Pasien diperiksa setelah 15 hari di mana ia menunjukkan
remisi lesi yang lengkap (Gambar 4 & 5).
DISKUSI

Istilah Candida berasal dari kata Latin candid, artinya putih. Spora Candida adalah
komensal, tidak berbahaya dalam bentuk jamur dimorfik yang menjadi invasif dan patogen
pseudohyphae ketika ada gangguan dalam keseimbangan flora atau dalam kondisi
imunokompromais pada penderita. Kandidiasis atau kandidosis oral adalah satu infeksi jamur
oportunistik pada manusia yang paling umum dari rongga mulut. Insiden infeksi jamur telah
meningkat selama beberapa dekade terakhir, menjadi lebih umum di negara maju. Peningkatan
kejadian infeksi terkait dengan beberapa faktor predisposisi seperti penggunaan gigi palsu,
xerostomia, terapi jangka panjang dengan antibiotik, trauma lokal, kekurangan gizi, gangguan
endokrin, peningkatan umur (lansia), dapat mengurangi kualitias sistem imun penderita [3,11].
Diagnosis dapat dikonfirmasi secara mikrobiologis dengan pewarnaan dari daerah yang terkena
dengan pewarnaan Schiff asam periodik (PAS), pewarnaan Gridley, atau pewarnaan Gomori
methenamine silver (GMS) atau dengan membiakkan swab dari bilas oral [2]. Kultur Candida
menggunakan agar Sabouraud dilakukan untuk membantu dalam identifikasi definitif organisme
jamur.
Kasus ini didiagnosis berdasarkan fitur klinis, yang ditandai dari sariawan yaitu
pseudomembran putih krem (plak) yang dapat dihapus dan meninggalkan basis eritematosa.
Diagnosis kasus ini dikonfirmasikan dengan pemeriksaan mikrobiologi melalui swab dan kultur
menggunakan agar Sabouraud. Koloni Candida ditemukan dalam pemeriksaan mikrobiologi.
Pada individu yang lebih tua, kandidosis pseudomembran akut sering terjadi ketika ada
pembatasan pemberian nutrisi, penekanan kekebalan lokal (mis. pemberian inhaler steroid untuk
pengobatan asma), atau penyakit yang mendasarinya terutama infeksi HIV dan AIDS [2,12].
Asma kronis adalah penyakit radang kronis pada sistem pernapasan yang ditandai dengan
dispnea, sesak napas, batuk, dan mengi karena penyempitan saluran udara bronkial oleh spasme
otot, pembengkakan mukosa atau hidung dan sekresi bronkial. Reaksi alergi kompleks imun
adalah disarankan untuk menjadi faktor etiologis [13]. Asma kronis itu sendiri tidak akan
menyebabkan lesi oral tetapi efek tidak langsung dari terapi obat asma dapat menyebabkan lesi
klinis. Pasien yang paling rentan untuk mengembangkan manifestasi oral adalah penderita asma
kronis yang menggunakan kortikosteroid inhalansi karena ini adalah agen terapi tetap yang
utama dalam manajemen asma bronkial [6,14]. Kontak berulang inhalasi steroid pada mukosa
oral dapat menyebabkan perkembangan kandidiasis pseudomembran akut (oral thrush) karena
pertumbuhan berlebih jamur di daerah imunosupresi lokal [6,14]. Menurut Salzman et al. [15]
peningkatan konsentrasi glukosa dalam air liur yang dihasilkan dari efek pengendapan
kortikosteroid mungkin bertanggung jawab untuk kandidiasis oral [6,15]. Sebuah studi yang
dilakukan pada tahun 2013 menunjukkan bahwa risiko relatif adalah yang tertinggi di 3 bulan
pertama penggunaan ICS, tetapi tetap meningkat setidaknya 1 tahun setelah inisiasi ICS [16].
Infeksi yang diinduksi steroid ini terdiri dari koloni C. albicans yang muncul sebagai lesi putih
kasar terletak pada langit-langit lunak dan orofaring. Akhirnya, endapan putih terkelupas
meninggalkan daerah eritematosa dan tampak mentah.
 Dalam laporan kasus ini, riwayat yang tepat dan evaluasi klinis, pasien juga dianalisis
untuk penyebab sistemik yang mendasarinya. Sekali diagnosis akhir telah tiba, perawatan yang
sesuai adalah dipertimbangkan dengan penggunaan spacer bersama dengan steroid dosis terukur
inhaler dan aplikasi topikal agen antijamur clotrimazole 1% cat mulut selama 2 minggu. Itu
cukup efektif dalam penyembuhan lesi. Tindakan seperti membilas mulut dengan air setelah
penggunaan MDI juga dapat mencegah terjadinya kandidiasis oral. Ketika pasien dievaluasi
kembali selama kunjungan tindak lanjut, ia disajikan dengan remisi lengkap dari lesi. Agen
topikal termasuk nistatin suspensi dan clotrimazole troches, yang digunakan dengan cara
dibiarkan larut perlahan di mulut lima kali sehari selama 14 hari. Pasien harus menghindari
makan atau minum selama 20 menit setelah menggunakan troot clotrimazole. Peralatan intraoral
harus dilepas selama pengobatan agarobat bekerja secara topikal dan harus bersentuhan dengan
jaringan. Peresepan agen antijamur sistemik termasuk ketokonazol, flukonazol, dan itrakonazol.
Baru perkembangan selama bertahun-tahun, amfoterisin B deoxycholate tetap menjadi
pengobatan utama bagi LKI. Batasan utama penggunaannya adalah efek buruk yang substansial
seperti demam, menggigil, mual dan muntah, kelainan elektrolit dan, sebagian besar yang
terpenting adalah nefrotoksisitas [8]

KESIMPULAN

Kesimpulan dari kasus ini adalah jamur yang dikembangkan karena ada 3 faktor
berkurangnya dari status kekebalan penderita yang terpengaruh berdasarkan usia pasien,
lingkungan mukosa mulut yang berkontribusi kandidiasis yaitu kebersihan mulut yang buruk,
dan adanya C. Albicans yang merupakan flora oral normal. Dalam hal ini, kandidiasis
didiagnosis melalui fitur klinis yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikrobiologi dan diobati
dengan antijamur topikal (nistatin oral suspensi dan gel oral miconazole) yang dikombinasikan
dengan antijamur sistemik (ketoconazole). Mendiagnosis lesi mulut akibat jamur bersama
dengan tindakan manajemen yang tepat adalah tanggung jawab utama. Riwayat kesehatan yang
buruk dengan cermat penting dalam mengidentifikasi masalah klinis ini. Faktor predisposisi
harus diperlakukan atau dihilangkan jika memungkinkan. Sejak terapi anti-kandida topikal
berkhasiat dalam manajemen kandidiasis orofaringeal saja tidak cukup pada penderita asma yang
terus menggunakan inhaler steroid. Prognosisnya adalah baik untuk kandidiasis oral dengan
perawatan yang tepat dan efektif.