Departemen torakotomi darurat untuk pasien yang mengalami

cedera kritis: Tujuan, indikasi, dan hasil

C Clay Cothren * dan Ernest E Moore

Alamat: Departemen Bedah, Pusat Kesehatan Medis Denver dan Pusat Ilmu Kesehatan
Universitas Colorado, Denver, CO, AS

ABSTRAK

Dalam tiga dekade terakhir telah terjadi perubahan klinis yang signifikan dalam kinerja
emergency department thoracotomy (EDT), dari prosedur yang hampir wajib sebelum
menyatakan pasien trauma untuk memilih pasien yang menjalani EDT. Nilai EDT dalam
resusitasi pasien pada syok berat tetapi belum mati tidak perlu dipertanyakan lagi. Namun,
penggunaannya yang tidak pandang bulu menjadikannya prosedur yang berbiaya rendah dan
berbiaya tinggi. Analisis keseluruhan dari literatur yang tersedia menunjukkan bahwa
keberhasilan EDT mendekati 35% pada pasien yang datang dengan syok dengan luka jantung
tembus, dan 15% untuk semua luka tembus. Sebaliknya, hasil pasien relatif buruk ketika EDT
dilakukan untuk trauma tumpul; 2% kelangsungan hidup pada pasien dalam syok dan
kelangsungan hidup kurang dari 1% tanpa tanda-tanda vital. Pasien yang menjalani CPR pada
saat kedatangan ke unit gawat darurat harus dikelompokkan berdasarkan cedera dan waktu
transportasi untuk menentukan utilitas EDT. Penerapan EDT yang optimal membutuhkan
pemahaman menyeluruh tentang tujuan fisiologis, manuver teknis, dan konsekuensi
kardiovaskular dan metaboliknya.

LATAR BELAKANG

Jumlah pasien yang tiba di rumah sakit adalah ekstrim, daripada berakhir dalam
pengaturan pra-rumah sakit, telah meningkat karena pematangan sistem trauma regional di
seluruh dunia. Penyelamatan individu dengan serangan jantung segera atau mereka yang sudah
menjalani resusitasi kardiopulmoner sering membutuhkan torakotomi segera sebagai komponen
integral dari resusitasi awal mereka di departemen gawat darurat. Penerapan yang optimal dari
torakotomi gawat darurat (EDT) membutuhkan pemahaman menyeluruh tentang tujuan
fisiologisnya, manuver teknis, dan konsekuensi kardiovaskular dan metaboliknya. Tinjauan ini
menyoroti fitur-fitur dan indikasi klinis spesifik EDT, yang semuanya penting untuk penggunaan
yang tepat dari prosedur yang berpotensi menyelamatkan jiwa namun mahal ini.

PERSPEKTIF SEJARAH DAN HASIL KLINIS

Torakotomi darurat mulai digunakan di Amerika Serikat untuk perawatan luka jantung
dan henti jantung yang diinduksi anestesi pada akhir 1800-an dan awal 1900-an. Konsep
torakotomi sebagai tindakan resusitasi dimulai dengan diundangkannya Schiff tentang pijat
jantung terbuka pada tahun 1874 [1] dan telah memperluas indikasi dengan pengobatan luka
dada yang menembus dan laserasi jantung sekitar pergantian abad [2,3]. Dengan peningkatan
resusitasi pasien dan evaluasi berkelanjutan hasil pasien, indikasi untuk torakotomi telah
bergeser. Awalnya, kolaps kardiovaskular dari penyebab medis adalah alasan paling umum
untuk torakotomi pada awal 1900-an. Kemanjuran yang ditunjukkan dari kompresi dada-tertutup
oleh Kouwenhoven dkk [4] pada tahun 1960 dan pengenalan defibrilasi eksternal pada tahun
1965 oleh Zoll dkk [5] secara virtual menghilangkan praktik resusitasi dada terbuka untuk henti
jantung medis. Penggunaan thoracotomy yang muncul setelah trauma juga menurun sebagai
terapi yang kurang invasif, seperti perikardiosentesis untuk tamponade jantung, lebih disukai [6].
Pada akhir 1960-an, pendulum ke arah torakotomi yang muncul berayun lagi, ketika perbaikan
dalam teknik bedah kardiotoraks menyelamatkan pasien dengan luka dada yang mengancam jiwa
[7] dan penggunaan oklusi aorta toraks sementara menyelamatkan pasien dengan exsanguinating
abdominal hemorrhage [8,9].

Dalam tiga dekade terakhir telah terjadi perubahan klinis yang signifikan dalam kinerja
EDT. Sementara penggunaan EDT dalam resusitasi pasien pada syok berat tetapi belum mati
tidak perlu dipertanyakan lagi, penggunaannya yang sembarangan, menjadikannya prosedur
yang menghasilkan hasil yang rendah dan berbiaya tinggi [10-12]. Selama ayunan pendulum ini,
beberapa kelompok telah berusaha untuk menjelaskan pedoman klinis untuk EDT [13,14]. Pada
tahun 1979, kami melakukan analisis kritis terhadap 146 pasien berturut-turut yang menjalani
EDT dan menyarankan pendekatan yang dipilih untuk penggunaannya pada pasien trauma yang
hampir mati, berdasarkan pertimbangan variabel-variabel berikut: (1) lokasi dan mekanisme
cedera, (2) tanda-tanda hidup di tempat kejadian dan saat masuk ke UGD, (3) aktivitas listrik
jantung di torakotomi, (4) respons tekanan darah sistolik terhadap klem silang aorta toraks [12].

Untuk memvalidasi pedoman klinis ini, kami membentuk studi prospektif di mana data
ini didokumentasikan dengan hati-hati pada semua pasien pada saat torakotomi. Pada tahun
1982, 400 pasien pertama dianalisis [11]. Ulasan yang lebih baru telah merangkum data pada 868
pasien yang telah menjalani EDT di Denver Health Medical Center [15]. Dari jumlah tersebut,
676 (78%) meninggal di UGD, 128 (15%) meninggal di ruang operasi, dan 23 (3%) meninggal
karena kegagalan organ multipel di unit perawatan intensif bedah. Pada akhirnya, 41 (5%) pasien
selamat, dan 34 pulih sepenuhnya tanpa gejala sisa neurologis. Walaupun hasil ini mungkin
tampak rendah, penting untuk menekankan bahwa torakotomi dilakukan pada hampir setiap
pasien trauma yang dikirim ke UGD. Faktanya, 624 (72%) tanpa tanda-tanda vital di lapangan,
dan 708 pasien (82%) tidak memiliki tanda-tanda vital pada saat presentasi ke UGD. Sebaliknya,
sama pentingnya untuk menekankan bahwa pasien tanpa tanda-tanda kehidupan di tempat
kejadian tetapi yang merespons resusitasi dengan baik dikeluarkan dari analisis ini karena
mereka tidak memerlukan EDT; pasien-pasien ini mengingatkan praktisi bahwa penilaian klinis
pra-rumah sakit mungkin tidak selalu dapat diandalkan dalam melakukan triase pada pasien yang
terluka parah ini [16]. Memang, penulis telah menyelamatkan sejumlah orang yang mengalami
trauma tumpul dan penetrasi yang dinilai tidak memiliki tanda-tanda kehidupan di tempat cedera.

Tingkat kelangsungan hidup dan persentase kerusakan neurologis setelah EDT bervariasi,
karena heterogenitas populasi pasien yang dilaporkan dalam literatur dan inkonsistensi
terminologi. Klarifikasi fisiologi pasien dan konsistensi istilah adalah langkah pertama dalam
standardisasi evaluasi EDT (Tabel 1). Kami telah mencoba untuk menjelaskan faktor-faktor yang
mempengaruhi kelangsungan hidup setelah EDT dengan mengumpulkan data dari sejumlah seri
klinis yang melaporkan 50 atau lebih pasien (Tabel 2). Analisis obyektif dari data ini terbatas
karena inkonsistensi dalam stratifikasi pasien; beberapa ulasan memberikan rincian spesifik dari
mekanisme cedera dan status klinis pasien yang datang ke UGD, sementara yang lain
menggabungkan semua mekanisme cedera. Data yang dirangkum menegaskan bahwa EDT
memiliki tingkat kelangsungan hidup tertinggi setelah cedera jantung terisolasi; 35% dari pasien
dewasa yang mengalami syok, dan 20% tanpa tanda-tanda vital, diselamatkan setelah luka
tembus yang terisolasi pada jantung jika EDT dilakukan. Sebaliknya, hanya 1-3% pasien trauma
tumpul yang menjalani EDT bertahan hidup, terlepas dari status klinis pada presentasi. Setelah
penetrasi luka-luka dada, 14% dari pasien yang membutuhkan EDT diselamatkan jika mereka
hipotensi dengan tanda-tanda vital yang terdeteksi, sedangkan 8% dari mereka yang tidak
memiliki tanda-tanda vital tetapi memiliki tanda-tanda kehidupan pada saat presentasi, dan 1%
dari mereka yang tidak memiliki tanda-tanda kehidupan adalah diselamatkan. Temuan ini
ditegaskan kembali oleh laporan terbaru yang menggabungkan semua pasien dari 24 studi
terpisah yang menjalani EDT untuk mekanisme tumpul atau penetrasi [17]; tingkat kelangsungan
hidup dengan mekanisme dalam urutan menurun adalah 19,4% untuk luka jantung terisolasi,
16,8% untuk luka tusuk, 4,3% untuk luka tembak, dan 1% untuk trauma tumpul.

Data yang muncul menunjukkan hasil klinis pada populasi anak-anak mencerminkan
pengalaman orang dewasa. Orang mungkin berharap bahwa anak-anak akan memiliki hasil yang
lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa; Namun, ini belum terbukti dalam beberapa
penelitian [18-22]. Beaver dan rekannya melaporkan tidak ada yang selamat di antara 27 pasien,
dari usia 15 bulan hingga 14 tahun, menjalani EDT postinjury di Rumah Sakit Johns Hopkins
[18]. Powell dan rekan kerja, menggambarkan kelangsungan hidup keseluruhan 20% (3 dari 15
pasien) pada pasien mulai dari 4 hingga 18 tahun [21]. Dalam sebuah penelitian di Denver
Health Medical Center, yang mencakup pengalaman 11 tahun dengan 689 EDT berturut-turut,
kami mengidentifikasi 83 pasien (12%) yang berusia di bawah 18 tahun [19]. Kelangsungan
hidup dengan mekanisme cedera adalah 9% (1 dari 11) untuk luka tusuk, 4% (1 dari 25) untuk
luka tembak, dan 2% (1 dari 47 pasien) untuk trauma tumpul. Di antara 69 pasien yang datang ke
UGD tanpa tanda-tanda vital, hanya 1 pasien (1%) yang selamat (dengan luka tusuk). Ini kontras
dengan penyelamatan 2 (14%) di antara 14 pasien dengan tanda-tanda vital. Hasil dari trauma
tumpul, mekanisme utama cedera mematikan pada anak-anak, mengecewakan, dengan hanya
penyelamatan 2%, dan tidak ada yang selamat ketika tanda-tanda vital tidak ada. Dengan
demikian, seperti pada orang dewasa, hasil setelah EDT pada populasi pediatrik sebagian besar
ditentukan oleh mekanisme cedera dan status fisiologis pada presentasi ke gawat darurat.

Ada ketidaksepakatan tentang penggunaan EDT pada populasi pasien yang menjalani
resusitasi kardiopulmoner sebelum kedatangan di unit gawat darurat. Meskipun ada beberapa
laporan dengan tingkat kelangsungan hidup yang rendah dan hasil yang suram setelah RJP pra-
rumah sakit, penghentian resusitasi di lapangan tidak boleh dilakukan pada semua pasien [23].
Evaluasi terbaru kami, yang menggabungkan 26 tahun pengalaman, menunjukkan EDT
memainkan peran penting pada pasien yang mengalami cedera kritis yang menjalani CPR pra-
rumah sakit [13]. Kami percaya penelitian ini memberikan pedoman yang sederhana dan jelas
untuk penggunaan EDT sebagai tindakan resusitasi untuk memastikan bahwa semua pasien yang
berpotensi diselamatkan dimasukkan (Tabel 3).

Singkatnya, analisis keseluruhan dari literatur yang tersedia menunjukkan bahwa

keberhasilan EDT mendekati 35% pada pasien yang datang dengan syok dengan luka jantung
tembus, dan 15% untuk semua luka tembus. Pasien yang menjalani CPR pada saat kedatangan ke
unit gawat darurat harus dikelompokkan berdasarkan cedera dan waktu transportasi untuk
menentukan utilitas EDT. Sebaliknya, hasil pasien relatif buruk ketika EDT dilakukan untuk
trauma tumpul; 2% kelangsungan hidup pada pasien dalam syok dan kelangsungan hidup kurang
dari 1% tanpa tanda-tanda vital.

INDIKASI UNTUK EDT

Berdasarkan 26 tahun berturut-turut dari analisis prospektif EDT kami, kami

mengusulkan indikasi saat ini untuk EDT [13] (Tabel 3). Algoritme keputusan kami saat ini
untuk resusitasi pasien trauma yang hampir mati dan penggunaan EDT dirumuskan dan
diimplementasikan sebagai jalur klinis utama di gawat darurat (Gambar 1). Di tempat kejadian,
pasien dalam keadaan ekstrim tanpa aktivitas jantung listrik dinyatakan meninggal. Pasien dalam
keadaan ekstrim tetapi dengan aktivitas jantung elektrik diintubasi, didukung dengan kompresi
jantung, dan dengan cepat diangkut ke UGD.

Setibanya di UGD, waktu dari inisiasi CPR dicatat; pasien trauma tumpul dengan CPR
pra-rumah sakit lebih dari 5 menit dan tidak ada tanda-tanda kehidupan dinyatakan, sementara
pasien trauma penetrasi dengan lebih dari 15 menit CPR pra-rumah sakit dan tidak ada tanda-
tanda kehidupan diucapkan. Pasien dalam pedoman waktu atau mereka yang memiliki tanda-
tanda kehidupan memicu resusitasi dan EDT yang sedang berlangsung. Setelah melakukan
torakotomi anterior kiri dan perikardotomi, aktivitas jantung intrinsik pasien dievaluasi; pasien
dalam asistol tanpa cedera jantung terkait dinyatakan. Pasien dengan luka jantung, tamponade,
dan asistol terkait dirawat secara agresif; luka jantung diperbaiki terlebih dahulu diikuti oleh
kompresi jantung manual dan injeksi epinefrin intrakardiak. Setelah beberapa menit perawatan
dan resusitasi volume seperti itu, seseorang harus menilai kembali keselamatan; kami
mendefinisikan ini sebagai kemampuan pasien untuk menghasilkan tekanan darah sistolik> 70
mmHg.

Pasien dengan ritme intrinsik setelah EDT harus dirawat sesuai dengan patologi yang
mendasarinya. Mereka yang mengalami tamponade harus menjalani perbaikan jantung, baik di
ruang trauma atau ruang operasi. Kontrol perdarahan intrathoracic mungkin memerlukan
crossclamping hilar, oklusi digital dari cedera langsung, atau bahkan pengemasan apeks untuk
cedera subklavia. Perawatan emboli udara bronkovenosa meliputi crossclamping hilum,
menempatkan pasien pada posisi Trendelenberg, menyedot ventrikel kiri dan akar aorta, dan
memijat koroner. Akhirnya, crossclamping aorta dilakukan untuk mengurangi volume sirkulasi
efektif yang diperlukan, baik untuk sumber perdarahan dada atau perut, dan memfasilitasi
resusitasi. Dalam semua skenario ini, penilaian ulang pasien setelah intervensi dan upaya
resusitasi agresif dilakukan, dengan tekanan sistolik tujuan 70 mmHg yang digunakan untuk
menentukan keselamatan.

DASAR PEMIKIRAN FISIOLOGIS

Tujuan utama EDT adalah untuk (a) menghentikan tamponade perikardial; (B)
mengontrol pendarahan jantung; (c) mengontrol perdarahan intrathoracic; (D) mengevakuasi
emboli udara besar-besaran; (e) melakukan pijatan jantung terbuka; dan (f) untuk sementara
waktu menutup aorta toraks yang turun. Dikombinasikan, tujuan-tujuan ini berusaha untuk
mengatasi masalah utama keruntuhan kardiovaskular dari sumber mekanik atau hipovolemia
ekstrem.
MENGHENTIKAN TAMPONADE PERIKARDIAL DAN KONTROL PERDARAHAN
JANTUNG

Tingkat kelangsungan hidup tertinggi setelah EDT adalah pada pasien dengan luka
jantung yang menembus, terutama ketika dikaitkan dengan tamponade perikardial [7,17].
Pengenalan dini tamponade jantung, dekompresi perikardial yang cepat, dan kontrol perdarahan
jantung adalah komponen kunci keberhasilan EDT dan kelangsungan hidup pasien setelah
menembus luka ke jantung [24]. Jalan keluar darah dari jantung yang terluka, terlepas dari
mekanismenya, menghasilkan fisiologi tamponade. Deskripsi klasik dari temuan klinis, trias
Beck, jarang diamati di unit gawat darurat; oleh karena itu, indeks kecurigaan yang tinggi pada
pasien atrisk yang mengalami trauma tembus batang sangat penting, dengan intervensi segera
yang esensial. Dua fase pertama tamponade jantung - pengisian diastolik ventrikel terbatas,
volume stroke yang terganggu dan perfusi koroner, dan penurunan curah jantung - dapat dikelola
secara agresif dengan kontrol jalan napas definitif, resusitasi volume untuk meningkatkan
preload, dan perikardiosentesis. Pasien dalam fase ketiga dari tekanan intrapericardial tamponade
mendekati tekanan pengisian ventrikel dengan hipotensi berat (SBP <60) - harus menjalani EDT
daripada perikardiosentesis sebagai manajemen untuk evakuasi darah perikardial [25,26]. Setelah
meghentikan tamponade, sumber tamponade dapat langsung dikontrol dengan intervensi yang
tepat berdasarkan cedera yang mendasarinya.

KONTROL PERDARAHAN INTRATORAKS DAN LAKUKAN PIJATAN JANTUNG

TERBUKA

Perdarahan intrathoracic yang mengancam jiwa terjadi pada kurang dari 5% pasien
setelah trauma penetrasi yang datang ke UGD, dan bahkan dalam persentase yang lebih rendah
dari pasien yang mengalami trauma tumpul [27]. Cedera yang paling umum termasuk luka
tembus ke hilus paru dan pembuluh darah besar; yang lebih jarang terlihat adalah robeknya
cedera aorta toraks yang menurun dengan luka terbuka atau luka jantung tembus yang merembes
ke dalam toraks melalui jendela perikardial traumatis. Ada tingkat kematian yang tinggi pada
cedera pada laserasi pembuluh darah besar pulmonal atau toraks karena kurangnya penahanan
perdarahan oleh tamponade jaringan yang berdekatan atau kejang pembuluh darah. Baik
hemithorax dapat dengan cepat menampung lebih dari setengah volume darah total pasien
sebelum tanda-tanda fisik syok hemoragik terjadi. Pasien dengan luka yang parah membutuhkan
EDT dengan kontrol cepat terhadap sumber perdarahan jika ingin diselamatkan.

Pada pasien dengan henti jantung paru, kompresi dada eksternal memberikan sekitar 20
hingga 25% dari curah jantung awal, dengan 10 hingga 20% perfusi otak normal [28-30].
Sementara tingkat perfusi organ vital ini dapat memberikan tingkat penyelamatan yang masuk
akal selama 15 menit, beberapa pasien normotermik bertahan selama 30 menit kompresi dada
tertutup. Selain itu, dalam model volume intravaskular yang tidak adekuat (syok hipovolemik)
atau pengisian ventrikel terbatas (tamponade perikardial), kompresi dada eksternal gagal
meningkatkan tekanan arteri atau memberikan perfusi sistemik yang memadai; volume dan
tekanan diastolik rendah yang terkait menyebabkan perfusi koroner yang tidak adekuat [31].
Oleh karena itu, pijatan jantung tertutup tidak efektif untuk henti jantung paru pasca-cedera.
Satu-satunya potensi untuk menyelamatkan pasien yang terluka dengan status peredaran darah
tidak efektif adalah EDT langsung.

MENCAPAI PENJEPITAN SILANG AORTA TORAKS

Rasional untuk oklusi aorta toraks sementara pada pasien dengan perdarahan masif
adalah dua kali lipat. Pertama, pada pasien dengan syok hemoragik, penjepitan silang aorta
mendistribusikan kembali volume darah pasien yang terbatas ke miokardium dan otak [9].
Kedua, pasien yang mengalami cedera intraabdominal dapat mengambil manfaat dari penjepitan
silang aorta karena pengurangan kehilangan darah subdiaphragmatic [8]. Oklusi toraks
sementara aorta menambah tekanan darah sistolik diastolik dan karotis aorta, meningkatkan
perfusi koroner serta serebral [32,33]. Pengamatan eksperimental menunjukkan bahwa oklusi
aorta sementara berharga pada pasien baik dengan syok karena trauma non-toraks atau pada
pasien dengan syok lanjutan setelah perbaikan jantung atau luka exsanguinating lainnya [34,35].
Memang, oklusi aorta toraks desendens tampaknya meningkatkan kembalinya sirkulasi spontan
setelah resusitasi kardiopulmoner [36,37]. Laporan keberhasilan resusitasi menggunakan EDT
pada pasien dengan syok hemoragik dan bahkan mempertahankan henti jantung setelah
ekstremitas dan cedera serviks ada [38]. Dalam situasi ini, EDT mungkin merupakan tindakan
sementara sampai volume darah yang bersirkulasi pasien dapat digantikan oleh transfusi produk
darah. Pada pasien yang dipilih secara hati-hati, penjepitan silang aorta dapat secara efektif
mendistribusikan kembali volume darah pasien sampai penggantian eksternal dan kontrol sumber
hemoragik dimungkinkan. Namun, setelah volume darah pasien telah dipulihkan, penjepit silang
aorta harus dihilangkan, karena ada biaya metabolisme yang substansial dan risiko paraplegia
yang terbatas terkait dengan prosedur [39-41]. Biasanya, pengangkatan total klem silang aorta
atau penggantian klem di bawah pembuluh ginjal harus dilakukan dalam waktu 30 menit.

EVAKUASI EMBOLI UDARA BRONKOVENOSA

Embolisme udara bronkovenosa dapat menjadi entitas halus setelah trauma toraks, dan
kemungkinan jauh lebih umum daripada yang diakui [42-44]. Skenario klinis biasanya
melibatkan pasien yang mengalami cedera dada penetrasi yang secara drastis mengalami
hipotensi berat atau henti jantung setelah intubasi endotrakeal dan ventilasi tekanan positif.
Komunikasi alveolovenous traumatis menghasilkan emboli udara yang bermigrasi ke sistem
arteri koroner; setiap impedansi dalam aliran darah koroner menyebabkan iskemia miokard
global dan syok yang dihasilkan. Produksi emboli udara ditingkatkan oleh fisiologi yang
mendasarinya - ada tekanan vena paru intrinsik yang relatif rendah karena kehilangan darah
intrathoracic terkait dan tekanan bronchoalveolar yang tinggi dari bantuan ventilasi tekanan
positif. Kombinasi ini meningkatkan gradien untuk transfer udara melintasi saluran
bronkovenosa [45]. Meskipun lebih sering diamati pada trauma tembus, proses serupa dapat
terjadi pada pasien dengan laserasi parenkim paru tumpul.

Thoracotomy segera dengan penjepitan silang hilar paru mencegah penyebaran lebih
lanjut dari emboli udara vena paru. Thoracotomy dengan pembukaan pericardium juga
menyediakan akses ke ventrikel jantung; dengan pasien dalam posisi Trendelenburg (dilakukan
untuk menjebak udara di puncak ventrikel), aspirasi jarum dilakukan untuk menghilangkan udara
dari ruang jantung. Selain itu, pijatan jantung yang kuat dapat mempromosikan pembubaran
udara yang sudah ada di arteri koroner [44]. Aspirasi akar aorta dilakukan untuk meringankan
akumulasi kantung udara, dan aspirasi jarum langsung dari arteri koroner kanan dapat
menyelamatkan nyawa.

TEKNIS MUTIARA

Manfaat optimal dari EDT dicapai oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman dalam
pengelolaan cedera intratoraks. Dokter gawat darurat, bagaimanapun, tidak perlu ragu untuk
melakukan prosedur pada pasien yang hampir mati dengan luka dada yang menusuk ketika
torakotomi adalah satu-satunya cara penyelamatan. Keterampilan teknis yang diperlukan untuk
melakukan prosedur ini termasuk kemampuan untuk melakukan torakotomi cepat,
perikardiotomi, kardiorrhaphy, dan penjepitan silang aorta toraks; Keakraban dengan teknik
perbaikan vaskular dan kontrol hilus paru menguntungkan. Seperti prosedur yang telah
dijelaskan secara rinci di tempat lain, kami akan secara singkat menyentuh beberapa "mutiara"
yang dapat memfasilitasi pendekatan dan keberhasilan seseorang dalam melakukan EDT.

SAYATAN TORAKS

Setelah kedatangan pasien dan penentuan kebutuhan untuk EDT, lengan kiri pasien harus
ditempatkan di atas kepala untuk memberikan akses tanpa hambatan ke dada kiri. Sayatan
torakotomi harus dimulai di sisi kanan sternum; jika diperlukan transeksi sternum, ini
menghemat waktu untuk melakukan insisi kulit tambahan (Gambar 2). Karena sayatan awal
dilakukan secara melintang melintasi dada, ketika seseorang melewati di bawah puting, sebuah
lekukan yang lembut pada sayatan ke arah aksila pasien daripada ekstensi langsung ke tempat
tidur harus dilakukan; kelengkungan di kulit ini berkorelasi dengan kelengkungan alami tulang
rusuk. Eksekusi awal clamshell thoracotomy harus dilakukan pada pasien hipotensi dengan luka
tembus ke dada kanan. Ini memberikan akses langsung dan langsung ke cedera paru-paru atau
pembuluh darah sisi kanan sementara masih memungkinkan akses ke perikardium dari sisi kiri
untuk pijat jantung terbuka. Torakotomi Clamshell juga dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan emboli udara yang diduga, menyediakan akses ke ruang jantung untuk aspirasi,
pembuluh koroner untuk pijat, dan paru-paru bilateral untuk penghancuran sumber. Setelah
ruang pleura kanan dibuka, retractor tulang rusuk harus dipindahkan ke posisi garis tengah lebih
untuk meningkatkan pemisahan dinding dada untuk paparan maksimal. Ketika visualisasi luka
tembus di lengkung aorta atau cabang-cabang utama diperlukan, sternum superior juga terbelah
di garis tengah. Jika sternum dibagi secara melintang, pembuluh susu internal harus diikat ketika
perfusi dipulihkan; ini dapat dilakukan dengan menggunakan angka delapan jahitan dengan sutra
2-0 atau dengan menjepit kapal dengan amandel dan secara individu mengikatnya dengan dasi
sutra 2-0

PERIKARDIOTOMI DAN KONTROL PERDARAHAN JANTUNG

Jika perikardium tidak tegang dengan darah, dapat diambil di apeks dengan tang bergigi
dan dibuka dengan tajam dengan gunting. Jika tamponade perikardial yang tegang ada, pisau
atau titik tajam gunting sering diperlukan untuk memulai sayatan perikardiotomi. Kontrol
perdarahan dini sangat penting untuk cedera jantung. Pada jantung yang berdetak, lokasi
perdarahan jantung harus segera dikontrol dengan tekanan digital pada permukaan ventrikel dan
sebagian klem vaskular yang terhambat pada atrium atau pembuluh darah besar. Upaya
kardiorrhaphy definitif dapat ditunda sampai langkah resusitasi awal telah selesai. Pada jantung
yang tidak berdenyut, perbaikan jantung dilakukan sebelum defibrilasi dan pijat jantung. Luka
jantung pada ventrikel kiri berdinding tebal paling baik diperbaiki dengan jahitan berjalan 3-0
yang tidak dapat diserap atau matras horizontal. Menopang perbaikan jahitan dengan plafon
Teflon sangat ideal untuk ventrikel kanan yang lebih tipis. Saat menjahit laserasi ventrikel, harus
diperhatikan untuk tidak memasukkan pembuluh koroner ke dalam perbaikan. Dalam hal ini,
jahitan matras vertikal harus digunakan untuk mengecualikan koroner dan mencegah iskemia
jantung (Gambar 3). Pada ventrikel kiri yang lebih berotot, terutama dengan luka tusukan linier,
kontrol perdarahan seringkali dapat diatasi dengan alat stapel kulit. Laserasi vena, atrium, dan
appendage atrium tekanan rendah dapat diperbaiki dengan jahitan berlari atau mengejar
sederhana. Penggunaan kateter foley untuk oklusi sementara dari cedera jantung telah
disarankan; dalam pengalaman kami, ini dapat secara tidak sengaja memperpanjang cedera
karena kekuatan traksi.
INTERVENSI PENUNJANG KEHIDUPAN JANTUNG TINGKAT LANJUT
TERMASUK PIJAT JANTUNG

Pemulihan perfusi organ dan jaringan dapat difasilitasi oleh sejumlah intervensi.
Disritmia harus diobati sesuai dengan pedoman saat ini [46] dan defibrilasi internal memiliki
indikasi yang sama dengan CPR dada tertutup. Keakraban dengan dayung jantung internal dan
dosis pengisian yang sesuai dalam joule diperlukan (Gambar 4). Jika terjadi serangan jantung,
pijatan internal bimanual jantung harus segera dilakukan. Kami lebih suka melakukan ini dengan
gerakan bertepuk tangan berengsel, dengan pergelangan tangan diletakkan, secara berurutan
menutup dari telapak tangan ke jari. Kompresi ventrikel harus dilanjutkan dari puncak jantung ke
pangkal jantung. Teknik twohanded sangat dianjurkan, karena teknik pijatan satu tangan
menimbulkan risiko perforasi miokard dengan ibu jari. Tambahan farmokologis untuk
meningkatkan tekanan perfusi koroner dan otak mungkin diperlukan; agen pertama dalam
resusitasi pada saat ini adalah epinefrin intrakardiak. Epinefrin harus diberikan menggunakan
jarum suntik khusus, yang menyerupai jarum tulang belakang, langsung ke ventrikel kiri.
Biasanya jantung terangkat sedikit untuk mengekspos ventrikel kiri yang lebih posterior, dan
perawatan dilakukan untuk menghindari sirkumfleksa koroner selama injeksi.

OKLUSI AORTA TORAKS

Jika hipotensi berlanjut (SBP <70 mmHg) setelah thoracotomy dan pericardiotomy, aorta
thoracic descending harus ditutup untuk memaksimalkan perfusi koroner. Kami lebih memilih
untuk menjepit silang aorta toraks dengan inferior hilum paru kiri (Gambar 5). Meskipun
beberapa pendukung menurunkan ligamentum paru inferior untuk memobilisasi paru-paru
dengan lebih baik, ini tidak perlu dan berisiko cedera pada vena paru inferior. Diseksi aorta
toraks dilakukan secara optimal di bawah penglihatan langsung dengan menginsisi pleura
mediastinum dan dengan tegas memisahkan aorta dari esofagus di anterior dan dari fasia
prevertebralis posterior; jika perdarahan yang berlebihan membatasi visualisasi langsung, yang
merupakan skenario klinis yang lebih realistis, diseksi tumpul dengan ibu jari dan ujung jari
seseorang dapat dilakukan untuk mengisolasi aorta descending. Jika aorta tidak dapat dengan
mudah diisolasi dari jaringan di sekitarnya, oklusi aorta secara digital terhadap tulang belakang
untuk memengaruhi oklusi aorta. Meskipun oklusi aorta toraks biasanya dilakukan setelah
perikardiotomi, ini mungkin merupakan manuver pertama saat masuk ke dalam dada pada pasien
yang mengalami cedera ekstrathoraks dan berhubungan dengan kehilangan darah utama.

KONSEKUENSI FISIOLOGIS DAN MENGOPTIMALKAN TRANSPORTASI

OKSIGEN

Setelah cedera intrathoracic yang mengancam jiwa dikontrol atau sementara, tantangan
utama adalah memulihkan integritas hemodinamik pasien dan meminimalkan cedera organ vital
reperfusi. Aortic cross clamping mungkin menyelamatkan jiwa selama resusitasi akut, tetapi ada
biaya untuk pasien. Oklusi aorta menyebabkan penurunan aliran darah visceral abdomen menjadi
2 hingga 8% dari nilai dasar [41,42]; penurunan aliran darah visceral memperbesar biaya
metabolisme syok, menghasilkan asidosis jaringan dan peningkatan utang oksigen, dan akhirnya
dapat berkontribusi pada kegagalan organ multipel pasca-iskemik [42]. Selain itu, kembalinya
aliran aorta mungkin tidak menghasilkan normalisasi aliran ke organ vital; dalam model hewan,
aliran darah ke ginjal tetap pada 50% dari baseline meskipun curah jantung normal [42]. Denda
metabolisme klem silang aorta menjadi eksponensial ketika waktu oklusi normotermia melebihi
30 menit [47-49]. Hipoksia organ distal menginduksi elaborasi, ekspresi, dan aktivasi molekul
adhesi sel inflamasi dan mediator inflamasi; sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) ini telah
dikaitkan dengan gangguan fungsi paru dan kegagalan banyak organ [50]. Akibatnya, klem aorta
harus dilepas segera setelah fungsi jantung efektif dan tekanan arteri sistemik yang memadai
telah tercapai.

Penghapusan oklusi aorta dapat menyebabkan gejala sisa hemodinamik lebih lanjut [51].
Selain reperfusi tiba-tiba dari batang distal iskemik, dan pembasahan produk metabolik dan
mediator inflamasi yang terkait dengan deklarasi aorta, ada efek langsung pada sistem
kardiopulmoner. Penjepitan silang toraks pada pasien normovolemik dapat merusak karena
meningkatnya kebutuhan oksigen miokard akibat peningkatan resistensi vaskular sistemik [51].
Kembalinya volume besar darah dari ekstremitas iskemik, dengan pH yang lebih rendah, laktat
yang meningkat, dan mediator lain dapat mengerahkan aktivitas kardiodepresan pada
kontraktilitas miokard [52]. Pemuatan volume yang terlalu banyak selama oklusi aorta juga dapat
menyebabkan tekanan ventrikel kiri, dilatasi atrium dan ventrikel akut dan, akibatnya, gagal
jantung yang cepat [42]. Setelah pelepasan oklusi aorta terdapat gangguan fungsi ventrikel kiri,
pemanfaatan oksigen sistemik, dan tekanan perfusi koroner pada periode postresusitasi [51,53].
Penurunan sementara perfusi koroner mungkin tidak relevan secara klinis pada pasien dengan
autoregulasi koroner yang efisien; Namun, pada pasien dengan penyakit jantung atau hipertrofi
miokard yang mendasari, peningkatan kerja jantung ini dapat mengakibatkan iskemia kritis
secara klinis [53].

Setelah EDT, pasien sering dalam keadaan fisiologis yang lemah. Kombinasi dari cedera
jantung langsung, miokard iskemik, depresan miokard, dan hipertensi paru berdampak buruk
pada fungsi jantung postinjury. Selain itu, oklusi aorta menginduksi metabolisme anaerob yang
mendalam, akademisi laktat sekunder, dan pelepasan mediator lain yang diinduksi reperfusi.
Akibatnya, setelah tanda-tanda vital kembali, prioritas resusitasi bergeser ke mengoptimalkan
fungsi jantung dan memaksimalkan pengiriman oksigen ke jaringan. Tujuan akhir dari resusitasi
adalah pemberian oksigen jaringan yang memadai dan konsumsi oksigen seluler. Status volume
darah yang bersirkulasi dipertahankan pada tingkat pengisian jantung yang optimal untuk
mengoptimalkan kontraktilitas jantung, dan kapasitas pengangkutan oksigen darah
dimaksimalkan dengan menjaga hemoglobin di atas 7-10 g / dL. Jika langkah-langkah ini gagal
memenuhi tujuan resusitasi [54] (mis., Pengiriman oksigen ≥500 mL / min / 2, resolusi defisit
basa, atau pembersihan serum laktat), agen inotropik ditambahkan untuk meningkatkan fungsi
miokard.

KOMPLIKASI EDT

Komplikasi teknis EDT melibatkan hampir setiap struktur intrathoracic. Daftar

misadventures tersebut termasuk laserasi jantung, arteri koroner, aorta, saraf frenikus,
kerongkongan, dan paru-paru, serta avulsi cabang aorta ke komponen mediastinum. Tambahan
morbiditas pasca operasi di antara penderita EDT termasuk perdarahan dada berulang, infeksi
perikardium, ruang pleura, sternum, dan dinding dada, dan sindrom post perikardiotomi.
Torakotomi sebelumnya, biasanya terlihat pada pasien yang mengikuti bypass koroner, hampir
menjamin masalah teknis dari adanya adhesi pleura yang padat dan oleh karenanya merupakan
kontraindikasi relatif terhadap EDT.

Ada risiko yang terbatas bagi penyedia layanan kesehatan dan tim medis trauma yang
melakukan EDT [55]. Penggunaan EDT karena kebutuhan melibatkan penggunaan cepat
instrumen bedah yang tajam dan paparan darah pasien. Bahkan selama prosedur elektif di OR,
tingkat kontak darah pasien dengan kulit ahli bedah bisa setinggi 50%, dan tingkat kontak darah
pasien dengan darah petugas kesehatan setinggi 60%. Tingkat seroprevalensi keseluruhan dari
human immunodeficiency virus (HIV) di antara pasien yang dirawat di UGD untuk trauma
adalah sekitar 4%, tetapi jauh lebih tinggi di antara subkelompok pasien yang paling mungkin
membutuhkan EDT, misalnya, 14% dari korban trauma penetrasi dan hampir 30% dari
penyalahguna obat intravena. Caplan dan rekan [56] menemukan bahwa 26% pasien yang
mengalami cedera akut memiliki bukti pajanan terhadap HIV (4%), hepatitis B (20%), atau virus
hepatitisC (14%); tidak ada perbedaan dalam insiden yang membandingkan tumpul dengan
trauma tembus. Dengan demikian, kemungkinan pekerja layanan kesehatan yang terus terpajan
HIV atau hepatitis di UGD sangat besar.

KESIMPULAN

Sebagai dokter dihadapkan dengan peningkatan pengawasan terhadap alokasi sumber

daya, penting untuk mengidentifikasi populasi pasien yang akan mendapat manfaat dari EDT.
Upaya resusitasi tidak boleh ditinggalkan sebelum waktunya pada pasien yang berpotensi
diselamatkan tetapi penilaian lapangan tentang keselamatan tidak dapat diandalkan. Algoritma
yang diusulkan jelas mendefinisikan indikasi untuk EDT di era saat ini. Jalur klinis kami
berupaya untuk mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya, tetapi hasil harus terus dievaluasi,
mencari prediktor yang lebih definitif dari hasil neurologis. Penggunaan perangkat pemantauan
yang lebih maju di UGD, bersama dengan penjelasan lebih lanjut tentang karakteristik syok
ireversibel, dapat memungkinkan prediksi hasil fisiologis yang lebih untuk pasien yang
mengalami cedera kritis di masa depan.
 Tabel 1: Definisi Istilah yang Digunakan pada Pasien yang Sedang menjalani EDT

Emergency Department Thoracotomy (EDT) = torakotomi dilakukan di unit gawat

darurat untuk pasien yang tiba di ekstremis; ini tidak boleh digunakan secara bergantian dengan
atau dikacaukan dengan torakotomi yang dilakukan di ruang operasi (OR) atau unit perawatan
intensif (ICU) dalam beberapa jam setelah cedera karena keterlambatan penurunan fisiologis.
"tidak ada tanda-tanda kehidupan" = tidak ada tekanan darah yang dapat dideteksi, upaya
pernapasan atau motorik, aktivitas listrik jantung, atau aktivitas pupil (mis., kematian klinis).
"tidak ada tanda-tanda vital" = tidak ada tekanan darah teraba, tetapi tunjukkan aktivitas listrik,
upaya pernapasan atau reaktivitas pupil.

Tabel 2: Kelangsungan Hidup Mengikuti Departemen Darurat Thorakotomi pada Orang Dewasa
Tabel 3: Indikasi dan kontraindikasi saat ini untuk EDT

Indikasi:
Henti jantung postinjury yang dapat diatasi:
Pasien yang mengalami trauma tembus dengan <CPR pra-rumah sakit <15 menit.
Pasien yang mengalami trauma tumpul dengan CPR pra-rumah sakit <5 menit.
Hipotensi postinjury berat yang persisten (SBP ≤ 60 mmHg) karena: Tamponade jantung
Perdarahan - intrathoracic, intraabdominal, ekstremitas, emboli udara serviks
Kontraindikasi:
Trauma penetrasi: CPR> 15 menit dan tidak ada tanda-tanda kehidupan (respons pupil, upaya
pernapasan, atau aktivitas motorik) Trauma tumpul: CPR> 5 menit dan tidak ada tanda-tanda
kehidupan atau asistol.

Gambar 1. Algoritma mengarahkan penggunaan EDT pada pasien trauma cedera multipel.
Gambar 2. Sayatan torakotomi yang baik dilakukan melalui ruang interkostal keempat atau
kelima; sayatan harus mulai di sebelah kanan sternum, dan mulai melengkung ke aksila setinggi
puting kiri. Retractor tulang rusuk Finochietto harus ditempatkan dengan gagang yang diarahkan
lebih rendah ke arah tempat tidur, jika diperlukan pemisahan sternum transversal.
Gambar 3. Cardiorrhaphy ventrikel kanan ditopang dengan pledgets; ligasi arteri koroner dapat
dihindari dengan melakukan jahitan vertikal matras.
Gambar 4. Dayung internal untuk defibrilasi diposisikan pada aspek anterior dan posterior
jantung.
Gambar 5. Crossclamp aorta diterapkan dengan paru kiri ditarik secara superior, di bawah
ligamentum paru inferior, tepat di atas diafragma. Aorta flasid diidentifikasi sebagai struktur
pertama yang ditemukan di atas tulang belakang ketika didekati dari dada kiri.