Goiter Nodular Jinak (Benign Goiter Nodular) menyebabkan Obstruksi

Saluran Pernapasan Atas

Abstrak
Objektif: Goiter nodular jinak (GNJ) dapat menyebabkan penyempitan saluran napas bagian
atas. Dalam beberapa kasus yang jarang terjadi, obstruksi saluran napas bagian atas juga
terjadi. Makalah berikut melaporkan pengalaman kami berkaitan dengan pasien GNJ yang
mengalami obstruksi jalan napas bagian atas.

Material dan Metode: Kami menyelidiki secara retrospektif catatan 13 pasien dengan
obstruksi jalan napas akut karena GNJ yang dirawat di Departemen Bedah Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Ataturk antara Januari 2000 dan Desember 2007.

Hasil: Tiga belas pasien dengan obstruksi jalan napas sekunder akibat GNJ dirawat di rumah
sakit selama periode ini. Ada dua laki-laki dan 11 perempuan, dengan usia rata-rata adalah
58,5 tahun (kisaran 37-74 tahun). Pada semua pasien, gejala utama saat masuk didefinisikan
sebagai distres pernapasan; semua pasien memiliki berbagai tingkat distres pernapasan saat
masuk. Tiga dari pasien menjalani intubasi endotrakeal darurat di ruang gawat darurat.
Evaluasi radiologis pra operasi dilakukan dengan ultrasonografi (US) tiroid dan computed
tomography (CT). Terdapat komponen retrosternal atau substernal dari GNJ pada sembilan
pasien. Dua belas pasien menjalani operasi, sementara satu pasien dengan distres pernapasan
ringan memilih untuk tidak dioperasi. Sepuluh pasien menjalani tiroidektomi total, sementara
dua pasien menjalani tiroidektomi near-total. Satu pasien dengan goiter retrosternal juga
menjalani sternotomi median. Tiga pasien menerima trakeostomi setelah operasi. Drain
suction digunakan di semua operasi. Selama periode pasca operasi, dua pasien mengalami
gangguan suara, dan tujuh pasien mengalami hipokalsemia. Dua pasien meninggal.
Pemeriksaan patologis jaringan tiroidektomi mengungkapkan GNJ dalam semua kasus.
Selain itu, dua pasien memiliki karsinoma mikropapiler.

Kesimpulan: Meskipun GNJ yang menyebabkan obstruksi saluran pernapasan bagian atas
jarang terjadi, hal ini merupakan entitas klinis yang penting karena kebutuhan untuk operasi
darurat, peningkatan tingkat komplikasi, dan kematian yang tinggi.
Introduksi
Pembesaran jinak kelenjar tiroid, atau
goiter, mempengaruhi hingga 15% dari
populasi di daerah endemik. Gejala goiter
sebagian besar disebabkan oleh
pembesaran kelenjar. Lokasi kelenjar
menjadikan pembesaran ini penting karena
dapat menekan trakea. Kompresi akut jalan
napas dan dispnea sebagian besar
disebabkan oleh pembesaran massa tiroid
yang berlangsung cepat. Berikut ini adalah
kasus pasien dengan obstruksi jalan napas
akut sekunder akibat goiter nodular jinak
(GNJ) [1].
Material dan Metode
Kami secara retrospektif menyelidiki
catatan 13 pasien dengan obstruksi jalan
napas akut akibat GNJ yang dirawat di
Departemen Bedah Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Ataturk antara
Januari 2000 dan Desember 2007.
Dilakukan investigasi dari data rekam
medik yang meliputi usia dan jenis
kelamin pasien, gejala saat masuk, durasi
gejala, riwayat penyakit penyerta, temuan
Tabel 1. Data Detil Pasien
pemeriksaan fisik, derajat dan tingkat
keparahan distres pernapasan, temuan
radiologis dan laboratorium, temuan
operasi dan perjalanan pasca operasi, dan
komplikasi.
Hasil
Tiga belas pasien dengan obstruksi saluran
napas akibat GNJ dirawat di rumah sakit
selama periode ini. Terdapat dua laki-laki
dan 11 perempuan, dengan usia rata-rata
adalah 58,5 tahun (kisaran 37-74 tahun).
Pada semua pasien, gejala saat admisi
adalah distres pernapasan yang
berlangsung selama rata-rata 3,2 hari.
Semua pasien telah terdiagnosis dengan
GNJ sebelum waktu admisi. Masa
diagnosis bervariasi antara dua bulan dan
23 tahun sebelum admisi (rata-rata sepuluh
tahun). Semua pasien merupakan kandidat
untuk tindakan tiroidektomi, tetapi 12
pasien menolak operasi dan hanya satu
yang menerima obat anti-tiroid untuk
persiapan operasi. Hasilnya dirangkum
dalam Tabel 1.
 Semua pasien memiliki tingkat distres
pernapasan yang bervariasi saat admisi.
Tiga dari pasien menjalani intubasi
endotrakeal darurat di ruang gawat darurat.
Tujuh pasien menderita distres napas
sedang dan tiga pasien mengalami distres
napas ringan. Tidak terdapat satu pun
pasien yang memiliki gejala konsisten
dengan hipertiroidisme.
Selain diagnosis GNJ, empat pasien
memiliki riwayat penyakit paru obstruktif
kronik, empat memiliki gagal jantung
kongestif (dua dengan fibrilasi atrium),
dua menderita diabetes mellitus, satu
pasien pernah mengalami kecelakaan
serebrovaskular, dan satu pasien telah
menjalani operasi usus buntu. Semua
pasien telah menerima obat anti-tiroid
sebelumnya dan hanya dua dari mereka
yang minum obat secara teratur. Tidak ada
satu pun pasien yang pernah dioperasi
karena penyakit tiroid.
Semua pasien memiliki massa servikal
yang selaras dengan pembesaran kelenjar
tiroid. Evaluasi radiologis preoperatif
dilakukan dengan ultrasonography (US)
tiroid dan computed tomography (CT). US
mengungkapkan pembesaran kelenjar
tiroid pada semua pasien, dan tiga pasien
mengalami pembesaran kelenjar limfe
servikal (dua sternokleidomastoid dan satu
jugularis). CT menunjukkan pembesaran
kelenjar tiroid dan kompresi trakea pada
semua pasien. Selain itu terdapat juga
komponen GNJ retrosternal atau substernal
pada sembilan pasien.
Pada semua pasien dilakukan tes fungsi
tiroid pra operasi, termasuk free T3 (FT3),
free T4 (FT4), dan thyroid stimulating
hormone (TSH). Hanya satu pasien yang
memiliki kadar TSH serum yang rendah
(0,01 ng/ml) dan tidak ada tanda-tanda
hipertiroidisme. Kadar FT3 dan FT4
pasien ini dalam batas normal
(hipertiroidisme subklinis). Sedangkan sisa
12 pasien memiliki kadar FT3, FT4 dan
TSH normal.
Pembedahan dilakukan pada 12 pasien.
Satu pasien dengan distres pernapasan
ringan menolak operasi dan meninggalkan
rumah sakit. Pasien ini masuk ke instalasi
gawat darurat (IGD) satu minggu setelah ia
meninggalkan rumah sakit dan meninggal
di IGD karena obstruksi saluran
pernapasan atas dan insufisiensi kardio-
pulmonal.
Semua operasi dilakukan dalam
keadaan darurat (Gambar 1,2). Sepuluh
pasien menjalani tiroidektomi total dan
dua menjalani tiroidektomi near-total. Satu
pasien dengan goiter retrosternal juga
menjalani sternotomi median. Tidak ada
diseksi kelenjar limfe servikal radikal yang
dilakukan. Tiga pasien menerima
trakeostomi setelah operasi dikarenakan
intubasi endotrakeal yang berkepanjangan
(trakeostomi dilakukan lima hari setelah
operasi inisial pada satu pasien) dan
trakeomalasia (dua pasien menerima
trakeostomi setelah operasi). Pasien
trakeostomi pertama meninggal karena
insufisiensi pulmonal, dan dua pasien
trakeomalasia dipulangkan dari rumah
sakit; penutupan trakeostomi pada pasien
ini dilakukan pada satu bulan pasca
operasi. Sembilan pasien yang tersisa
berhasil diekstubasi segera setelah operasi
atau beberapa jam kemudian. Saluran
suction digunakan di semua operasi.
Saluran air dibuang jika jumlah saluran air
berkurang menjadi kurang dari 20 cc setiap
harinya. Selama periode pasca operasi, dua
pasien menderita gangguan suara dan tujuh
pasien menderita hipokalsemia. Gangguan
suara bersifat sementara pada semua
pasien dan ditangani dengan pengobatan
anti-edema (kortison 0,5-1 mg/kg/hari).
Gangguan suara pulih dalam 20 hari pada
satu kasus dan dalam dua bulan pada satu
kasus lainnya. Hipokalsemia ditatalaksana
dengan infus kalsium dan vitamin D aktif,
sesuai dengan tingkat keparahan temuan
klinis. Rata-rata waktu rawat inap adalah
10,5 hari (kisaran 5-25 hari). Satu pasien
yang menolak pengobatan dan
meninggalkan rumah sakit kemudian
masuk kembali dan meninggal di IGD
karena obstruksi jalan napas atas dan
insufisiensi kardiopulmoner. Pasien
lainnya meninggal karena insufisiensi
pulmonal.
Pemeriksaan patologis pada jaringan
tiroidektomi secara keseluruhan
memberikan hasil GNJ. Selain itu, dua
pasien memiliki karsinoma mikropapiler.
Median waktu follow-up adalah 44
bulan (kisaran 6-61 bulan). Tidak ada
kekambuhan goiter nodular pada pasien
dengan kanker mikropapiler.

Diskusi darurat sebesar 0,6%.[1] Shaha dkk.

Obstruksi saluran pernapasan atas
akibat pembesaran kelenjar tiroid yang
memerlukan intervensi segera merupakan
kondisi yang jarang terjadi. Insiden GNJ
menyebabkan obstruksi jalan napas atas
tidak dapat dijelaskan dengan baik, dan
dilaporkan bervariasi antara 0,8 dan 31%
dalam penelitian yang berbeda [2,3].
Abraham et al. melaporkan kejadian
obstruksi saluran napas atas yang
membutuhkan intervensi jalan napas
melaporkan bahwa dispnea akut dapat
terjadi pada 25% pasien dengan goiter
intratoraks, dan 18% dari mereka
kemungkinan memerlukan intubasi
endotrakeal.[4] Sebanyak 993 pasien GNJ
dioperasi di klinik kami selama periode
yang sama (antara Januari 2000 dan
Desember 2007), dan berdasarkan data ini
insiden GNJ yang menyebabkan obstruksi
saluran napas atas dan memerlukan
intervensi jalan napas darurat adalah 1,3%.
 Beberapa alasan telah dikemukakan
untuk obstruksi akut saluran napas atas
pada GNJ. Dikatakan bahwa lokalisasi
retrosternal dari kelenjar yang membesar
sebagian besar terkait dengan kompresi
dan perpindahan trakea, sehingga
menyebabkan berbagai derajat dispnea.
Dilaporkan juga bahwa perubahan fungsi
paru yang dapat dikenali terjadi ketika luas
penampang jalan napas telah berkurang
lebih dari 50% [2].
Abraham et al. melaporkan bahwa
sebagian besar dari lima kasus mereka
memiliki goiter retrosternal.[1] Dalam seri
kami, pembesaran tiroid retrosternal
terlihat pada tiga pasien, tetapi enam
pasien lainnya memiliki komponen
substernal dari massa tiroid servikal yang
membesar. Fakta bahwa ruang retrosternal
relatif kecil dan tidak memungkinkan
kelenjar tiroid untuk membesar,
berkontribusi pada obstruksi pada pasien
dengan goiter retrosternal atau substernal.
Bagaimanapun, kompresi dan distorsi jalan
napas oleh kelenjar yang membesar di
GNJ retrosternal bukanlah kejadian yang
akut. GNJ retrosternal merupakan
predisposisi, tetapi tidak menyebabkan
terjadinya obstruksi. Penyebab pasti
obstruksi pada pasien GNJ yang sudah
mengalami kompresi jalan napas masih
belum jelas. Alasan yang mungkin
berkontribusi pada kejadian akut ini antara
lain infeksi saluran pernapasan atas,
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
dan perdarahan ke dalam komponen kistik
dari kelenjar yang membesar [5-7]. Tak satu
pun dari pasien kami memiliki infeksi
saluran pernapasan atas, namun beberapa
memiliki PPOK dan/atau insufisiensi
jantung.
Dilaporkan bahwa pasien tiroid
dengan usia lanjut memiliki kemungkinan
lebih besar untuk menjadi kandidat
tiroidektomi karena massa tiroid yang
mengobstruksi [8-10]. Hanya ada satu pasien
dengan pengecualian tren ini dalam seri
kami. Yang lainnya sebagian besar berusia
antara 57 dan 60 tahun. Hal ini menarik
untuk dicatat bahwa 11 pasien hampir
berusia antara 57 dan 60 tahun. Temuan
ini, tentu saja, tidak penting secara klinis,
tetapi yang penting adalah bahwa mereka
adalah pasien dengan usia yang cukup
lanjut.
Faktanya, terlepas dari faktor-faktor
yang berkontribusi ini, kami berpikir
bahwa alasan utama untuk presentasi akut
adalah penundaan waktu antara diagnosis
dan operasi. Hanya satu pasien dengan
goiter retrosternal yang mengalami
obstruksi jalan napas atas selama periode
preparasi medis untuk operasi. Pasien lain
menolak operasi. Selama waktu tunggu
sebelum operasi, kelenjar tiroid membesar
dan trakea menjadi tertekan dan terdistorsi,
yang menyebabkan distorsi anatomis dan
gangguan fungsional. Dilaporkan bahwa
giant goiter menyebabkan gangguan yang
signifikan dari dinamika saluran napas
bagian atas.[1,3,11-13] Kerusakan ini dapat
dengan mudah berkembang menjadi
obstruksi jalan napas atas ketika faktor-
faktor yang disajikan di atas
dipertimbangkan.
Penyempitan saluran napas atas dapat
bersifat simptomatik (dengan dispnea) atau
asimtomatik [12]. Dilaporkan bahwa hingga
25-33% pasien dengan giant goiter
memiliki gejala obstruksi saluran napas
atas, dan 10% dari pasien ini memerlukan
intubasi darurat. Dilaporkan juga bahwa
gejala yang terjadi biasanya bukan
disebabkan oleh ukuran kelenjar, tetapi
lebih karena kompresi struktur vital pada
level inlet tulang toraks [4]. Semua pasien
kami memiliki kelenjar tiroid yang
membesar yang dapat digambarkan
sebagai giant goiter dan sembilan
diantaranya juga memiliki goiter
retrosternal atau goiter servikal dengan
komponen substernal. Namun tidak
satupun dari mereka memiliki distres
pernapasan yang berkaitan dengan dispnea
sebelum onset akut gejala obstruksi jalan
napas bagian atas. Tiga dari pasien kami
membutuhkan intubasi endotrakeal segera.
Diagnosis entitas ini tidak sulit. Kondisi
lain yang menyebabkan dispnea akut dan
obstruksi saluran napas atas harus
dipertimbangkan pada pasien tersebut.
Dilaporkan bahwa rontgen dada postero-
anterior dan lateral standar dianggap
sebagai alat diagnostik tunggal yang paling
berguna sehubungan dengan studi goiter
intratoraks karena dapat memberikan
informasi tentang kompresi trakea [14].
Dalam keadaan darurat, penilaian lebih
lanjut dengan US atau CT tetap diperlukan
mengingat tingkat keparahan obstruksi
jalan napas. CT dan US ditemukan
memiliki manfaat yang sama dalam hal
mendiagnosis. USG lebih sensitif dalam
mendeteksi nodul kecil yang tidak dapat
ditunjukkan oleh CT, sedangkan CT lebih
unggul dalam menentukan perluasan
intratoraks dari kelenjar tiroid yang
membesar.[14] Oleh karena itu, kami
menggunakan CT pada semua pasien.
Berbeda dengan US, CT lebih jelas
menunjukkan obstruksi trakea dan
komponen retrosternal. CT juga
memberikan lebih banyak informasi untuk
diagnosis banding massa mediastinum
yang juga dapat menyebabkan obstruksi
saluran napas atas, seperti karsinoma
bronkial, timoma, kista dermoid, atau
limfoma [15].
Diagnosis banding untuk dispnea
merupakan hal yang penting. Nandwani
dkk.[16] melaporkan kasus di mana
obstruksi jalan napas bagian atas dan
dispnea dirancukan dengan asma. Mereka
menggunakan loop flow-volume, karena
tes ini berfungsi untuk membantu
diagnosis dan pemantauan dugaan
obstruksi jalan napas. Temuan serupa
dilaporkan oleh Suchoo et al. mendukung
gagasan bahwa loop flow-volume
memberikan keuntungan tambahan
dibanding hanya menggunakan radiologi
konvensional dalam mendeteksi obstruksi
saluran napas bagian atas. [12] Penggunaan
tes ini dalam kasus kami tidak dapat
menjadi pilihan karena obstruksi jalan
napas pada pasien perlu ditangani segera.
Asesmen preoperatif terhadap hormon
tiroid merupakan masalah penting lainnya.
Pada penelitian ini, profil hormon
konsisten dengan hipertiroidisme subklinis
hanya terdapat pada satu pasien.
Berapapun kadar hormon tiroidnya, pada
keadaan darurat berarti pasien memerlukan
operasi segera.
Penatalaksanaan bedah diindikasikan
untuk GNJ yang menyebabkan obstruksi
saluran napas atas. Dalam kasus di mana
operasi dikontraindikasikan dan dalam
kasus penolakan operasi, Noppen et al.
merekomendasikan penggunaan prosedur
bronkoskopi intervensi dan insersi stent. [7]
Kami melakukan tiroidektomi total dalam
sepuluh kasus dan tiroidektomi near-total
dalam dua kasus. Prosedur pembedahan
pada kasus emergensi sama seperti pada
kasus elektif. Aspek yang paling penting
terletak pada dekompresi saluran napas
atas. Kami mengamati bahwa pasien tidak
mengalami sesak napas setelah operasi
saat trakea normal (yaitu, ketika tidak ada
trakeomalasia). Dilaporkan bahwa gejala
kompresi akibat pembesaran massa tiroid
berkurang setelah pengangkatan kelenjar.
[12]
Telah dinyatakan bahwa hampir semua
goiter intratoraks dapat diangkat dengan
insisi servikal dengan aman, dan
sternotomi hanya diperlukan pada kasus
yang jarang terjadi [15,17]. Dalam kasus
dengan operasi tiroid sebelumnya, massa
berukuran besar, kecurigaan keganasan,
lesi intratoraks total, dan tanda-tanda
kompresi vaskular, akses ke rongga toraks
dilakukan dengan torakotomi
posterolateral anterior atau posterolateral
tinggi atau sternotomi median. Kami dapat
melakukan tiroidektomi melalui insisi
servikal pada semua pasien, kecuali satu
pasien. Dalam hal ini, kami menggunakan
sternotomi median. Beberapa penulis
menyarankan penggunaan insisi servikal
ditambah dengan teknik suction di semua
kasus [15,17], namun penggunaan teknik
aspirasi ini tidak disarankan.
Dalam seri ini, komplikasi pasca
intervensi bedah GNJ yang menyebabkan
obstruksi saluran pernapasan atas antara
lain; trakeomalasia, gangguan suara, dan
hipokalsemia. Trakeomalasia tidak umum,
dan insiden yang dilaporkan bervariasi
antara 0,001% dan 1,9% dalam berbagai
seri [18]. Trakeomalasia terjadi akibat dari
tekanan yang diberikan oleh massa pada
trakea, menyebabkan nekrosis di beberapa
bagian dinding trakea dan menyebabkan
kolaps total jalan napas dengan relaksasi
otot [19]. Insiden trakeomalasia yang relatif
tinggi pada populasi pasien kami dapat
dikaitkan dengan kompresi trakea yang
berlebihan. Disarankan bahwa trakeostomi
adalah cara terbaik untuk mengelola
komplikasi ini, dan harus dilakukan secara
intraoperatif jika trakea lunak dan tidak
kaku atau kolaps setelah penarikan tabung
endotrakeal secara bertahap [18]. Pada dua
pasien kami, trakeomalasia ditatalaksana
dengan trakeostomi dan berhasil.
Tingkat hipokalsemia sementara yang
dilaporkan dalam seri adalah antara 21-
26%, sedangkan hipokalsemia permanen
antara 1.9-3.6%.[8] Angka yang dilaporkan
ini adalah untuk operasi bedah elektif.
Tingkat dalam seri kami adalah 53% untuk
hipokalsemia sementara, namun tidak ada
hipokalsemia permanen. Kami
menghubungkan tingkat transien yang
tinggi ini dengan massa tiroid berukuran
besar dan dengan pengaturan operasi yang
muncul. Tingkat gangguan suara adalah
15,3% dalam seri kami. Kami percaya
bahwa alasan serupa yang menjelaskan
tingginya angka hipokalsemia transien,
juga bertanggung jawab atas gangguan
suara.
Acknowledgment: Artikel ini dipresentasikan sebagai presentasi poster pada 6th Medical &
Surgical Endocrinology Postgraduate Course, 27 Oktober – 2 December 2007, Erzurum,
Turkey.
Daftar Pustaka
1. Abraham D, Singh N, Lang B,
Chan WF, Lo CY. Benign nodular
goitre presenting as acute air- way
obstruction. ANZ J Surg 2007; 77:
364-7.
2. BrightP,MillerMR,FranklynJA,She
ppardMC. The use of a neural
network to detect upper airway
obstruction caused by goiter. Am J
Waktu rawat inap rata-rata adalah 10.5
hari. Waktu rawat inap yang dilaporkan
adalah antara 4.7 dan 11 hari dalam
literatur. Abraham et al. melaporkan
bahwa waktu rawat inap rata-rata adalah
28 hari dalam seri mereka[1]. Mereka juga
melaporkan bahwa rata-rata rawat inap di
unit perawatan intensif adalah 14 hari.
Kami mengaitkan masa rawat inap yang
lebih pendek dalam seri kami dengan
jumlah penyakit penyerta yang relatif
rendah dan fakta bahwa tinggal di unit
perawatan intensif tidak diperlukan.
GNJ yang menyebabkan obstruksi
saluran pernapasan atas merupakan hal
yang penting karena membutuhkan
tindakan tiroidektomi darurat. Sebagian
besar kasus ini memiliki pembesaran
kelenjar tiroid intratoraks atau yang
meluas. Tatalaksana pembedahan tidak
dapat dihindari, tetapi tindakan
dekompresi efektif untuk mengatasi gejala.
Diketahui bahwa pada operasi emergensi
terutama pada pasien dengan usia lanjut,
morbiditas dan mortalitas pasca operasi
meningkat [8]. Faktanya, tiroidektomi
dalam keadaan elektif memiliki tingkat
kematian yang sangat rendah dan tingkat
morbiditas yang dapat diterima. Keadaan
darurat tidak hanya meningkatkan
kematian yang terkait dengan penyakit
penyerta, tetapi juga tingkat komplikasi
pasca operasi.
Respir Crit Care Med 1998; 157:
1885-91.
3. Miller MR, Pincock AC, Oates
GD, Wilkinson R, Skene-Smith H.
Upper airway obstruction due to
goitre: detection, prevalence and
results of surgical management. Q J
Med 1990; 74: 177-88.
4. Shaha AR, Burnett C, Alfonso A,
Jaffe BM. Goiters and airway
 problems. Am J Surg 1989; 158:
378-80.
5. Melliere D, Saada F, Etienne G,
Becquemin JP,
BonnetF.Goiterwithsevererespirato
rycomp- romise: evaluation and
treatment. Surgery 1988;103: 367-
73.
6. Veronesi G, Leo F, Solli PG, et al.
Life-threat- ening giant mediastinal
goiter: a surgical chal- lenge. J
Cardiovasc Surg 2001; 42: 429-30.
7. Noppen M, Poppe K, D’Haese J,
Meysman M, Velkeniers B,
Vincken W. Interventional
bronchoscopy for treatment of
tracheal obstruction secondary to
benign or malignant thyroid dis-
ease. Chest 2004; 125: 723-30.
8. Passler C, Avanessian R, Kaczirek
K, Prager G, Scheuba C, Niederle
B. Thyroid surgery in the geriatric
patient. Arch Surg 2002; 137:
1243- 8.
9. Lang BH, Lo CY. Total
thyroidectomy for multinodular
goiter in the elderly. Am J Surg
2005; 190: 418-23.
10. Ríos A, Rodríguez JM, Galindo PJ,
Canteras M, Parrilla P.Surgical
treatment for multinodular goitres
in geriatric patients. Langenbecks
Arch Surg 2005; 390: 236-42.
11. Torchio R, Gulotta C, Perboni A, et
al. Ort- hopnea and tidal expiratory
flow limitation in patients with
euthyroid goiter. Chest 2003; 124:
133-40.
12. Thusoo TK, Gupta U, Kochhar K,
Hira HS. Up- per airway
obstruction in patients with goiter
studies by flow volume loops and
effect of thyroidectomy. World J
Surg 2000; 24: 1570- 2.
13. Karbowitz SR, Edelman LB, Nath
S, Dwek JH, Rammohan G.
Spectrum of advanced up- per
airway obstruction due to goiters.
Chest 1985; 87: 18-21.
14. Bizakis J, Karatzanis A,
Hajiioannou J, et al. Di- agnosis
and management of substernal
goiter at the University of Crete.
Surg Today 2008; 38: 99-103.
15. Cagli K, Ulas MM, Hizarci M,
Sener E. Sub- sternal goiter: an
unusual cause of respiratory failure
after coronary artery bypass
grafting. Tex Heart Inst J 2005; 32:
224-7.
16. Nandwani N, Tidmarsh M, May
AE. Retroster- nal goitre: a cause
of dyspnoea in pregnancy. Int J
Obstet Anesth 1998; 7: 46-9.
17. Singh B, Lucente FE, Shaha AR.
Substernal goiter: a clinical review.
Am J Otolaryngol 1994; 15: 409-
16.
18. Agarwal A, Mishra AK, Gupta SK,
et al. High incidence of
tracheomalacia in longstanding
goiters: experience from an
endemic goiter region. World J
Surg 2007; 31: 832-7.
19. Hamilton NT, Christophi C, Swann
JB, Robin- son GJ. Endotracheal
intubation following thy-
roidectomy. ANZ J Surg 1987; 57:
295-8.