Journal Reading

A Retrospective Review of 14 Cases of Malignant Otitis

Externa

Disusun oleh:
Natasya Ayusandra Mahersaputri (2065050115)

Pembimbing:
DR. dr. Bambang Suprayogi Resi Utomo, M.Si, Med, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan-Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Periode 1 – 13 Februari 2021
Jakarta
 Abstract (Abstrak) 01 Results (Hasil) 04

Introductions Discussion
(Pendahuluan)
02 (Pembahasan)
05

Material and Methods Conclusion

(Instrumen dan Metode)
03 (Kesimpulan)
06
 0
1
Abstract
 Abstrak
Latar Belakang:
Otitis eksterna maligna adalah kondisi inflamasi dari telinga luar yang dapat menyebar ke dasar tengkorak.
Otitis eksterna maligna dapat menjadi sulit ditangani karena variasi dari manifestasi klinis dan respon terhadap
terapi yang berbeda-beda pada setiap pasien. Peneliti melakukan tinjauan kasus dari otitis eksterna maligna
untuk mendata epidemiologi dan hasil dari manajemen.
Metode:
- Tinjauan kasus retrospektif dari studi observasional yang dilakukan pada Januari 2013 - Desember 2017.
- 14 pasien yang didiagnosis dengan otitis eksterna maligna pada pusat rujukan tersier diikutsertakan pada
studi ini.
- Terapi empiris berdasarkan protokol  kunjungan kontrol ke RS
 Abstrak
Hasil:
Otalgia merupakan gejala yang paling umum. Dilakukan observasi untuk melihat edema dan kongesti dari kanalis
auditorius eksternus. Didapatkan adanya diabetes pada semua pasien. Tiga kasus dari otitis eksterna maligna memiliki
hubungan dengan paresis wajah, dan pada satu pasien melibatkan saraf kranial VII, IX, X, XI, dan XII. Dua pasien
dengan paresis wajah berhasil pulih. Pseudomonas aeruginosa merupakan organisme yang paling umum ditemukan
(50%).
Kesimpulan:
Otitis eksterna maligna selalu berhubungan dengan otalgia yang parah. Palsi kranial bagian bawah juga ditemukan.
Metode untuk melakukan eradikasi lengkap dari suatu penyakit seharusnya berfokus pada manifestasi klinis dan tanda
yang muncul, namun pengukuran laju endap darah atau pemeriksaan radiologi juga dapat digunakan sebagai pilihan
yang berguna saat tidak ada kepastian.
 02
Introductions /
Pendahuluan
 Pendahuluan
● Otitis eksterna maligna (OEM) merupakan infeksi dari kanalis auditorius eksternus yang dapat
meluas ke prosesus mastoideus dan dasar tengkorak

● Otalgia yang parah, sekret telinga yang purulen merupakan gejala paling umum yang timbul.

● Pada pemeriksaan otoskopi, otitis eksterna maligna memiliki tanda klinis yang mirip dengan
otitis eksterna, (edema dan granulasi osseo-cartilaginous junction pada kanalis auditorius
eksternus).

● Kemampuan penyakit ini untuk menyebar melalui dasar tengkorak meningkatkan

kemampuannya untuk menimbulkan paresis saraf, dengan saraf fasialis sebagai saraf yang paling
umum terlibat, diikuti dengan saraf kranial lainnya (IX, X, XII)
 Pendahuluan

● OEM seringkali ditemukan pada pasien diabetes dengan kondisi immunocompromised.

● Organisme paling umum yang ditemukan adalah Pseudomonas aeruginosa
● Terapi empiris yang secara luas disetujui berdasarkan studi yang dilakukan adalah sefalosporin
generasi ketiga dan fluoroquinolone.
● Saat manifestasi klinis pada pasien membaik, dokter otolaringologis (spesialis THT)
menghadapi sebuah dilema mengenai kapan terapi harus diberhentikan dan mencegah
kemungkinan rekurensi.
 Pendahuluan

● Pada aspek ini, scan radionuklir memegang peranan yang signifikan karena dapat
mengidentifikasi area yang mengalami infeksi residual dan hasil scan tersebut akan kembali
normal saat infeksi mereda.

● Jurnal ini bertujuan untuk mengevaluasi presentasi klinis dan respon terhadap terapi pada pasien
dengan otitis eksterna maligna yang ada pada pusat rujukan tersier.
 03
Material and Method
 Instrumen dan Metode

Studi observasional Persetujuan etik telah

retrospektif (2013-2017) diperoleh dari K.S.Hegde
di RS pusat rujukan Institutional Ethics
tersier committee, Mangalore,
India.

14 pasien Otitis Eksterna

Maligna teridentifikasi
dari rekaman kasus
(rahasia)
 Instrumen dan Metode
Data yang direkam:
1. Waktu pasien berkunjung setelah onset dari gejala muncul.
2. Gejala yang timbul.
3. Tanda yang timbul
a. Edema dan kongesti dari kanalis auditorius eksternus
b. Granulasi
c. Membran timpani
4. Organisme yang terisolasi
5. Terapi yang dimulai berdasarkan protokol
 Instrumen dan Metode

6. Studi gambaran - High Resolution Computed Tomography (HRCT) dari tulang temporal.
7. Laju endap darah (LED), hemoglobin dan HbA1c sebelum terapi dan LED pasca terapi.
8. Respon terhadap terapi berdasarkan penurunan rasa nyeri dan pemeriksaan kanalis akustikus
eksternus untuk menilai edema, kongesti, dan granulasi dengan pemeriksaan otoskopi atau
mikroskop.
 Instrumen dan Metode

Pemberian injeksi Pengobatan dilanjutkan Pasien dengan perbaikan dalam

Ceftazidime 1gr 3x atau ditambahkan (kultur) 2 minggu dapat dipulangkan
sehari (monoterapi)

Pemberian debridemen lokal Diharapkan melakukan Disarankan diberi obat

bagi pasien dengan gejala kontrol satu minggu setelah tetes telinga / antibiotik
menetap keluar dari RS IV
 Instrumen dan Metode

Data yang telah dikumpulkan, dimasukkan kedalam lembar lajur Microsoft Excel

Dianalisis menggunakan IBM SPSS Statistics Versi 22

Frekuensi dan persentase dikalkulasi untuk mengetahui profil demografis,

karakteristik klinis dan laboratorium dari pasien.
 04
Results
 Hasil
Presentasi Klinis Komorbiditas Terkait
● Otalgia adalah gejala yang paling umum saat pasien
● Semua pasien memiliki diabetes, dan
berkunjung.
semuanya mengalami peningkatan kadar
● Pasien datang dalam 20 hari sampai 4 bulan setelah onset gula darah.
otalgia.
● Lima pasien terkait dengan hipertensi.

● Rincian lebih lanjut tentang gejala dan tanda klinis ● Satu pasien menderita hipertensi, gagal
ditampilkan di Tabel 1. ginjal kronis, dan penyakit jantung
iskemik
● Kelumpuhan otot wajah (facial palsy) diamati pada tiga
pasien dan satu pasien yang berusia 81 tahun datang
dengan kelumpuhan saraf kranial ke VII, IX, X, XI, dan
XII.
 Hasil
Laporan Mikrobiologi dan Investigasi Laboratorium

● Pseudomonas aeruginosa adalah organisme yang paling umum diisolasi dari pemeriksaan (50%).
● Tidak ada pertumbuhan yang terlihat pada 29% kasus (Gambar 1).
● Rincian laju endap darah (LED), Hb A1c dan hemoglobin (Hb) pada presentasi telah ditunjukkan di Tabel 1.
● LED rata-rata adalah 55mm / jam, dengan kisaran 12 - 88mm / jam.
● 13 pasien menderita diabetes dengan kadar gula tinggi saat presentasi.
● Berdasarkan HbA1c, mayoritas pasien (64%) memiliki kontrol diabetes yang buruk. Hanya satu pasien
yang memiliki hemoglobin rendah karena penyakit ginjal kronis
 Hasil
Protokol Pengobatan

● Pada tinjauan terapi antibiotik berdasarkan laporan sensitivitas antimikroba, 12 pasien menerima
monoterapi saja (ceftazidime untuk 11 pasien dan linezolid untuk satu pasien dengan resisten
methicillin Staphylococcus aureus (MRSA).
● Berdasarkan laporan sensitivitas, satu pasien dengan isolat E-coli menerima kombinasi ciprofloxacin
dengan ceftazidime.
● Pasien dengan isolat Klebsiella menerima meropenem dengan ciprofloxacin.
 Hasil
Protokol Pengobatan

● Tetes telinga gentamisin digunakan dalam empat kasus.

● Tetes telinga asam asetat (selama dua sampai tiga minggu) diberikan pada semua kasus.
● Perawatan durasi bervariasi tetapi durasi rata-rata yang diamati adalah tiga minggu.
 Hasil
Respon Terhadap Pengobatan dan Tindak Lanjut

● Setelah menerima pengobatan; delapan (57%) pasien mengalami penurunan gejala otalgia dan penurunan
jumlah kotoran telinga dalam 10 - 14 hari. Pasien dipulangkan dengan saran untuk melanjutkan penggunaan
obat tetes telinga asam asetat dan antibiotik selama satu minggu lagi. Para pasien dipanggil untuk
melakukan kontrol satu minggu setelah keluar dari rumah sakit.
● Satu pasien dengan kelumpuhan beberapa saraf kranial harus dirawat di rumah sakit selama dua minggu
dan meminta. Pasien kemudian tidak melakukan kontrol.
 Hasil
Respon Terhadap Pengobatan dan Tindak Lanjut

● Empat (29%) pasien memberi respon buruk terhadap pengobatan. Oleh karena itu, dilakukan debridemen
lokal dengan membuang jaringan granulasi dan jaringan nekrotik dari saluran pendengaran eksternal. Dua
pasien membaik setelah dilakukan debridemen. Rasa sakit menetap pada dua pasien. Tiga pasien
mengalami kelumpuhan otot wajah (facial palsy) dengan OEM, setelah perawatan OEM facial palsy pada
pasien sembuh total dan gejala pada pasien juga membaik dalam dua minggu. Satu pasien mengalami facial
palsy yang menetap setelah perawatan.
 Hasil
Respon Terhadap Pengobatan dan Tindak Lanjut

● Dua pasien datang dengan keterlibatan telinga lainnya setelah tiga bulan, dan nyeri telinga sisi sebelumnya
telah mereda. Tiga pasien datang setelah sembilan bulan dengan gejala OEM yang berulang.
● Peneliti dapat memantau enam pasien selama 12 bulan. Gejala pada keenam pasien mereda setelah empat
minggu pengobatan, dan selama 12 bulan pasien bebas dari gejala. Pemeriksaan LED dilakukan pada enam
pasien tiga minggu setelah pengobatan, dan semuanya menunjukkan penurunan LED.
 05
Discussion
 Pembahasan
● Otitis eksterna maligna adalah penyakit yang sulit untuk diterapi, tidak hanya karena
membutuhkan pengobatan untuk waktu yang lama, tetapi respon terhadap pengobatan juga harus
dipantau secara teratur.

● OEM yang tidak terdiagnosis atau OEM yang hanya diobati sebagian dapat menyebar secara
progresif ke dasar tengkorak dan menyebabkan komplikasi utama seperti trombosis sinus lateral
atau vena jugularis interna, meningitis, abses Bezold dan kelumpuhan saraf kranial.

● Gejala yang paling umum adalah otalgia, yang berhubungan dengan sakit kepala di daerah
temporal dan oksipital. Gejala lain yang muncul adalah danya cairan pada kanalis auditorius
eksternus, edema dan granulasi.
 Pembahasan
● Dalam penelitian ini, 13 pasien menderita diabetes yang tidak terkontrol. Risiko pengembangan
OEM pada diabetes disebabkan oleh endarteritis, mikroangiopati dan obliterasi pembuluh kecil.
Dilakukan peninjauan status HbA1c dan diamati bahwa sembilan pasien memiliki kontrol yang
buruk (67%).

● Hasil LED didapatkan lebih dari 20 mm / jam pada 14 pasien. Pemeriksaan LED dari 6 pasien
diulangi setelah tiga minggu, dan tercatat bahwa LED mereka menjadi normal. Hal ini terkait
dengan pengurangan gejala dan tanda yang dialaminya. Hal ini menunjukkan bahwa LED dapat
digunakan sebagai pemeriksaan tambahan untuk memantau respons terhadap pengobatan terutama
dalam kasus di mana pemindaian berulang tidak dapat dilakukan
 Pembahasan
● HRCT tulang temporal dilakukan pada semua pasien. Pengulangan HRCT dilakukan pada 4
pasien setelah tiga minggu diberikan terapi, dan menunjukkan penurunan intensitas jaringan lunak
di daerah mastoid.

● Kelanjutan pengobatan didasarkan pada respon pasien terhadap pengobatan dan penurunan
jumlah cairan telinga, edema, dan granulasi.

● Tingkat kekambuhan yang kami tetapkan adalah 21%, serupa dengan penelitian lain yang
dilakukan oleh Singh et al pada tahun 2005.
 Pembahasan
● Dalam penelitian, tiga pasien (21%) menunjukkan kelumpuhan saraf wajah. Dua pasien
menunjukkan resolusi lengkap dari kelumpuhan dan satu pasien mengalami kelumpuhan wajah
persisten. Penelitian telah menunjukkan bahwa kelumpuhan saraf wajah secara signifikan
cenderung kurang membaik setelah pengobatan, tetapi adanya keterlibatan saraf kranial tidak
mempengaruhi prognosis secara keseluruhan.

● Sefalosporin generasi ketiga, ceftazidime intravena, fluoroquinolone, dan karbapenem adalah obat
yang biasa digunakan Dalam kasus laporan kultur negatif, penelitian telah menunjukkan bahwa
pengobatan empiris dengan pengobatan tersebut menunjukkan hasil yang positif. Dengan protokol
tersebut, 57% pasien menunjukkan respons yang baik dalam dua minggu.
 Pembahasan
● Karena adanya kendala faktor biaya dalam pemindaian radionuklida untuk memantau tindak
lanjut, protokol di institusi kami adalah melanjutkan antibiotik selama dua minggu, dan untuk
manajemen berikutnya tergantung pada respons pasien.

● Keterbatasan penelitian kami adalah ukuran sampel yang kecil dan pada pasien yang tidak
memiliki respon yang baik terhadap pengobatan, kami tidak mengirimkan spesimen biopsi
jaringan untuk kultur jamur.
 06
Conclusion
 Kesimpulan

1. Dalam penelitian ini, otitis eksterna maligna selalu muncul dengan otalgia berat.
Edema dengan kongesti kanalis auditorius eksternus dan palsi kranial bawah juga
terlihat.

Diabetes sebagai faktor predisposisi telah diamati pada semua kasus.

Metode untuk mengevaluasi pemberantasan penyakit secara menyeluruh harus

berpusat pada gejala dan tanda klinis, tetapi pengukuran laju endap darah atau
pencitraan radiologis dapat digunakan sebagai tambahan yang berguna jika ada
ketidakpastian.
 Daftar Pustaka
1. Ali, T., Meadi, K., Anari, S., ElBadawey, M.R., Zammit-Maempel, I., 2010. Malignant otitis externa: case series. J. Laryngol. Otol. 124 (8), 846e851.
2. Carfrae, M.J., Kesser, B.W., 2008. Malignant otitis externa. Otolaryngol. Clin. North Am. 41, 537e549.
3. Courson, A.M., Vikram, H.R., Barrs, D.M., 2014. What are the criteria for terminating treatment for necrotizing (malignant) otitis externa? Laryngoscope 124 (2), 361e362.
4. Franco-Vidal, V., Blanchet, H., Bebear, C., Dutronc, H., Darrouzet, V., 2007. Necrotizing external otitis: a report of 46 cases. Otol. Neurotol. 28 (6), 771e773. Hasibi, M., Ashtiani, M.K.,
Motassadi, M.Z., Yazdani, N., Borghei, P., Kuhi, A., et al.,
5. 2017. A treatment protocol for management of bacterial and fungal malignant external otitis: a large cohort in Tehran, Iran. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 126 (7), 561e567.
6. Loh, S., Loh, W.S., 2013. Malignant otitis externa an Asian perspective on treatment outcomes and prognostic factors. Otolaryngol. Head Neck Surg. 148 (6), 991-996
7. Mani, N., Sudhoff, H., Rajagopal, S., Moffar, D., Axon, P.R., 2007. Cranial nerve
8. involvement in malignant external otitis: implications for clinical outcome.
9. Laryngoscope 117 (5), 907e910.
Nawas, M.T., Daruwalla, V.J., Spirer, D., Micco, A.G., Nemeth, A.J., 2013. Complicated
10. necrotizing otitis externa. Am. J. Otolaryngol. 34 (6), 706e709.
Ridder, G.J., Breunig, C., Kaminsky, J., Pfeiffer, J., 2015. Central skull base osteomyelitis: new insights and implications for diagnosis and treatment. Eur. Arch.
11. Oto-Rhino-Laryngol. 272 (5), 1269e1276.
12. Rubin, J., Yu, V.L., 1988. Malignant external otitis: insights into pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and therapy. Am. J. Med. 85 (3), 391e398.
13. Singh, A., Al Khabori, M., Hyder, M.J., 2005. Skull base osteomyelitis: diagnostic and therapeutic challenges in atypical presentation. Otolaryngol. Head Neck Surg. 133 (1), 121e125.
14. Vadish, B., Ajaz, A., Satheesh, K.B., Rajeshwary, A., Srinath, D.P.K., Marina, S., 2015. Malignant otitis externada retrospective study of 15 patients treated in a tertiary healthcare center. J. Int.
Adv. Otol. 11 (1), 72e76
 TERIMA
KASIH
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik.