JOURNAL READING

Ocular Toxoplasmosis in a Tertiary Referral Center in Sydney Australia

—Clinical Features, Treatment, and Prognosis.

Penulis : William B. Yates, et al. Sumber : Asia Pac J Ophthalmol (Phila)

2019;8:280–284

Disusun oleh :
Alvionita Citra Mayrani
2016730113

Dokter Pembimbing:
dr. Dion Oscar Iskandar, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM CEMPAKA PUTIH
PERIODE 15 JUNI – 21 JUNI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020

i
 DAFTAR ISI

Latar Belakang……………………………………………………..…………………….3

Tujuan Penelitian………………………………………………….……………………..4

Metode Penelitian………………………………………………..……………………….4

Hasil Penelitian………………………………………………...…………………………4

Hasil Diskusi…………......………………………………………...……………………..7

Keterbatasan Penelitian………………………………………………………………...10

Kesimpulan…………………………………………………………..………………….10

2
1.1 PENDAHULUAN
Toxoplasma gondii (T. gondii) adalah parasit protozoa intraseluler wajib yang
menyebabkan ocular toxoplasmosis (OT), penyebab umum uveitis infektif. Toksoplasmosis
memiliki distribusi di seluruh dunia, merupakan salah satu zoonosis paling umum di dunia,
dan merupakan penyebab paling umum uveitis posterior menular pada host imunokompeten.
T. gondii menginfeksi hingga sepertiga dari populasi dunia. Di Australia, seroprevalensi
untuk infeksi T. gondii berkisar dari 20% hingga 40% . PL biasanya hadir dengan floaters,
blurredvision, dan mata merah. Diagnosis OT didasarkan pada temuan klinis retinochoroiditis
fokal nekrotikans sering di tepi atau berdekatan dengan bekas luka retinochoroidal terlihat
dengan variabel infiltrat seluler vitreous dan ruang infiltrat seluler di atasnya. Tekanan
intraokular dapat meningkat. Lebih jarang terjadi keterlibatan mata yang simptomatik pada
saat infeksi primer T. gondii. Ada perdebatan mengenai peran serologi dalam diagnosis PL.
Pendukung berpendapat itu memiliki peran utama, sedangkan yang lain serologi negara
memainkan peran kecil dalam diagnosis kecuali ketika imunoglobulin (Ig) G negatif, karena
ini membantu mengecualikan OT, atau untuk mengkonfirmasi infeksi primer dengan IgM
positif dalam kombinasi dengan peningkatan titer IgG. Dua pertiga dari kasus PL adalah
sekunder untuk reaktivasi daripada infeksi primer. Membedakan PL bawaan dan didapat
adalah sulit, karena tidak ada tes laboratorium definitif untuk membedakan bawaan dari
penyakit yang didapat. Infeksi primer oleh toksoplasmosis biasanya tidak menunjukkan
gejala pada host imunokompeten. Ini kadang-kadang dapat menyebabkan penyakit sistemik
akut yang mengarah ke gejala konstitusional yang tidak spesifik seperti demam, menggigil,
berkeringat, dan limfadenopati.
Terapi klasik untuk OT terdiri dari pirimetamin, sulfadiazin, dan kortikosteroid oral
dengan asam folinat untuk meminimalkan myelosupresi dari pirimetamin. Regimen
pengobatan antimikroba alternatif meliputi: klindamisin sistemik, azitromisin, atovaquone,
spiramisin, tetrasiklin, klaritromisin, dan kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol.
Mengingat riwayat alami OT yang menurun di host imunokompeten dan morbiditas yang
terlibat dengan pengobatan antimikroba, ada argumen untuk menunggu waspada daripada
pengobatan aktif pada pasien dengan penyakit mata yang tidak mengancam. Studi yang
membandingkan terapi antimikroba dan observasi terbatas. Masih ada kontroversi yang
signifikan, bahkan di antara para ahli uveitis, mengenai pengobatan mana yang paling manjur
untuk mengobati OT akut. Data tentang gambaran klinis, perawatan, dan prognosis di
wilayah Asia Pasifik juga terbatas. Studi ini adalah tinjauan retrospektif dari fitur klinis,
rejimen pengobatan, dan hasil di pusat uveitis rujukan tersier tunggal di Sydney.
3
1.2 TUJUAN PENELITIAN

Survei ini bertujuan untuk memberikan analisis retrospektif dari presentasi,

demografi, dan rejimen pengobatan untuk toksoplasmosis okular di pusat uveitis rujukan
tersier yang besar. Desain: Studi kohort retrospektif.

1.3 METODE PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan desain Studi kohort retrospektif. Sampel penelitian ini
menggunakan partisipan sebanyak 48 pasien dengan toksoplasmosis okular yang datang ke
Sydney Eye Hospital berpartisipasi dalam penelitian ini.

Metode Penelitian ini adalah tinjauan retrospektif dari file pasien yang datang ke
Sydney Eye Hospital antara 2007 dan 2016 dengan fitur klinis yang konsisten dengan
toksoplasmosis okular. Faktor risiko awal dan rincian perawatan dicatat dan dianalisis.
Ukuran hasil utama adalah ketajaman visual dan relapserate dibandingkan dengan penelitian
lain dalam toksoplasmosis okular.

1.4 HASIL PENELITIAN

Demografi Pasien

Empat puluh delapan pasien didiagnosis dengan OT selama penelitian (48 dari 1165
pasien). Ini menyumbang 20% dari uveitis infeksi yang datang ke pusat. Dua pasien
dikeluarkan setelah penyelidikan lebih lanjut mengungkapkan diagnosis lain termasuk
Multiple Evanescent White Dot Syndrome (MEWDS) dan penyakit Coats. Fitur demografis
disajikan pada Tabel 1. Rata-rata tindak lanjut adalah 1,8 tahun (SE 0,34). Tidak ada
perbedaan statistik dalam kehilangan penglihatan antara mereka yang lahir di Australia dan
mereka yang lahir di luar negeri (P¼0.74). Sebagian besar pasien adalah imunokompeten
(n¼38) dengan hanya 4 pasien yang memiliki defisiensi imun seperti: keganasan
hematologis, gagal ginjal stadium akhir dan penggunaan obat imunosupresif sistemik. Ada 2
pasien yang hamil atau peripartum pada presentasi pertama OT. Pada kedua pasien serologi
konsisten dengan reaktivasi (IgG positif dan IgM negatif). Tiga dari empat pasien yang
memiliki sampel vitreous yang diambil untuk PCR positif untuk toksoplasmosis (75%).

4
 Enam belas pasien memiliki bukti jaringan parut chorioretinal yang konsisten dengan
toksoplasmosis okular sebelumnya. Sebelas pasien menyadari episode sebelumnya. Pengujian
serologis dilakukan pada 15 pasien (36%). Sebagian besar memiliki IgG positif dan satu
pasien memiliki IgM positif.

Karakteristik Chorioretinitis

Semua kasus PL adalah unilateral. Ketajaman visual pada presentasi adalah logMAR
0,51 (6/19) (SE 0,096) dan meningkat menjadi 0,31 (6/12) (SE 0,094) atau lebih baik setelah
perawatan. TIO adalah 18 (SE 1.54) dengan 6 pasien yang membutuhkan terapi penurun TIO
pada awalnya. Semua pasien memiliki bukti panuveitis dengan vitritis dan aktivitas ruang
anterior (Tabel 2).

5
 Dengan lokasi retinitis, 9 pasien memiliki aktivitas makula atau paramacular (dalam 1
diameter disk). Lebih lanjut 9 pasien memiliki lesi dalam 1 discdiameter dari saraf optik dan
25 pasien memiliki aktivitas dalam arcade vaskular. Ada 10 pasien dengan lesi perifer dan
sentral pada presentasi. Empat pasien memiliki lesi retina yang luas (> 3 discdiameter) dan
ini terjadi pada 3 pasien dengan defisiensi imun (Tabel 3).

Tidak ada perbedaan statistik menggunakan lokasi lesi (P = 0,74) atau ketajaman
visual akhir (P = 0,8) antara pasien dengan episode pertama mereka toksoplasmosis okular
dan mereka yang memiliki bukti jaringan parut sebelumnya.

6
 Pengobatan

Mayoritas pasien dalam kelompok ini diobati dengan prednisolon oral dan terapi
antimikroba. Pasien juga menerima kortikosteroid topikal dan obat penurun TIO sesuai
kebutuhan untuk mengendalikan sel ruang anterior dan TIO. Tidak ada pasien yang diobati
dengan prednisolon oral saja. Pasien dengan ketidakpastian diagnostik berdasarkan
pemeriksaan baik karena presentasi pertama tanpa bukti bekas luka chorioretinal atau
chorioretinitis atipikal (n¼13) pada awalnya dimulai dengan antimikroba dan penambahan
prednisolon dimasukkan pada ulasan pertama setelah hasil dikembalikan (dalam 1 minggu
setelah presentasi).

Mayoritas pasien menerima kursus 6 minggu klindamisin (n = 35) dengan kursus

pemberian dosis prednisolon oral (1mg / kg). Tujuh pasien menerima pyrimethamine -
sulfadiazine yang digunakan untuk pasien yang memiliki makula yang mengancam
chorioretinitis. Dua pasien yang memiliki fokus, OT pusat dalam jarak dekat dengan makula
temporal tidak menerima pyrimethamine -sulfadiazine tetapi menerima clindamycin dan
diamati dengan cermat karena ukurannya. Satu pasien dengan lesi OT perifer diamati tanpa
pengobatan. Ada kekambuhan dalam 1 tahun yang membutuhkan terapi antimikroba (Tabel

4).

Tiga pasien mulai menggunakan profilaksis sulfametoksazol sekunder dan

trimetoprim; 2 dari pasien ini immunocompromised. Tiga (75%) pasien immunocompromised
memiliki terapi prednisolon per oral (PO) selama pengobatan antimikroba, 2 pada dosis yang
7
lebih rendah. Satu pasien yang sakit kritis dengan sepsis tidak memiliki kortikosteroid PO
tetapi diselidiki dengan neuroimaging untuk mengeluarkan toksoplasmosis serebral dengan
berkonsultasi dengan dokter penyakit menular. Pasien ini diberikan klindamisin intravitreal.

Kambuh

Tiga belas pasien memiliki setidaknya 1 relaps dengan 4 pasien memiliki relaps> 1.
Waktu untuk kambuh adalah 2,2 tahun (SE0,45) dan tingkat kekambuhan adalah 0,09 /
orang-tahun masa tindak lanjut (Gambar 1).

Mayoritas kambuh berada di dalam atau berdekatan dengan bekas luka chorioretinal
sebelumnya (n¼10). Dua pasien immunocompromised mengalami kekambuhan meskipun
profilaksis dengan sulfametoksazol dan trimetoprim.

Hasil

Mayoritas pasien (n¼32) melakukan pemulihan visual logMAR 0,2 (6/9). Dari pasien
yang mengalami kehilangan penglihatan yang parah logMAR 1.0 (6/60) (n7), 3 pasien
memiliki jaringan parut makula, 2 pasien mengalami retinitis oklusif dan edema makula
sistoid, 1 mengembangkan oklusi vena retina sentral, dan 1 mengembangkan perdarahan
submakular sekunder. untuk neovaskularisasi koroid. Dari pasien ini, 2 membutuhkan laser
retina. Tidak ada pasien yang membutuhkan operasi katarak selama periode pengamatan.

8
Efek Buruk dari Terapi

Pengobatan ditoleransi dengan baik. Dua pasien diabetes mengembangkan kadar

glukosa darah yang meningkat dari terapi steroid oral dan memerlukan pengobatan diabetes
tambahan dan 1 pasien mengembangkan diabetes tipe 2 onset baru selama pengobatan
prednisolon. Dua pasien yang diobati dengan klindamisin mengembangkan gejala
gastrointestinal yang signifikan yang membutuhkan penghentian terapi tetapi tidak diubah
menjadi antimikroba lain karena mereka hampir menyelesaikan terapi. Tidak ada pasien yang
mengembangkan kolitis Clostridium difficile sebagai hasil dari terapi antimikroba.

1.5 DISKUSI PENELITIAN

Studi ini menggambarkan fitur klinis dan rejimen pengobatan yang digunakan di
pusat uveitis tersier yang besar di Sydney, Australia. Gambaran medik yang dibarengi dengan
jumlah pasien yang lahir di luar negeri, dan beberapa dari daerah endemis toksoplasmosis
seperti Amerika Latin dan Timur Tengah. Proporsi uveitis yang disebabkan oleh OT dalam
kelompok kami adalah 3% (48/1165). Ini lebih rendah dibandingkan dengan studi lain secara
lokal di Australia dan internasional. Sebuah penelitian di Australia tengah melaporkan 82%
dari uveitis posterior dan 60% dari semua uveitis (baik anterior dan posterior) dalam kohort
pribumi mereka dianggap sekunder untuk OT.12 Proporsi uveitis diduga disebabkan oleh T.
gondii di negara lain. seri kasus berkisar dari 4,2% (80/1916) dalam kohort Jerman hingga
12% (154/1300) dalam kohort Belanda.7,13–15 Variasi dalam prevalensi PL yang diamati
dalam semua penelitian ini kemungkinan disebabkan oleh kompleksnya interaksi antara
faktor lingkungan, status sosial ekonomi, dan kebiasaan makan host manusia dalam
patogenesis PL. Selain itu, ada bias rujukan yang signifikan dalam populasi pasien yang
dirujuk untuk diagnosis dan manajemen ke pusat mata rujukan tersier utama untuk New
South Wales.

Prognosis visual dalam kohort kami lebih baik daripada penelitian besar lainnya.
Bosch-Driessen et al7 memeriksa kohort 154 pasien dan menemukan bahwa 37 (24%)
mengembangkan kebutaan (6/60 atau 20/200). Dalam penelitian kami, 16% pasien
mengalami kehilangan penglihatan yang parah dengan keterlibatan makula dan jaringan parut
menjadi penyebab paling umum. Kekambuhan terjadi lebih jarang daripada penelitian lain
pada 31%. Ini mungkin disebabkan oleh proporsi kecil inang immunocompromised (4/48)
dalam kohort kami dan distribusi genotipe yang lebih ringan dari T. gondii (tipe II) di

9
Australia. Dalam kelompok kami tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara
kehilangan penglihatan dan negara asal. Tingkat keparahan dan tingkat kekambuhan PL
sebagian besar tergantung pada imunitas inang dan genotipe parasit. 19 Ada 3 genotipe utama
(tipe I, tipe II, dan tipe III) dan genotipe II, yang paling umum di Australia, adalah biasanya
kurang virulen, menyebabkan penyakit yang lebih ringan, dan terkait dengan tingkat
kekambuhan yang lebih rendah.

Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan klinis pada kohort ini. Pengujian serologis
tidak dilakukan secara rutin dan berbeda dengan rekomendasi yang diuraikan oleh Robert-
Gangneux dan uji serologis Darde hanya digunakan jika ini adalah presentasi pertama uveitis
tanpa adanya bekas luka toksiklasmosis chorioretinal sebelumnya atau pasien peripartum. 3
PCR pada cairan vitreus sampel membantu memfasilitasi diagnosis pada 3 dari 4 pasien yang
memiliki penyakit penglihatan yang mengancam dan gambaran klinis yang tidak jelas.
Namun, 1 pasien dengan imunosupresi yang didapat memiliki hasil negatif; Namun, secara
klinis ditentukan bahwa PL adalah penyebab yang paling mungkin. Ini konsisten dengan
literatur tentang utilitas diagnostik PCR vitreous untuk PL. Mayoritas pasien dalam kohort ini
tidak mengalami immunocompromised dan mereka yang memiliki presentasi atipikal
termasuk vitritis minimal, aktivitas ruang anterior, dan lesi yang lebih besar pada fundoscopy.
Hanya 2 pasien dalam sampel ini yang hamil atau peripartum.

Ada variasi besar dalam pendekatan pengobatan antara pusat-pusat spesialis

uveitissecis global yang dapat membedakan tingkat keparahan penyakit karena perbedaan
organisme atau variasi klinis. Ada argumen yang masuk akal untuk menunggu dengan
waspada pada pasien imunokompeten dengan lesi perifer kecil dan / atau respon inflamasi
tingkat rendah karena OT adalah penyakit yang sembuh sendiri dan ada toksisitas obat yang
terkait dengan pengobatan. Dalam penelitian ini, hanya 1 pasien imunokompeten dengan
penyakit klinis minimal yang diamati dan tidak diobati dengan terapi antimikroba, dan pasien
ini mengalami kekambuhan dalam 1 tahun presentasi yang mengharuskan penggunaan terapi
antimikroba. Bias rujukan dalam populasi yang dikelola di Sydney Eye Hospital sedemikian
rupa sehingga hampir semua pasien dengan toksoplasmosis okular memerlukan pengobatan
dengan obat antimikroba dan kortikosteroid oral. Klindamisin sistemik adalah antimikroba
yang paling umum digunakan karena aksesibilitasnya, biaya rendah, risiko toksisitas obat
yang rendah, dan keamanan dalam kehamilan dan menyusui, dibandingkan dengan rejimen
pengobatan lain. Sulfadiazine hanya dapat diakses melalui skema akses khusus yang
dikendalikan pemerintah Australia. Pirimetamin dapat menyebabkan myelosupresi dan

10
membutuhkan pemantauan jumlah darah lengkap secara teratur. Sulfadiazin tidak jarang
menyebabkan reaksi alergi yang parah. Dengan demikian, pyrimethamine dan sulfadiazine
disediakan untuk mereka yang menderita penyakit makula menggunakan pedoman dari
penelitian sebelumnya dengan pemantauan teratur untuk diskrasia darah dan disfungsi hati
yang dipantau. Azitromisin dan kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol tidak didanai
oleh skema manfaat farmasi Australia untuk pengobatan PL. Kortikosteroid sistemik hanya
digunakan bersamaan dengan terapi antimikroba sistemik.

Dalam penelitian ini, klindamisin dapat ditoleransi dengan baik dan bisa menjadi
antimikroba alternatif dibandingkan terapi tiga jenis obat antimikroba untuk pengobatan PL
pada penyakit yang didapat Australia di mana genotipe II dominan. Di Australia, klindamisin
tersedia secara luas, dan dalam kelompok kecil ini tidak ada efek samping yang parah. Ada
data terbatas pada uji coba head-to-head yang membandingkan hasil monoterapi klindamisin
sistemik versus terapi kombinasi pirimetamin dan kombinasi sulfadiazin. Rothova et al15
menunjukkan pyrimethamine-sulfadiazine lebih umum menghasilkan pengurangan ditandai
dalam ukuran lesi (> 0,5 diameter disk) lebih sering daripada klindamisin (49% vs 28%).
Efek buruk yang dialami pada kelompok pirimetamin adalah 52% termasuk leukopenia, ruam
dan demam.13 Tabbara dkk membandingkan monoterapi klindamisin dibandingkan
klindamisin dan terapi kombinasi sulfadiazin dalam kelompok kecil 17 pasien dan
menemukan bahwa kelompok kombinasi memiliki manfaat minimal dalam hasil dengan 4
hari lebih cepat resolusi gejala visual.

Klindamisin dan kortikosteroid oral intravitreal telah terbukti tidak kalah dengan
terapi sistemik pirimetamin dan sulfadiazin dengan kortikosteroid dalam 2 uji coba terkontrol
secara acak. Ini menunjukkan bahwa clindamycin memiliki beberapa khasiat untuk
mengobati OT dan keuntungan dari clindamycin intravitreal dibandingkan clindamycin
sistemik adalah konsentrasi jaringan mata yang jauh lebih tinggi. Klindamisin sistemik
terkonsentrasi dengan baik dalam jaringan okular dan dapat menembus dinding kista parasit
dan merupakan pilihan terapi antimikroba yang masuk akal untuk PL. Dalam penelitian ini,
hanya 1 pasien yang diobati dengan klindamisin intravitreal pada saat keran vitreous; Namun,
hasil ketajaman visual buruk karena fibrosis makula dan atrofi.

Profilaksis antimikroba sistemik tidak secara rutin digunakan dan biasanya

dicadangkan untuk pasien yang immunocompromised atau mereka yang hanya memiliki 1
mata fungsional dan sering kambuh. Agen pilihan adalah sulfametoksazol dan trimetoprim.

11
Ada kekambuhan pada 2 pasien immunocompromised yang diobati secara profilaksis dan
termasuk dalam penelitian ini.

1.6 Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini dibatasi oleh ukurannya yang kecil, sifat retrospektif, dan bias rujukan
pada populasi penelitian. Selain itu, pasien keluar dari layanan uveitis setelah episode akut
mereka telah diselesaikan kecuali ada komplikasi seperti peningkatan TIO. Beberapa pasien
dengan kekambuhan mungkin telah datang ke pusat mata lain. Kemungkinan ada kekuatan
statistik yang tidak memadai untuk mengidentifikasi variabel-variabel penting yang
mempengaruhi hasil. Demikian pula, penelitian ini terlalu kecil untuk menawarkan
rekomendasi investigasi diagnostik yang digunakan dalam kasus-kasus ketidakpastian
diagnostik yang terlibat OT.

Terlepas dari keterbatasan ini, penelitian ini adalah salah satu sampel terbesar yang
dikumpulkan di Australia hingga saat ini dan menunjukkan bahwa kejadian OT di Sydney
lebih rendah, dan tingkat keparahan penyakit lebih ringan daripada yang terlihat di bagian
lain dunia, yang menghasilkan lebih sedikit kekambuhan dan penglihatan yang kurang parah.
kerugian. Data dunia nyata dari penelitian ini penting dalam membantu dokter mata untuk
mengelola penyakit yang relatif tidak umum dengan potensi signifikan untuk merusak
penglihatan pada orang dewasa muda yang produktif dan dominan.

1.7 Kesimpulan

Pasien dengan toksoplasmosis okular memiliki kekambuhan lebih sedikit

dibandingkan dengan seri yang diterbitkan lainnya dan memiliki pemulihan visual yang lebih
baik. Sebagian besar pasien menerima klindamisin dan prednisolon oral yang dapat
ditoleransi dengan baik dengan pyrimethazine dan sulfadiazine yang disediakan untuk
mereka yang menderita penyakit yang melibatkan makula.

12