JOURNAL REVIEW

Outcome After Selective Laser Trabeculoplasty for Glaucoma Treatment in a

Thai Population

Penyusun :
Golda Meir
(112018134)

Dokter Pembimbing :
dr. Margrette Paliyama Fransiscus, Sp.M, MSc

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Family Medical Center (FMC) Bogor
Fakultas Kedokteran  dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 9 Agustus – 11 September 2021

Pendahuluan
Glaukoma adalah masalah kesehatan masyarakat utama yang mempengaruhi orang-orang dari
semua etnis di seluruh dunia. Efeknya pada fungsi visual menyebabkan kecacatan dan gangguan
kualitas hidup. Mengurangi tekanan intraokular (IOP) adalah pengobatan yang paling ampuh
untuk semua jenis glaukoma. Selective laser trabeculoplasty (SLT) adalah perawatan laser
glaukoma yang banyak digunakan untuk tujuan ini. SLT dapat digunakan sebagai tambahan atau
bahkan pengobatan utama pada glaukoma sudut terbuka primer (POAG). SLT adalah prosedur
yang lebih aman, kurang invasif dan menyebabkan komplikasi yang kurang serius dibandingkan
dengan operasi glaukoma. Prosedur ini juga lebih nyaman bagi pasien karena dapat dilakukan di
klinik, umumnya menyebabkan ketidaknyamanan yang minimal dan membutuhkan waktu
pemulihan yang lebih sedikit. Popularitasnya meningkat ketika mempertimbangkan kepatuhan
pasien dan efek samping obat antiglaukoma yang merupakan perhatian utama dalam mengobati
glaukoma kronis.

Kemanjuran SLT dalam POAG bervariasi dari penelitian ke penelitian, dan banyak penelitian
telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. SLT mengurangi TIO sebesar 6,5 mmHg pada 3
tahun masa tindak lanjut dibandingkan dengan trabeculoplasty laser argon.

Perawatan yang berhasil sebagian besar didefinisikan sebagai pengurangan TIO 20%. Pada
tindak lanjut 1 tahun, tingkat keberhasilan SLT pada OAG awal dan OAG lanjut masing-masing
adalah 63% dan 59,1%.

Studi lain menunjukkan tingkat keberhasilan SLT pada follow-up 6 bulan di POAG dan
pseudoexfoliation glau coma (PXG) masing-masing sebesar 75% dan 94,1%. Sebaliknya, Song
et al melaporkan hasil yang kurang menguntungkan. SLT tidak hanya diterapkan pada POAG
dan glaukoma pigmen, tetapi juga pada jenis glaukoma sudut terbuka lainnya dengan hasil yang
menguntungkan seperti tingkat keberhasilan 22% pada 1 tahun pada glaukoma tegangan normal
(NTG)7,8 dan 46,7% pada 1 tahun pada glaukoma yang diinduksi steroid. Variabilitas tingkat
keberhasilan SLT menunjukkan kemungkinan bahwa beberapa faktor mengubah kemanjuran
SLT.

Salah satu faktor yang dilaporkan sangat terkait dengan keberhasilan adalah TIO preSLT yang
lebih tinggi.
Beberapa penelitian telah menemukan faktor lain yang menunjukkan efek positif pada tingkat
keberhasilan, seperti jenis glaukoma, tidak ada penggunaan obat antiglaukoma sebelumnya,
penggunaan penghambat karbonat anhidrase (CAI) sebelum SLT, mata dengan lapisan serat
saraf retina (RNFL) yang lebih tipis dan mata yang memiliki TIO lebih rendah pada 1 hari
setelah SLT.

Informasi ini penting karena membantu dokter mata dan pasien untuk merencanakan program
pengobatan mereka.

Meskipun SLT adalah metode pengobatan yang lebih aman, kemungkinan komplikasi potensial
tetap ada. Selain itu, efektivitas penurunan TIO menurun dari waktu ke waktu, dengan tingkat
kegagalan 50% 2 tahun setelah pengobatan. SLT dapat diulang menyebabkan penurunan TIO
yang berlangsung hingga 2 tahun follow up.

Semua informasi tentang kemanjuran, durasi tindakan dan faktor prediktif yang terkait dengan
keberhasilan pengobatan masih terbatas pada populasi Asia Tenggara. Dalam penelitian ini, kami
merencanakan untuk mengevaluasi kemanjuran dan faktor prediktif keberhasilan setelah SLT
untuk mengobati berbagai jenis glaukoma sudut terbuka pada populasi Thailand.

Material dan Metode

Penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif. Dokumen subjek ras Thailand yang
menerima diagnosis glaukoma sudut terbuka unilateral atau bilateral yang menjalani SLT
pertama kali di Klinik Oftalmologi Rumah Sakit Phramongkutklao, Bangkok, Thailand, rumah
sakit perguruan tinggi kedokteran tersier dari Januari 2017 hingga Desember 2018 ditinjau secara
retrospektif. Glaukoma sudut terbuka primer (POAG), glaukoma tegangan normal (NTG),
ocularhy pertension (OHT), glaukoma pseudoexfoliation (PXG), glaukoma sudut terbuka remaja
(JOAG) dan glaukoma sudut terbuka sekunder lainnya seperti glaukoma yang diinduksi steroid
atau glaukoma sudut resesi yang tidak dikontraindikasikan untuk SLT semuanya dimasukkan.
Subyek dikeluarkan jika mereka memiliki sinekia anterior perifer sebelum pengobatan SLT, atau
waktu follow up kurang dari 6 bulan, atau menerima pengobatan baru atau rezim pengobatan
yang dimodifikasi saat ini yang mungkin mempengaruhi TIO seperti segala bentuk steroid, atau
menjalani operasi mata selain glaukoma. intervensi selama 6 bulan pertama, atau parameter studi
yang hilang.
Semua subjek menjalani satu sesi SLT yang dilakukan oleh salah satu dari empat spesialis
glaukoma yang bekerja di klinik. Semua mata yang dirawat dipasangi dengan 2% Pilocarpine
dan 0,5% Tetracaine hidroklorida masing-masing pada 30 menit dan 5 menit sebelum perawatan
laser. SLT dilakukan dengan frekuensi dua kali lipat Q-switched Nd-YAG laser yang
memancarkan pada 532 nm dengan durasi pulsa 3 nanodetik dan ukuran spot 400 mikron yang
berfokus pada trabecular meshwork (Optimis Fusion, Quantel Medical, Cournon d'Auvergne,
Prancis). Energi awal adalah 0,7mJ yang dititrasi sampai terlihat gelembung udara. Perluasan
area laser dan resep pasca operasi tergantung pada preferensi ahli bedah. Pengukuran TIO dan
pemeriksaan slit lamp dilakukan pada semua mata yang dirawat satu jam setelah SLT. Subyek
disarankan untuk melanjutkan rezim pengobatan glaukoma mereka kecuali yang memiliki efek
samping dari pengobatan mereka. Kunjungan tindak lanjut termasuk 1 minggu (opsional), 1, 3, 6,
12, 18 dan 24 bulan setelah pengobatan SLT.

Parameter tanggal pengobatan berikut dicatat: usia, jenis kelamin, penyakit sistemik dan mata
yang mendasari, jenis obat tetes mata selain obat antiglaukoma dan air mata buatan, jenis
glaukoma, jumlah preSLT obat antiglaukoma, jenis obat antiglaukoma preSLT, durasi
antiglaukoma penggunaan obat sebelum SLT, ketajaman visual terkoreksi terbaik (BCVA),
preSLT TIO, penilaian gonioscopic, status lensa, rasio cangkir ke disk (C:D), penyimpangan
rata-rata bidang visual (VFMD), indikasi perawatan SLT, daya laser, total laser energi, lokasi
SLT, TIO dan temuan pemeriksaan lampu celah pada satu jam setelah SLT, komplikasi dan
pengobatan pasca SLT. Pada kunjungan tindak lanjut, parameter ini dicatat: VA, jumlah dan
jenis obat antiglaukoma, TIO, penilaian gonioskopi, status lensa, rasio C:D, komplikasi dan jenis
intervensi tambahan atau pembedahan intraokular. Semua pembacaan TIO diukur menggunakan
tonometri aplanasi Goldmann. PreSLT TIO adalah TIO rata-rata yang diukur pada 2 kunjungan
terakhir sebelum perawatan laser. Catatan dihentikan ketika subyek menerima pengobatan baru
atau modifikasi rezim pengobatan saat ini yang mungkin mempengaruhi TIO seperti segala
bentuk steroid, atau menjalani intervensi atau operasi intraokular, atau parameter studi yang
hilang.

Studi ini menganut prinsip Deklarasi Helsinki dan amandemennya kemudian atau standar etika
yang sebanding. Itu disetujui oleh Institutional Review Board (IRB), Departemen Medis
Angkatan Darat Kerajaan Thailand. Karena itu adalah tinjauan grafik retrospektif yang
melibatkan risiko minimal. Oleh karena itu, permintaan untuk pengabaian persetujuan diajukan
ke IRB dan memenuhi kriteria mereka. Untuk memastikan bahwa kerahasiaan pasien tetap
terjaga, semua pengambilan data dilakukan oleh peneliti utama menggunakan komputer yang
dilindungi sandi. Setiap formulir catatan pasien diberi kode ID subjek dan tidak berisi informasi
identitas apa pun. Semua data yang dapat diidentifikasi dienkripsi dan hanya peneliti utama yang
dapat mengaksesnya. Data tidak akan digunakan untuk tujuan lain selain yang dijelaskan dalam
protokol penelitian. Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan
finansial.

Analisis statistik

Penurunan TIO sebesar 20% atau penurunan jumlah obat antiglaukoma yang dibutuhkan setelah
SLT didefinisikan sebagai pengobatan yang berhasil. Perbandingan dalam populasi penelitian
dihitung dengan menggunakan uji t berpasangan. Variabel kontinu dilaporkan sebagai mean ±
SD (rentang) sedangkan variabel kategoris dilaporkan sebagai angka (%). Secara keseluruhan, 20
kovariat ditentukan menggunakan analisis univariat untuk mengidentifikasi apakah mereka
terkait dengan keberhasilan SLT. Analisis multivariat kemudian dilakukan dengan mengeluarkan
kovariat yang memiliki kolinearitas dengan yang lain. Asosiasi dilaporkan sebagai rasio odds
(OR) dan nilai p <0,05 didefinisikan sebagai signifikan secara statistik.

Hasil

Sebanyak 96 mata subjek Thailand direkrut dalam penelitian ini, yang melibatkan 33 subjek
yang menerima SLT secara bilateral. Usia rata-rata adalah 65,81±12,91 dan 54,2% adalah laki-
laki. Mata yang POAG (76%), OHT (8,3%), JOAG (5,2%), NTG (3,1%), PXG (3,1%) dan
glaukoma sudut terbuka sekunder lainnya (4,3%). Sebagian besar mata (65,5%) memiliki
glaukoma stadium sedang hingga lanjut yang berarti VFMD adalah 9,35±8,14. Mayoritas mata
dirawat dengan indikasi TIO tidak terkontrol (79,2%). Data demografi ditunjukkan pada Tabel 1.

Rata-rata TIO sebelum dan sesudah SLT masing-masing adalah 19,31±3,59 dan 15,04±3,13
mmHg. TIO menurun secara signifikan di semua kunjungan tindak lanjut (p<0,001). Secara
keseluruhan, 59,4% memenuhi definisi pengobatan yang berhasil dalam 3 bulan dimana 33,3%
mata yang dirawat memiliki setidaknya 20% pengurangan TIO dan 30,2% membutuhkan lebih
sedikit obat antiglaukoma (Tabel 2). Jumlah obat antiglaukoma yang dibutuhkan menurun dari
2,74±1,09 preSLT menjadi 2,48±1,25 dan 2,16±1,31 masing-masing pada 6 dan 24 bulan
pascaSLT (p<0,001). Untuk keseluruhan periode follow up, TIO dapat dikontrol pada 35,4%
mata, dengan obat antiglaukoma yang lebih sedikit dibandingkan sebelum SLT. Pada follow up 3
bulan, TIO tidak berubah atau menurun kurang dari 10% pada 16,7% mata.

Mata tersebut membutuhkan pengobatan tambahan atau operasi glaukoma lebih lanjut. Secara
keseluruhan, 3,4%, 8,0% dan 4,8% dari mata yang dirawat membutuhkan intervensi tambahan
masing-masing pada 12, 18 dan 24 bulan. Empat mata yang mengalami respon sukses terhadap
SLT pertama menerima pengobatan berulang, penurunan TIO yang menguntungkan masih
diamati pada semua mata tersebut. Jumlah obat antiglaukoma yang dibutuhkan pada setiap
kunjungan tindak lanjut ditunjukkan pada Gambar 1.

Dalam analisis univariat dari kovariat yang mempengaruhi keberhasilan SLT, hubungan positif
ditemukan antara titik akhir pengobatan dan beta-blocker preSLT yang digunakan [rasio odds
(OR) = 1,120, p = 0,030], lokasi laser (OR = 1,105, p = 0,040) dan peningkatan TIO pasca SLT
lebih dari 10% pada 1 jam (OR = 1,042, p = 0,037). Sebaliknya, hubungan negatif diamati antara
keberhasilan SLT dan hipertensi sistemik yang mendasarinya (OR = 0,970, p = 0,026), preSLT
TIO (OR = 0,955, p <0,001), diagnosis NTG (OR = 0,731, p = 0,037), preSLT analog
prostaglandin yang digunakan (OR = 0,960, p = 0,035) dan NSAID postSLT yang digunakan
(OR = 0,85, p = 0,001).

Dalam analisis multivariat, BCVA, jumlah preSLT obat antiglaukoma dan kekuatan laser
dikeluarkan dari analisis. Diagnosis JOAG (OR = 1,167, p = 0,007), CAI topikal PreSLT yang
digunakan (OR = 1,048, p = 0,006) dan peningkatan TIO pasca SLT lebih dari 10% dalam 1 jam
(OR = 1,040, p = 0,046) berhubungan positif dengan SLT kesuksesan. Di sisi lain, hipertensi
yang mendasari (OR = 0,970, p= 0,026), preSLT TIO (OR = 0,991, p <0,001) dan preSLT alpha-
2 agonis yang digunakan (OR = 0,972, p = 0,044) berhubungan negatif dengan keberhasilan SLT
. Lebih dari 10% peningkatan TIO pasca SLT pada 1 jam adalah satu-satunya kovariat yang
berhubungan positif dengan keberhasilan SLT menggunakan analisis univariat dan multivariat.
Sebaliknya, hipertensi sistemik yang mendasari dan TIO preSLT berhubungan negatif dengan
keberhasilan SLT menggunakan analisis univariat dan multivariat (Tabel 3).

Diskusi
Dalam penelitian ini, TIO menurun secara signifikan di semua kunjungan follow up serta jumlah
obat antiglaukoma yang dibutuhkan (p<0,001). Secara keseluruhan, 59,4% memenuhi definisi
pengobatan yang berhasil pada 3 bulan yang sebanding dengan beberapa penelitian tetapi lebih
rendah dari yang lain. Dalam penelitian kami, kami memasukkan mata dengan NTG sedangkan
jumlah mata dengan PXG rendah. Semua mata diberi resep obat antiglaukoma sebelum SLT
dimana rerata jumlah obat antiglaukoma yang dibutuhkan adalah 2,74±1,09. Mayoritas mata
mengalami kerusakan glaukoma sedang sampai lanjut dan menjalani SLT karena TIO yang tidak
terkontrol dengan obat-obatan (79,2%). Data ini mewakili populasi penelitian dengan kesulitan
mengurangi TIO yang mungkin mempengaruhi keberhasilan SLT. Energi laser total juga
merupakan faktor lain yang mungkin mempengaruhi tingkat keberhasilan yang efeknya
dilaporkan oleh Lee et al; kami melaporkan energi laser total rata-rata 56,83 ± 19,77 mJ.
Tindakan SLT pada trabecular meshwork (TM) adalah untuk meningkatkan aliran keluar akuos,
tetapi mekanismenya tidak dipahami dengan baik. SLT telah ditunjukkan untuk menginduksi
perubahan biologis, termasuk ekspresi gen, sekresi sitokin, induksi matriks metaloproteinase dan
remodeling TM. Peningkatan lokal pada endotelin-1 diperkirakan berkontribusi pada
peningkatan TIO akut pasca SLT20 sementara bukti menunjukkan peningkatan respons inflamasi
diendapkan setelah SLT oleh peningkatan peroksida lipid dan penurunan enzim antioksidan.
Dalam penelitian kami, lebih dari 10% peningkatan TIO pasca SLT pada 1 jam setelah SLT
adalah prediktor positif keberhasilan SLT menggunakan analisis univariat dan multivariat. Kami
mendalilkan bahwa peningkatan TIO transien awal setelah SLT merupakan indikator yang
mewakili proses biokimia SLT yang sedang berlangsung pada TM yang selanjutnya dikaitkan
dengan keberhasilan SLT. Beberapa penelitian telah melaporkan TIO preSLT adalah prediktor
positif untuk keberhasilan SLT sedangkan satu penelitian menunjukkan hasil sebaliknya.

Dalam penelitian kami, kami menemukan TIO preSLT adalah prediktor negatif keberhasilan
SLT menggunakan analisis univariat dan multivariat. Kami mengemukakan bahwa perbedaan
tersebut berasal dari karakteristik yang berbeda dari populasi penelitian. Dalam penelitian kami,
semua mata diberi resep obat antiglaukoma sebelum SLT, dan 86,46% mata membutuhkan
setidaknya 2 jenis obat antiglaukoma. Mayoritas mata menjalani SLT karena TIO yang tidak
terkontrol dengan obat (79,2%) Mata dengan TIO preSLT yang lebih tinggi kemungkinan
merupakan kasus sulit yang mempengaruhi respons SLT. Hipertensi sistemik yang mendasari
ditemukan secara negatif mempengaruhi keberhasilan SLT. Asosiasi ini belum pernah
dilaporkan dalam literatur. Kami berhipotesis bahwa itu mungkin bukan efek langsung dari
penyakit itu sendiri. Obat antihipertensi mungkin memainkan peran utama. Ada beberapa
penelitian yang mengkonfirmasi efek betablocker sistemik pada TIO. Menurut Daftar Obat
Esensial Nasional Thailand, beta-blocker sistemik direkomendasikan untuk mengobati hipertensi
sistemik dan dokter penyakit dalam meresepkannya secara luas. Informasi ini tidak tersedia
dalam penelitian kami. Studi lebih lanjut yang berfokus pada pengaruh berbagai jenis obat
antihipertensi pada keberhasilan SLT diperlukan. TIO meningkat lebih dari 5 mmHg pada 1 jam
setelah SLT pada 2 mata (2,1%). Satu mata didefinisikan sebagai keberhasilan SLT pada follow-
up 1 bulan dan efeknya bertahan hingga 24 bulan.

Mata lainnya memiliki peningkatan TIO yang konsisten dan membutuhkan filtering surgery.
Persentase lonjakan TIO lebih rendah daripada penelitian terkait tetapi sebanding dengan
beberapa penelitian. Kami berhipotesis bahwa itu mungkin hasil dari energi laser total yang
berbeda atau populasi penelitian yang De Keyser dkk dilaporkan menggunakan energi laser yang
lebih tinggi daripada kami sementara penelitian oleh Lai dkk berfokus pada subjek POAG yang
baru didiagnosis tanpa pengobatan sebelumnya.

Satu mata mengalami hipotoni; TIO 5 mmHg, tanpa komplikasi terkait atau peradangan yang
signifikan pada 1 minggu setelah SLT. Pasien ini didiagnosis dengan POAG yang dikontrol
secara memadai dengan tiga obat antiglaukoma. Dia menerima SLT karena intoleransi obat.
Tidak ada riwayat uveitis yang diamati. Kekuatan laser 0,7 mJ diterapkan untuk total 94 titik.
Semua obat antiglaukoma dihentikan dan TIO segera kembali ke kisaran normal.

TIO lebih tinggi, oleh karena itu dua obat antiglaukoma diresepkan pada 2 bulan setelah SLT.
TIO yang menguntungkan dicapai melalui masa studi. Ini adalah kasus hipotoni pertama yang
dilaporkan setelah SLT. SLT mulai tidak efektif setelah 12 bulan. Secara keseluruhan, 3,4%,
8,0% dan 4,8% mata membutuhkan laser atau operasi tambahan masing-masing pada 12, 18 dan
24 bulan. Sebagian besar mata (83,8%) mempertahankan TIO yang baik hingga 24 bulan dengan
perawatan medis yang sebanding dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan oleh Lee et al.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan karena desain penelitian retrospektif yang tidak
terhindarkan dari bias. Beberapa parameter okular preSLT yang mungkin mempengaruhi hasil
penelitian tidak dicatat seperti pigmentasi sudut, kedalaman ruang anterior dan refraksi. SLT
dilakukan oleh berbagai spesialis glaukoma dan energi laser yang digunakan tergantung pada
preferensi dokter. Kunjungan tindak lanjut dimulai dari satu bulan setelah SLT, sehingga
kemungkinan ada beberapa komplikasi yang hilang selama periode tersebut.

Modifikasi regimen obat antiglaukoma dapat terjadi kapan saja tergantung indikasi SLT dan
keputusan dokter yang mempengaruhi hasil TIO.

Kesimpulan

SLT memiliki hasil yang menguntungkan dalam mengobati glaukoma sudut terbuka pada
populasi Thailand. TIO menurun secara signifikan serta jumlah obat antiglaukoma yang
dibutuhkan setelah SLT. Khasiat SLT bertahan hingga 24 bulan dalam banyak kasus. Lebih dari
10% peningkatan TIO pasca SLT pada 1 jam merupakan prediktor positif keberhasilan SLT.
Sebaliknya, hipertensi sistemik dan TIO preSLT adalah prediktor negatif keberhasilan SLT.