Current Options for Treatment of Glaucoma in Pediatrics

Sumber :
General Medicine (Los Angel): Open Access
Pengarang :
Al-Saikhan, Fahad I

Pembimbing:
Dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp. M
Disusun oleh:
Luciana (112016290)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi, Bogor
Periode 23 Juli 2018 – 25 Agustus 2018
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
Judul:
Pilihan Pengobatan pada Glaukoma Pediatrik Terkini.

Pengarang:
Al-Saikhan, Fahad I

Sumber:
General Medicine (Los Angel)

Kata kunci:
Glaucoma, trabekulotomi-trabekulektomi, infantil, juvenil, pediatric, afakik, inhibitor karbonik
anhydrase, MMC, 5FU

Abstrak:
Pendahuluan: Pengobatan glaukoma pediatrik biasanya rumit karena
ketidakmatangan visual pasien pediatrik. Patofisiologi dasarnya menunjukkan peningkatan
tekanan intraokular abnormal yang menyebabkan kerusakan saraf optik dan hilangnya
penglihatan pada bayi dan balita. Berbagai dan pengobatan glaukoma pediatrik saat ini telah
dieksplorasi dalam makalah ini. Ini termasuk; perawatan bedah, Latanoprost, alpha-2-selective
agonists, levobetaxolol, brinzolamide, terapi inhibitor anhidrase karbonat topikal dan oral,
dorzolamide, trabeculotomy-trabeculectomy dengan jahitan yang bisa dilepas, antimetabolit,
dan cyclocryotherapy.

Metodologi: Artikel ini melakukan tinjauan pustaka yang berfokus pada penelitian
terkini mengenai glaukoma pada anak. Sebuah studi cross-sectional pada penelitian yang
paling mutakhir dan terverifikasi mengenai perawatan yang dipelajari telah dianalisis dan
didiskusikan. 25 literatur dipilih tergantung pada tahun publikasi mereka, memberikan
penekanan pada studi yang dilakukan empat hingga lima tahun yang lalu.

Temuan: Sebagian besar perawatan ini berfokus pada pengurangan produksi cairan
dan pengurangan tekanan intraokular. Perawatan medis lebih disukai dalam kaitannya dengan
operasi dan perawatan seperti Latanoplast, brimonidine, brinzolamide, Levabetaxolol,
dorzolamide, dan antimetabolite dan pelepasan filtrasi bedah yang dapat dibuktikan, telah
terbukti aman dan efektif tergantung pada jenis glaukoma pediatrk.

Kesimpulan: Perlu dicatat bahwa keberhasilan pengobatan glaukoma pediatrik saat

ini sangat tergantung pada diagnosis dini dan kontrol tekanan intraokular (TIO) yang efektif
dan memadai. Perawatan spesifik ditentukan oleh sifat dan jenis glaukoma pediatrik yang ada
dan dalam banyak kasus, baik perawatan medis maupun bedah lebih disukai.

2
Kata kunci: Glaucoma, trabekulotomi-trabekulektomi, infantil, juvenil, pediatric, afakik,
inhibitor karbonik anhydrase, MMC, 5FU

Pendahuluan
Glaukoma pada anak merupakan peningkatan tekanan intraokular yang tidak sesuai
dengan kesehatan saraf optik dan retina pada anak-anak (Gambar 1) [1-7]. Kondisi ini
berkembang setelah ada drainase encer dari aqueous dari bilik anterior, yang merevitalisasi
perkembangan kondisi stabil anomali baru dengan tekanan intraokular tak tertahankan atau
tidak tepat. Wright dan Biglan menunjukkan bahwa pengobatan glaukoma pediatrik sangat
rumit oleh imaturitas visual. Glaukoma masa kanak-kanak diklasifikasikan ke dalam infantil
primer (sudut terbuka), glaukoma remaja, dan glaukoma sekunder berdasarkan keragaman dan
asal-usulnya [7,8]. Menurut Netland, glaukoma primer sering dikaitkan dengan genetik dan
disebabkan oleh penyakit intrinsik dari mekanisme perdarahan aqueous sedangkan glaukoma
sekunder adalah penyakit okular, obat, dan cedera serta penyakit sistemik [9]. Tipe glaukoma
sekunder diklasifikasikan menjadi anomali sudut, kelainan diafragma lensa-iris, glaukoma
aphakic, eveitis, tumor, trauma, dan obat tergantung pada penyebabnya. Wright menunjukkan
bahwa glaukoma infantil primer terjadi secara umum pada 1 dari 10.000 kelahiran hidup di
AS, 1 dari 12.500 di Eropa Barat, 1 dari 22.000 di Irlandia Utara, dan lebih umum di Arab
Saudi dengan insiden yang dilaporkan 1 dari 2.500 hidup
Gen Med (Los Angel) ISSN: 2327-5146 GMO
kelahiran [7]. Glaukoma pediatrik di AS lebih sering terjadi pada pria daripada wanita
sedangkan sebaliknya di Jepang.

Gambar 1: Atrofi Galukoma lanjut dengan pinggiran yang hilang OS [15].

Olitsky dan Nelson mencatat bahwa, glaukoma pediatrik primer dan sekunder dapat
dikaitkan dengan kondisi sistemik, dan dengan demikian, dokter mata harus secara akurat
menafsirkan gejala yang melekat pada mata untuk memiliki petunjuk klasifikasi dan diagnosis
glaukoma serta penyakit sistem terkait [10 ]. Permulaan tanda dan gejala terjadi sebelum usia

3
1 tahun di 86% anak-anak yang terkena di AS dan saat lahir di 40% dari populasi [7]. Glaukoma
pada anak memiliki berbagai strategi perawatan dan teknik pemeriksaan yang berbeda dari
pasien dewasa. Perawatan berdasarkan farmakologi, genetik, dan kemajuan teknologi dan
metode diagnosis saat ini meningkatkan harapan besar mencegah gangguan penglihatan yang
disebabkan oleh penyakit pada anak-anak. Tanda-tanda glaukoma pada anak sangat bervariasi
tergantung pada beratnya peningkatan TIO, ketiba-tibaan, dan usia anak. Studi klinis
menunjukkan tanda-tanda umum seperti edema kornea, megalo-kornea, buphthalmos, lobus
saraf optik, injeksi konjungtiva, anisometropia, miopia, strabismus, dan ambliopia. Pada tahun
pertama kehidupan, glaukoma biasanya diduga karena gejala yang berhubungan dengan
perubahan kornea sekunder. Secara sama, anak-anak yang jauh lebih tua diidentifikasi dengan
penyakit melalui kehilangan penglihatan yang disebabkan oleh glaukoma kronis serta tanda-
tanda muntah dan rasa sakit yang terkait dengan glaukoma akut. Demikian pula, peningkatan
TIO diperlukan untuk memastikan keberadaan glaukoma pediatrik karena kisaran TIO normal
di masa kanak-kanak mendekati kisaran dewasa normal, dan jarang memiliki pengukuran lebih
besar dari 22 mm HG atau di bawah 10 mm Hg, dan pengukuran ini sangat penting dalam
pengelolaan anak-anak dengan glaukoma [10]. Pada glaukoma infantil, iris menunjukkan
insersi anterior lebih dari satu bayi normal, menunjukkan perubahan tembus pandang dari sudut
wajah menghasilkan pita badan silia yang unik, sclera spur, dan trabecular mesh. Selain itu,
kekeruhan kornea dan pembengkakan adalah tanda-tanda umum yang menggembar-
gemborkan glaukoma pada bayi. Anak-anak dengan glaucoma juga dapat terlihat menarik diri
dari cahaya, mengubur kepala mereka untuk mencegah paparan cahaya serta menggosok mata.
Studi ini meninjau standar terkini dan informasi terbaru dalam pengobatan glaukoma pada
populasi pediatrik, dengan fokus pada penelitian yang sedang berlangsung pada obat yang
digunakan pada pasien anak, pedoman pengobatan saat ini, dan penyediaan obat yang efektif,
berdasarkan pembelajaran.

Tinjauan Literatur
Studi menunjukkan bahwa pengobatan glaukoma pediatrik bervariasi tergantung pada
jenis glaukoma yang hadir meskipun operasi medis dan terapi diperlukan dalam banyak kasus
[11,12]. Menurut Wright, glaukoma infantil primer biasanya diobati dengan pembedahan,
meskipun obat memiliki peran yang pasti sebagai terapi adjuvan, dan, jarang, sebagai satu-
satunya bentuk intervensi [7]. Studi Enyedi dan Freedman mengusulkan Latanoprost sebagai
pengobatan untuk glaukoma pediatrik. Studi ini menunjukkan bahwa Latanoprost adalah

4
analog prostaglandin , yang menurunkan IOP sebesar 20-40% dengan hipertensi okular pada
orang dewasa atau dengan glaukoma sudut terbuka [12]. Menurut Enyedi dan Freedman, onset
remaja dan anak-anak yang lebih tua dengan glaukoma sudut terbuka menunjukkan efek
signifikan dari hipotensi okular ketika diobati dengan latanoprost [12]. Demikian pula, Black
et al, mempelajari upaya untuk memeriksa efektivitas latanoprost dalam pengobatan glaukoma
pediatrik [2]. Studi mereka berfokus pada menilai efek penurunan IOP ketika menggunakan
Latanoplast dan keamanannya pada anak-anak, menunjukkan total 115 anak dengan glaukoma
pediatrik untuk jangka waktu 1 bulan saat mendata informasi efek samping. Black et al.
menemukan bahwa dari 115 peserta anak-anak, 63 dari mereka memiliki data IOP yang dapat
ditafsirkan dan efek samping ringan, mengonfirmasikan keamanan penggunaan obat dalam
glaukoma pediatrik [2]. Dengan demikian, Black et al. menunjukkan bahwa latanoprost
memiliki kemampuan menurunkan IOP pada remaja dan anak-anak usia tua dengan glaukoma
sudut terbuka dan persentase kecil dari mereka yang menderita glaukoma aphakic [2]. Arthur
dan Cantor mengeksplorasi efek alpha-agonists dalam pengobatan glaukoma [1]. Studi ini
menunjukkan bahwa saat ini alpha-2-selektif agonis telah sering digunakan dalam pengobatan
glaukoma terutama brimonidine dengan preferensi formulasi brimonidine-purite daripada
BAC (brimonidine-benzalkonium klorida). Menurut Arthur and Cantor, brimonidine biasanya
efektif ketika digunakan dengan beta-blocker, dan telah menunjukkan efikasi dan tolerabilitas
yang lebih baik [1].
Whitson et al. meneliti efektivitas levobetaxolol dan brinzolamide dalam pengobatan
glaukoma pediatrik, melakukan uji coba klinis secara acak pada pasien anak di bawah usia 6
tahun dalam fokus elevasi TIO [6]. Para peneliti memberikan dosis pada anak dua kali sehari
dengan 1% suspensi brinzolamide dan 0,5% levobetaxolol untuk 78 pasien glaukoma pediatrik.
Whitson et al. menemukan bahwa pasien yang diacak untuk brinzolamide dan tidak memiliki
terapi penurunan TIO memiliki perubahan berarti TIO yaitu berkisar antara -4,1 mm Hg hingga
-5,0 mm Hg. Di sisi lain, pasien di bawah levobetaxolol menunjukkan perubahan rata-rata dari
-1,8 mm Hg menjadi -2,9 mm Hg [6]. Implikasinya, Whitson et al. menyimpulkan bahwa
brinzolamide lebih efektif dalam mengobati glaukoma pediatrik yang berhubungan dengan
kelainan okular atau yang sistemik, tetapi kurang berkhasiat untuk glaukoma kongenital primer
[6]. Sama, Levabetaxolol lebih efektif dalam mengobati glaukoma kongenital primer, dan
kedua obat memiliki efek samping yang tidak serius. Selain itu, Pertellos, Buckley dan
Freedman melakukan penelitian untuk menguji efektivitas terapi inhibitor anhidrase karbonat
topikal dan oral untuk glaukoma pediatrik, dengan fokus pada efek hipotensi yang efektif dari
diamox (oral acetazolamide) dan trusopt (dorzolamide topikal) pada pasien glaukoma pediatrik

5
[13 ]. Penelitian ini menggunakan dosis rata-rata 9,9 ± 1,8 mg / kg / hari dari acetazolamide
dan 12,2 ± 19,7 mg / kg / hari dorzolamide [13]. Hasilnya menunjukkan bahwa semua mata
yang diteliti menunjukkan bahwa TIO rata-rata menurun menjadi 18,5 ± 4,3 mm Hg ketika
acetazolamide digunakan serta ada peningkatan IOP ketika beralih ke dorzolamide sebesar 3,7
± 2,5 mm Hg. Studi ini menyimpulkan bahwa dorzolamide menyebabkan penurunan TIO pada
populasi yang diteliti dan dengan demikian, ditoleransi dengan baik oleh pasien glaukoma [13].

Namun demikian, Low, Hamada dan Nischal mengevaluasi operasi penyaringan masa
kanak-kanak ketika menggunakan 5-fluoruracil di bleb needling, antimetabolite, dan jahitan
yang dapat dilepaskan dalam pengobatan dan refraktori glaukoma pediatrik [14] (Gambar 2).
Low et al. mempelajari ulasan pasien glaukoma masa kanak-kanak melakukan kombinasi
trabeculotomy-trabeculectomy dengan releasable satures, antimetabolites, dan bleb modifikasi
[14]. Studi ini menemukan bahwa peningkatan antimetabolit dan releasable dari filtrasi operasi
memberikan hasil yang menguntungkan dalam mengobati glaukoma anak primer refraktori.
Dalam perawatan, Low et al. menunjukkan bahwa tidak ada komplikasi yang mengancam dan
dengan demikian, bleb-terkait infeksi dan blavs cystic avascular tidak berkembang di salah satu
mata yang diperiksa [14]. Meskipun demikian, Sowka menyarankan bahwa pilihan terapi
terapeutik dapat mengobati glaukoma sudut terbuka juvenile [15]. Biglan mengusulkan bahwa
ketika merawat glaukoma pada anak-anak, penting untuk menghapus katarak kongenital
setelah usia 3 hingga 4 minggu dan pengobatan amblyopia secara signifikan dapat
mengendalikan glaukoma pediatrik [8]. Selanjutnya, penelitian menunjukkan bahwa teknologi
baru seperti pengukuran ketebalan kornea dan tomografi koherensi optik telah memainkan
peran penting dalam mengevaluasi kasus glaukoma pediatri. Wagle, Freedman, Buckley, Davis
dan Biglan melakukan penelitian untuk menilai tingkat keberhasilan cyclocryotherapy untuk
pengobatan glaukoma anak refraktori [16]. Penelitian ini melakukan cyclocryotherapy pada
pasien glaukoma pediatrik yang resisten terhadap intervensi bedah dan medikasi maksimal
[16]. Menurut Wagle et al. cyclocryotherapy adalah metode yang sukses dan wajar untuk
menurunkan IOP, terutama pada glaukoma refrakter [16]. Studi ini menunjukkan bahwa
cyclocrytherapy tidak efektif dalam pengobatan pasien dengan aniridia karena mereka
menunjukkan peningkatan tingkat phthisis ketika dipadukan dengan cyclocryotherapy.

6
Gambar 2: (A) Flap konjungtiva berbasis-Onnix. (B) Skor Keluar Scleral flap (4-3 mm). (C)
Mitomycin-C (MMC) 0,2 hingga 0,4 mg / mL atau 5- fluorouracil (5FU) 25 mg / mL (empat
hingga enam direndam direndam) dimasukkan ke dalam saku posterior selama 2 hingga 4
menit. (D) Konjungtiva ditarik ke arah limbus untuk paparan antimetabolit ke situs flap scleral
[15].

Plager et al. melakukan penelitian untuk menilai profil keamanan dan elevasi TIO saat
menggunakan larutan pembentuk gel mata maleolol maleat dan suspensi hidhrolisid
hidrokrolida betaxolol pada pasien anak di bawah usia 6 [16]. Menurut penelitian, penggunaan
suspensi mata betaxolol ditoleransi dengan baik membuat pengurangan yang signifikan dalam
TIO rata-rata di sebagian besar pasien glaukoma pediatrik [16]. Souza, Tran, Loman, Law,
Coleman dan Caprioli membawa sebuah studi untuk menilai efektivitas jangka panjang dari
implantasi katup glaukoma ahmed dalam mengobati glaukoma yang berfokus pada
implikasinya pada penurunan TIO pada pasien glaukoma [17]. Menurut penelitian, sekitar 50%
implantasi AGV berhasil dalam jangka waktu lima tahun. Flemmons, Hsiao, Dzau, Asrani,
Jones, dan Freedman, dalam penelitiannya mengusulkan tonometri rumah dalam pengobatan
glaukoma menggunakan tonark rebound iCare dalam catatan IOP pada anak-anak [17].
Flemmons dkk. menemukan bahwa penggunaan tonometri rumah dapat diandalkan khususnya
ketika menggunakan tonometri rebound iCare, menawarkan informasi dalam TIO yang
berharga untuk manajemen glaukoma pediatrik.

Diskusi
Berbagai pilihan pengobatan telah disarankan oleh berbagai penelitian dalam
pengobatan glaukoma pediatrik [1,3-5]. Sebagai terapi tambahan, latanoprost ditoleransi
dengan respon IOP yang baik, dan meskipun tingkat respons rendah pada populasi pediatrik,
pada mereka yang meresponnya sangat efektif dan menawarkan kontrol 24 jam yang baik.
Menurut Netland, frekuensi efek samping pada anak-anak pada terapi jangka panjang tidak
diketahui [9]. Hal ini juga dicatat dalam penelitian bahwa timolol telah diuji sebagai obat

7
tambahan pada glaukoma pediatrik yang tidak terkontrol. Seperti pada orang dewasa, kadar
timolol sistemik dapat ditemukan pada pasien anak setelah pemberian dosis topikal, tetapi pada
tingkat yang jauh lebih tinggi dan banyak peningkatan tingkat plasma dapat dijelaskan oleh
volume distribusi yang jauh lebih kecil pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa.
Selain itu, berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian inhibitor anhidrase oral
karbonat dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan dan asidosis metabolik [9]. Selain itu,
studi tentang anak-anak antara usia 3 dan 12 menunjukkan penurunan efektif TIO pada
glaukoma pediatrik ketika membandingkan penggunaan administrasi sistemik dorzolamide
topikal dan acetazolamide.

Dalam penggunaan obat kolinergik, mereka adalah perawatan medis pertama untuk
glaukoma tetapi sekarang jarang digunakan untuk pasien anak. Penggunaan topikal baik
pilocarpine dan carbochol dapat dikaitkan dengan efek samping kolinergik, termasuk diare,
kram gastrointestinal, hipotensi, sakit kepala, air liur, sinkop, dan berkeringat [4]. Sejauh mana
efek samping tergantung pada penyerapan sistemik, yang dapat lebih besar pada pasien anak.
Oleh karena sebagian besar glaukoma pediatrik dihasilkan dari kelainan mental struktural dan
dikembangkan dari sudut dan struktur yang terkait, obat ini mungkin kurang efektif dalam
menurunkan TIO. Selanjutnya, pilocarpine telah digunakan untuk derajat terbatas pada pasien
anak, dan dapat digunakan untuk induksi miosis pra dan pasca operasi untuk bedah goniotomi.
Sama, antikolinesterase kerja panjang seperti echothiophate iodide digunakan sebagian besar
untuk pengobatan esotropia akomodatif. Netland menunjukkan bahwa, karena agen
kekurangan ketersediaan, tanpa keuntungan lebih dari pilocarpine dan dengan efek samping
yang lebih serius, mereka jarang digunakan untuk terapi glaukoma [9].

Khususnya, berdasarkan penelitian, epinephrine dan dipivefrin nonspesifik adrenergik

agonis, jarang digunakan pada pasien anak, karena, ketika dipertimbangkan untuk terapi medis,
efek samping sistemik dapat membatasi penggunaannya pada populasi ini. Berbagai peneliti
telah mempelajari penggunaan brimonidine, agonis selektif alpha-2 dalam pengobatan
populasi pediatrik. Brimonidine telah menunjukkan sedikit penurunan TIO dengan tingkat
depresi sistem saraf pusat yang tinggi sementara pada penelitian lain, efek samping cukup
untuk mendapat penghentian terapi [5]. Sebaliknya, perawatan medis glaukoma pediatrik dapat
mencakup inhibitor anhidrase karbonat oral dan topikal, agen adrenergik, prostaglandin, dan
miotik. Seringkali, penghambat anhidrase karbonat oral digunakan untuk menurunkan tekanan
intraokular dalam upaya membersihkan kornea untuk operasi goniotomi. Menurut Garg, katup

8
glaukoma dapat berguna sebagai alternatif dalam pengobatan glaukoma pediatrik, khususnya
kasus-kasus refrakter terhadap pengobatan [18]. Garg menunjukkan bahwa itu tidak mudah,
bagaimanapun, untuk menemukan katup pediatrik sesuai dengan ukuran mata pada masa
kanak-kanak [18]. Katup amhed telah dilaporkan dengan tingkat keberhasilan dari 44 hingga
95% pada glaukoma pediatri. Dalam kasus refrakter dengan beberapa prosedur bedah, dan
dengan kontrol yang buruk terhadap tekanan intraokular bahkan dengan obat-obatan, beberapa
mata yang menjaga beberapa ketajaman visual sisa dapat diobati dengan cyclocryotherapy.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Untuk glaukoma anak-anak terkait dengan hasil bedah yang relatif buruk, seperti glaukoma
sekunder yang terkait dengan aphakia, uji coba obat sering diperlukan sebelum perawatan
bedah. Terapi medis juga berharga pasca operasi dalam mengendalikan glaukoma pada anak-
anak yang cukup berhasil pada pembedahan. Selain itu, dokter harus menyadari potensi efek
samping dari menggunakan berbagai perawatan yang tersedia karena populasi pediatrik adalah
kelompok usia yang berisiko untuk ditangani. Penghambat karbonat anhidrase topikal
keduanya efektif dan membantu agen adjuvan dalam pengobatan glaukoma pada anak. Dokter
harus waspada ketika menggunakan β-blocker topikal selama periode neonatal dan pada bayi
prematur karena ada risiko pasti bronkospasme dan bradikardia. Selanjutnya, beta-blocker
tidak boleh digunakan pada bayi atau anak-anak dengan riwayat penyakit saluran napas reaktif.
Dalam pengobatan glaukoma pediatrik, konsultasi dengan dokter anak dan pulmonologist atau
ahli jantung mungkin bermanfaat jika pilihan bedah atau medis lainnya terbatas.
Parasimpatomimetik dan penghambat karbon anhidrase juga telah digunakan secara sistematis.
Selain itu, efek samping yang tercatat pada bayi baru lahir yang diobati dengan obat glaukoma
memberikan bantuan dalam memilih perawatan pada tahap akhir kehamilan.

9
Rangkuman dan Hasil Pembelajaran
1. Pengobatan glaukoma pada anak sangat bervariasi dan rumit dikarenakan
ketidakmatangan visual pasien pediatrik.
2. Sama seperti pasien dewasa, target pengobatan glaukoma pada pediatri adalah untuk
menurunkan tekanan intraokuler.
3. Pengobatan galukoma pada anak memiliki berbagai strategi perawatan teknik
pemeriksaan yang berbeda dari pasien dewasa. Dengan kemajuan farmakologi,
teknologi, genetik dan metode diagnosis memiliki harapan besar untuk mencegah
gangguan visual pada pasien pediatrik.
4. Pemberian pengobatan pada pasien anak harus menyadari efek samping dan tidak boleh
diberikan pada pasien yang sedang mengalami infeksi saluran napas yang aktif.
Terutama obat-obat golongan beta-bloker, tidak boleh diberikan pada pasien prematur
oleh karena efek samping yaitu bronkospasme dan bradikardia.
5. Obat kolinergik adalah perawatan medis pertama untuk glaukoma tetapi sekarang
jarang digunakan untuk pasien anak, oleh karena dikaitkan dengan efek samping
kolinergik misalnya diare, kram gastrointestinal, hipotensi, sakit kepala, air liur, sinkop,
dan berkeringat. Namun hal ini tergantung daripada penyerapan sistemik, yang dapat
lebih besar pada pasien anak.
6. Ketika merawat glaukoma pada anak-anak, penting untuk menghapus katarak
kongenital setelah usia 3 hingga 4 minggu dan pengobatan amblyopia secara signifikan
dapat mengendalikan glaukoma pediatrik.
7. Menangani pasien anak harus bekerja sama dengan spesialis lain seperti dokter anak,
dokter spesialis paru dan jantung.

10