HASIL PENGOBATAN DENGAN PENELITIAN DRY

EYE AMNIOTIC MEMBRANE (DREAM)

Marguerite B McDonald1, Hosam Sheha2-5, Sean Tighe2,3, Susan B Janik6, Frank W

Bowden7, Amit R Chokshi8, Michael A Singer9, Seema Nanda10, Mujtaba A Qazi11,
Damon Dierker12, Adam T Shupe13, Brittany J McMurren14

Tujuan : Untuk mengevaluasi efektivitas Cryopreserved Amniotic Membrane

(CAM) dalam mengurangi tanda dan gejala Dry Eye Disease (DED) pada populasi
luas pasien.
Metode : Review grafik retrospektif pada 10 lokasi dilakukan pada pasien
dengan DED refrakter yang menerima CAM dan menyelesaikan setidaknya tiga
bulan masa tindak lanjut. Data yang dikumpulkan adalah demografi; riwayat
kesehatan termasuk pengobatan mata sebelumnya dan saat ini, diagnosis, presentasi
klinis, komorbiditas, durasi dan frekuensi pengobatan dengan CAM; dan pengobatan
pada saat yang sama. Hasil utama adalah perubahan Dry Eye Workshop Score
(DEWS) setelah pengobatan.
Hasil : Sebanyak 97 mata dari 84 pasien mengalami mata kering derajat
berat walaupun telah menjalani perawatan medis maksimal seperti air mata artifisial
topikal, siklosporin-A, serum, antibiotik, dan steroid. Pasien dengan mata kering
dapat bermanifestasi sebagai keratitis superfisal punctata (86%), keratitis filamen
(13%), keratitis eksposur (19%), keratitis neurotrofik (2%), dan defek epitel kornea
(7%). Setelah pengobatan CAM selama 5,4 ± 2,8 hari, 74 (88%) pasien menunjukkan
perbaikan permukaan okular bersama dengan penurunan tingkat keparahan yang
signifikan karena skor DEWS yang berkurang secara signifikan, dari awalnya 3,25 ±
0,5 menjadi 1,44 ± 0,6 dalam 1 minggu, 1,45 ± 0,6 dalam 1 bulan, dan 1,47 ± 0,6
dalam 3 bulan (p, 0,001). Sepuluh mata (10%) membutuhkan penanganan berulang
untuk penyembuhan total. Selain ketidaknyamanan selama penempatan CAM, tidak
terdapat efek samping yang merugikan.
Kesimpulan : Penempatan CAM dapat mempercepat pemulihan kesehatan
permukaan okuler serta mengurangi tanda dan gejala pasien DED derajat sedang
hingga berat.
Kata kunci: membran amniotik, mata kering, permukaan mata, derajat keparahan,
DEWS

Pendahuluan
Dry Eye Disease (DED) adalah salah satu penyakit permukaan mata yang
paling umum terjadi di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Penyakit ini
menjangkiti hampir 30% dari populasi, dan gejalanya, seperti ketidaknyamanan pada
mata dan fluktuasi penglihatan, merupakan keluhan yang paling sering terjadi. DED
melibatkan insufisiensi lapisan air mata dan permukaan mata. Meskipun terdapat
perbedaan proses patogen yang mendasari, inflamasi adalah mekanisme tersering
pada DED, yang memicu kerusakan lebih lanjut pada epitel kornea dan struktur yang
mendasarinya. Berbagai modalitas pengobatan, seperti steroid dan siklosporin, telah
digunakan untuk menekan inflamasi. Namun, hasilnya berbeda-beda dan refrakter
dalam beberapa kasus. Pada kasus ini, DED tidak hanya membawa dampak negatif
pada kualitas hidup, namun turut meningkatkan beban ekonomi kesehatan.
Perkembangan terbaru telah dikembangkan untuk memahami patogenesis
DED, dan modalitas tatalaksana yang berbeda telah diperkenalkan. CAM dapat
dipakai untuk mengobati DED dengan adanya keterlibatan permukaan okuler, dan
efektivitas jangka pendeknya berhubungan dengan efek antiinflamasi yang kuat.
Baru-baru ini, John et al mengevaluasi lebih lanjut efek potensial CAM dalam
pemulihan saraf kornea di DED menggunakan mikroskop konfokal in vivo karena
korelasi yang diketahui antara kepadatan saraf kornea dan derajat keparahan DED.
Hasil evaluasi tersebut menunjukkan pengobatan CAM secara signifikan dapat
meningkatkan kepadatan saraf kornea yang berkaitan dengan peningkatan sensitivitas
kornea dan berkurangnya gejala mata kering. Efek pengobatan ini terlihat selama tiga
bulan dan dicurigai memiliki hubungan dengan komposisi CAM yang kaya faktor
neurotropik, terutama neural growth factor (NGF). Namun, penelitian ini dilakukan
pada populasi pasien yang relatif kecil, sehingga penelitian lebih lanjut dibutuhkan
untuk memperkuat bukti-bukti yang telah ditemukan. Oleh karena itu, dalam
penelitian ini, kami secara retrospektif meninjau efek CAM pada populasi pasien
yang lebih besar dengan mata kering derajat sedang hingga berat.

Metode
Desain penelitian dan partisipan
Penelitian ini adalah penelitian retrospektif untuk mengevaluasi efektivitas
CAM self-retained (PROKERA® Slim, Bio-Tissue, Miami, FL, AS) dalam
mengurangi tanda dan gejala DED melibatkan permukaan okuler. Penelitian ini
ditanggung di bawah 45 CFR §46.101 (b)(4) oleh Western Institutional Review
Board (Puyallup, WA, AS), dan tidak memerlukan persetujuan pasien. Kemudian,
penelitian dilakukan di sepuluh lokasi klinis di seluruh AS sesuai dengan Health
Insurance Portability and Accountability Act and Declaration of Helsinki dengan
meninjau rekam medis pasien DED dengan keterlibatan gangguan permukaan okuler
yang ditangani dengan CAM sebagai perban sementara (PROKERA® Slim) sebelum
1 Juni 2016, dan selesai follow-up dalam 1 minggu, 1 bulan dan 3 bulan. Kriteria
inklusi juga mencakup subjek berusia 21 tahun ke atas yang menderita DED derajat
sedang hingga berat, yaitu derajat 2-4, sebagaimana ditentukan oleh Report of the
International Dry Eye WorkShop (DEWS). Kriteria eksklusi termasuk simblefaron,
operasi atau cedera mata dalam waktu 3 bulan, pemakai lensa kontak, dan mereka
yang pernah menjalani operasi otak sebelumnya atau kerusakan saraf trigeminal.
Data yang dikumpulkan adalah demografi, riwayat medis termasuk riwayat
mendapat pengobatan mata sebelumnya dan saat ini, diagnosis, presentasi klinis,
komorbiditas, durasi, dan frekuensi pengobatan dengan CAM, serta pengobatan yang
sedang dijalani pada saat yang sama. Skor DEWS dan tingkat keparahan DED
mencakup ketidaknyamanan pada mata, gejala visual, pewarnaan kornea, dan corneal
sign dinilai dari poin 1 (ringan) hingga 4 (parah) seperti yang dijelaskan sebelumnya.
Hasil pasca perawatan dievaluasi pada 1 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan masa follow-
up dan dibandingkan dengan data dasar. Seluruh data dicatat sedemikian rupa
sehingga subjek tidak dapat diidentifikasi, secara langsung atau melalui alat
identifikasi yang ditautkan ke catatan mereka.

Analisis Statistikal
Uji statistik deskriptif untuk variabel kontinu dilaporkan sebagai mean ± SD
dan dianalisis menggunakan software SPSS, versi 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, AS).
Perbedaan antara parameter sebelum dan sesudah perlakuan dianalisis dengan uji
analisis varian dan student t-test. Nilai p, 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil
Sebanyak 97 mata dari 84 pasien [12 (14%) laki-laki, 69 (82%) perempuan,
dan 3 (4%) tidak diketahui] dilibatkan dalam penelitian ini. Seluruh subjek
menunjukkan mata kering derajat berat (DEWS 3,25 ± 0,5) meskipun telah
mendapatkan penanganan medis maksimal seperti air mata artifisial (82%), steroid
(44%), siklosporin-A (40%), antibiotik (30%), serum tetes (8%), dan obat
antiinflamasi nonsteroid (5%). Punctal plugs juga ditemukan pada 29 kasus (35%).
Mayoritas pasien datang dengan ketidaknyamanan pada mata (83%) dan penglihatan
kabur (60%). Gejala lain yang ada termasuk nyeri pada mata (35%), mata merah
(29%), dan sensitivitas terhadap cahaya (14%). Sebagian besar kasus
dimanifestasikan dengan keratitis superfisial punctata (86%) diikuti oleh keratitis
eksposur (19%), keratitis filamen (13%), defek epitel (7%), dan keratitis neurotropik
(2%). Sementara itu, komorbiditas yang ditemukan mencakup blefaritis (39%),
katarak (36%), glaukoma (20%), lagoftalmus (7%), dan konjungtivitis (5%).
Pemasangan dan pengangkatan CAM terlaksana dengan baik pada semua
kasus. Tape-tarsorrhaphy digunakan pada 26 kasus (31%) untuk mengurangi
ketidaknyamanan pada saat pemasangan. Durasi rata-rata pemasangan CAM adalah
5,4 ± 2,8 hari, kisaran 2-11 hari. CAM diangkat dari empat mata (4%) setelah dua
hari karena intoleransi CAM, dan CAM lain terlepas dari satu mata setelah dua hari.
Setelah diangkat, AM utuh (28%), larut sebagian (20%), larut total (42%), atau tidak
disebutkan (10%). Setelah pengangkatan, 74 pasien (88%) menunjukkan perbaikan
permukaan okuler (Gambar 1) bersama dengan penurunan derajat keparahan gejala
mata kering. Skor DEWS secara keseluruhan berkurang signifikan dari 3,25 ± 0,5
pada awalnya, menjadi 1,44 ± 0,6 dalam 1 minggu (p, 0,001), 1,45 ± 0,6 dalam 1
bulan (p, 0,001), dan 1,47 ± 0,6 dalam 3 bulan (p, 0,001).) (Gambar 2). Secara
khusus, skor ketidaknyamanan okuler menunjukkan perbaikan dari 3,0 ± 0,8 pada
awal menjadi 1,3 ± 0,7 dalam 3 bulan (p, 0,001); skor gejala visual membaik dari 2,6
± 0,9 menjadi 1,0 ± 1,0 (p, 0,001); skor pewarnaan kornea menunjukan perbaikan
dari 2,6 ± 0,7 menjadi 1,0 ± 1,0 (p, 0,001); dan skor corneal sign secara keseluruhan
meningkat dari 3,5 ± 0,7 pada awalnya, menjadi 2,0 ± 1,0 pada 3 bulan (p, 0,001).
Meskipun ditemukan perbaikan yang signifikan pada gejala visual, namun perubahan
ketajaman penglihatan jauh tidak signifikan secara statistik.

Gambar 1 Contoh kasus: CAM self-retained untuk DED gejala berat

Catatan: Kasus DED derajat berat dengan skor DEWS = 4 setelah pewarnaan Rose Bengal
(A) dan pewarnaan fluorescein (B). Setelah pemasangan CAM selama 5 hari, peradangan
berkurang secara nyata, permukaan mata sembuh total, dan tetap stabil selama 3 bulan (C,
D).
Singkatan: CAM, cryopreserved amniotic membrane; DED, dry eye disease; DEWS, dry eye
workshop.

Sebanyak sepuluh pasien (10%), yang mengalami keratitis eksposur atau

defek epitel, tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan pada saat pengangkatan CAM
dan memerlukan penanganan ulang untuk menyelesaikan proses penyembuhan.
Untuk pasien ini, skor DEWS keseluruhan berkurang secara signifikan dari 3,60 ± 0,7
pada awalnya, menjadi 2,5 ± 0,7 dalam 1 minggu, 1,90 ± 0,9 dalam 1 bulan, dan 1,90
± 0,9 dalam 3 bulan. Skor pewarnaan kornea menunjukakn perbaikan dari 3,3 ± 1,0
menjadi 1,9 ± 1,2 dalam 3 bulan.
Permukaan okular tetap stabil selama masa follow-up sementara pasien tetap
menjalani pengobatan konvensional seperti air mata buatan (96%), siklosporin-A
(57%), steroid (32%), antibiotik (23%), serum tetes (11%), dan obat antiinflamasi
nonsteroid (8%). Tidak ditemukan perubahan signifikan terhadap jumlah penggunaan
obat topikal setelah pemasangan CAM. Selain intoleransi CAM, tidak terdapat efek
samping yang merugikan.

4
3.5
3
2.5
2
Skor DEWS

1.5
1
0.5
0

Nilai dasar1 minggu 1 bulan 3 bulan

Gambar 2 Perubahan skor DEWS

Catatan: Skor DEWS berkurang secara signifikan dari 3,25 ± 0,5 menjadi 1,44 ± 0,6 dalam 1
minggu, 1,45 ± 0,6 dalam 1 bulan, dan 1,47 ± 0,6 dalam 3 bulan (p, 0,001).
Singkatan: DEWS, dry eye workshop.

Diskusi
Penelitian retrospektif ini menunjukkan bahwa CAM self-retained dapat
mempercepat pemulihan kondisi permukaan kornea pada pasien dengan DED derajat
sedang dan berat. Hasil pemasangan CAM tunggal selama 5,4 ± 2,8 hari
menunjukkan perbaikan signifikan tanda dan gejala DED serta penurunan skor
DEWS yang bermakna secara keseluruhan dari 3,25 ± 0,5 (nilai dasar) menjadi 1,44
± 0,6 dalam 1 minggu, 1,45 ± 0,6 dalam 1 bulan, dan 1,47 ± 0,6 dalam 3 bulan.
Perbaikan ini berhubungan dengan pemulihan kondisi permukaan kornea yang dinilai
dengan resolusi pewarnaan kornea dan perbaikan gejala visual. Temuan ini konsisten
sesuai dengan penelitian sebelumnya.
Efek terapeutik CAM dalam pengobatan DED berkaitan dengan berbagai
mekanisme. Pertama, CAM bertindak sebagai perban terapeutik yang
mempertahankan mata tetap lembab dengan menjaga air mata dan melindungi
permukaan mata dari lingkungan sekitarnya. Mekanisme kedua adalah dengan
mengontrol inflamasi pada permukaan mata sebagaimana telah diketahui bahwa
peradangan yang ditimbulkan oleh respon imun bawaan dan adaptif sangat penting
dalam patogenesis dan kronisitas DED. Bertindak sebagai anti-inflamasi, CAM dapat
menginduksi apoptosis neutrofil, monosit, dan makrofag; mengurangi infiltrasi
neutrofil, makrofag, dan limfosit; serta meningkatkan polarisasi makrofag M2. Peran
anti-inflamasi CAM dipertahankan dalam ekstrak larut air dan direplikasi oleh HC-
HA/PTX3 yang dimurnikan dari AM. Mekanisme ketiga adalah kemampuan CAM
dalam regenerasi saraf kornea seperti yang dilaporkan sebelumnya, dan hal ini diduga
dapat menjelaskan efek tahan lama yang diberikan. Gagasan ini didukung oleh fakta
bahwa NGF banyak ditemukan di CAM dan memainkan peran penting dalam
regenerasi saraf dan penyembuhan epitel. Terapi anti-inflamasi topikal konvensional
lainnya seperti siklosporin, kortikosteroid, atau obat anti-inflamasi non-steroid telah
diketahui dapat mengganggu saraf kornea dan diduga bisa menjelaskan mengapa
pada beberapa kasus tidak memberikan respon. Secara kolektif, tindakan CAM
tampaknya bermanfaat dalam menangani DED.
Dalam penelitian ini, 10% kasus tidak menunjukkan penyembuhan pada
permukaan okular setelah pemasangan CAM tunggal dan memerlukan penanganan
ulang. Kasus-kasus ini juga menderita keratopati eksposur, kondisi neurotropik, atau
defek epitel yang persisten. Hasil ini sebanding dengan apa yang telah dilaporkan
sebelumnya oleh Suri et al, bahwa tingkat rekurensi mencapai 14,3%. Rekurensi ini
dapat dipengaruhi oleh penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta lainnya.
Faktanya, 39% kasus terkait dengan blefaritis dalam penelitian ini, sehingga
perbaikan kebersihan palpebra dapat membantu memperbaiki gejala mata kering.
Oleh karena itu, tetap penting untuk mencari penyakit penyerta lain dan
mengobatinya.
DED tampil sebagai masalah kesehatan masyarakat dengan implikasi
ekonomi substansial termasuk peningkatan penggunaan resep obat dan pengeluaran
untuk DED. Telah dibuktikan bahwa CAM dapat meringankan DED disertai dengan
penurunan penggunaan obat topikal yang signifikan. Namun, pasien dalam penelitian
ini tetap menggunakan pengobatan konvensional sesuai rutinitas biasanya meskipun
terjadi kekambuhan sebelum pemasangan CAM. Oleh karena itu, disarankan untuk
mengurangi jumlah dan frekuensi pengobatan pada saat yang sama untuk
meminimalkan potensi toksisitas, beban ekonomi, dan dampak pada kualitas hidup.

Kesimpulan
Kesimpulannya, CAM merupakan pengobatan yang menjanjikan untuk
meningkatkan pemulihan kesehatan permukaan okular dan mengurangi tanda serta
gejala pada pasien dengan DED derajat sedang hingga berat. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan efek jangka panjang (>3 bulan) dan mengetahui apakah
penggunaan CAM secara berulang memberikan efek yang lebih tahan lama.