LAPORAN JOURNAL READING

“Impact of Pterygium on the Ocular Surface and Meibomian

Glands”

Pembimbing:
dr. Rety Sugiarti, Sp. M
Disusun Oleh:
Ulayya Ghina Nabilla
2015730129

KEPANITERAAN KLINIK MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJAR KOTA BANJAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan journal reading
yang berjudul Impact of Pterygium on the Ocular Surface
and Meibomian Glands.

Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada dr. Rety Sugiarti, Sp. M,
selaku konsulen dibagian Mata di RSUD Banjar dan rekan-rekan yang telah
membantu penulis dalam pembuatan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih banyak
terdapat kesalahan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan guna perbaikan dalam pembuatan makalah selanjutnya.

Semoga laporan kasus ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi para
pembaca.

Banjar, 13 Oktober 2019

Penulis
A. Latar Belakang
Pterygium adalah degenerasi elastotik non-neoplastik yang berasal dari
konjungtiva bulbi yang meluas ke permukaan kornea. Ini dapat menyebabkan gejala
ketidaknyamanan, kornea ireguler, masalah estetika sehingga mengurangi ketajaman
visual dan kualitas hidup pasien. Prevalensi pterigium bervariasi di seluruh dunia.
Prevalensi global diperkirakan 10,2% hingga 12%, dan mencapai angka yang lebih
tinggi di daerah tropis. Beberapa faktor risiko telah dikaitkan dengan pterygium,
seperti garis lintang geografis, tempat tinggal di daerah pedesaan, usia tua, ras, jenis
kelamin, paparan sinar matahari, iritasi kronis dan peradangan.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa air mata dan perubahan
permukaan okular bervariasi terkait dengan pterygium, tetapi korelasi yang konsisten
masih belum diketahui. Meskipun banyak teori telah terdaftar dalam patogenesis
pterigium (mis. Paparan radiasi ultraviolet, infeksi virus, stres oksidatif, masalah
genetik, mediator inflamasi, modulator matriks ekstraseluler) mekanisme yang
bertanggung jawab dalam perkembangannya masih kontroversial. Dan pemahaman
yang lebih baik tentang mekanisme patofisiologis yang terkait dengan pterigium,
perubahan morfologis pada permukaan mata dan dampak fungsional dapat
berkontribusi dalam pendekatan spesifik dan terapi yang lebih efektif pada kondisi
ocular yang umum ini.
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi bagaimana parameter permukaan
mata berkorelasi dengan presentasi klinis pterigium dan dampaknya pada struktur
permukaan mata dan homeostasis.
B. Metode
Penelitian ini memiliki desain transversal, observasional dan non-intervensi. Itu
dilakukan setelah persetujuan dari komite etik penelitian lokal (Komite Etika
Penelitian dari Universitas Negeri Campinas — Campus Campinas, CAAE
57716516.1.0000.5404 Nº1757.550) dan dilakukan sesuai dengan prinsip Deklarasi
Helsinki dan undang-undang saat ini tentang Riset klinikal. Informed consent tertulis
diperoleh dari semua subjek setelah penjelasan prosedur dan persyaratan studi.
Semua metode propaedeutik dilakukan sesuai dengan pedoman dan peraturan
khusus. Data dikumpulkan selama pemeriksaan oftalmologi dan kriteria inklusinya
adalah peserta yang lebih tua dari 18 tahun yang didiagnosis dengan pterigium di
Kornea dan Ambulatori Penyakit Eksternal, Departemen Oftalmologi, Universitas
Campinas.
 Pasien pterigium (n = 52) dan sukarelawan sehat (n = 31) dilibatkan. Kami
mencatat riwayat pribadi dan keluarga dari pterygium, komorbiditas okular dan
sistemik, obat okular atau sistemik, ketajaman visual serta ujian ophthalmic lengkap.
Evaluasi permukaan mata tambahan terdiri dari: topografi kornea, meibografi,
meniscometri, pengukuran waktu putus film air mata non-invasif, kuantifikasi
hiperemia konjungtiva menggunakan Oculus Keratograph 5M (OCULUS Optikgera¨te
GmbH, Wetzlar, Jerman). Semua prosedur dilakukan oleh pemeriksa yang sama
dengan rincian yang dijelaskan:
1. Kestabilan film air mata: dievaluasi Non-invasive Tear Film Break-up
Time (NITBUT) oleh Keratograph 5M melalui evaluasi titik demi titik
gambar lingkaran konsentris Placido selama interval pembukaan mata terus
menerus. Perangkat OCULUS Keratograph 5M digunakan untuk
melakukan metode non-invasif untuk pengamatan dan deteksi waktu pecah
film air mata – waktu putus air mata non-invasif (NITBUT). Area pecahnya
air mata pertama dan perkembangannya sepanjang waktu pemeriksaan
diukur dan dicatat secara otomatis tanpa intervensi operator. Menghindari
berangsur-angsur fluorescein menghilangkan segala pengaruh dalam konten
dan sifat film air mata dan salah tafsir hasil. Perangkat lunak ini
menganalisis cincin yang diproyeksikan oleh Placido dalam film air mata,
secara otomatis mendeteksi distorsi atau diskontinuitas dalam pola cincin
yang dipantulkan. Hasil dicatat dari waktu dan ruang dan diterjemahkan ke
dalam peta kode warna. Ketika gambar kornea disejajarkan, pesan berikut
ini muncul: [Tolong berkedip 2 kali] dan pengukuran dilakukan secara
otomatis. "Break (first)" memberikan momen ketika break pertama
terdeteksi pada setiap segmen permukaan. Break (Mean) memberikan
waktu putus rata-rata untuk semua segmen permukaan di mana pecahnya
terjadi.
2. Tinggi meniskus air mata diukur dalam milimeter dalam gambar yang
diambil oleh peralatan Keratograph 5M.
3. Fungsi Meibomian Gland: meibografi inframerah non-kontak dilakukan
di tutup bawah dan atas menggunakan Keratograph 5M. Putusnya kelenjar
dinilai menggunakan perangkat inframerah meiboscan sesuai dengan
instruksi. Meiboscore digunakan untuk penilaian meibografi dalam evaluasi
gambar inframerah yang diambil dari kelenjar meibom. Skala klasifikasi,
 diadaptasi dari Arita et al., Menggunakan derajat berikut untuk setiap
kelopak mata: 0 (tidak ada kehilangan kelenjar meibom); 1 (hilangnya
kelenjar meibom yang melibatkan kurang dari satu kali total luas kelenjar
meibom); 2 (kehilangan antara sepertiga dan dua pertiga dari total luas
kelenjar meibom); dan 3 (kehilangan lebih dari dua pertiga dari total area
kelenjar meibom).
4. Evaluasi pterigium: pasien pterigium diklasifikasikan berdasarkan
derajatnya: derajat 1 hingga 4 berdasarkan ekstensi jaringan fibrovaskular
menuju kornea (derajat 1 ketika lesi mencapai limbus, derajat 2 ketika
menutupi kornea sekitar 2 mm, derajat 3 saat mencapai margin murid dan
kelas 4 ketika melebihi murid). Memang, aspek biomikroskopis dicatat
sebagai atrophic involutive atau berdaging (involutive memungkinkan
visualisasi struktur langsung di bawah dan berdaging ketika jaringan
fibrovaskular mencegah visualisasi yang tepat dari struktur di bawahnya).
Oleh karena itu, gambar topografi kornea diambil untuk pengukuran
keratometri dan astigmatisme.
Analisis data eksplorasi dilakukan melalui langkah-langkah ringkasan (rata-
rata, standar deviasi, minimum, median, maksimum, frekuensi dan persentase).
Perbandingan antara kelompok dilakukan dengan menggunakan uji Wilcoxon.
Korelasi antara variabel numerik dinilai menggunakan koefisien Spearman. Tingkat
signifikansi adalah 5%. Analisis dilakukan dengan menggunakan program komputer
Sistem SAS untuk Windows (Sistem Analisis Statistik), versi 9.4. (SAS Institute Inc,
Cary, NC, USA).
C. Hasil
Sebanyak 83 pasien dilibatkan dalam penelitian ini (52 pasien pterigium dan 31
relawan sehat). Usia rata-rata 53,69 ± 11,29 (26-75) tahun dalam kelompok pterigium
dan 57,32 ± 7,30 (39-72) pada peserta sehat (p = 0,6084).

Klasifikasi Pterygium mengenai perkembangan jaringan dari limbus ke sumbu

visual adalah: 1,9% sebagai grade 1; 59,5% kelas 2; 32,7% kelas 3; dan 5,8% sebagai
grade 4 (jaringan lebih dari sumbu visual). Selain itu, 15,4% atrofi dan 84,6% memiliki
penampilan klinis yang aktif / berdaging. Induksi astigmatisme kornea adalah 2,65 ±
2,52 D (0,4-11,8). Tabel 1 menunjukkan parameter permukaan mata pada pasien
pterygium dan kontrol dan Tabel 2 menunjukkan distribusi data sesuai dengan tingkat
dan penampilan pterigium (Tabel 3).

Tabel 1. Perbandingan Parameter Permukaan Okuler Pada Pterygium Dan Kontrol

Tabel 2. Tabel Distribusi Berdasarkan Grade Pterygium dan Gambaran Klinisnya

Tabel 3. Tabel Distribusi Gambaran Klinis Pterygium (Atrophic dan Aktif)

Dibandingkan dengan peserta kontrol, pasien pterygium menunjukkan

perubahan signifikan mengenai hiperemia (kontrol 1,55 ± 0,39-95% CI 0,02-0,34;
pterygium 2,14 ± 0,69-95% CI 1,95-2,36; p 0,0001), tinggi air mata meniskus (kontrol
0,24 ± 0,05 mm - 95% CI 0,22-0,26; pterygium 0,36 ± 0,14mm — 95% CI 0,32-0,40;
p 0,0002) dan kelopak mata bawah meiboscore (kontrol 0,29 ± 0,64-95% CI 0,05-0,52;
 pterygium 1,38 ± 0,95-95% CI 0,77 –1.19; p 0,0001) dan kelopak mata atas meiboscore
(kontrol 0,53 ± 0,62-95% IC 0,29-0,76; pterygium 0,98 ± 0,75-95% IC 0,77-1,19; p
0,0083).

Figure 1. Klasifikasi Meiboscore pada Kontrol dan Pasien Pterygium

Tabel 4. Tabel Korelasi Antara Disfungsi Kelenjar Meiobomian Dan Parameter Permukaan Okuler
Berdasarkan Grade Pterygium (1-4)

Kami menemukan bahwa 88% pasien menunjukkan kelainan pada kelenjar

meibom. Menariknya, pada 54% kelopak mata atas dan 77% kelopak mata bawah,
hilangnya kelenjar meibom muncul secara nasal di lokasi yang sama pada pterigium.
Gambar 1 menunjukkan distribusi keterlibatan kelenjar meibomian di kelopak mata
atas dan bawah dan Gambar 2 mencontohkan perubahan meibografi pada pasien
pterigium. Memang, analisis korelasi sesuai dengan klasifikasi pterygium dilakukan
 dan dikuatkan dengan temuan ini. Mengenai perluasan limbus di kelas 1 - 4
meiboscore, korelasi yang signifikan dengan lokalisasi pterigium di kedua kelopak
mata ditunjukkan dan ketika mengevaluasi dengan penampilan klinis aterik pterigium
meiboscore berkorelasi dengan kompromi yang lebih rendah dan yang berdaging,
keduanya meiboscores berkorelasi dengan lokalisasi pterygium, seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 4 dan 5
Mengenai gejala subyektif, keluhan pasien dievaluasi sebagai parameter seperti
robek, ketidaknyamanan mata, estetika dan penglihatan kabur. Gejala-gejala seperti itu
berkaitan erat dengan film air mata dan kelainan permukaan mata yang dijelaskan.
D. Diskusi
Penelitian ini menunjukkan bahwa pterygium memiliki dampak besar pada
parameter dan struktur permukaan mata. Ini dapat menginduksi astigmatisme kornea,
hiperemia konjungtiva, kelainan lapisan air mata dan perubahan struktural yang
signifikan pada kelenjar meibom.
Hiperemia okular dapat dianggap sebagai tanda klinis peradangan yang
mungkin menunjukkan tingkat keparahan dan perkembangan penyakit tertentu.
Tingkat hiperemia yang tinggi diamati di mata dengan pterigium, yang dapat dijelaskan
dengan jumlah pterigium berdaging yang hadir dalam penelitian ini dan oleh
vaskularisasi pterigium yang lebih kaya itu sendiri, bahkan pada yang atrofi.
Keuntungan menggunakan metode analisis gambar adalah bahwa seseorang dapat
menghilangkan variabilitas individu dan bias klasifikasi subyektif.
Meskipun gejala pterigium menyerupai mata kering dan gejala penyakit
permukaan okular lainnya, seperti kekeringan dan iritasi, tidak ada penurunan waktu
putus air mata non-invasif (NITBUT) yang diamati dalam kelompok ini. Sebuah
penelitian yang dilakukan pada tahun 2014 telah menunjukkan bahwa pterigium tidak
berkorelasi dengan waktu pemecahan air mata dan hasil tes Schirmer. Studi lain yang
membandingkan hasil tes Schirmer dan waktu penghancuran air mata sebelum dan
sesudah operasi pterigium menunjukkan bahwa, bahkan dengan pengangkatan
pterigium, tidak ada perubahan dalam hasil tes satu bulan setelah operasi. Di sisi lain,
Ozsutcu et al. menemukan nilai yang lebih rendah dari tes film air mata dan tes
Schirmer I di mata dengan pterygium bila dibandingkan dengan mata yang sehat, yang
dapat dijelaskan oleh tingkat osmolaritas air mata yang secara signifikan lebih tinggi
ditemukan dalam penelitian ini. Dalam penelitian kami pasien pterigium memiliki
tinggi meniskus air mata yang lebih tinggi secara statistik dan tidak ada perbedaan
dalam NITBUT, yang mungkin ditunjukkan sebagai gambaran mekanisme kompensasi
permukaan okular. Pengukuran meniskus air mata yang lebih tinggi mungkin terkait
dengan peradangan mata kronis dan gesekan dan distribusi film air mata yang
abnormal yang menyebabkan gangguan permukaan dalam dinamika aliran air mata
dan robeknya refleks, seperti yang dijelaskan dalam penelitian sebelumnya. Meskipun,
fungsi air mata normal dan tidak ada perubahan pada ketinggian meniskus air mata
telah dijelaskan pada pasien pterigium.
Pterygium dapat menginduksi ireguleritas kornea yang membahayakan
ketajaman visual pasien. Studi menunjukkan panjang pterigium dan vaskularisasi
sebagai faktor prediktif untuk peningkatan induksi astigmatisme. Di sisi lain, eksisi
pterigium mengarah pada penurunan astigmatisme yang diperoleh ke tingkat yang
dapat diterima, seperti yang ditunjukkan oleh studi yang mengevaluasi dampak operasi
pada pengurangan astigmatisme kornea. Mengenai prosedur bedah, tidak ada efek
signifikan pada tingkat astigmatisme yang ditemukan membandingkan berbagai teknik
bedah.
Disfungsi kelenjar Meibom (MGD) adalah gangguan kronis dan difus terjadi
pada kelenjar meibom. Etiologi MGD mencakup penyebab primer yang tidak
sepenuhnya dipahami, dan penyebab sekunder termasuk gangguan okular seperti
blepharitis, konjungtivitis, dll., Dan penyakit sistemik seperti lupus erythematosus,
sindrom Sjogren. MGD ditemukan pada sejumlah besar pasien pterygium.
Menariknya, daerah kehilangan kelenjar meibom secara kebetulan muncul di lokalisasi
topografi hidung pterigium, baik di kelopak mata atas dan bawah. Wu et al
menggambarkan baru-baru ini, hubungan yang sama antara pterygium dan MGD.
Studi ini melaporkan NIBUT, dropout kelenjar meibom dan perubahan skor meibum
pada pasien pterigium. Namun, di samping temuan ini, dengan mengevaluasi masing-
masing gambar meibografi pasien, hubungan area putus yang terkait dengan topografi
pterigium diamati dalam sejumlah kasus, menurut pengetahuan kami, tidak ada
hubungan dengan lokalisasi pterigium yang dijelaskan sebelumnya.
Homeostasis permukaan okular sangat penting untuk menjamin kenyamanan,
kualitas penglihatan dan pemeliharaan yang tepat untuk semua struktur yang
membentuk unit fungsional ini. Hubungan aneh seperti itu dapat sangat diubah oleh
hilangnya keteraturan yang dipicu oleh pertumbuhan pterigium, serta perubahan
kelenjar meibom dan perubahan lapisan sobek yang dijelaskan di sini. Namun,
pemahaman yang mendalam tentang mekanisme patofisiologis yang mendasari terkait
dengan perubahan MGD dan film air mata masih membutuhkan penyelidikan lebih
lanjut. Kami dapat berhipotesis bahwa perubahan itu mungkin terkait dengan kondisi
inflamasi lokal dan pelepasan sitokin inflamasi yang dapat menyebar ke margin
anterior dan posterior kelopak mata, yang mengakibatkan perubahan kelenjar Meibom,
seperti yang terlihat pada gangguan permukaan okular lainnya. Kemungkinan
kerusakan inflamasi langsung ke kelopak mata karena status inflamasi yang tinggi dan
pelepasan sitokin inflamasi, termasuk tumor necrosis factor-α, interleukin-4, dan
interleukin-5, dapat menyebar ke margin tutup anterior dan posterior, sehingga
mengakibatkan perubahan kelenjar meibomian. Memang, peradangan berulang kronis
mungkin juga menyebabkan stagnasi meibum diikuti oleh keratinisasi lubang di
kelenjar meibom. Mekanisme lain dapat dikaitkan dengan trauma mekanik, karena
efek dari gesekan langsung yang disebabkan oleh pterygium pada konjungtiva tarsal
dapat memainkan peran kontribusi. Kondisi trauma serupa telah dipelajari pada
pengguna lensa kontak, terkait dengan perubahan yang merugikan pada morfologi
kelenjar meibom dan dalam kondisi margin tutup dan meibum, menunjukkan bahwa
lensa kontak secara negatif mempengaruhi kelenjar Meibom.Namun, temuan ini
menuntut eksplorasi lebih lanjut. Dari catatan, produksi dan pengiriman kelenjar
meibom yang tepat sangat penting untuk stabilitas film air mata dan mata kering yang
menguap dianggap sebagai subtipe paling umum dari penyakit yang diderita oleh
sejumlah besar individu di seluruh dunia. Dengan demikian, gangguan fungsi kelenjar
meibom berdampak negatif pada kualitas dan kuantitas meibum dan pada gilirannya
mempengaruhi kesehatan permukaan okular. Penguapan air mata yang meningkat,
ketidakstabilan lapisan air mata dan akibatnya hiperosmolaritas, peradangan dan
kerusakan permukaan okular menyebabkan ketidaknyamanan okular dan gangguan
penglihatan. Temuan yang berhubungan dengan kelenjar pterigium dan meibom yang
dijelaskan dalam penelitian ini, dapat mengindikasikan perlunya perhatian lebih dekat
terkait dengan kuantifikasi gejala terkait, pencarian tanda-tanda klinis dan pengukuran
pencegahan keseluruhan untuk menjamin dukungan fungsional kelenjar meibom,
seperti kebersihan kelopak mata, ekspresi mekanik dan prosedur lain.
Beberapa keterbatasan penelitian ini harus ditunjukkan. Sampel kami terdiri
dari pasien yang secara berurutan disajikan untuk konsultasi. Meskipun dengan nilai
yang berbeda sesuai dengan sistem klasifikasi yang diusulkan, peserta yang
dimasukkan memiliki primer, pterygia hidung. Pterygia yang berulang dan berlokasi
sementara dapat memiliki gambaran yang berbeda, tidak dievaluasi dalam penelitian
 ini. Penggunaan teknologi non-invasif untuk studi permukaan okuler telah terbukti
bernilai tinggi, tetapi penyelidikan luas terhadap mediator inflamasi jaringan dan air
mata dapat meningkatkan pemahaman tentang mekanisme pterigium dan perubahan
permukaan okuler yang dijelaskan di sini.
Studi ini menunjukkan evaluasi terperinci dari parameter klinis permukaan mata
pada populasi pterigium dan menghitung gejalanya. Oleh karena itu, hasil kami tidak
hanya memungkinkan untuk memberikan kontribusi pada pemahaman penyakit tetapi
juga menciptakan perspektif baru untuk studi masa depan.
E. Kesimpulan
Penelitian ini menunjukkan bahwa pterygium memberikan dampak pada
parameter permukaan mata, terutama dengan menginduksi perubahan langsung dalam
pola kelenjar meibom dan film air mata.