LAPORAN KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Pembimbing:
dr. Yoseph Aman Budi, Sp. OG
Disusun Oleh:
Ulayya Ghina Nabilla
2015730129

KEPANITERAAN KLINIK OBGYN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan kasus yang
berjudul Kehamilan Ektopik Terganggu.

Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada dr. Yoseph Aman Budi, Sp.
OG, selaku konsultan dibagian Obgyn di RSU Sekarwangi Sukabumi dan rekan-
rekan yang telah membantu penulis dalam pembuatan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih banyak
terdapat kesalahan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan guna perbaikan dalam pembuatan makalah selanjutnya.

Semoga laporan kasus ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi para
pembaca.

Sukabumi, 31 Juli 2019

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iii

DAFTAR TABEL .................................................................................................. iv

BAB I STATUS PASIEN .................................................................................... 1

1.1. Identitas Pasien ........................................................................................ 1

1.2. Anamnesis ................................................................................................ 1

1.3. Riwayat Obstetri ....................................................................................... 2

1.4. Pemeriksaan Fisik..................................................................................... 2

1.5. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 3

1.5.1. Laboratorium ..................................................................................... 3

1.6. Resume ..................................................................................................... 4

1.7. Diagnosis .................................................................................................. 5

1.8. Tatalaksana ............................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 6

2.1. Kehamilan Ektopik Terganggu................................................................. 6

2.1.1. Definisi .............................................................................................. 6

2.1.2. Insidensi ............................................................................................ 6

2.1.3. Etiologi .............................................................................................. 6

2.1.4. Faktor Risiko ..................................................................................... 7

2.1.5. Patomekanisme KET ......................................................................... 8

2.1.6. Diagnosis ......................................................................................... 10

2.1.7. Tatalaksana...................................................................................... 14

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 16

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.1 Tempat Implantasi Kehamilan Ektopik ........................................... 8

Gambar 2.1.2 Teknik Kuldosentesis ..................................................................... 12
Gambar 2.1.3 Sebagai kantung kehamilan dan / atau kutub janin dengan atau tanpa
aktivitas jantung dalam kantung ekstrauterin. LO = ovarium kiri ........................ 13

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1.1 Tabel Faktor Risiko2 ............................................................................ 7

Tabel 2.1.2 Tabel Faktor Risiko KET3.................................................................... 7

iv
 BAB I
STATUS PASIEN

1.1. Identitas Pasien

 Nama : Ny. YS
 Umur : 41 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Cimenteng 34/7, Gunungguruh Sukabumi Jawa
Barat

 No RM : 61xxxx
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Sunda
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tanggal Masuk RS : 27 Juli 2019
1.2. Anamnesis

 Keluhan Utama:
Nyeri pada perut bagian bawah

 Riwayat Penyakit Sekarang:

OS datang ke ponek pukul 00.20 mengeluhkan nyeri perut bagian bawah.
Nyeri pada perut bagian bawah dan mules sudah dirasakan sejak 2 minggu
yang lalu namun memberat pagi ini saat OS bangun tidur. OS juga
mengatakan keluar flek-flek sejak 2 minggu yang lalu. OS sudah melakukan
tes kehamilan dan hasilnya positif. Ini merupakan hamil yang ke tiga, OS
mengaku belum pernah keguguran sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat asma, hipertensi, hepatitis, TB dan diabetes mellitus disangkal.

1
  Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat asma, hipertensi, hepatitis, TB dan diabetes mellitus disangkal.

 Riwayat Pengobatan :
Sebelumnya OS datang ke RS Beta Medika dan telah diberikan infus RL,
tidak ada riwayat operasi sebelumnya

 Riwayat Psikososial :
Pola makan teratur, merokok dan alkohol disangkal

 Riwayat alergi :
Tidak ada

1.3. Riwayat Obstetri

 Usia kehamilan
 Riwayat kontrasepsi: tidak pernah menggunakan kontrasepsi
 Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas:
Jenis Tempat Penolong J
No Kehamilan Penyulit Usia
persalinan persalinan Persalinan K
1 Aterm Spontan Rumah Paraji - L 21 tahun
2 Aterm SC RSUD Bunud Dokter - P 8 tahun

 Riwayat Menstruasi
 Menarche :13 tahun
 Siklus Haid : 28 hari
 Lama Haid : 5 - 7 hari
 Dismenorrhea : -
 HPHT : 6 Juni 2019
1.4. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda- tanda Vital :
 Tekanan darah : 110/80 mmHg

2
  Nadi : 80 kali/menit
 Respiratory rate : 21 kali/menit
 Suhu : 37oC
 Status Generalis
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera Ikterik (-/-), refleks
pupil (+/+), isokor (+/+)

 Leher : Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran Tiroid (-/-)

 Thorax : Normochest
 Pulmo : VF Simetris (+/+), vesikular (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

 Jantung : Bunyi I/II murni, regular

 Abdomen : Lihat status obstetri
 Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2 dtk
 Status Obstetri
 Palpasi
 TFU : (-)
 Leopold : Ballotement (-)
 His : (-)
 Auskultasi
 DJJ : (-)
 Status Ginekologi
 Inspeksi
 Vulva : Tidak ada kelainan
 Inspekulo : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
1.5. Pemeriksaan Penunjang

1.5.1. Laboratorium

27 Juli 2019 pukul 01.20

3
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Haemoglobin 8,5 12 – 14 g/dL
Hematokrit 25 40-45 %
Leukosit 9.400 4000 – 11000 3
10 /µL
Trombosit 305.000 150.000 – s
10 /µL
450.000
Golongan darah A/Rh (+)
HbsAg Non Reaktif
HIV antibody Non Reaktif
Ureum 22 10-50 mg/dL
Creatinin serum 0,6 0.5 -0.9 mg/dL
SGOT 19 <21 U/L
SGPT 11 <22 U/L
Natrium (Na) 140 135-155 mmol/L
Kalium (K) 3,8 3,6-5,5 mmol/L
GDS 88 <180 mg/dL

27 Juli 2019 pukul 06.48

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin 8,2 12 – 14 g/dL

1.6. Resume

OS mengeluh nyeri abdomen regio hypogastric sejak 2 minggu yang lalu

dan memberat pagi ini saat OS bangun tidur. OS juga mengatakan keluar flek-flek
sejak 2 minggu yang lalu. Tes kehamilan positif. Ini merupakan kehamilan ketiga
OS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis TD : 110/80
mmHg, N : 80 x/menit, R : 21 kali/menit, S : 370C, Pemeriksaan laboratorium 27
Juli 2019: Hb 8,5 g/dl, Ht 25%.

4
1.7. Diagnosis

Kehamilan ektopik terganggu

1.8. Tatalaksana

Salpingektomi

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kehamilan Ektopik Terganggu

2.1.1. Definisi

Kehamilan ektopik ialah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi

berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam
kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan
intraligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal primer atau
sekunder. Apabila terjadi ruptur di lokasi kehamilan, maka akan terjadi keadaan
perdarahan masif dan nyeri abdomen akut (kehamilan ektopik terganggu).1

2.1.2. Insidensi

Di Indonesia, kejadian kehamilan ektopik diperkirakan 1-2% dari seluruh

jumlah kehamilan. Prevalensi kehamilan ektopik adalah 1 dari 40 kehamilan atau
diperkirakan terjadi pada 25 dari 1000 kehamilan. Kejadian kehamilan ektopik 85-
90% ditemukan pada wanita multigravida. Usia di atas 40 tahun memiliki risiko
sebesar 2.9 kali lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik.

2.1.3. Etiologi

 Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Setelah sel telur
dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur ke
dalam rongga rahim memungkinkan kehamilan tuba.
 Kehamilan ovarial terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de graaf yang
baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau
apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometrium di ovarium.

6
 Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau
kehamilan ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2
lapisan ligamentum latum.
 Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang beriwayat pernah
mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk section sesarea.
 Kehamilan abdominal biasana terjadi sekunder dari kehamilan tuba. 1
2.1.4. Faktor Risiko

Tabel 2.1.1 Tabel Faktor Risiko2

Tabel 2.1.2 Tabel Faktor Risiko KET3

7
2.1.5. Patomekanisme KET

Gambar 2.1.1 Tempat Implantasi Kehamilan Ektopik

Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai
endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan
kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya.
Tuba bukan media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka
pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk berikut ini.3

 Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini
penderita tidak meneluh apa-apa, hanya haid terlambat dalam beberapa hari.

 Abortus ke dalam lumen tuba (abortus tubaria)

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh
vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari
dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini
dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang
timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam
lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars
abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang
dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis,

8
sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis ke arah peritoneum biasanya
terjadi pada kehamilan pars ismika. Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak
sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh
darah, sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang berlangsung terus
menerus menyebabkan tuba membesar dan kebiruan (hematosalping), dan
selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan
berkumpul di kavum Douglasi dan akan membentuk hematokel retrouterina.

 Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya
pada kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur pada pars interstitialis terjadi pada
kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah
penembusan vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.
Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan
pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut,
kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan
kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam
lumen tuba. Darah dapat mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba abdominal.
Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding
tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas pecah karena tekanan darah dalam
tuba. Ruput dapat terjadi ke arah ligamentum, sehingga terjadi kehamilan
intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba,
namun bila robekan kecil perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari
tuba. Perdarahan dapat terjadi terus menerus sehingga pasien anemia tau syok
karena hemoragia. Bila janin mati dan masih kecil dapat diresorbsi seluruhnya
namun bila besar akan diubah menjadi litopedion. Janin yang keluar dari tuba dan
masih diselubungi oleh kantong amnion serta plasenta masih utuh, kemungkinan
akan tumbuh pada rongga perut sehingga akan terjadi kehamilan abdominal
sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan
meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus,
ligamentum latum, dasar panggul, dan usus.

9
2.1.6. Diagnosis

Kehamilan ektopik belum terganggu1

 Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya

penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas.
 Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Tanda-
tanda kehamiian muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10-25% kasus.
 Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah
nyeri di perut bawah yang tidak khas, waiaupun kehamilan ektopik belum
mengalami ruptur. Kadang-kadangreraba tumor di samping uterus dengan
batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini pun masih harus dipastikan
dengan alat bantu diagnostic yang lain, seperti ultrasonografi dan
laparoskopi.
 Bagaimana pun, mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir
dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut
yang apabila terlambat diatasi akan membahayakan jiwa penderita, maka
pada setiap wanita dengan gangguan haid dan lebih-lebih setelah diperiksa
dicurigai akan adanya kehamilan ektopik, harus ditangani dengan sungguh-
sungguh dengan menggunakan alat bantu diagnostik yang ada, sampai
diperoieh kepastian diagnostik kehamilan ektopik.
Kehamilan ektopik terganggu1

 Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak (akut)

biasanya tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang
terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai
nyeri perut bagian bawah dan tenesmus. Dapat terjadi perdarahan
pervaginam.
 Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat, dan pada
pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga
perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila
digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.
 Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu
jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala

10
 kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan
sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila
perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat.
Daiam keadaan demikian, alat bantu diagnostik amat diperlukan untuk
memastikan diagnosis.
Alat bantu diagnostik1

 Tes kehamilan. Yang dimaksud dengan tes kehamilan dalam hal ini ialah
reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormon human
chorionic gonadotropin (hCG) dalam air kemih. Jaringan trofobias
kehamilan ektopik menghasilkan hCG daiam kadar yang lebih rendah
daripada kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itu dibutuhkan tes yang
mempunyai tingkat sensitifitas yang ringgi. Apabila tes hCG mempunyai
inilai sensitifitas 25 iu/I, maka 90-100% kehamilan ektopik akan memberi
hasil yang positif. Tes kehamilan dengan antibodi monoklonal mempunyai
nilai sensitifitas + 50 mlU/ml dan dalam penelitian dilaporkan 90-96%
kehamilan ektopik memberi hasil yang positif. Satu hal yang perlu diingat
ialah bahwa factor sensitifitas tersebut dipengaruhi oleh berat jenis air
kemih yang diperiksa. Yang lebih penting lagi ialah bahwa tes kehamiian
tidak dapat membedakan kehamilan intrauterin dengan kehamilan ektopik.
 Kuldosentesis. Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk
mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah atav cairao lain. Cara
ini tidak digunakan pada kehamilan ektopik belum terganggu.
Teknik

 Penderita dibaringkan dalam posiii litotomi.

 Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik.
 Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum,
kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior
ditampakkan.
 Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan
semprit 10 ml dilakukan pengisapan.

11
 Gambar 2.1.2 Teknik Kuldosentesis
Anamnesis perlu ditanyakan haid yang terlambat untuk beberapa waktu.
Terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu,
tenesmus. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum bervariasi dari baik sampai syok
(tergantung perdarahan intrabdomen), anemis dapat ada atau tidak, pemeriksaan
palpasi abdomen dapat ditemukan nyeri tekan muskuler, pekak samping, pekak
pindah, dan pada pemeriksaan dalam ditemukan uterus agak membesar, nyeri
goyang pada serviks (+), nyeri pada perabaan uterus, dapat teraba massa atau tumor
di daerah adneksa, dan cavum douglas bisa menonjol karena berisi darah, dan nyeri
tekan (+).4

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan hemoglobin dan

hematokrit secara serial dengan jarak satu jam selama 3 kali berturut-turut. Bila
terjadi penurunan dapat mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Penurunan hemoglobin ini baru terlihat setelah 24 jam. Pemeriksaan leukosit
dilakukan untuk membedakan kehamilan ektopik dengan infeksi pelvik. Infeksi
pelvik akan menunjukkan hasil leukosit lebih dari 20.000. Tes kehamilan dapat
negatif atau pun positif. Kadar β-hCG dalam serum dan urin dapat dilakukan pada
perempuan yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik.1

Pemeriksaan Sonografi, Sonografi resolusi tinggi telah merevolusi

manajemen klinis wanita dengan dugaan kehamilan ektopik. Dengan sonografi
transvaginal (VS), kantung kehamilan biasanya terlihat antara 4½ dan 5 minggu,

12
kantung kuning telur muncul antara 5 dan 6 minggu, dan kutub janin dengan
aktivitas jantung pertama kali terdeteksi pada 5½ hingga 6 minggu. Dengan
sonografi transabdominal, struktur ini divisualisasikan sedikit kemudian. Diagnosis
sonografi kehamilan ektopik bertumpu pada visualisasi massa adneksa yang
terpisah dari ovarium.2

Gambar 2.1.3 Sebagai kantung kehamilan dan / atau kutub janin dengan atau
tanpa aktivitas jantung dalam kantung ekstrauterin. LO = ovarium kiri
Pada pemeriksaan USG, dapat ditemukan gambaran uterus yang membesar,
tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri, terdapat gambaran massa
kompleks dan/ cairan bebas di daerah adneksa dan/ cavum douglas.4

Kuldosentesis adalah pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglasi ada darah. Sedangkan laparoskopi hanya digunakan sebagai alat
diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil pemeriksaan lain
meragukan. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin akan mempersulit
visualisasi alat kandungan namun ini menjadi indikasi untuk laparatomi.1

13
2.1.7. Tatalaksana

Kehamilan ektopik

Konservatif: pada kehamilan ektopik bila fertilitas masih diperlukan, dapat

diberi terapi medikamentosa dengan methotrexate (MTX) dengan syarat:4

 Hemodinamisasi stabil
 Kehamilan kurang dari 8 minggu
 Tidak ada cairan bebas pada pemeriksaan USG
 Kantung kehamilan ektopik < 3cm
 Kadar HCG < 10.000 IU/ml
 Tidak tampak pulsasi detak janin
 Tidak ada kontra indikasi pemberian MTX
 Dengan dosis 50 mg/m2 permukaan tubuh

Kontraindikasi methotrexate:

 Hipersensitifitas dengan MTX

 Ruptur tuba
 Ibu yang menyusui
 Kehamilan intrauterin
 Disfungsi hepar dan/ renal
 Penyakit pulmonary aktif
 Peptic ulser disease

14
  Immunodefisiensi
Kehamilan ektopik terganggu

Operatif:

 Laparoskopi operatif
 Laparotomi
 Salpingektomi (terapi standar) bila tidak ada masalah fertilitas, ruptur tuba,
perdarahan banyak, ada kelainan anatomi tuba
 Salpingostomi (bila fertilitas masih diperlukan)
 Reseksi kornu pada kehamilan kornu
 Transfusi darah bila Hb < 8 gram%

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi Pert. Jakarta: P.T. BINA

PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO; 2000.

2. Hoffman, Schorge, Bradshaw, Halvorson, Schaffer, Corton. Williams

Gynecology. Third Edit. New York: McGraw-Hill Education; 2016.

3. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Edisi Keti. Jakarta: P.T. BINA

PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO; 2011.

4. KSM Dep Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr Hasan Sadikin. Panduan

Praktik Klinik Obstetri dan Ginekologi 2018. Edisi II. Bandung: Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran; 2018.

16