TREATMENT OUTCOMES IN THE DRY EYE AMNIOTIC MEMBRANE

(DREAM) STUDY

PENELITIAN HASIL PENATALAKSANAN DRY EYE DENGAN

MEMBRANE AMNION

NB : EFFICACY (KEMANJURAN, KEBERHASILAN)

Tujuan : Untuk mengevaluasi hasil cryopreserved amniotik membran (CAM)

dalam mengurangi tanda dan gejala dari dry eye disease (DED) dalam populasi
pasien yang besar.

Metode : Tinjauan grafik retrospektif pada 10 lokasi klinis dilakukan pada pasien
dengan refraktori DED yang menerima CAM dan selesai minimal 3 bulan dari
follow-up. Data yang dikumpulkan adalah demografi; riwayat kesehatan termasuk
pengobatan mata sebelumnya dan sekarang, diagnosis, presentasi klinis,
komorbiditas, durasi dan frekuensi dari pengobatan dengan CAM; dan
penggunaan obat yang bersamaan. Hasil utama adalah perubahan dry eye
workshop score (DEWS) setelah pengobatan.
Hasil : Sebanyak 97 mata dari 84 pasien menunjukkan dry eye yang parah
meskipun perawatan medis maksimal termasuk air mata buatan topikal (topical
artificial tears), cyclosporine-A, serum, antibiotik, dan steroid. Pasien
bermanifestasi dengan keratitis pungtata superfisial (86%), keratitis filamen
(13%), keratitis exposure (19%), keratitis neurotropik (2%), dan corneal epithelial
defect (7%). Setelah pengobatan CAM selama 5,4 ± 2,8 hari, 74 (88%) pasien
menunjukkan permukaan mata yang membaik bersama dengan penurunan yang
signifikan dari keparahan karena skor DEWS keseluruhan secara signifikan
berkurang dari 3,25 ± 0,5 pada awal menjadi 1,44 ± 0,6 pada 1 minggu, 1,45 ± 0,6
pada 1 bulan, dan 1,47 ± 0,6 pada 3 bulan (p, 0,001). Sepuluh mata (10%)
membutuhkan perawatan berulang untuk menyelesaikan penyembuhan. Terlepas
dari ketidaknyamanan selama penempatan CAM, tidak ada efek samping.
Kesimpulan: Penempatan CAM menjanjikan untuk meningkatkan pemulihan
kesehatan permukaan mata dan mengurangi tanda dan gejala pada pasien dengan
DED sedang hingga berat.
Kata kunci: membran amnion, dry eye, permukaan okular, keparahan, DEWS
Introduction
Dry eye disease (DED) adalah salah satu gangguan permukaan ocular
(ocular surface disorders) paling umum di USA dan di seluruh dunia. Ini
mempengaruhi hampir 30% dari populasi, dan gejalanya, seperti
ketidaknyamanan okular dan fluktuasi visual, merupakan keluhan yang paling
sering terjadi dalam praktek mata.1-4 DED terdiri dari kekurangan film air mata
dan keterlibatan permukaan okular. Meskipun proses patogenik yang mendasari
berbeda, inflamasi adalah penyebab yang umum pada DED, yang pada gilirannya
menginduksi kerusakan lebih lanjut pada epitel kornea dan struktur yang
mendasarinya.5 Berbagai modalitas pengobatan, seperti steroid dan siklosporin,
telah digunakan untuk menekan peradangan. Namun, hasilnya bervariasi dan
refraktori dalam beberapa kasus. Dalam kasus ini, DED tidak hanya berdampak
negatif pada kualitas hidup, 2 tetapi juga meningkatkan beban ekonomi kesehatan.
Kemajuan terbaru telah dibuat dalam memahami patogenesis DED, dan
modalitas pengobatan yang berbeda telah diperkenalkan. Cryopreserved amniotic
membrane (CAM) digunakan untuk mengobati DED dengan keterlibatan
permukaan okular, dan keberhasilan jangka pendeknya dikaitkan dengan efek
antiinflamasi yang bagus. Baru-baru ini, John et al7 mengevaluasi lebih lanjut efek
potensial CAM dalam memulihkan saraf kornea di DED menggunakan mikroskop
confocal in vivo karena diketahui korelasi antara kepadatan saraf kornea dan
8-10
keparahan DED. Mereka menunjukkan pengobatan CAM secara signifikan
meningkatkan kepadatan saraf kornea yang berkorelasi dengan sensitivitas kornea
yang lebih baik dan berkurangnya gejala mata kering. 7 Efek pengobatan ini
terlihat selama 3 bulan dan dapat dikaitkan dengan komposisi neurotropik CAM
yang kaya. Faktor, terutama nerve growth factor (NGF).11-13 Namun, penelitian ini
dilakukan pada populasi pasien yang relatif kecil, dan studi lebih lanjut diperlukan
untuk membuktikan temuan. Oleh karena itu, dalam penelitian ini, kami secara
retrospektif meninjau efek CAM pada populasi pasien yang lebih besar dengan
mata kering sedang hingga berat.

Methods
Study design and participants
Ini adalah studi retrospektif untuk mengevaluasi efficacy CAM yang
dipertahankan sendiri (PROKERA® Slim, Bio-Tissue, Miami, FL, USA) dalam
mengurangi tanda dan gejala DED terkait dengan keterlibatan permukaan okular.
Penelitian ini dikecualikan di bawah 45 CFR § 46,101 (b) (4) oleh Western
Institutional Review Board (Puyallup, WA, USA), dan persetujuan pasien tidak
diperlukan. Penelitian ini dilakukan di sepuluh lokasi klinis di seluruh AS sesuai
dengan Portabilitas Asuransi Kesehatan dan Akuntabilitas Act dan Deklarasi
Helsinki. Catatan medis pasien dengan DED yang terkait dengan gangguan
permukaan okular yang dirawat dengan CAM sebagai perban sementara
(PROKERA® Slim) sebelum 1 Juni 2016, dan diselesaikan 1 minggu, 1 bulan dan
3 bulan dari masa follow up ditinjau. Kriteria inklusi juga termasuk subjek berusia
21 tahun dan lebih tua yang memiliki DED sedang hingga berat, kelas 2–4,
sebagaimana didefinisikan oleh Report of the International Dry Eye WorkShop
score (DEWS).1 Kriteria eksklusi termasuk symblepharon, operasi mata baru-baru
ini atau cedera dalam 3 bulan, pemakai lensa kontak, dan mereka yang telah
menjalani operasi otak sebelumnya atau kerusakan saraf trigeminal.
Data yang dikumpulkan adalah demografi, riwayat medis termasuk
pengobatan okular sebelumnya dan sekarang, diagnosis, presentasi klinis,
komorbiditas, durasi dan frekuensi pengobatan dengan CAM, dan penggunaan
obat yang bersamaan. Skor DEWS dan tingkat keparahan DED termasuk
ketidaknyamanan, gejala visual, pewarnaan kornea, dan tanda-tanda kornea dinilai
dari 1 (ringan) sampai 4 (parah) seperti yang dijelaskan sebelumnya. Hasil
posttreatment dievaluasi pada 1 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan dari masa follow up
dan dibandingkan dengan baseline. Semua data dicatat sedemikian rupa sehingga
subjek tidak dapat diidentifikasi, secara langsung atau melalui pengidentifikasi
terkait dengan catatan mereka.

Statistical analysis
Statistik deskriptif untuk variabel kontinu dilaporkan sebagai mean ± SD
dan dianalisis menggunakan perangkat lunak SPSS, versi 24.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, USA). Perbedaan antara parameter sebelum dan sesudah perawatan
dianalisis dengan analisis uji varians dan uji-t Student. Nilai p, 0,05 dianggap
signifikan secara statistik.

Results
Sebanyak 97 mata dari 84 pasien [12 (14%) laki-laki, 69 (82%)
perempuan, dan 3 (4%) tidak diketahui] dilibatkan dalam penelitian ini. Mereka
menunjukkan dry eye yang parah (DEWS 3,25 ± 0,5) meskipun pengobatan medis
maksimal seperti air mata buatan (82%), steroid (44%), siklosporin-A (40%),
antibiotik (30%), tetes serum (8%) , dan obat antiinflamasi nonsteroid (5%).
Punctal plugs juga dicatat dalam 29 kasus (35%). Sebagian besar pasien
mengalami ketidaknyamanan okular (83%) dan penglihatan kabur (60%). Gejala
lain termasuk nyeri mata (35%), kemerahan (29%), dan sensitivitas cahaya (14%).
Sebagian besar kasus bermanifestasi dengan keratitis punctate superfisial (86%)
diikuti oleh exposure keratitis (19%), keratitis filamen (13%), epithelial defect
(7%), dan keratitis neurotropik (2%). Komorbiditas termasuk blepharitis (39%),
katarak (36%), glaukoma (20%), lagophthalmos (7%), dan konjungtivitis (5%).
Penempatan (Placement) dan pemindahan (removal) dari CAM tidak
lancar dalam semua kasus. Tape-tarsorrhaphy digunakan dalam 26 kasus (31%)
untuk mengurangi ketidaknyamanan pada saat pemasangan. Durasi rata-rata
penempatan CAM adalah 5,4 ± 2,8 hari, kisaran 2-11 hari. CAM dikeluarkan dari
4 mata (4%) setelah 2 hari karena intoleransi CAM, dan CAM lain jatuh dari satu
mata setelah 2 hari. Setelah pemindahan, AM itu utuh (28%), sebagian larut
(20%), (totally dissolved) semua larut (42%), atau tidak dinyatakan (10%).
Setelah pemindahan, 74 pasien (88%) menunjukkan permukaan mata yang lebih
baik (Gambar 1) dengan penurunan yang signifikan dari keparahan gejala mata
kering. Skor DEWS keseluruhan berkurang secara signifikan dari 3,25 ± 0,5 pada
awal menjadi 1,44 ± 0,6 pada 1 minggu (p, 0,001), 1,45 ± 0,6 pada 1 bulan (p,
0,001), dan 1,47 ± 0,6 pada 3 bulan (p, 0,001 ) (Gambar 2). Secara khusus, skor
ketidaknyamanan okular meningkat dari 3,0 ± 0,8 pada awal menjadi 1,3 ± 0,7
pada 3 bulan (p, 0,001); skor gejala visual meningkat dari 2,6 ± 0,9 menjadi 1,0 ±
1,0 (p, 0,001); skor pewarnaan kornea meningkat dari 2,6 ± 0,7 menjadi 1,0 ± 1,0
(p, 0,001); dan skor tanda kornea secara keseluruhan meningkat dari 3,5 ± 0,7
pada awal menjadi 2,0 ± 1,0 pada 3 bulan (p, 0,001). Meskipun ada peningkatan
signifikan dalam gejala visual, perubahan ketajaman visual yang jauh tidak
signifikan secara statistik.

Sepuluh pasien (10%), yang memiliki keratitis pajanan atau cacat epitel, tidak
sembuh pada saat pemindahan CAM dan membutuhkan pengobatan berulang
untuk menyelesaikan penyembuhan. Untuk pasien ini, skor DEWS keseluruhan
berkurang secara signifikan dari 3,60 ± 0,7 pada awal menjadi 2,5 ± 0,7 pada 1
minggu, 1,90 ± 0,9 pada 1 bulan, dan 1,90 ± 0,9 pada 3 bulan. Skor pewarnaan
kornea meningkat dari 3,3 ± 1,0 pada awal menjadi 1,9 ± 1,2 pada 3 bulan.
Permukaan mata tetap stabil selama periode follow up sementara pasien
terus menggunakan konvensional pengobatan termasuk air mata buatan (96%),
siklosporin-A (57%), steroid (32%), antibiotic (23%), tetes serum (11%), dan obat
antiinflamasi nonsteroid (8%). Tidak ada perubahan signifikan dalam jumlah obat
topikal setelah penempatan CAM. Terlepas dari intoleransi CAM, tidak ada efek
samping.

Discussion
Studi retrospektif ini menunjukkan bahwa CAM yang ditahan sendiri
dapat mempercepat pemulihan kesehatan permukaan kornea pada pasien dengan
DED sedang dan berat. Penempatan tunggal CAM selama 5,4 ± 2,8 hari
menghasilkan peningkatan yang signifikan dari tanda-tanda dan gejala DED
dengan pengurangan signifikan secara keseluruhan dalam penilaian DEWS dari
3,25 ± 0,5 (baseline) menjadi 1,44 ± 0,6 pada 1 minggu, 1,45 ± 0,6 pada 1 bulan,
dan 1,47 ± 0,6 pada 3 bulan. Peningkatan ini dikaitkan dengan pemulihan
kesehatan permukaan kornea yang dibuktikan dengan resolusi tanda baca kornea
pewarnaan dan peningkatan gejala visual. Temuan ini konsisten dengan penelitian
sebelumnya.
Efek terapeutik CAM dalam pengobatan DED dapat dikaitkan dengan
beberapa mekanisme aksi. Pertama, CAM bertindak sebagai balutan terapi yang
menjaga mata tetap lembab dengan menahan air mata dan melindungi permukaan
okular dari lingkungan sekitarnya. Mekanisme kedua adalah dengan
mengendalikan peradangan permukaan okular6 karena telah diketahui bahwa
peradangan yang dipicu oleh respon imun bawaan dan adaptif sangat penting
untuk patogenesis dan kronisitas dari DED.15,16 Mengambil tindakan anti-inflamasi
sebagai contoh, CAM telah ditunjukkan untuk menginduksi apoptosis neutrofil,
17,18 19 17,18
monosit, dan makrofag; mengurangi infiltrasi dari neutrofil, makrofag,
20,21 22
dan limfosit; dan mempromosikan polarisasi makrofag M2.23 Tindakan
antiinflamasi yang diberikan oleh CAM dipertahankan dalam ekstrak yang larut
dalam air24,25 dan direplikasi oleh HC-HA / PTX3 murni dari AM. 11,12 Mekanisme
ketiga adalah kemampuan CAM untuk meregenerasi saraf kornea seperti yang
7,26
dilaporkan sebelumnya, dan ini dapat menjelaskan efek yang bertahan lama.
Gagasan ini didukung oleh fakta bahwa NGF banyak terdapat dalam CAM dan
diketahui memainkan peran penting dalam regenerasi saraf dan penyembuhan
epitel.8,13,27 Terapi anti-inflamasi topikal konvensional lainnya seperti siklosporin,
28 29
kortikosteroid, atau nonsteroid obat anti-inflamasi30 telah ditemukan
membahayakan saraf kornea dan mungkin menjelaskan mengapa beberapa kasus
tidak merespons. Secara kolektif, tindakan-tindakan yang disebutkan di atas dari
CAM ini tampaknya bermanfaat dalam mengobati DED.
Dalam penelitian ini, permukaan okular tidak sembuh dalam 10% kasus
setelah penempatan tunggal CAM dan membutuhkan pengobatan berulang.
Kasus-kasus ini memiliki keratopati pajanan, kondisi neurotropik, atau cacat epitel
persisten. Hasil ini sebanding dengan apa yang telah dilaporkan sebelumnya oleh
Suri et al,31 yang telah menerbitkan tingkat kekambuhan 14,3%. Kekambuhan ini
dapat dijelaskan oleh sifat penyakit yang mendasarinya atau komorbiditas terkait.
Faktanya, 39% kasus berhubungan dengan blepharitis dalam penelitian ini, dan
peningkatan kebersihan kelopak mata membantu memperbaiki gejala mata kering.
Oleh karena itu, penting untuk mencari komorbiditas lain dan mengobatinya.
DED hadir sebagai masalah kesehatan masyarakat32,33 dengan substansial
implikasi ekonomi termasuk peningkatan penggunaan obat resep dan pengeluaran
untuk DED. Telah ditunjukkan bahwa CAM dapat meringankan DED disertai
dengan pengurangan yang signifikan dalam penggunaan obat topikal yang
bersamaan.6 Namun, pasien dalam penelitian ini terus menggunakan pengobatan
konvensional sesuai dengan rutinitas yang biasa mereka lakukan meskipun gejala
mereka refraktori sebelum pemindahan CAM. Oleh karena itu, mungkin
disarankan untuk mengurangi jumlah dan frekuensi obat bersamaan untuk
meminimalkan potensi toksisitas, beban ekonomi, dan dampak pada kualitas
hidup.

Conclusion
Sebagai kesimpulan, CAM adalah pengobatan yang menjanjikan untuk
meningkatkan pemulihan kesehatan permukaan okular dan mengurangi tanda-
tanda dan gejala pada pasien dengan DED sedang hingga berat. Penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan efek jangka panjang (0,3 bulan) dan apakah
penggunaan CAM berulang menghasilkan efek yang lebih tahan lama.

Acknowledgments
Abstrak dari makalah ini sebagian disajikan pada pertemuan tahunan American
Society of Cataract and Surgery (ASCRS), Los Angeles, CA, Mei 2017, sebagai
sebuah ceramah konferensi dengan temuan sementara. Abstrak presentasi ini
tersedia di http://www.ascrs.org/node/29198. Abstrak ASCRS juga dibahas pada
Kornea Tahunan ke-34, Lensa Kontak, Simposium Perawatan Visi Kontemporer,
Houston, TX, Des 2017 tersedia di https://ce.opt.uh.edu/live/2017/cornea-contact-
lens-contemporary-vision-care-symposium/course-notes/. Karya ini juga
dipresentasikan pada pertemuan tahunan American Academy of Ophthalmology
(AAO), New Orleans, LA, November 2017 sebagai presentasi poster. Abstrak
poster tersedia di https://aao.scientificposters.com/epsAbstractAAO.cfm?id=1 .
Penelitian ini didukung sebagian oleh hibah penelitian dari TissueTech, Inc.
Miami, FL.

Disclosure
Dr McDonald dan Dr Nanda adalah konsultan dan anggota biro pembicara dari
Bio-Tissue Inc., yang mendistribusikan PROKERA®. Dr Sheha dan Mr Tighe
adalah karyawan TissueTech Inc. Para penulis melaporkan tidak ada konflik
kepentingan lain dalam pekerjaan ini.

References
1. The Definition And Classification Of Dry Eye Disease: Report Of The
Definition And Classification Subcommittee Of The International Dry Eye
Workshop. Ocul Surf. 2007;5:75–92.
2. Galor A, Feuer W, Lee Dj, Et Al. Depression, Post-Traumatic Stress
Disorder, And Dry Eye Syndrome: A Study Utilizing The National United
States Veterans Affairs Administrative Database. Am J Ophthalmol.
2012;154:340.E2–3466.E2.
3. Schaumberg Da, Dana R, Buring Je, Sullivan Da. Prevalence Of Dry Eye
Disease Among Us Men: Estimates From The Physicians’ Health Studies.
Arch Ophthalmol. 2009;127:763–768.
4. Schaumberg Da, Sullivan Da, Buring Je, Dana Mr. Prevalence Of Dry Eye
Syndrome Among Us Women. Am J Ophthalmol. 2003;136:318–326.
5. Sheha H, Tseng Scg. The Role Of Amniotic Membrane For Managing Dry
Eye Disease. In: Ocular Surface Disorder. 39th Ed. London: Jp Medical;
2013:325–329.
6. Cheng Am, Zhao D, Chen R, Et Al. Accelerated Restoration Of Ocular
Surface Health In Dry Eye Disease By Self-Retained Cryopreserved
Amniotic Membrane. Ocul Surf. 2016;14:56–63.
7. John T, Tighe S, Sheha H, Et Al. Corneal Nerve Regeneration After Self-
Retained Amniotic Membrane In Dry Eye Disease. J Ophthalmol.
2017:6404918.
8. Lambiase A, Sacchetti M, Bonini S. Nerve Growth Factor Therapy For
Corneal Disease. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23:296–302.
9. Jain P, Li R, Lama T, Saragovi Hu, Cumberlidge G, Meerovitch K. An Ngf
Mimetic, Mim-D3, Stimulates Conjunctival Cell Glycoconjugate Secretion
And Demonstrates Therapeutic Efficacy In A Rat Model Of Dry Eye. Exp Eye
Res. 2011;93:503–512.
10. Labbe A, Liang Q, Wang Z, Et Al. Corneal Nerve Structure And Function In
Patients With Non-Sjogren Dry Eye: Clinical Correlations. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:5144–5150.
11. Touhami A, Grueterich M, Tseng Sc. The Role Of Ngf Signaling In Human
Limbal Epithelium Expanded By Amniotic Membrane Culture. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:987–994.
12. Banerjee A, Nurnberger S, Hennerbichler S, Et Al. In Toto Differentiation Of
Human Amniotic Membrane Towards The Schwann Cell Lineage. Cell
Tissue Bank. 2014;15:227–239.
13. Aloe L, Tirassa P, Lambiase A. The Topical Application Of Nerve Growth
Factor As A Pharmacological Tool For Human Corneal And Skin Ulcers.
Pharmacol Res. 2008;57:253–258.
14. Maychuk Dy. Prevalence And Severity Of Dry Eye In Candidates For Laser
In Situ Keratomileusis For Myopia In Russia. J Cataract Refract Surg.
2016;42:427–434.
15. Wei Y, Asbell Pa. The Core Mechanism Of Dry Eye Disease Is Inflam-
mation. Eye Contact Lens. 2014;40:248–256.
16. Yagci A, Gurdal C. The Role And Treatment Of Inflammation In Dry Eye
Disease. Int Ophthalmol. 2014;34:1291–1301.
17. Park Wc, Tseng Scg. Modulation Of Acute Inflammation And Keratocyte
Death By Suturing, Blood And Amniotic Membrane In Prk. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:2906–2914.
18. Wang Mx, Gray Tb, Parks Wc, Et Al. Corneal Haze And Apoptosis Is
Reduced By Amniotic Membrane Matrix In Excimer Laser Photoablation In
Rabbits. J Cat Refract Surg. 2001;27:310–319.
19. Shimmura S, Shimazaki J, Ohashi Y, Tsubota K. Antiinflammatory Effects
Of Amniotic Membrane Transplantation In Ocular Surface Disorders.
Cornea. 2001;20:408–413.
20. Bauer D, Wasmuth S, Hermans P, Et Al. On The Influence Of Neutrophils In
Corneas With Necrotizing Hsv-1 Keratitis Following Amniotic Membrane
Transplantation. Exp Eye Res. 2007;85:335–345.
21. Heiligenhaus A, Bauer D, Meller D, Steuhl Kp, Tseng Sc. Improvement Of
Hsv-1 Necrotizing Keratitis With Amniotic Membrane Transplantation.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42:1969–1974.
22. Bauer D, Wasmuth S, Hennig M, Baehler H, Steuhl Kp, Heiligenhaus A.
Amniotic Membrane Transplantation Induces Apoptosis In T Lymphocytes In
Murine Corneas With Experimental Herpetic Stromal Keratitis. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:3188–3198.
23. Bauer D, Hennig M, Wasmuth S, Et Al. Amniotic Membrane Induces
Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-Gamma Positive Alternatively
Activated Macrophages. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:799–810.
24. Li W, He H, Kawakita T, Espana Em, Tseng Scg. Amniotic Membrane
Induces Apoptosis Of Interferon-Gamma-Activated Macrophages In Vitro.
Exp Eye Res. 2006;82:282–292.
25. He H, Li W, Chen Sy, Et Al. Suppression Of Activation And Induction Of
Apoptosis In Raw264.7 Cells By Amniotic Membrane Extract. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:4468–4475.
26. Morkin Mi, Hamrah P. Efficacy Of Self-Retained Cryopreserved Amniotic
Membrane For Treatment Of Neuropathic Corneal Pain. Ocul Surf.
2018;16(1):132–138.
27. Lambiase A, Mantelli F, Sacchetti M, Rossi S, Aloe L, Bonini S. Clinical
Applications Of Ngf In Ocular Diseases. Arch Ital Biol. 2011;149:283–292.
28. Namavari A, Chaudhary S, Chang Jh, Et Al. Cyclosporine Immuno-
modulation Retards Regeneration Of Surgically Transected Corneal Nerves.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:732–740.
29. Lee Hk, Ryu Ih, Seo Ky, Hong S, Kim Hc, Kim Ek. Topical 0.1%
Prednisolone Lowers Nerve Growth Factor Expression In Keratoconjunc-
tivitis Sicca Patients. Ophthalmology. 2006;113:198–205.
30. Gaynes Bi, Onyekwuluje A. Topical Ophthalmic Nsaids: A Discussion With
Focus On Nepafenac Ophthalmic Suspension. Clin Ophthalmol. 2008;2:355–
368.
31. Suri K, Kosker M, Raber Im, Et Al. Sutureless Amniotic Membrane Prokera
For Ocular Surface Disorders: Short-Term Results. Eye Contact Lens.
2013;39:341–347.
32. Brewitt H, Sistani F. Dry Eye Disease: The Scale Of The Problem. Surv
Ophthalmol. 2001;45(Suppl 2):S199–S202.
33. The Epidemiology Of Dry Eye Disease: Report Of The Epidemiology
Subcommittee Of The International Dry Eye Workshop. Ocul Surf.
2007;5:93–107.