Journal Reading

Periode 7 Maret – 2 April 2022

LogoType

Pembimbing
dr. M. Iqbal, Sp.M, M.Kes
Diana Putri Lestari I4061191019 Nabila Firyal Ananda I4061202074
Ade Elsa Sumitro Putri I4061191041 Arih Humairo I4061202055
Yuda Prawira I4061192002 Popy Puspidawati I4061202011
Agung Priasmoyo I4061192056 Lia Pramita I4061191023
Marisa I4061192080 Djalika Z I4061202037
Josephine Johan Liauw I4061192034
Name Here
Programmer
Pendahuluan

• Gangguan penglihatan adalah penyebab utama kecacatan fungsional terkait

usia, & pasien menempati urutan ke-3 ketakutan kehilangan penglihatan
setelah kanker dan penyakit jantung.
• Penyebab utama kebutaan ireversibel di seluruh dunia adalah glaukoma,
dengan beban global diperkirakan akan meningkat menjadi 111,8 juta orang
pada tahun 2040.
• Penyebab utama kebutaan reversibel terkait usia adalah katarak yang
menyumbang 33% dari kecacatan visual di seluruh dunia. Faktor risiko utama
untuk kedua penyakit ini adalah usia, dan
komorbiditas
Pendahuluan

• Fakoemulsifikasi dan implantasi lensa intraokular (IOL) => pengobatan

definitif untuk katarak. Pengobatan definitif untuk glaukoma masih
harus ditemukan. Terapi lini pertama tradisional => farmakoterapi,
menurunkan tekanan intraokular (TIO).
• Minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)=> kemajuan yang lebih
baru
• Beberapa ketidakpastian tentang bagaimana operasi katarak akan
mempengaruhi hasil MIGS px dengan komorbiditas katarak & glaukoma
=> rencana manajemen bedah bertahap (sebagai lawan dari kombinasi
prosedur katarak dan glaukoma) melakukan prosedur katarak yang
kurang berisiko terlebih dahulu, diikuti dengan operasi glaukoma.
 Efek operasi katarak • Beberapa penelitian
pada TIO pada pasien
tidak menemukan
dengan glaukoma
memiliki hasil yang penurunan TIO yang
beragam signifikan

• Efek yang signifikan

tetapi kecil

• Bukti penurunan TIO

pascaoperasi yang
signifikan
Material
&
Method
 Database
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, the Cochrane Library, Web of Science Core Collection dan
BIOSIS.

TIO pra-operasi dan pasca operasi, serta jumlah rata – rata obat
yang diperlukan dalam penanganan glaucoma Material
Data dikelola menggunakan EndNoteX7 dan diimpor ke
dan
perangkat luna sistematik DistillerSR untuk di skrining Metode
Referensi yang telah diimpor ke DistillerSR diskiring terlebih dahulu berdasarkan judul dan abstrak (level 1) :
(1) Pasien harus mempunyai dua hal ini yaitu POAG dan katarak dan setidaknya 1 kelompok harus menerima
fakoemulsifikasi saja sebagai pengobatannya; (2) Studi harus diterbitkan di Inggris; (3) salah satu dari studi
observasional atau uji coba terkontrol secara acak.

Skrining teks lengkap (level 2) :

(1) Studi harus melaporkan nilai hasil utama selama periode tindak lanjut pasca operasi 1 bulan atau lebih; (2)
Ukuran sampel kelompok yang pilih setidaknya harus 10 ; (3) laporan dari pra operasi dan pasca operasi TIO
serta dosis obat glukoma yang dibutuhkan oleh pasien.
Setelah skrining selesai, informasi yang dikumpulkan meliputi : nama penulis utama, tahun
publikasi, desain penelitian, lokasi penelitian, usia rata2 pasien, besar sampel saat
pengambilan keputusan, penilaian TIO pre dan post operasi, obat-obat glaucoma yang
diperlukan

Data dipilih secara independen menggunakan software

Covidence systematic review (Meritas Health Innovation).
Material
dan
Metode
Analisis Data

 Meta analisis dilakukan dengan menggunakan Review manager (RevMan, versi 5.3).
 Hasil utama yang di ambil adalah rata-rata dan standar deviasi dari TIO pra operasi
dan pasca operasi serta dosis obat glaukoma yang dibutuhkan pasien.
 Hasil rata-rata dan standar deviasi nilai TIO pre dan post operasi digunakan untuk
menghitung rata-rata penurunan nilai TIO, persentase pengurangan nilai TIO (TIOR%)
dalam kelompok SE, menggunakan rumus berikut :
Analisis Data
Analisis Sub Kelompok

Efek penurunan nilai TIO preoperasi : Penggunaan pengobatan :

• kelompok 1 nilai TIO < 15 mmHg • Kelompok 1 nilai pengobatan <1,5
• kelompok 2 nilai TIO 15-17,49 mmHg • kelompok 2 nilai pengobatan 1,5-
• kelompok 3 nilai TIO 17,5-20 mmHg 2,0
• kelompok 4 nilai TIO >20 mmHg • kelompok 3 nilai pengobatan >2,0

Nilai Z yang tinggi, nilai P yang rendah (<0,01), dan nilai X2 yang tinggi menunjukkan
heterogenitas yang signifikan dan dapat menggunakan model random-effect dengan
menggunakan metode DerSimonian dan Laird
HASIL
Hasil Pencarian

Strategi pencarian mengidentifikasi 1613 referensi termasuk 453 dari MEDLINE, 486 dari

EMBASE, 112 dari CINAHL, 77 dari Cochrane Library, 378 dari ISI Web jurnal, dan 107 dari

database BIOSIS. Setelah menyaring dan menghapus referensi duplikat, terdapat 957 hasil

pencarian.
• Penyaringan level 1, 893 artikel di keluarkan dan tersisa 64 referensi yang berpotensi relevan.

• Skrining level 2, 7 referensi dikeluarkan karena periode tindak lanjut yang tidak memadai, 2

referensi dikeluarkan karena ukuran sampel yang tidak memadai dan 23 referensi dikeluarkan

karena pelaporan hasil yang tidak memadai

Name Here
• Sisanya 32 catatan memenuhi kriteria inklusi dimasukkan untuk sintesis kualitatif dan
Programmer

kuantitatif. Proses penyaringan diuraikan pada Gambar 1.

 Name Here
Programmer

GAMBAR 1. Diagram alir prisma. Gambar 1 dapat dilihat secara online berwarna di www.glaucomajournal.com.
Armstrong dkk 4 | www.glaucomajournal.com penelitian (816 subyek) melaporkan penggunaan
Karakteristik studi

Karakteristik studi dirangkum dalam tabel 1.

1. TIO pra operasi dan pasca operasi, TIOR%, SD TIOR%, penggunaan obat
glaukoma awal, dan SD penggunaan obat glaukoma awal. Durasi tindak
lanjut dan pelaporan hasil bervariasi.
2. Masa tindak lanjut terpendek adalah 1 bulan dan terlama adalah 48 bulan.
Jumlah pasien yang terdaftar juga bervariasi, dengan sampel terkecil 10
dan terbesar 157.
3. Usia pasien cukup konsisten antara penelitian mulai dari 64,5 hingga 81,6
tahun.
4. Downs and Black berkisar antara 19 hingga 29 poin dengan rata-rata 22,9
dan SD 2,31.
Tidak ada penelitian yang melibatkan pasien dengan operasi intraokular sebelumnya
dan tidak ada pasien yang dilaporkan gagal menjalani periode pengobatan glaukoma
sebelum dimulainya penelitian.
Bias Publikasi
Publikasi tidak menunjukkan asimetri pada inspeksi visual untuk kedua pengurangan TIO
(Gbr. 2) dan pengobatan glaukoma (Gbr. 3)

GAMBAR 2. Plot corong studi memeriksa pra operasi dan GAMBAR 3. Plot corong untuk studi pemeriksaan pra
tekanan intraokular pasca operasi dengan periode tindak operasi dan penggunaan obat glaukoma pasca operasi
lanjut. dengan periode tindak lanjut.
Main Outcomes

Hasil utama dari penelitian ini adalah efek fakoemulsifikasi

pada penggunaan obat TIO dan glaukoma topikal.
Efek pada TIO
Efek Penggunaan Obat
Topikal pada Glaukoma

Pengurangan obat glaukoma

pasca operasi sangat bervariasi
di antara penelitian, mulai dari
peningkatan penggunaan obat
sebesar 0,24/px hingga
penurunan 1,4/px
 Dua belas penelitian (699 subjek) melaporkan penggunaan obat tindak
lanjut selama 6 bulan, terdapat 7 dari penelitian ini menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam penggunaan obat setelah
fakoemulsifikasi dan 5 tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
antara penggunaan obat pra operasi dan pasca operasi.
 Limabelas penelitian (816 subyek) melaporkan penggunaan obat 12
bulan setelah operasi, dengan 9 menunjukkan penurunan yang signifikan
dalam penggunaan obat.
 Sebelas penelitian (601 subjek) melaporkan penggunaan obat 24 bulan
setelah fakoemulsifikasi, dengan 5 menunjukkan penurunan penggunaan
yang signifikan.
 Empat penelitian (206 subjek) melaporkan penggunaan obat tindak lanjut
selama 36 bulan dengan hanya 1 dari 4 yang melaporkan penurunan
penggunaan obat yang signifikan.
 Heterogenitas antar studi tinggi untuk periode tindak lanjut 6, 12, 24, dan 36
bulan, dengan masing maisng I2=95%, 95%, 91%, dan 85%.
 Berdasarkan peserta studi berarti penggunaan obat awal, heterogenitas
berkurang untuk kelompok tertentu.
 Sembilan penelitian dimasukkan dalam kelompok ini dengan 421 subjek dan
periode tindak lanjut 6, 12, 24, dan 36 bulan pasca operasi. Penggunaan obat
berkurang dari awal dengan SMD (95% CI) dari 1,78 (0,76-2,80), 1,53 (0,48-
2,58), 0,81 (0,31-1,94), dan 2,91 (1,76-4,05)
 Sebelas penelitian (540 subjek) melaporkan perubahan pengobatan
selama 6, 12, 24, dan 36 bulan.
 Empat studi (178 subyek) dimasukkan dalam subkelompok ini dan
perubahan penggunaan obat dilaporkan selama 6, 12, 24, dan 36 bulan.
Penggunaan berkurang dari awal dengan SMD (95% CI) sebesar 0,38 (-
0,48 hingga 1,25), 0,09 (-0,83 hingga 1,00), 0,43 (0,15-0,72), dan 0,24 (-0,13
hingga 0,62) pada bulan ke-6, 12 , 24, dan 36 secara berturut-turut.
Heterogenitas dalam kelompok ini tinggi Denga I2 (73%).
DISCUSSION
 Tinjauan sistematis dan meta-analisis dilakukan untuk menganalisis
semua data yang tersedia tentang efek fakoemulsifikasi dan implantasi
IOL sebagai prosedur tunggal pada pasca operasi TIO dan penggunaan
obat penurun TIO pada pasien dengan POAG.
 Hasil utama yang dilaporkan adalah perubahan TIO dan perubahan
penggunaan obat antiglaukoma pasca operasi.
 Tiga puluh dua penelitian (1826 pasien) dimasukkan dalam sintesis
kualitatif dan kuantitatif.
 Desain penelitian, populasi, lokasi, ukuran sampel, pengukuran TIO pra
operasi dan pasca operasi, penggunaan obat pra operasi dan pasca
operasi, periode follow up, dan kualitas metodologi masing-masing
studi diringkas.
 TIOR% dihitung
Pasca fakoemulsifikasi Pengurangan TIO
1 bulan 11,9%
1 tahun 14,4%
2 tahun 15,4%
3 tahun 9,0%

Medikamentosa Pengurangan TIO

antagonis α dan β 20-30%
inhibitor karbonat anhidrase (Sistemik) 25-35%
inhibitor karbonat anhidrase (topical) 15-25%
turunan prostaglandin 28-38%

Temuan sebelumnya telah mendukung, tergantung pada tingkat keparahan dan stadium penyakit, target
minimum pengurangan TIO 20-30% untuk mencegah perkembangan kerusakan saraf optik glaukoma.
 Meskipun hasil kami gagal mendukung fakoemulsifikasi saja sebagai strategi
pengurangan TIO yang efektif, pengurangan diamati tidak signifikan.
 Perubahan TIO setelah fakoemulsifikasi menjamin, setidaknya, pertimbangan
dari fakoemulsifikasi sebagai prosedur penurunan TIO.
 Keputusan untuk melakukan trabekulektomi atau pembedahan penurun TIO
lainnya harus dilakukan berdasarkan pasien, dengan mempertimbangkan
keparahan glaukoma, baseline dan target TIO serta beban pengobatan saat ini.
 Potensi untuk fakoemulsifikasi menjadi terapi penurun TIO yang valid untuk
pasien tertentu harus dieksplorasi lebih lanjut.
 MIGS => cara yang relative baru dalam mengontrol TIO, peran sebagai terapi
glaucoma belum sepenuhnya ditetapkan, variabilitas besar pada hasil MIGS
dengan penurunan TIO.
 Terdapat hasil yang menunjukan penurunan TIO lebih besar pada penggunaan
implant iStent dibanding hanya fakoemuslifikasi. Dalam beberapa studi
ditemukan variabilitas besar pada hasil MIGS dengan penurunan TIO.
 Diperlukan eksplorasi lebih lanjut pada variabilitas bedah, variabilitas pengukuran,
dan variabilitas pasien. Jika variabilitas hasil penurunan TIO merupakan faktor
yang disebabkan variabilitas pasien maka dapat ditentukan kemungkinan respon
pasien terhadap pembedahan dan menentukan populasi yang merespon tinggi
terhadap fakoemuksifikasi
Terdapat pengurangan signifikan dalam penggunaan obat
antiglaukoma setelah fakoemulsifikasi.

Efek penurunan penggunaan obat dari fakoemulsifikasi

tampaknya berkurang seiring waktu.

Berdasarkan hasil dalam prosedur bedah glaukoma, jika

fakoemulsifikasi dilakukan, setidaknya untuk sementara
dapat mengurangi beban pengobatan pada pasien, hal ini
dapat membuat resiko kegagalan bedah glaukoma lebih rendah.
Penggunaan obat yang lebih rendah setelah fakoemulsifikasi sangat
bervariasi, baik di dalam dan di antara studi yang disertakan.

Heterogenitas studi juga sangat tinggi. Hasil ini dapat

dipengaruhi oleh kepatuhan pasien yang buruk terhadap
pengobatan, variabilitas dosis yang ditentukan oleh dokter, dan
dosis aktual yang diambil atau dibutuhkan oleh pasien.
 Discussion
Subkelompok penelitian ini menganalisis studi yang dikelompokkan
1 berdasarkan TIO awal saat memeriksa penurunan TIO serta dengan
penggunaan obat dasar saat memeriksa pengurangan obat.

Hasil  pasien dengan TIO awal yang lebih tinggi menunjukkan efek
2 penurunan TIO yang lebih besar daripada pasien dengan TIO awal yang lebih
rendah. Heterogenitas juga berkurang secara dramatis ketika studi
dikelompokkan dengan cara ini.

Hasil ini menunjukkan bahwa variabilitas yang diamati pada penurunan TIO
3 setelah fakoemulsifikasi dapat dijelaskan oleh variabilitas TIO awal. Diperlukan
investigasi lebih lanjut  memprediksi respons pasien individu.
 Discussion
Tren sebaliknya dicatat ketika Heterogenitas tetap tinggi di

2
memeriksa perubahan dalam

1
antara studi yang
penggunaan obat. dikelompokkan heterogenitas
Studi dengan penggunaan obat yang diamati tidak dapat
awal yang lebih tinggi melaporkan dijelaskan dengan penggunaan
penurunan obat yang lebih kecil obat awal.
setelah fakoemulsifikasi
dibandingkan studi dengan
penggunaan obat awal yang lebih
rendah.

Penelitian lanjut  menentukan

4 3
Penjelasan lain dokter kurang
mengapa pasien tertentu mungkin bersedia untuk mengurangi
mengalami penurunan yang lebih pengobatan pasien
besar dalam pengobatan pasca pascaoperasi dengan
operasi setelah operasi kebutuhan pengobatan dasar
fakoemulsifikasi. yang lebih tinggi, atau mereka
yang memiliki penyakit yang
lebih lanjut.
 Tinjauan sistematis dan meta-analisis pertama yang menghubungkan pengaruh
fakoemulsifikasi terhadap TIO penggunaan obat pada pasien dengan glaukoma
sudut terbuka primer pada 3 tahun setelah ekstraksi lensa.
 Penelitian pertama yang memasukkan sampel yang cukup besar
 Namun, penelitian ini bukan tanpa keterbatasan
Bias yang dapat mempengaruhi hasil meta-analisis
 Tingkat pendidikan
 Etnis
 Tingkat pendapatan
 Tingkat sosiekonomi
 Riwayat operasi okular & non-
okular
 Riwayat penyakit keluarga
 Penyakit okular & non-ukular
lainnya
 Obat-obatan pre-operasi dan
pasca operasi
 Jumlah obat
 Komorbiditas : HT, DM, stroke,
kondisi jantung dll
 Keunikan anatomi pasien
 Variasi genetik pasien
 Pemilihan pasien
 Teknik pembedahan
 Sebagian besar penelitian tidak melaporkan periode washout obat glaucoma
sebelum mengukur TIO  memungkinkan hasil bias  efek jangka panjang dari
dosis obat pasien sebelum operasi.
 Penelitian sebelumnya menunjukkan periode washout 3 sampai 4 minggu cukup
untuk menghilangkan efek obat yang tersisa
 Periode tindak lanjut > 1 bulan pasca fakoemulsifikasi dapat dianggap tidak
dipengaruhi oleh dosis obat pra operasi dan seharusnya tidak lagi hadir sebagai
hasil yang bias
 Kesimpulan
Systematic review dan meta-analysis ini menunjukkan
bahwa fakoemulsifikasi sebagai prosedur tunggal
menurunkan TIO dan mengurangi ketergantungan pasien
pada obat glaucoma
Signifikansi klinis dari penurunan TIO tidak menunjukkan
bahwa fakoemulsifikasi dapat menggantikan operasi
penurunan TIO untuk semua pasien glaucoma
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa populasi pasien
tertentu merespon fakoemulsifikasi lebih baik dari yang
lain
Untuk penelitian selanjutnya diperlukan identifikasi “high-
responder”, karena kemungkinan memiliki kesempatan
untuk penurunan TIO yang memadai hanya dengan
fakoemulsifikasi saja
Critical Appraisal
Level of Evidence Level 1
 Deskripsi Umum
Desain: Meta
analisis Judul
Sudah jelas tampak Jelas,
di judul dan isi menggambarkan isi
Jurnal Penulis
Tertulis jelas nama
dan alamat institusi
dan koresponden
Abstrak lengkap Subjek
Sesuai aturan, menjelaskan Jurnal telah menjelaskan
latar belakang, metode, dan dengan lengkap cara
hasil dari penelitian dan pengambilan dan
kesimpulan penentuan subject.
 Appraisal Questions Ya Ragu Ragu Tidak

1. Apakah penelitian tersebut membahas masalah yang terfokus dengan jelas? v

2. Apakah pencarian literatur komprehensif dilakukan dengan menggunakan v
database penelitian yang relevan (yaitu ABI/INFORM, Business Source Premier,
PsycINFO, Web of Science, dll)

3. Apakah pencarian sistematis dan dapat direproduksi (misalnya sumber v

informasi yang dicari terdaftar, apakah istilah pencarian disediakan)?

4. Apakah bias publikasi telah dicegah sejauh mungkin (misalnya, apakah ada v
upaya untuk mengumpulkan data yang tidak dipublikasikan)?

5. Apakah kriteria inklusi dan eksklusi didefinisikan dengan jelas (misalnya v

populasi, hasil yang diinginkan, desain studi)

6. Apakah kualitas metodologis setiap studi dinilai menggunakan kriteria kualitas v

yang telah ditentukan?
 Appraisal Questions Yes Unclear No
7. Apakah fitur utama (populasi, ukuran sampel, desain studi, v
ukuran hasil, ukuran efek, keterbatasan) dari studi yang
disertakan dijelaskan?
8. Apakah meta-analisis telah dilakukan dengan benar? v
9. Apakah hasil yang sama dari penelitian ke penelitian?
10. Apakah ukuran efek praktis penelitian ini relevan? v
11. Seberapa tepat perkiraan efeknya? Apakah interval v
kepercayaan diberikan?
12. Dapatkah hasilnya diterapkan pada organisasi Anda? v
 • Pasien dengan Glaukoma
Patient

• Fakoemulsifikasi
Intervention

• Membandingkan TIO dan Penggunaan Obat Topikal pada

Comparison pasien glaukoma dengan fakoemulsifikasi

• Hasil utama dari penelitian ini adalah efek fakoemulsifikasi

Outcome pada penggunaan obat TIO dan glaukoma topikal.
 Analisa VIA
1. Validity: Valid → Metode dan cara pengambilan data sudah sesuai dengan
prosedur penelitian.

2. Importancy: Important → Hasil penelitian dapat dijadikan rujukan data yang

valid mengenai tindakan fakoemulsifikasi dan efeknya terhadap TIO dan
penggunaan obat topical pada pasien glaukoma

3. Applicability: Non-Applicable → Data yang dihasilkan dapat diterima namun

sulit dilakukan penerapannya karena keterbatasan sarana dan prasarana
pada fasilitas lanjutan di Kalimantan Barat. Hasil ini bisa saja diterapkan
pada fasilitas lanjutan dengan tipe A.
Thank you