JOURNAL READING

Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kesehatan Mata

Disusun Oleh :
Moh. Dany Eryanto 12711030

Pembimbing :
dr. Toto, Sp.M
dr. Sukoto, Sp. M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA
RSUD SOEDONO MADIUN PROV JAWA TIMUR
2018
 ABSTRAK

Tujuan: Untuk menentukan efektivitas intervensi yang berbeda untuk memperlambat

perkembangan miopia pada anak-anak.

Metode: Kami mencari dari MEDLINE, EMBASE, Cochran Central Register of Controlled Trials,
World Health Organization International Clinical Trials, Registry Platform, dan ClinicalTrials.gov
dari inception (awal) hingga Agustus 2014. Kami memilih uji coba RCT yang melibatkan
intervensi untuk mengontrol perkembangan miopia pada anak-anak dengan durasi pengobatan
minimal 1 tahun untuk analisis.

Ukuran Hasil Utama: Hasil utama adalah perubahan tahunan rata-rata dalam pembiasan (dioptri
/ tahun) dan perubahan tahunan rata-rata aksial (milimeter / tahun).

Hasil: Tiga puluh RCT (melibatkan 5.422 mata) diidentifikasi. Jaringan meta-analisis
menunjukkan bahwa dibandingkan dengan plasebo atau lensa lensa visi tunggal, atropin dosis
tinggi (perubahan refraksi: 0,68 [0,52-0,84]; perubahan panjang aksial: -0,21 [-0,28 hingga -0,16]),
dosis sedang atropin (perubahan refraksi: 0,53 [0,2-0.77]; perubahan panjang aksial:-0,21 [-0,32
hingga -0,12]), dan atropin dosis rendah (perubahan refraksi: 0,53 [0,21-0,85]; perubahan panjang
aksial: -0,15 [-0,25 sampai -0,05]) ditandai dengan perkembangan miopia yang melambat.
Pirenzepine (perubahan refraksi: 0,29 [0,05-0,52]; perubahan panjang aksial:? 0,09 [? 0,17 hingga?
0,01]), orthokeratology (perubahan panjang aksial: -0,15 [-0,22 hingga -0,08]), dan defocus perifer
memodifikasi kontak lensa (perubahan panjang aksial: -0,11 [-0,20 hingga -0,03]) menunjukkan
efek sedang. Lensa spectacle tambahan yang progresif (perubahan refraksi: 0,14 [0,02-0,26];
perubahan panjang aksial: -0,04 [-0,09 hingga -0,01]) menunjukkan sedikit efek.

Kesimpulan: Analisis jaringan ini menunjukkan bahwa berbagai intervensi dapat secara
signifikan mengurangi perkembangan miopia bila dibandingkan dengan lensa lensa visi tunggal
atau plasebo. Dalam hal refraksi, atropin, pirenzepine, dan lensa lensa tambahan progresif yang
efektif. Dalam hal panjang aksial, atropin, orthokeratology, defocus perifer memodifikasi lensa
kontak, pirenzepine, dan lensa tambahan progresif yang efektif. Intervensi yang paling efektif
adalah farmakologis, yaitu, antagonis muskarinik seperti atropin dan pirenzepin. Lensa kontak
yang dirancang khusus, termasuk orthokeratology dan defocus periferal yang memodifikasi lensa
kontak, memiliki efek sedang, sedangkan lensa spectacle yang dirancang khusus menunjukkan
efek minimal. Ophthalmology 2016; -: 1e12 ª 2016 oleh American Academy of Ophthalmology.
Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
PENDAHULUAN
Miopia telah muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia dan
merupakan salah satu dari 5 kondisi mata yang diidentifikasi sebagai prioritas langsung oleh
Inisiatif WHO untuk Penghapusan Kebutaan yang Dapat Dihindari. Di negara-negara maju,
miopia adalah kondisi medis yang paling umum yang membutuhkan perawatan, dengan prevalensi
orang dewasa bervariasi dari 15% hingga 49%. Meskipun miopia sering disorot sebagai masalah
Asia, studi kohort kelahiran Inggris 1958 dan Gutenberg Health Study menunjukkan prevalensi
miopia yang tinggi di negara-negara Barat.
Sebuah penelitian terhadap mahasiswa di Inggris menunjukkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam prevalensi miopia antara siswa Asia (53,4%) dan putih (50%). Selanjutnya,
prevalensi miopia meningkat baik di Asia dan Barat: di Singapura dua kali lipat antara 1987 dan
1992 dan 2009 dan 2015 dan di Amerika Serikat meningkat dari 25% menjadi 41,6% selama
periode 30 tahun.
Selain dampak optik miopia pada penglihatan dan biaya koreksi yang terkait, miopia
merupakan faktor risiko utama untuk penyakit mata. Miopia meningkatkan risiko penyakit mata,
termasuk glaukoma, katarak, dan ablasi retina. Risiko terkait dengan miopia bahkan signifikan
pada myopes rendah (<-3 dioptri [D]) dan sebanding dengan risiko merokok dan hipertensi
terhadap kesehatan kardiovaskular. Ada juga hubungan respons-dosis yang jelas dengan
peningkatan risiko pada tingkat miopia yang lebih tinggi. Miopia adalah faktor risiko utama untuk
miopia maculopati, yang sekarang merupakan penyebab paling umum kedua dari low vision di
Beijing. Di luar Asia, miopic maculopathy adalah 1 dari 5 penyebab kebutaan teratas di antara
orang-orang usia kerja di Inggris, Irlandia, dan Israel.
Perawatan klinis standar saat ini hanya mengobati konsekuensi optik dan medis miopia
daripada membatasi perkembangannya. Meskipun kurangnya konsensus tentang penyebab miopia,
berbagai intervensi potensial untuk mengurangi perkembangannya telah diuji. Ini telah didasarkan
pada pengamatan klinis, model-model hewan perkembangan miopia, atau keduanya. Uji coba
pengobatan semacam itu telah memberikan basis bukti substansial, tetapi sebagian besar penelitian
adalah intervensi tunggal versus kontrol, kurang memiliki perbandingan langsung secara langsung.
Selain itu, ada ketidakkonsistenan di antara uji coba yang menguji intervensi yang sama. Tiga
meta-analisis telah menunjukkan kemanjuran lensa multifokal spectacle, atropin, dan
meningkatkan waktu di luar ruangan pada kontrol miopia. Metaanalisis komposit lainnya telah
menilai efek dari beberapa intervensi, termasuk obat tetes mata, kacamata, dan lensa kontak di
antara anak-anak.
Artikel ini menyediakan meta-analisis jaringan dari intervensi yang diusulkan untuk
mengurangi perkembangan miopia. Pendekatan jaringan ini merupakan perpanjangan dari
metaanalisis tradisional yang memungkinkan untuk perbandingan langsung dan tidak langsung,
bahkan ketika 2 strategi belum secara langsung dibandingkan. Sebuah meta-analisis jaringan
mengintegrasikan data yang relevan tanpa kehilangan kekuatan pengacakan dalam uji coba
terkontrol secara individual (RCT). Kami melakukan meta-analisis jaringan ini dengan tujuan
memperoleh pedoman klinis berbasis bukti untuk kontrol miopia pada anak-anak.

METODE
Kriteria Kelayakan
Percobaan memenuhi syarat untuk meta-analisis jaringan kami jika mereka (1) membandingkan
intervensi untuk memperlambat perkembangan miopia untuk mengendalikan pasien atau
intervensi terapeutik lainnya pada anak-anak dan (2) memiliki durasi pengobatan minimal 1 tahun.
Kami mengecualikan uji coba jika mereka (1) termasuk pasien berusia lebih dari 18 tahun ketika
terdaftar dalam uji coba, (2) termasuk pasien dengan kurang dari 0,25 D miopia setara bola pada
awal, (3) adalah penelitian nonrandomized atau nonkomparatif, (4) tidak memiliki ukuran hasil
yang diperlukan, atau (5) gagal menyediakan data yang sesuai untuk meta-analisis. Kami
menggunakan rata-rata perubahan tahunan dalam refraksi (dioptri / tahun) dan perubahan tahunan
rata-rata aksial (milimeter / tahun) sebagai hasil utama kami. Kami menetapkan tropicamide
sebagai plasebo sejak awal, karena penelitian sebelumnya oleh Shih et al27 menemukan bahwa
0,5% tropicamide memiliki efek yang serupa dengan plasebo pada perkembangan miopia.
Demikian juga, lensa lensa visi tunggal yang ditetapkan sebagai kontrol bersama dengan plasebo.
Selanjutnya, konsentrasi atropin digolongkan menjadi 3 kelompok: atropin dosis tinggi (1% dan
0,5%), atropin dosis sedang (0,1%), dan atropin dosis rendah (0,01%).

Metode Pencarian
Kami mencari MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, World
Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, dan database
ClinicalTrials.gov (dari awal hingga Agustus 2014) untuk RCT dalam bahasa apa pun. Strategi
pencarian ditampilkan dalam Lampiran (tersedia di www.aaojournal.org). Kami juga memeriksa
daftar referensi dari laporan tentang uji klinis, metaanalisis, dan tinjauan sistematis untuk
mengidentifikasi studi yang relevan.

Seleksi Studi dan Pengumpulan Data

Dua peneliti (D.Z.W., J.H.H.) secara independen meninjau judul, abstrak, dan artikel teks lengkap
untuk dimasukkan menggunakan formulir ekstraksi data standar. Mereka melakukan diskusi
terfokus untuk menyelesaikan perselisihan. Ketika populasi yang sama terlibat dalam banyak
artikel, kami hanya menyertakan laporan utama dalam meta-analisis. Kami mengekstrak informasi
berikut dari setiap percobaan: (1) penulis pertama, (2) tahun publikasi, (3) durasi tindak lanjut, (4)
jenis intervensi, (5) ukuran sampel, (6) karakteristik dasar (usia) , refraksi, panjang aksial, putus
dari jumlah total), dan (7) titik akhir (perubahan rata-rata dalam pembiasan dan panjang aksial).
Untuk data yang hilang, kami menghubungi penulis laporan percobaan atau menggunakan
GetData GraphDigitizer 2.24 (http://getdata-graphdigitizer.com) untuk membaca data dari angka.

Risiko Penilaian Bias

Kualitas studi dinilai dengan metode risiko bias Cochrane Collaboration. Metodologi memeriksa
aspek-aspek berikut dari setiap percobaan: pembuatan urutan acak dan penyembunyian alokasi
(kedua item yang terkait dengan bias seleksi), menyilaukan peserta dan personil (deteksi bias),
data hasil yang tidak lengkap (attrisi bias), pelaporan selektif (pelaporan bias), dan bias lainnya.
Kami menilai masing-masing domain item pada risiko bias "rendah," "tinggi," atau "tidak jelas".

Analisis statistik
Kami melakukan perbandingan head-to-head langsung menggunakan model randomeffects untuk
memperkirakan perbedaan rata-rata tertimbang dan interval kepercayaan 95% (CI), 29 dan menilai
heterogenitas dengan statistik I2, 30 dengan nilai I2 lebih besar dari 50% menunjukkan
heterogenitas substansial. Kami melakukan perbandingan langsung menggunakan STATA versi
10.0 (StataCorp LP, College Station, TX). Untuk semua perbandingan, nilai yang dinyatakan
mewakili perbedaan dalam pembiasan akhir atau perpanjangan aksial antara intervensi pertama
dan intervensi kedua. Dalam hal kesalahan bias, perbedaan rata-rata yang positif oleh karena itu
menunjukkan bahwa intervensi pertama lebih baik (kurang perkembangan miopia). Dalam hal
panjang aksial, perbedaan rata-rata negatif menunjukkan intervensi pertama lebih baik (kurang
perpanjangan aksial).
Kami melakukan meta-analisis jaringan acak efek Bayesian menggunakan WinBUGS versi 1.4
(MRC Biostatistics Unit, Cambridge, UK) untuk memperkirakan perbedaan rata-rata tertimbang
dan 95% interval kredibel (Cris). Kami mengestimasi kepadatan posterior untuk semua parameter
yang tidak diketahui menggunakan metode Markov rantai Monte Carlo untuk masing-masing
model. Setiap rantai menggunakan 50 000 iterasi dengan jumlah burn-in 20.000, interval tipis 1,
dan pembaruan bervariasi antara 80 dan 110. Pilihan burn-in dibuat sesuai dengan pendekatan
Gelmane-Rubin. Kode ini tersedia dari penulis berdasarkan permintaan. Kami memberi peringkat
perawatan berdasarkan efek perawatan relatif dibandingkan dengan lensa spectacle placebo atau
lensa visi tunggal dan analisis probabilitas peringkat. Kami mendefinisikan perubahan refraksi
≥0,50 D / tahun atau perubahan panjang aksial ≥0,18 mm / tahun sebagai efek "kuat", perubahan
refraksi dari 0,25 D / tahun menjadi 0,50 D / tahun atau perubahan panjang aksial dari 0,09 mm /
tahun menjadi 0,18 mm / tahun sebagai Efek “moderat”, dan perubahan refraksi dari 0 hingga 0,25
D / tahun atau rentang panjang aksial berkisar dari 0 hingga 0,09 mm / tahun sebagai efek “lemah”.
Inkonsistensi antara bukti langsung dan tidak langsung dinilai dengan “pemisahan node.” 32
Analisis sensitivitas lebih lanjut dilakukan dengan penghilangan uji coba yang menyebabkan
heterogenitas tinggi dalam perbandingan langsung. Kami juga melakukan meta-analisis jaringan
tambahan dalam 4 subkelompok studi: subkelompok 1 (16 penelitian) dan 2 (11 penelitian)
menguji uji coba dengan etnis yang berbeda (Asia dan subyek putih), dan subkelompok 3 (20
penelitian) dan 4 (17 studi) memeriksa percobaan dengan durasi pengobatan yang berbeda (1 tahun
dari awal dan 2 tahun dari awal).

HASIL
Gambar 1 menunjukkan diagram alur untuk analisis studi. Kami mengidentifikasi 2435 artikel
melalui pencarian literatur elektronik, dan 1727 tetap setelah penghapusan duplikat. Setelah
meninjau judul dan abstrak artikel ini, selanjutnya 1584 dikeluarkan. Saat mengevaluasi
sepenuhnya 143 kutipan yang tersisa, kami menemukan 30 artikel utama (4 artikel dengan desain
multi-lengan) yang memenuhi kriteria inklusi dalam analisis meta jaringan, yang terdiri dari total
5387 orang (5422 mata) (Lampiran ini menunjukkan rincian lengkap 30 studi ini, tersedia di
www.aaojournal.org). Di antara 30 uji coba yang berkontribusi pada analisis, 4 jenis intervensi
utama yang terlibat: 13 studi lensa kacamata, 9 studi lensa kontak, 1 studi aktivitas luar ruangan,
dan 7 studi farmakologis. Sembilan belas penelitian melaporkan baik hasil refraksi dan panjang
aksial, 9 penelitian hanya melaporkan pembiasan, dan 2 penelitian hanya melaporkan panjang
aksial.

Ada beberapa masalah yang harus diperhatikan: Sankaridurg et al melaporkan hasil dari 3 desain
defocus perifer memodifikasi lensa kacamata, dan hanya desain yang paling efektif (tipe III, desain
asimetris) yang dipilih dalam analisis kami. Penelitian oleh Anstice dan Phillips adalah percobaan
cross-over dengan 2 periode, dan kami hanya menggunakan data dari periode pertama (10 bulan)
dengan efek pengobatan 1 tahun.
Gambar 2 menunjukkan jaringan perbandingan langsung untuk intervensi miopia. Tabel 1
menunjukkan hasil (pembiasan atau perubahan panjang aksial per tahun) dari meta-analisis
konvensional. Dalam perbandingan langsung dengan lensa spectacle lensa tunggal / plasebo,
intervensi berikut semua ditemukan efektif dengan efek yang signifikan secara statistik (P <0,05):
atropin dosis tinggi (perubahan refraksi: 0,70 D, 95% CI, 0,42-0,99; perubahan panjang aksial: -
0,21 mm, 95% CI, -0. 0,25 hingga -0,18), atropin dosis sedang (perubahan refraksi: 0,59 D, 95%
CI, 0,43-0,75), siklopentolat (perubahan refraksi: 0,33 D, 95% CI, 0,07-0,59), lebih banyak
kegiatan di luar ruangan (perubahan refraksi: 0,14 D, 95% CI, 0,06-0.22), orthokeratology
(perubahan panjang aksial: -0,14 mm, 95% CI, -0,19 hingga -0,10), progresif lensa lensa tambahan
(perubahan refraksi: 0,12 D, 95% CI, 0,07-0,18; perubahan panjang aksial: -0,04 mm, 95% CI, -
0,07 ke -0,01), lensa bifocal prisma terpadu (perubahan refraksi: 0,34 D, 95 % CI, 0.22-0.46;
perubahan panjang aksial: -0,09 mm, 95% CI,-0,14 hingga -0,04), dan pirenzepine (perubahan
refraksi: 0,29 D, 95% CI, 0,13-0,44; perubahan panjang aksial: -0,09 mm, 95% CI, -0,15 hingga -
0,02). Pada perbandingan langsung, atropin dosis tinggi lebih unggul (P <0,05) terhadap atropin
dosis rendah (perubahan refraksi: 0,10 D, 95% CI, 0,01-0,19; perubahan panjang aksial:-0,07 mm,
95% CI, -0,11 ke -0,03), cyclopentolate (perubahan refraksi: 0,36 D, 95% CI, 0,11-0,61), dan lensa
lensa tambahan progresif (perubahan refraksi: 0,51 D, 95% CI, 0,38-0,64; perubahan panjang
aksial: -0,18 mm, 95% CI,-0,23 hingga -0,13). Perbandingan langsung dari defocus perifer yang
memodifikasi lensa kontak (perubahan refraksi: 0,31 D, 95% CI, 0,0-0,60; perubahan panjang
aksial:-0,12 mm, 95% CI, - 0,19 hingga -0,05) dan lensa kontak gas-permeabel yang kaku (
perubahan refraksi: 0,21 D, 95% CI, -0,08 hingga -0,34) menunjukkan keunggulan (P <0,05)
terhadap lensa kontak lunak.
Ada heterogenitas di antara beberapa perbandingan dalam percobaan (I2> 50%), misalnya, atropin
dosis tinggi (1% dan 0,5%) dibandingkan dengan plasebo (perubahan refraksi: 0,70 D, 95% CI,
0,42-0,99, I2 = 93,9%), lensa bifocal spectacle dibandingkan lensa lensa vision tunggal (perubahan
refraksi: 0,09 D, 95% CI, -0,05 hingga 0,24, I2 = 85,6%), lensa lensa tambahan progresif
dibandingkan lensa lensa visi tunggal (perubahan refraksi: 0,12 D, 95% CI, -0,07 hingga -0,18, I2
= 51,1%; perubahan panjang aksial: -0,04 mm, 95% CI, -0,07 hingga -0,01, I2 = 51,5%), atropin
dosis tinggi (1% dan 0,5%) versus atropin dosis sedang (0,1%) (perubahan refraksi: 0,23 D, 95%
CI, -0,15 sampai 0,61, I2 = 94,7%), dan defocus perifer memodifikasi lensa kontak dibandingkan
lensa kontak lunak (perubahan refraksi: 0,31 D, 95% CI, 0,02-0,6, I2 = 90,6%; perubahan panjang
aksial: -0,12 mm, 95% CI, -0,019 sampai -0,05, I2 = 82,3%). Plot forest yang menunjukkan
heterogenitas ini ditunjukkan dalam Lampiran (tersedia di www.aaojournal.org).

Kami juga melakukan meta-analisis jaringan efek acak yang menggabungkan bukti langsung dan
tidak langsung untuk membandingkan intervensi yang berbeda dengan lensa visi tunggal / plasebo
(Gambar 3) dan dengan satu sama lain (Gambar 4). Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3 dan
Tabel 2, dibandingkan dengan lensa spectacle lensa placebo atau single, atropin dosis tinggi
(perubahan refraksi: 0,68 D, 95% CrI, 0,52-0,84; perubahan panjang aksial: -0,21 mm, 95% CrI -
0,28 to -0,16), atropin dosis sedang (perubahan refraksi: 0,53 D, 95% CrI, 0,28-0,77; perubahan
panjang aksial: -0,21 mm, 95% CrI, -0,32 hingga -0,12), dan rendah dosis atropin (perubahan
refraksi: 0,53 D, 95% CrI, 0,21-0,85; perubahan panjang aksial: -0,15 mm, 95% CrI, -0,25 sampai
-0,05) perkembangan miopia yang nyata melambat. Pirenzepine (perubahan refraksi: 0,29 D, 95%
CrI, 0,05-0,52; perubahan panjang aksial: -0,09 mm, 95% CrI, -0,17 hingga -0,01),
orthokeratology (perubahan panjang aksial: -0,15 mm, 95% CrI, -0,22 hingga -0,08), dan defocus
perifer memodifikasi lensa kontak (perubahan panjang aksial: -0,11 mm, 95% CrI,-0,20 hingga-
0,03) menunjukkan efek sedang. Lensa spectacle tambahan yang progresif (perubahan refraksi:
0,14 D, 95% CrI, 0,02-0,26; perubahan panjang aksial: -0,04 mm, 95% CrI,-0,09 hingga -0,01)
menunjukkan efek yang lemah, dan lensa kontak gas yang kaku, kontak lunak lensa, lensa
spectacle satu visi yang tidak dikoreksi, dan timolol tidak efektif dalam memperlambat
perkembangan miopia.

Perbandingan berpasangan dari semua intervensi (Gambar 4) menunjukkan bahwa atropin dosis
tinggi (1% dan 0,5%) secara signifikan lebih unggul (P <0,05) terhadap intervensi lain dalam
perubahan refraksi atau perubahan panjang aksial, dengan pengecualian atropin dosis sedang.
(0,1%) (perubahan refraksi: 0,15 D, 95% CrI, -0,07 sampai 0,37; perubahan panjang aksial: -0,00
mm, 95% CrI, -0,08 sampai 0,08), atropin dosis rendah (0,01%) (perubahan refraksi: 0,15 D, 95%
CrI, -0,14 sampai 0,45; perubahan panjang aksial: -0,07 mm, 95% CrI, -0,15 sampai 0,01), dan
orthokeratology (perubahan panjang aksial: -0,07, 95% CrI -0,16 sampai0,02). Tidak ada
perbedaan yang signifikan (P> 0,05) antara lensa bifocal spectacle, cyclopentolate, aktivitas di luar
ruangan lebih, orthokeratology, lensa lensa tambahan progresif, lensa bifocal prismatik lensa,
defocus perifer memodifikasi lensa kontak, defocus perifer memodifikasi lensa kacamata, dan
pirenzepine dalam perbandingan berpasangan , dengan pengecualian orthokeratology versus lensa
lensa tambahan progresif (perubahan panjang aksial: -0,11 mm, 95% CrI, -0,18 ke -0,02). Lensa
kontak gas-permeabel yang kaku, lensa kontak lunak, timolol, dan lensa lensa visi tunggal yang
tidak dikoreksi lebih rendah daripada kebanyakan intervensi lainnya, tanpa perbedaan yang
signifikan dalam perbandingan berpasangan ini. Probabilitas peringkat yang dihasilkan
ditunjukkan dalam Lampiran (tersedia di www.aaojournal.org). Analisis ketidakkonsistenan
pemisah-simpul menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan antara perkiraan langsung dan tidak
langsung (kisaran nilai P: 0,18-0,97; Lampiran menunjukkan rincian lebih lanjut, tersedia di
www.aaojournal.org).

Dalam analisis sensitivitas (Tabel 3) menggunakan kontrol sebagai intervensi referensi, 4

percobaan (Shih et al, 32 Parssinen et al, 35 Leung dan Brown, 36 dan Aller dan Wildsoet37)
memberikan kontribusi tingkat heterogenitas yang tinggi dalam analisis dan kemudian dihapus.
Seperti yang diharapkan, efek dari sebagian besar intervensi dibandingkan dengan kontrol menjadi
sedikit kurang jelas, tetapi peringkat intervensi dari meta-analisis jaringan tidak berubah secara
signifikan. Analisis subkelompok (Tabel 4) menggunakan lensa spectacle visi tunggal / plasebo
sebagai intervensi referensi menunjukkan bahwa dalam beberapa intervensi (lensa kacamata
bifocal, lensa lensa tambahan progresif, dan pirenzepine) Anak-anak Asia tampaknya
mendapatkan manfaat lebih dari perawatan daripada anak-anak kulit putih, terutama dalam
perawatan dengan lensa bifocal spectacle dibandingkan lensa lensa visi tunggal. Dalam
perbandingan itu, anak-anak Asia (perubahan refraksi: 0,26 D, 95% CrI, -0,13 sampai 0,65;
perubahan panjang aksial: -0,08 mm, 95% CrI, -0,23 sampai 0,07) dan anak-anak kulit putih
(perubahan refraksi: 0,03D, 95 % CrI,-0,09 sampai 0,17; perubahan panjang aksial: -0,04mm,
95% CrI, -0,22 sampai 0,13) berbeda dengan 0,23 D dalam perubahan refraksi dan 0,05 mm dalam
perubahan panjang aksial. Perbedaan-perbedaan ini tidak mencapai signifikansi statistik, dan data
percobaan tambahan diperlukan untuk menjawab pertanyaan apakah ras memiliki dampak pada
kemanjuran perawatan kontrol miopia. Analisis subkelompok lebih lanjut dikelompokkan
berdasarkan durasi perlakuan yang berbeda menunjukkan bahwa sebagian besar intervensi
kehilangan efek awal pada tahun kedua, terutama dalam perlindungan perubahan panjang aksial.
PEMBAHASAN

Studi kami adalah meta-analisis jaringan yang ditujukan khusus untuk menyelidiki efektivitas atau
keefektifan komparatif dari intervensi yang berbeda untuk memperlambat perkembangan miopia.
Selain itu, penelitian ini memperbarui ulasan berbasis bukti sebelumnya. Ulasan sebelumnya oleh
Saw et al dan review Cochrane terbaru keduanya menyimpulkan bahwa bukti dari uji klinis acak
pada waktu itu tidak memberikan informasi yang cukup untuk mendukung intervensi untuk
memperlambat perkembangan miopia. Peningkatan ketersediaan uji klinis berkualitas tinggi
dikombinasikan dengan teknik metaanalisis jaringan yang digunakan dalam artikel ini sekarang
dapat memberikan beberapa petunjuk mengenai pengelolaan perkembangan miopia.
Temuan utama dari analisis kami adalah sebagai berikut:

1. Atropin dosis tinggi (1% dan 0,5%), atropin dosis sedang (0,1%), dan atropin dosis rendah
(0,01%) menunjukkan efek yang jelas pada kontrol miopia (semua dengan efek yang
signifikan secara statistik); pirenzepine, orthokeratology, defocus perifer memodifikasi
lensa kontak, cyclopentolate, dan lensa bifocal bifocal prisma menunjukkan efek moderat
(semua dengan efek yang signifikan secara statistik kecuali untuk lensa spektroskop bifocal
cyclopentolate dan prismatik); lensa lensa tambahan yang progresif, lensa lensa bifocal,
lensa defocus periferal lensa lensa, dan lebih banyak aktivitas luar ruangan menunjukkan
efek yang lemah (hanya lensa lensa tambahan progresif dengan efek yang signifikan secara
statistik); lensa kontak gas-permeabel yang kaku, lensa kontak lunak, lensa lensa visi
tunggal yang tidak dikoreksi, dan timolol tidak efektif (semua tanpa efek yang signifikan
secara statistik).
2. Atropin dosis tinggi (1% dan 0,5%) secara signifikan lebih unggul dibandingkan dengan
intervensi lain kecuali atropin dosis sedang (0,1%) dan atropin dosis rendah (0,01%). Di
antara lensa bifocal spectacle, cyclopentolate, kegiatan di luar ruangan lebih,
orthokeratology, lensa lensa tambahan progresif, lensa bifocal prismatik lensa, defocus
perifer memodifikasi lensa kontak, defocus perifer memodifikasi lensa kacamata, dan
pirenzepine, perbandingan berpasangan menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan
selain dari manfaat orthokeratology. lebih lensa lensa tambahan progresif. Lensa kontak
gas-permeabel yang kaku, lensa kontak lunak, timolol, dan lensa lensa visi tunggal yang
 tidak dikoreksi lebih rendah daripada kebanyakan intervensi lainnya, tanpa perbedaan yang
signifikan dalam kelompok ini.
3. Anak-anak Asia tampaknya lebih banyak mendapat manfaat dari pengobatan dibandingkan
dengan anak kulit putih, dan sebagian besar intervensi kehilangan efek awal mereka di
tahun kedua.
Uji coba tertentu menyebabkan heterogenitas yang tinggi di seluruh penelitian, tetapi
penghapusannya hanya memperkenalkan efek yang kurang nyata dari sebagian besar intervensi,
tanpa perubahan signifikan dalam hasil, dan kami tidak menemukan adanya inkonsistensi yang
signifikan secara statistik dalam jaringan. Ini berarti bahwa hasilnya relatif dapat diandalkan.

Keuntungan utama dari pendekatan meta-analitik kami saat ini atas percobaan individu adalah
ukuran sampel yang lebih besar yang dihasilkan dari menggabungkan bukti langsung dan tidak
langsung. Pendekatan ini juga berbeda dari metaanalyses tradisional dalam meta-analisis
tradisional yang dicirikan oleh serangkaian meta-analisis yang lebih kecil dari perbandingan aktif
yang berbeda dan dengan demikian memberikan informasi yang kurang kuat. Meskipun
perbandingan antara kelas khusus intervensi untuk kontrol miopia telah diteliti dalam beberapa
penelitian, yang lain telah dilakukan hanya dalam satu percobaan atau belum pernah dilakukan.
Dengan demikian, meta-analisis jaringan memungkinkan untuk memvalidasi bukti empiris
sebelumnya dari perbandingan langsung dan menyediakan bukti mengenai perbandingan yang
tidak ada bukti empiris langsung.

Percobaan sebelumnya menunjukkan bahwa, dengan pengecualian timolol, perawatan obat

(terutama atropin) menunjukkan keampuhan tertinggi, yang konsisten dengan hasil kami. Masih
belum jelas bagaimana atropin memperlambat perkembangan miopia. Penelitian sebelumnya telah
menyarankan bahwa ini mungkin disebabkan oleh efek atropin pada akomodasi lensa, dimana
penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa efek atropin pada miopia adalah melalui jalur
nonaccommodative di retina atau sclera. Namun, efek samping yang tak terhindarkan dari atropin
dosis tinggi (yaitu, silau, fotofobia, dan penglihatan dekat kabur) dan fenomena rebound setelah
menghentikan pengobatan telah membatasi penggunaan klinis yang luas. Tampaknya ada
sensitivitas bergantung dosis diferensial terhadap dampak atropin pada perkembangan miopia,
ukuran pupil, dan akomodasi. Atropin dosis rendah (0,01%) masih merupakan salah satu intervensi
paling efektif yang diidentifikasi dalam analisis ini dan telah ditemukan untuk menginduksi gejala
klinis yang minimal. Selanjutnya, dosis yang lebih rendah ini tidak menampilkan efek rebound
yang sama yang telah terlihat pada dosis yang lebih tinggi. Hal ini membuat atropin dosis rendah
pengobatan kandidat yang pasti untuk perkembangan miopia, meskipun hasil ini perlu direplikasi
pada populasi lain.

Atau, pirenzepine, agen antimuskarinik selektif, merupakan alternatif yang layak untuk atropin
untuk mengontrol perkembangan miopia. Pirenzepine kurang mungkin menghasilkan dilatasi
pupil dan cycloplegia dengan efek moderat pada kontrol miopia. Dari catatan, analisis pirenzepine
dibatasi oleh keterlibatan hanya 2 artikel; dengan demikian, uji coba lebih lanjut dengan ukuran
sampel yang lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasi efeknya.

Lensa spectacle multifokal telah diuji dalam mengontrol perkembangan miopia selama beberapa
tahun, tetapi keampuhannya masih kontroversial. Sebuah meta-analisis sebelumnya menunjukkan
bahwa lensa multifokal spectacle memperlambat perkembangan miopia dengan rata-rata 0,25 D
pada anak usia sekolah dibandingkan dengan lensa lensa visi tunggal. Dalam penelitian ini, hasil
kami menunjukkan hanya efek sederhana lensa bifocal spectacle dan lensa lensa tambahan
progresif. Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan antara lensa bifocal spectacle dan lensa
lensa tambahan progresif dalam perbandingan berpasangan. Seperti untuk lensa spectacle
multifokal yang dirancang khusus (lensa bifocal prisma), meta-analisis kami menunjukkan bahwa
mereka memiliki efek moderat dalam kontrol miopia, tetapi ini tidak signifikan secara statistik
dengan CRI lebar. Ini sebagian karena hanya 1 RCT yang relevan dimasukkan, sehingga uji coba
lebih lanjut diperlukan. Secara keseluruhan, lensa tontonan multifokal tampaknya tidak menjadi
pilihan yang layak untuk mengendalikan perkembangan miopia.

Dalam hal lensa kontak, orthokeratology telah terbukti menjadi pengobatan yang efektif dalam
mengendalikan perkembangan miopia. Orthokeratology meratakan kornea sentral sambil
menyendok kornea midperipheral untuk mengurangi hiperopia perifer relatif, yang dapat
memperlambat pemanjangan panjang aksial. Namun, orthokeratology tidak digunakan secara luas
karena berbagai masalah yang mungkin, seperti keterampilan tambahan yang diperlukan oleh
praktisi untuk pemasangan lensa ini, ketidaknyamanan selama pemakaian semalam, biaya, dan
risiko keratitis infektif. Dalam beberapa tahun terakhir, lensa kontak lunak dengan fitur kontrol
miopia yang menciptakan defocus miopia tambahan pada retina telah membangkitkan minat yang
besar pada kontrol miopia. Hasil kami menunjukkan bahwa defocus perifer yang memodifikasi
lensa kontak lebih unggul daripada defocus perifer yang memodifikasi lensa kacamata. Mirip
dengan intervensi lain, RCT relevan terbatas termasuk dalam meta-analisis ini menunjukkan CrI
yang luas sehingga, lebih RCT diperlukan untuk menunjukkan kemanjurannya. Sebagai
perbandingan, lensa kontak lain seperti lensa kontak kaku gaspermeable standar dan lensa kontak
lunak konvensional tidak menunjukkan efek pada kontrol miopia dalam penelitian kami.

Tinjauan sebelumnya menunjukkan bahwa peningkatan aktivitas di luar ruangan mungkin

merupakan strategi sederhana untuk mengurangi risiko perkembangan miopia. Namun, dalam
studi saat ini, hanya 1 RCT kegiatan luar ruangan yang berkontribusi pada analisis, dan efeknya
sederhana. Percobaan lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan nilai intervensi ini.

Beberapa studi epidemiologi telah melaporkan perbedaan rasial antara prevalensi miopia pada
masa kanak-kanak pada orang Asia dan subyek kulit putih di negara yang sama, menyoroti peran
potensial etnis. Sesuai dengan penelitian sebelumnya, kami menemukan bahwa orang Asia
tampaknya lebih banyak mendapat manfaat dari pengobatan dibandingkan pasien kulit putih.
Temuan ini dapat dijelaskan berdasarkan peningkatan kerentanan genetik orang Asia terhadap
miopia atau tingkat perkembangan yang lebih cepat pada orang Asia. Juga mirip dengan penelitian
sebelumnya, penelitian kami menemukan bahwa sebagian besar intervensi kehilangan efek awal
pada tahun kedua, yang mungkin disebabkan oleh bertambahnya usia.

KETERBATASAN PENELITIAN

Ada beberapa batasan inheren dalam analisis ini yang harus disorot. Intervensi optik bervariasi
untuk setiap pasien. Sebagai contoh, lensa spectacle multifokal memiliki daya refraksi yang
berbeda untuk setiap pasien, dan efek offaxis dari orthokeratology bervariasi dengan koreksi bias.
Baik lensa tontonan plasebo dan lensa visi tunggal digunakan sebagai kontrol. Kualitas uji coba
yang dilakukan dan pelaporan bervariasi (beberapa penelitian tidak double-blind). Ada variasi luas
dalam subjek usia (rentang usia rata-rata, 8,3-14,0 tahun), tetapi karena penelitian hanya
melaporkan rentang usia atau rata-rata, data tidak cukup untuk menentukan bagaimana pengobatan
bervariasi sesuai usia. Studi kami memberikan informasi tentang kemanjuran tetapi tidak
keamanan pilihan perawatan yang berbeda karena kurangnya data dalam artikel yang disertakan.
Keputusan klinis pada setiap intervensi memerlukan informasi tentang kemanjuran, manfaat
jangka pendek / jangka panjang, dan risiko efek samping, sehingga pemeriksaan tambahan
terhadap keamanan intervensi ini penting. Selain itu, heterogenitas tinggi ditemukan dalam
beberapa kombinasi, dan sebagian besar intervensi didasarkan pada perbandingan tidak langsung
(113 pasang). Lebih banyak percobaan diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil dari perbandingan
tidak langsung ini.

Tantangan mendasar dalam analisis ini adalah kurangnya data yang memadai pada beberapa
perawatan, yang menghasilkan CrI yang luas. Percobaan di masa depan dengan ukuran sampel
yang lebih besar diperlukan untuk menyediakan data berkualitas lebih baik untuk membantu
menetapkan efek berbagai intervensi dalam mengendalikan miopia. Selain itu, kemungkinan
tambahan atau bahkan efek sinergis dari kombinasi yang berbeda (mis., Gabungan perawatan
atropin dan lensa kontak) belum, hingga saat ini, telah ditangani secara memadai. Ini tentu
pertanyaan yang layak untuk studi masa depan dan dapat membantu menyediakan perawatan untuk
perkembangan rabun yang efektif dan mudah ditoleransi oleh pasien.

Terlepas dari keterbatasan ini, tidak mungkin jumlah uji coba head-to-head yang diperlukan untuk
mengatasi semua pertanyaan klinis ini akan dilakukan. Setidaknya 136 percobaan diperlukan
untuk membandingkan semua intervensi kontrol miopia, dan dalam ketiadaan mereka, meta-
analisis jaringan kami memberikan pendekatan yang berharga untuk masalah ini.

Sebagai kesimpulan, atas dasar bukti dari RCT yang tersedia yang digunakan dalam analisis ini,
pedoman berbasis bukti berikut mungkin diusulkan. (1) Lensa kontak gas-permeabel kaku, lensa
kontak lunak konvensional, timolol, dan lensa lensa visi tunggal yang tidak dikoreksi tidak efektif
dalam memperlambat perkembangan miopia pada anak-anak. (2) Atropin, pirenzepine,
orthokeratology, lensa kontak lunak dengan fitur kontrol miopia (desain defocus periferal
periferal), dan lensa lensa tambahan progresif efektif dan menghasilkan pengurangan progresif
miopia yang signifikan secara statistik dalam hal pembiasan atau panjang aksial. (3) Pengenalan
perawatan miopia ke dalam praktik klinis mungkin dibatasi oleh efek samping (misalnya, atropin
1%), biaya dan kompleksitas (misalnya, ortokeratologi), dan efektivitas terbatas (misalnya, lensa
lensa zoom progresif). Hal ini menyebabkan atropin rendah (0,01%), pirenzepin, dan lensa kontak
lunak dengan fitur kontrol miopia (misalnya, desain modifikasi defocus perifer) sebagai opsi yang
layak untuk manajemen aktif miopia.
 CRITICAL APPRAISAL

A. Identitas Jurnal
Judul artikel : Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children

Judul jurnal : American Academy of Ophthalmology

Penulis : Jinhai Huang, MD, Daizong Wen, MD, Qinmei Wang, MD, Colm
McAlinden, MB BCh, PhD, Ian Flitcroft, FRCOphth, DPhil, Haisi Chen, MD, Seang Mei Saw,
PhD, Hao Chen, MD, Fangjun Bao, MD, Yune Zhao, MD, Liang Hu, MD, Xuexi Li, MD,
Rongrong Gao, MD, Weicong Lu, MD, Yaoqiang Du, MD, Zhengxuan Jinag, PhD, Ayong Yu,
PhD,Hengli Lian, MS, Qiuruo Jiang, MD,Ye Yu, MD, Jia Qu, MD, PhD

Tahun terbit : 2016

B. Hasil Critical Appraisal

Appraisal question Yes Can’t No
tell
Did the review/meta-analisys addres s a clearly focused question? √
Comment :
Peneliti melakukan meta-analisis ini dengan tujuan untuk memperoleh pedoman klinis berbasis
bukti untuk kontrol miopia pada anak-anak.
Did the authors look for the right type of papers? √
Comment :
Peneliti mencari penelitian dari MEDLINE, EMBASE, Cochran Central Register of Controlled
Trials, World Health Organization International Clinical Trials, Registry Platform, dan
ClinicalTrials.gov dari inception (awal) hingga Agustus 2014. peneliti memilih uji coba RCT
yang melibatkan intervensi untuk mengontrol perkembangan miopia pada anak-anak dengan
durasi pengobatan minimal 1 tahun.
Do you think all the important, relevant studies were included? √
Comment :
Dua peneliti (D.Z.W., J.H.H.) secara independen meninjau judul, abstrak, dan artikel teks
lengkap untuk dimasukkan menggunakan formulir ekstraksi data standar. Mereka melakukan
diskusi terfokus untuk menyelesaikan perselisihan. Ketika populasi yang sama terlibat dalam
banyak artikel, kami hanya menyertakan laporan utama dalam meta-analisis. Kami mengekstrak
informasi berikut dari setiap percobaan: (1) penulis pertama, (2) tahun publikasi, (3) durasi
tindak lanjut, (4) jenis intervensi, (5) ukuran sampel, (6) karakteristik dasar (usia) , refraksi,
panjang aksial, putus dari jumlah total), dan (7) titik akhir (perubahan rata-rata dalam pembiasan
dan panjang aksial). Untuk data yang hilang, kami menghubungi penulis laporan percobaan atau
menggunakan GetData GraphDigitizer 2.24 (http://getdata-graphdigitizer.com) untuk membaca
data dari angka.
Did the review’s authors do enough to assess quality of the included √
studies?
Comment :
Peneliti memeriksa aspek-aspek berikut dari setiap percobaan: pembuatan urutan acak dan
penyembunyian alokasi (kedua item yang terkait dengan bias seleksi), menyilaukan peserta dan
personil (deteksi bias), data hasil yang tidak lengkap (attrisi bias), pelaporan selektif (pelaporan
bias), dan bias lainnya. Kami menilai masing-masing domain item pada risiko bias "rendah,"
"tinggi," atau "tidak jelas".
What are the overall results of the review?
Comment :
Perbandingan berpasangan dari semua intervensi menunjukkan bahwa atropin dosis tinggi (1%
dan 0,5%) secara signifikan lebih unggul (P <0,05) terhadap intervensi lain dalam perubahan
refraksi atau perubahan panjang aksial, dengan pengecualian atropin dosis sedang (0,1%)
(perubahan refraksi: 0,15 D, 95% CrI, -0,07 sampai 0,37; perubahan panjang aksial: -0,00 mm,
95% CrI, -0,08 sampai 0,08), atropin dosis rendah (0,01%) (perubahan refraksi: 0,15 D, 95%
CrI, -0,14 sampai 0,45; perubahan panjang aksial: -0,07 mm, 95% CrI, -0,15 sampai 0,01), dan
orthokeratology (perubahan panjang aksial: -0,07, 95% CrI -0,16 sampai0,02).
Tidak ada perbedaan yang signifikan (P> 0,05) antara lensa bifocal spectacle, cyclopentolate,
aktivitas di luar ruangan lebih, orthokeratology, lensa lensa tambahan progresif, lensa bifocal
prismatik lensa, defocus perifer memodifikasi lensa kontak, defocus perifer memodifikasi lensa
kacamata, dan pirenzepine dalam perbandingan berpasangan, dengan pengecualian
orthokeratology versus lensa lensa tambahan progresif (perubahan panjang aksial: -0,11 mm,
95% CrI, -0,18 ke -0,02). Lensa kontak gas-permeabel yang kaku, lensa kontak lunak, timolol,
dan lensa lensa visi tunggal yang tidak dikoreksi lebih rendah daripada kebanyakan intervensi
lainnya, tanpa perbedaan yang signifikan dalam perbandingan berpasangan ini.
How precise are the results?
Comment :
Peneliti melakukan meta-analisis jaringan acak efek Bayesian menggunakan WinBUGS versi
1.4 (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, UK) untuk memperkirakan perbedaan rata-rata
tertimbang dan 95% interval kredibel (Cris).
Can the results be applied to √
the local population?
Comment :
Were all important outcomes considered? √
Comment :