EFIKASI PERBANDINGAN 16 INTERVENSI KONTROL MIOPIA PADA

ANAK
Sebuah Meta-analisis Berbasis Jaringan

Tujuan: Untuk menentukan efektivitas intervensi-intervensi yang berbeda untuk

memperlambat progresi miopia pada anak
Metode: Kami mencari percobaan terkontrol di MEDLINE, EMBASE, Cochrane
Central Register, bentuk register Percobaan Klinis Internasional World Health
Organization, dan ClinicalTrials.gov sejak awal hingga Agustus 2014. Kami
memilik penelitian acak terkontrol yang meliputi intervensi untuk mengontrol
progresi miopia pada anak dengan lama terapi minimal 1 tahun untuk dianalisis.
Pengukuran utama: Pengukuran utama yaitu perubahan refraksi (dioptri/tahun)
tahunan rata-rata dan perubahan panjang aksial (milimeter/tahun) tahunan ratarata.
Hasil: Tiga puluh penelitian acak terkontrol (meliputi 5422 mata) telah
diidentifikasi. Meta-analisis jaringan menunjukkan bahwa dalam perbandingan
dengan plasebo atau lensa-lensa penglihatan tunggal, atropin dosis-tinggi
(perubahan refraksi: 0,68 [0,52 0,84]; perubahan panjang aksial: -0,21 [-0,28
hingga -0,16]), atropin dosis sedang (perubahan refraksi: 0,53 [0,28-0,77];
perubahan panjang aksial: -0,21 [-0,32 hingga -0,12]), dan atropin dosis-rendah
(perubahan refraksi: 0,53 [0,21 0,85]; perubahan panjang aksial: -0,15 [-0,25
hingga -0,05]) ternyata dapat memperlambat progresi miopia. Pirenzepin
(perubahan refraksi: 0,29 [0,05 0,52]; perubahan panjang aksial: -0,09 [-0,17
hingga 0,01]), ortokeratologi (perubahan panjang aksial: -0,15 [-0,22 hingga
-0,08]), dan lensa kontak modifikasi defokus perifer (perubahan panjang aksial:
-0,11 [-0,20 hingga -0,03]) menunjukkan efek sedang. Lensa adisi progresif
(perubahan refraksi: 0,14 [0,02 0,26]; perubahan panjang aksial: -0,04 [-0,09
hingga -0,01]) menunjukkan efek ringan.

Kesimpulan: Analisis berbasis jaringan ini menunjukkan bahwa sekian banyak

intervensi dapat menurunkan progresivitas miopia secara signifikan ketika
dibandingkan dengan lensa penglihatan tunggal atau plasebo. Dalam hal refraksi,
atropin, pirenzepin, dan lensa adisi progresif menunjukkan hasil yang efektif.
Dalam hal panjang aksial, atropin, ortokeratologi, lensa kontak modifikasi
defokus perifer, pirenzepin, dan lensa adisi progresif juga efektif. Intervensi yang
paling efektif yaitu terapi farmakologis, yaitu antagonis muskarinik seperti atropin
dan pirenzepin. Beberapa lensa kontak yang didesain khusus, seperti
ortokeratologi dan lensa kontak modifikasi defokus perifer, memeliki efek yang
sedang, sementara lensa tunggal yang didesain khusus menunjukkan efek yang
minimal.
Miopia telah muncul sebagai permasalah kesehatan masyarakat yang
mendunia dan merupakan 1 di antara 5 kondisi okular yang digolongkan sebagai
prioritas segera oleh bagian Global Initiative for Elimination of Avoidable
Blindness WHO. Di negara maju, miopia merupakan kondisi medis tersering yang
memerlukan terapi, dengan prevalensi dewasa yang bervariasi antara 15% hingga
49%. Walaupun miopia sering dikaitkan dengan permasalahan orang Asia, studi
kohort UK 1958 dan Study Kesehatan Gutenberg menunjukkan prevalensi miopia
yang tinggi di negara Barat. Sebuah studi mahasiswa universitas di United
Kingdom menunjukkan tidak ada perbedaan prevalensi miopia antara orang Asia
(53,4%) dan mahasiswa berkulit putih (50%). Selain itu, prevalennsi miopia terus
meningkat baik di Asia maupun di negara Barat: di Singapura antara 1987 dan
1992, dan 2009 dan 2010 dan di Amerika Serikat, meningkat dari 25% hingga
41,6% selama periode 30 tahun.
Dalam hal pengaruh optis miopia terhadap penglihatan dan hubungannya
dengan biaya koreksi, miopia merupakan faktor risiko utama penyakit okular.
Miopia meningkatkan risiko penyakit mata, seperti glaukoma, katarak, dan ablasio
retina. Risiko-risiko yang berhubungan dengan miopia bersifat signifikan bahkan
pada miopia ringan (< -3 dioptri [D]) dan dapat dibandingkan dengan risiko
merokok dan hipertensi terhadap penyakit kardiovaskular. Selain itu juga terdapat
hubungan yang jelas antara dosis-respon terhadap risiko yang meningkat pada

miopia yang tinggi. Miopia adalah faktor risiko utama makulopati miopik, yang
saat ini merupakan penyebab tersering kedua penglihatan kurang di Beijing. Di
luar Asia, makulopati miopik adalah 1 di antara 5 penyebab utama kebutaan di
antara dewasa usia kerja di United Kingdom, Irlandia dan Israel.
Pelayanan klinis standar saat ini hanya menangani masalah optis dan
medis miopia yang tidak sampai pada pencegahan progresinya. Di luar kurangnya
konsensus penyebab miopia, sekian banyak intervensi yang berpotensi
mengurangi progresivitas miopia telah diuji. Hal ini didasari pada observasi klinis,
perkembangan miopia pada model hewan, atau keduanya. Percobaan mengenai
terapinya telah memberikan bukti yang substansial, tetapi kebanyakan studi
tersebut meliputi intervensi tunggal versus kontrol, sehingga kekurangan
perbandingan langsung head-to-head. Selain itu, ada inkonsistensi penelitian
percobaan yang menguji intervensi yang sama. Tiga meta-analisis menunjukkan
efikasi lensa multifokal, atropin, dan waktu yang lebih banyak dihabiskan di luar
rumah terhadap kontrol miopia. Meta-analisis lain menilai efek beberapa
intervensi, meliputi tetes mata, lensa spectacle, dan lensa kontak pada anak.
Artikel ini menyajikan meta-analisis berbasis jaringan terhadap intervensiintervensi yang bertujuan untuk mengurangi progresi miopia. Pendekatan berbasis
jaringan ini merupakan ekstensi meta-analisis tradisional yang memungkinkan
perbandingan langsung dan tidak langsung, bahkan ketika 2 strategi tidak
dibandingkan

secara

langsung.

Sebuah

meta-analisis

berbasis

jaringan

mengintegrasikan data yang relevan tanpa mengurangi kekuatan randomisasi pada

percobaan acak terkontrol individual. Kami melakukan meta-analisis berbasis
jaringan ini dengan tujuan memperoleh panduan klinis berbasis-bukti untuk
kontrol miopia pada anak.

Metode
Kriteria Eligibilitas
Penelitian yang dapat dimasukkan dalam meta-analisis berbasis jaringan kami
yaitu jika (1) membandingkan intervensi untuk memperlambat progresi miopia
untuk mengontrol pasien atau intervensi terapeutik lain pada anak dan (2)

memiliki lama terapi minimal 1 tahun. Kami mengeksklusi penelitian jika (1)
mengikutsertakan pasien dengan usia di atas 18 tahun, (2) mengikutsertakan
pasien yang kurang dari 0,25 D miopia ekuivalen sferis, (3) bukan merupakan
studi nonrandomisasi atau nonkomparatif, (4) tidak menyajikan pengukuran
utama yang kami butuhkan, atau (5) gagal menyajikan data yang sesuai untuk
meta-analisis. Kami

menggunakan

perubahan

refraksi tahunan rata-rata

(dioptri/tahun) dan perubahan panjang aksial tahunan rata-rata (milimeter/tahun)

sebagai hasil pengukuran utama kami. Kami mengspesifikasikan tropikamid
sebagai plasebo, karena sebuah studi sebelumnya oleh Shih et al menemukan
bahwa tropikamid 0,5% memiliki efek yang sama seperti plasebo pada progresi
miopia. Demikian pula halnya, lensa spectacles penglihatan tunggal kami
spesifikasikan sebagai kontrol. Di samping itu, konsentrasi atropin kami
klasifikasikan menjadi 3 kelompok: atropin dosis-tinggi ( 1% dan 0,5%), atropin
dosis-sedang (0,1%) dan atropin dosis-rendah (0,01%).
Metode Pencarian
Kami mencari penelitian-penelitian di MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central
Register of Controlled Trials, Bentuk Register Percobaan Klinis Internasional
WHO dan data di ClinicalTrials.gov (sejak awal hingga Agustus 2014) dan
beberapa RCT dalam berbagai bahasa. Strategi pencarian ada di Appendix
(tersedia di www.aaojournal.org). Kami juga memeriksa data referensi dari
laporan pada percobaan klinis, metaanalisis, dan telaah sistematis untuk
mengidentikasi studi yang relevan.
Seleksi Studi dan Pengumpulan Data
Dua investigator (D.Z.W., J.H.H.) secara independen menelaah judul, abstrak, dan
artikel penuh untuk inklusi menggunakan bentuk ekstraksi data terstandarisasi.
Mereka

melakukan

diskusi

terfokus

untuk

menyelesaikan

jika

ada

ketidaksetujuan. Ketika populasi yang sama diikutkan dalam artikel yang berbeda,
kami mengikutkan hanya laporan yang utama dalam meta-analisis. Kami
mengekstraksi informasi berikut dari masing-masing penelitian: (1) penulis
utama, (2) tahun publikasi, (3) lama follow-up, (4) jenis intervensi, (5) jumlah

sampel, (6) karakteristik dasar (usia, refraksi, panjang aksial, jumlah total dropout
dari keseluruhan), dan (7) poin akhir (perubahan refraksi rata-rata dan perubahan
panjang aksial rata-rata). Jika ada data yang hilang, kami menghubungi penulis
atau

menggunakan

GetData

GraphDigitizer

2.24

(http://getdata-graph-

digitizer.com) untuk membaca data dari gambar.

Risiko Bias
Kualitas studi dinilai menggunakan metode risiko-bias Cochrane Collaboration.
Metodologinya menilai aspek-aspek berikut dari masing-masing penelitian:
sekuens pengacakan dan penyembunyian (keduanya berpotensi adanya bias
seleksi), blinding peserta dan peneliti (bias deteksi), data hasil yang tidak lengkap
(bias atrisi), pelaporan yang selektif (bias laporan), dan bias-bias lain. Kami
mengelompokkan masing-masing domain sebagai risiko bias rendah, tinggi,
atau tidak jelas.
Analisis Statistik
Kami melakukan perbandingan head-to-head langsung menggunakan model efekacak untuk memperkirakan perbedaan rata-rata dan interval kepercayaan 95%,
dan menilai heterogenesitas dengan statistik I 2, dengan nilai I2 lebih dari 50%
menandakan heterogenesitas substansial. Kami melakukan perbandingan langsung
menggunakan STATA versi 10.0 (StataCorp LP, College Station, TX). Untuk
semua perbandingan, nilai yang tertera mewakili perbedaan refraksi akhir atau
perpanjangan aksial antara intervensi pertama dan intervensi kedua. Dalam hal
kesalahan refraksi, perbedaan rata-rata positif berarti intervensi pertama lebih baik
(progresi lambat miopia). Dalam hal panjang aksial, perbedaan rata-rata negatif
berarti intervensi pertama lebih baik (perpanjangan aksial yang lebih lambat).
Kami melakukan efek-acak meta-analisis berbasis jaringan Bayesian
menggunakan WibBUGS versi 1.4 (MRC Biostatistics Unit, Cambridge,UK)
untuk memperkirakan perbedaan rata-rata batas atas dan bawah dan interval
kepercayaan 95%. Kami memperkirakan densitas posterior untuk semua
parameter yang tidak diketahui menggunakan rantai Makrov metode Monte Carlo
untuk masing-masing model. Setiap rantai menggunakan 50.000 iterasi dengan

jumlah burn-in 20.000, interval tipis 1, dan perbaruan bervariasi antara 80 dan
110. Pilihan menggunakan burn-in dibuat berdasarkan pendekatan Gelman-Rubin.
Kode didapatkan dari penulis dengan permintaan. Kami meranking terapi
berdasarkan basis efek terapi relatif dibandingkan dengan plasebo atau lensa
spectacles penglihatan tunggal dan analisis probabilitas ranking. Kami
mendefinisikan perubahan refraksi 0,50 D/tahun atau perubahan panjang aksial
0,18 mm/tahun sebagai efek kuat, perubahan refraksi dari 0,25 D/tahun
sampai 0,50 D/tahun atau perubahan panjang aksial dari 0,09 mm/tahun hingga
0,18 mm/tahun sebagai efek sedang, dan perubahan refraksi dari 0 hingga 0,25
D/tahun atau perubahan panjang aksial dari 0 hingga 0,09 mm/tahun sebagai efek
lemah. Inkonsistensi antara bukti langsung dan tak langsung dinilai dengan
node-splitting. Analisis sensitivitas lebih jauh dilakukan dengan menyingkirkan
penelitian yang menimbulkan heterogenesitas yang tinggi dalam perbandingan
langsung. Kami juga melakukan meta-analisis berbasis jaringan tambahan dalam
studi 4 subgrup: subgrup 1 (16 studi) dan 2 (11 studi) yang meneliti etnis yang
berbeda (subjek orang Asia dan berkulit putih), dan subgrup 3 (20 studi) dan 4 (17
studi) yang meneliti lama terapi yang berbeda (1 tahun dari data awal dan 2 tahun
dari data awal).

Hasil
Gambar 1 menunjukkan alur analisis studi ini. Kami mengidentifikasi 2435 artikel
melalui pencarian literatur elektronik, dan tersisa 1727 setelah dieliminasi akibat
duplikasi. Setelah menelaah judul dan abstrak artikel-artikel tersebut, sebanyak
1584 dieksklusi. Dalam sitasi penuh 143 artikel yang tersisa yang telah dievaluasi,
kami menemukan 30 artikel utama (4 artikel dengan desain multipel) yang
memenuhi kriteria inklusi meta-analisis berbasis jaringan, meliputi keseluruhan
5387 orang (5422 mata) (Appendix menunjukkan detail penuh 30 studi ini,
tersedia di www.aaojournal.org). Di antara 30 studi ini, 4 jenis utama intervensi
yang diikutsertakan yaitu: 13 studi lensa spectacle, 9 studi lensa kontak, 1 studi
aktivitas luar rumah, dan 7 studi farmakologis. Sembilan belas studi melaporkan
keluaran refraksi dan panjang aksial, 9 studi hanya melaporkan refraksi, dan 2
studi hanya melaporkan panjang aksial.

Gambar 1. Alur analisis studi. ICTRP = International Clinical Trials Registry

Flatform
Kualitas

studi

yang

diikutkan

ada

di

Appendix

(tersedia

di

www.aaojournal.org). Secara keseluruhan penelitian-penelitian yang kami ikutkan

dalam analisis ini memiliki risiko bias rendah hingga sedang, dengan pada
kebanyakan

penelitian

melaporkan

sekuens

acak

yang

cukup,

alokasi

penyembunyian, dan blinding hasil keluaran. Namun demikian, peserta dalam

kebanyakan studi tidak dapat ditutupi karena alamiah fisik terapi (seperti lensa
kontak versus lensa spectacles) atau efeknya (seperti dilatasi pupil dengan dosis
atropin yang lebih tinggi). Memiliki peserta yang tidak ditutupi meningkatkan
risiko bias. Sebagai contoh, jika peserta menerima terapi yang dinilai bermanfaat,
ini akan menambah kompliansi mereka dan sebaliknya.

Ada beberapa masalah yang harus diperhatikan: Sankaridurg et al

melaporkan hasil dari 3 desain lensa spectacles modifikasi defokus perifer, dan
hanya desain yang paling efektif (tipe III, sebuah desain asimetris) yang dipilih
dalam analisis ini. Studi oleh Anstice dan Philips merupakan sebuah penelitian
cross-over dengan 2 periode, dan kami hanya menggunakan data dari periode
pertama (10 bulan) dengan 1 tahun efek terapi.
Gambar 2 menunjukkan jaringan perbandingan langsung intervensi
miopia. Tabel 1 menunjukkan hasil (perubahan refraksi atau panjang aksial per
tahun) dari meta-analisis konvensional. Dalam perbandingan langsung dengan
lensa spectacles penglihatan tunggal atau plasebo, intervensi berikut ditemukan
efektif dengan efek yang signifikan secara statistik (P < 0,05): atropin dosis-tinggi
(perubahan refraksi: 0,70 D, CI 95%, 0,42-0,99; perubahan panjang aksial: -0,21
mm, 95% CI, -0,25 hingga -0,18), atropin dosis-sedang (perubahan refraksi: 0,59
D, CI 95%, 0,07-0,59), aktivitas luar rumah yang lebih sering (perubahan refraksi:
0,14 D, CI 95%, 0,06 0,22), ortokeratologi (perubahan panjang aksial: -0,14
mm, CI 95%, -0,19 0,10), lensa spectacles adisi progresif (perubahan refraksi:
0,12 D, CI 95%, 0,07 0,18; perubahan panjang aksial: -0,04 mm, CI 95%, -0,07
hingga -0,01), lensa spectacles bifokal prismatik (perubahan refraksi: 0,34 D, CI
95%, 0,22-0,46; perubahan panjang aksial: -0,09 mm, CI 95%, -0,14 hingga
-0,04), dan pirenzepin (perubahan refraksi: 0,29 D, CI 95%, 0,13-0,44; perubahan
panjang aksial: -0,09 mm, CI 95%, -0,15 hingga -0,02). Pada perbandingan
langsung, atropin dosis-tinggi superior (P < 0,05) terhadap atropin dosis rendah
(perubahan refraksi: 0,10 D, CI 95%, 0,01 0,19; perubahan panjang aksial: -0,07
mm, CI 95%, -0,11 hingga -0,03), siklopentolat (perubahan refraksi: 0,36 D, CI
95%, 0,11-0,61), dan lensa spectacles adisi progresif (perubahan refraksi: 0,51 D,
CI 95%, 0,38-0,64; perubahan panjang aksial: -0,18 mm, CI 95%, -0,23 hingga
-0,13). Perbandingan langsung lensa kontak modifikasi defokus perifer
(perubahan refraksi: 0,31 D, CI 95%, 0,02-0,60; perubahan panjang aksial: -0,12
mm, CI 95%, -0,19 hingga -0,05) dan lensa kontak permeabel-gas rigid
(perubahan refraksi:0,21 D, CI 95%, -0,08 hingga -0,34) menunjukkan hasil yang
superior (P < 0,05) terhadap lensa kontak halus.

Ada heterogenesitas di antara beberapa penelitian perbandingan (I2 >

50%), sebagai contoh, atropin dosis-tinggi (1% dan 0,5%) versus plasebo
(perubahan refraksi: 0,70 D, CI 95%, 0,42 0,99, I 2 = 93,9%), lensa spectacles
bifokal versus lensa spectacles penglihatan tunggal (perubahan refraksi: 0,09 D,
CI 95%, -0,05 hingga 0,24, I2 = 85,6%), lensa spectacles adisi progresif versus
lensa spectacles penglihatan tunggal (perubahan refraksi: 0,12 D, CI 95%, -0,07
hingga -0,18, I2 = 51,1%; perubahan panjang aksial: -0,04 mm, CI 95%, -0,07
hingga -0,01, I2 = 51,5%), atropin dosis tinggi (1% dan 0,5%) versus atropin
dosis-sedang (0,1%) (perubahan refraksi: 0,23 D, CI 95%, -0,15 hingga 0,61, I 2 =
94,7%), dan lensa kontak modifikasi defokus perifer versus lensa kontak halus
(perubahan refraksi: 0,31 D, CI 95%, 0,02-0,6, I 2 = 90,6%; perubahan panjang
aksial: -0,12 mm, CI 95%, -0,019 hingga -0,05, I 2 = 82,3%). Diagram pohon yang
menggambarkan

heterogenesitas

ini

ada

di

Appendix

(tersedia

www.aaojournal.org).

Gambar 2. Jaringan perbandingan langsung intervensi miopia

di

Tabel 1. Perubahan Refraksi dan Panjang Aksial per Tahun dari Perbandingan
Langsung pada Setiap Pasangan Intervensi

Kami juga melakukan efek acak meta-analisis berbasis jaringan yang

menggabungkan bukti langsung dan tak langsung untuk membandingkan efek
intervensi terhadap lensa spectacles penglihatan tunggal / plasebo (Gambar 3) dan
dengan masing-masing (Gambar 4). Seperti yang ada di Gambar 3 dan Tabel 2,
perbandingan plase atau lensa spectacles penglihatan tunggal, atropin dosis-tinggi
(perubahan refraksi: 0,68 D, CrI 95%, 0,52-0,84; perubahan panjang aksial: -0,21
mm, CrI 95%, -0,28 hingga -0,16), atropin dosis-sedang (perubahan refraksi: 0,53
D, CrI 95%, 0,28-0,77; perubahan panjang aksial: -0,21 mm, CrI 95%, -0,32
hingga -0,12), dan atropin dosis-rendah (perubahan refraksi: 0,53 D, CrI 95%,
0,21 0,85; perubahan panjang aksial: -0,15 mm, CrI 95%, -0,25 hingga -0,05)
terlihat memperlambat progresi miopia. Pirenzepin (perubahan refraksi: 0,29 D,
CrI 95%, 0,05 0,52; perubahan panjang aksial: -0,09 mm, CrI 95%, -0,17 hingga

-0,01), ortokeratologi (perubahan panjang aksial: -0,15 mm, CrI 95%, -0,22
hingga -0,08), dan lensa kontak modifikasi defokus perifer (perubahan panjang
aksial: -0,11 mm, CrI 95%, -0,20 hingga -0,03 menunjukkan efek sedang. Lensa
spectacles adisi progresif (perubahan refraksi: 0,14 D, CrI 95%, 0,02 0,26);
perubahan panjang aksial: -0,04 mm, CrI 95%, -0,09 hingga -0,01) menunjukkan
efek lemah, dan lensa kontak permeabel-gas, lensa kontak halus, lensa spectacles
penglihatan tunggal yang tidak dikoreksi, dan timolol tidak efektif dalam
memperlambat progresi miopia.
Perbandingan

berpasangan

dari

seluruh

intervensi

(gambar.

4)

menunjukkan bahwa atropin dosis tinggi (1% dan 0,5%) terbukti superior secara
signifikan (P<0,05) terhadapa intervensi-intervensi lain dalam perbuhan refraksi
atau perubahan panjang axial, dengan pengecualian atropin dosis sedang (0,1%)
(perubahan refraksi : 0,15D, CrI 95%, -0,07 0,37. ; perubahan panjang axial:
-0,00 mm, CrI 9,5%, -0,08 0,08),

atropin dosis rendah (0,01%) (perubahan

refraksi 0,15 D, Cri 95%, -0,14 0,45 ; perubahan panjang axial ; -0,07 mm, Cri
95%, -,015 0,010), orthokrotology (perubahan panjang axial: -0,07m, Cri 95%,
-0,16-0,02). Tidak ada perbedaan signifikan (P>0,05) diantara lensa spectale
bifocal, siclopentolat, aktivitas luar rumah yang lebih banyak, ortokerathology,
lensa spectatle adisi progresif, lensa spectatle bifocal prismatic, lensa kontak
modifikasi defokus perifer, lensa spectatle modifikasi defokus perifer dan
pirenzepin dalam perbandingan bersangan, dengan pengecualian ortokeratology
versus lensa spectatle adisi progresif ( perubahana panjang axial: -0,11 mm, Cri
95%, -0,18 - -0,02). Lensa konta permeabel-gas rigid, lensa kontak halus, timolol,
dan lensa spectatle kehilahatan tunggal yang tidak dikoreksi ternyata inferior
terhadap sebagian besar intervensi lain, dengan tidak adanya perbedaan signifikan
dalam perbandingan berpasangan ini. Hasil probabilitas rangking ada di Appendix
tersedia di (www.aaojornal.org) . analisis node-spliting untuk inkonsitensi
menunjukkan tidak adanya diskrepansi yang signifikan antara perkiraan langsung
dan tidak langsung ( rentang nilai P : 0,18-0,97 ; Appendix menyajikan secara
lebih detail, tersedia di ( www.aaojornal.org).

Gambar 3. Hasil Meta-analisis berbasis jaringan menggunakan lensa spectatcle,

penglihatan tunggal / plasebo sebagai intervensi referen

Gambar 4. Meta-analisis berbasis jaringan membandingkan semua intervensi

miopia

Tabel 2. Efek terapi relatif terhadap lensa spectacle penglihatan tunggal / plasebo
berdasarkan meta-analisis berbasis jaringan

Analisis sensitifitas (tabel 3) menggunakan kontrol sebagai intervensi

referensi, 4 percobaan (shih et all, Parssinen et all, Leung dan Brown dan Aller
dan Wildsoet) mengkontribusikan heterogenitas yang tinggi dalam analisis
sehingga dikeluarkan. Seperti yang diduga, efek berbagai intervensi dibandingkan
dengan kontrol menjadi kurang nyata, tetapi rangking intervensi meta-analisis
berbasis jaringan tidak berubah secara signifikan. Analisis sub-grop (tabel 4)
menggunakan lensa spectacle penglihatan tunggal

plasebo sebagai intervensi

reverensi menunnjukkan bahwa dalam beberapa intervensi (lensa spectacle

bifocal, lensa spectacle adisi progresif dan piranzepin anak orang Asia terlihat
mendapatkan lebih banyak manfaat dari terapi dari pada anak orang kulit putih,
khususnya dalam terapi dengan lensa spectacle bifocal, versus lensa spectacle
penglihatan tunggal. Dalam perbandingan tersebut, anak orang Asia ( perubahan
refraksi : 0,26 D, CrI 95%, -0,13 0,65 ; perubahan panjang axial : -0,08 mm Cri
95%, -0,23 0,07) dan anak orang kulit pulit ( perubahan refraksi : 0,03 D, CrI

95%, -0,09 0,17 ; perubahan panjang axial : -0,04 mm CrI 95%, -0,22 0,13)
berbeda sebanyak 0,23 D dalam perubahan refraksi dan 0,05 mm dalam
perubahan panjang axial. Perbedaan ini tidak mencapai signifikansi statistik, dan
data percobaan tambahan diperlukan untuk menjawab secara adekuat apakah ras
memiliki pengaruh terhadapa efikasi terapi kontrol miopia. Analasis stratifikasi
sub-group yang lebih jauh dengan durasi terapi yang berbeda menunjukkan bahwa
kebanyakan intervensi kehilangan efek awalnya pada tahun kedua khususnya
dalam proteksi probahana panjang aksial.
Tabel 3. Hasil Analisis Sensitivitas yang Dilakukan dengan Penyingkiran
Percobaan yang Menyebabkan Heterogenesitas Tinggi pada Studi-studi
Berdasarkan Meta-analisis berbasis Jaringan

Tabel 4. Hasil Subanalisis Menggunakan Lensa Spectacle Penglihatan Visus /

Plasebo sebagai Intervensi Referen Berdasarkan Meta-analisis Berbasis Jaringan

Diskusi

Studi kami adalah meta-analisis jaringan khusus ditujukan untuk menyelidiki

kemanjuran ataupun efektivitas komparatif intervensi yang berbeda, untuk
memperlambat perkembangan miopia. Sebagai tambahan, penelitian ini
memperbarui ulasan evidence-based sebelumnya. Tinjauan sebelumnya oleh Saw
et al dan lebih baru-baru ini Cochrane keduanya menyimpulkan bahwa dari
randomized clinical trials tidak memberikan informasi yang cukup untuk
intervensi waktu guna memperlambat perkembangan miopia. Peningkatan
ketersediaan dari berkualitas tinggi clinical trials dikombinasikan dengan metaanalisis jaringan teknik yang digunakan dalam artikel ini sekarang dapat
memberikan beberapa bimbingan mengenai pengelolaan perkembangan rabun.
Temuan utama dari analisis kami adalah sebagai berikut:
1.

Atropin dosis tinggi (1% dan 0,5%), atropin dosis sedang (0,1%), dan
atropin dosis rendah (0,01%) menunjukkan efek yang jelas dalam kontrol
miopia (semua dengan pengaruh yang signifikan secara statistik);
pirenzepine, orthokeratology, perifer defocus kontak memodifikasi lensa,
cyclopentolate, dan prismatic bifocal spectaclelenses menunjukkan efek
moderat (semua dengan statistik pengaruh yang signifikan kecuali untuk
cyclopentolate dan prismatik lensa kacamata bifocal); progresif lensa
kacamata selain itu, lensa kacamata bifocal, perifer defocus memodifikasi
lensa kacamata, dan lebih banyak kegiatan di luar ruangan menunjukkan
efek yang lemah (hanya lensa tambahan tontonan progresif dengan statistik
berpengaruh signifikan); rigid gas-permeable contact lenses, lensa kontak
lunak, satu di bawah kebenaran lensa kacamata visi, dan timolol tidak
efektif (Semua tanpa efek signifikan secara statistik).

2.

Atropin dosis tinggi (1% dan 0,5%) secara signifikan unggul, intervensi lain
kecuali atropin dosis sedang (0,1%) dan atropin dosis rendah (0,01%). Di
antara lensa kacamata bifocal, cyclopentolate, kegiatan di luar ruangan
lebih, orthokeratology, progresif lensa kacamata, bifocal prismatik lensa
kacamata, perifer defocus memodifikasi lensa kontak, perifer defocus
memodifikasi tontonan lensa, dan pirenzepine, perbandingan berpasangan
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan selain dari manfaat dari

orthokeratology lebih tambahan progresif lensa kacamata. Kaku lensa

kontak gas-permeable, lensa kontak lunak, timolol, dan di bawah kebenaran
lensa kacamata visi tunggal yang lebih rendah untuk paling intervensi lain,
dengan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelompok ini.
3.

Anak-anak Asia tampaknya lebih bermanfaat pengobatan dibandingkan dari

anak-anak kulit putih, dan yang paling intervensi kehilangan efek awal
mereka di tahun kedua.
Uji tertentu yang disebabkan heterogenitas yang tinggi di studi, tapi

penghapusan mereka hanya memperkenalkan efek kurang jelas sebagian besar

intervensi, tanpa perubahan signifikan dalam hasil, dan kami tidak menemukan
inkonsistensi signifikan secara statistik dalam jaringan. Ini berarti bahwa hasilnya
relatif dapat diandalkan.
Keuntungan utama dari uji meta-analytic approach over individual adalah
ukuran sampel yang lebih besar, yang dihasilkan dari menggabungkan kedua bukti
langsung dan tidak langsung. Pendekatan ini juga berbeda dari analisis meta
tradisional, dalam tradisional meta-analisis ditandai oleh serangkaian metaanalisis yang lebih kecil dalam perbedaan aktif perbandingan dan dengan
demikian memberikan informasi kurang kuat. Meskipun perbandingan antara
kelas khusus dari intervensi untuk kontrol miopia telah diteliti di beberapa
penelitian orang lain, tetapi dalam percobaan tunggal tidak pernah dilakukan.
Dengan

demikian,

jaringan

meta-analisis

dapat

memungkinkan

untuk

memvalidasi bukti empiris sebelumnya, dari perbandingan langsung yang

memberikan bukti dan mengenai perbandingan yang tidak langsung mempunyai
bukti.
Bukti percobaan sebelumnya menyarankan bahwa, dengan pengecualian
timolol, terapi obat (terutama atropin) menunjukkan khasiat tertinggi, yang
konsisten. Kami ini masih belum jelas bagaimana atropin memperlambat
perkembangan

miopia.

Penelitian

sebelumnya

telah

menyatakan

bahwa

kemungkinan yang disebabkan oleh efek atropin pada akomodasi lensa,

sedangkan penelitian selanjutnya telah menunjukkan efek atropin pada miopia

adalah melalui jalur nonakomodatif di retina atau sklera. Namun, efek samping
yang tidak terelakkan pada dosis yang lebih tinggi dari atropin (yaitu, silau,
fotofobia, dan penglihatan dekat blur) dan fenomena Rebound setelah
menghentikan pengobatan. Muncul perbedaan tergantung dosis dari kepekaan
terhadap dampak atropin pada perkembangan miopia, murid ukuran, dan
akomodasi. Atropin dosis rendah (0,01%) masih salah satu intervensi yang paling
efektif dari identifikasi dalam analisis ini dan telah ditemukan untuk menginduksi
minimal gejala klinis. Selanjutnya, dosis yang lebih rendah ini tidak menampilkan
efek rebound yang sama yang telah terlihat pada dosis yang lebih tinggi. Hal ini
membuat pengobatan atropin dosis rendah merupakan kandidat yang pasti untuk
kemajuan miopia, meskipun hasil ini perlu direplikasi pada populasi lainnya.
Alternatif, pirenzepine, sebuah agen antimuskarinik selektif, merupakan
alternatif atropin untuk kontrol perkembangan miopia. Pirenzepine cenderung
kurang menghasilkan dilatasi pupil dan sikloplegia dengan moderat efek di miopia
kontrol. Dari catatan, analisis pirenzepine dibatasi oleh keterlibatan hanya 2
artikel; dengan demikian, percobaan lebih lanjut dengan ukuran sampel yang lebih
besar diperlukan untuk mengkonfirmasi efeknya.
Lensa

kacamata

multifokal

telah

diuji

dalam

mengendalikan

perkembangan miopia selama beberapa tahun, namun kemanjurannya masih

kontroversial. Sebuah meta-analisis sebelumnya menunjukkan bahwa lensa
kacamata multifokal memperlambat perkembangan miopia dengan rata-rata 0,25
D pada anak-anak usia sekolah dibandingkan dengan progressive addition
spectacle lenses. Di saat ini studi, hasil kami menunjukkan efek hanya sederhana
bifocal lensa kacamata dan progressive addition spectacle lenses, Selain itu, tidak
ada perbedaan yang signifikan antara lensa kacamata bifocal dan progresif
progressive addition spectacle lenses dibandingkan berpasangan. Adapun yang
dirancang khusus lensa multifokal tontonan (prismatik lensa kacamata bifocal),
meta-analisis kami menunjukkan bahwa mereka memiliki moderat efek dalam
kontrol miopia, tapi ini tidak signifikan secara statistik dengan CrIs lebar. Hal ini
sebagian karena hanya 1 yang relevan RCT termasuk, jadi uji coba lebih lanjut

diperlukan. Secara keseluruhan, lensa kacamata multifokal tampaknya tidak

menjadi pilihan yang layak untuk mengendalikan perkembangan miopia.
Dalam hal lensa kontak, orthokeratology telah terbukti menjadi
pengobatan yang efektif dalam perkembangan mengendalikan dari miopia.
Orthokeratology merata pusat kornea sementara seduhan kornea midperipheral
untuk mengurangi relatif hyperopia perifer, yang mungkin memperlambat
perpanjangandari panjang aksial. Namun, orthokeratology tidak digunakan secara
luas karena berbagai masalah yang mungkin, seperti keterampilan tambahan yang
diperlukan oleh praktisi untuk kecocokan lensa ini, ketidaknyamanan selama
memakai semalam, biaya, dan risiko keratitis. Dalam beberapa tahun ini, kontak
lunak lensa dengan fitur kontrol miopia yang buat tambahan defocus rabun pada
retina telah dihasilkan minat yang besar dalam kontrol miopia. Hasil penelitian
kami menunjukkan bahwa lensa kontak perifer defocus memodifikasi yang
unggul defokus memodifikasi lensa kacamata perifer. Mirip dengan intervensi
lain, RCTs relevan terbatas termasuk dalam meta-analisis menunjukkan CrIs lebar
dengan demikian, lebih RCTs diminta untuk menunjukkan kemanjurannya. Di
perbandingan, lensa kontak lainnya seperti standar gaspermeable kaku lensa
kontak dan kontak lunak konvensional lensa menunjukkan tidak berpengaruh
pada kontrol miopia dalam penelitian kami.
Tinjauan sebelumnya telah mengindikasikan bahwa peningkatan luar
ruangan kegiatan bisa menjadi strategi sederhana untuk mengurangi risiko
progressi miopia. Namun, dalam penelitian ini, hanya 1 RCT kegiatan di luar
ruangan berkontribusi analisis, dan efeknya adalah sederhana. Uji coba lebih
lanjut diperlukan untuk menjelaskan nilai intervensi ini.
Beberapa penelitian epidemiologi telah melaporkan perbedaan ras antara
prevalensi miopia anak di Asia dan subyek putih dalam negara yang sama,
menyoroti potensi peran etnik. Sesuai dengan studi sebelumnya, kami
menemukan bahwa pengobatan 21 orang Asia tampaknya

lebih bermanfaat

dibandingkan pasien berkulit putih. Temuan ini mungkin berlaku atas dasar suatu
peningkatan genetik kerentanan Asia untuk miopia atau tingkat yang lebih cepat
dari perkembangan di Asia. Juga mirip dengan studi sebelumnya, penelitian kami

menemukan bahwa kebanyakan intervensi kehilangan efek awal mereka pada

tahun kedua, yang mungkin disebabkan oleh peningkatan usia.

Keterbatasan Studi
Ada beberapa keterbatasan dalam analisis ini yang harus disorot. intervensi optik
bervariasi untuk setiap individu pasien. Misalnya, lensa kacamata multifokal
memiliki kekuatan bias yang berbeda untuk setiap pasien, dan offaxis Efek dari
orthokeratology bervariasi dengan koreksi bias. Kedua plasebo dan single vision
spectacle lenses yang digunakan sebagai

kontrol. Kualitas uji coba yang

dilakukan dan pelaporan bervariasi (Beberapa penelitian tidak double-blind). Ada

lebar variasi dalam usia subjek (berarti rentang usia, 8.3-14.0 tahun), tetapi karena
studi yang dilaporkan hanya rentang usia tidak cukup untuk menentukan
bagaimana pengobatan bervariasi dengan usia. Studi kami memberikan informasi
tentang khasiat tetapi tidak keselamatan pilihan pengobatan yang berbeda karena
kurangnya data dalam artikel disertakan. Keputusan klinis pada intervensi
membutuhkan informasi tentang khasiat, manfaat short-term/long-term, dan risiko
efek samping, sehingga pemeriksaan tambahan keselamatan intervensi ini penting.
Di selain itu, heterogenitas yang tinggi ditemukan pada beberapa kombinasi, dan
yang paling intervensi didasarkan pada perbandingan langsung (113 pasang)
percobaan lebih diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil dari perbandinganperbandingan langsung.
Tantangan mendasar dalam analisis ini adalah kurangnya data yang
memadai pada beberapa perawatan, yang menghasilkan lebar CrIs. Percobaan
akan datang dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan untuk
menyediakan kualitas terbaik untuk membantu membangun pengaruh berbagai
intervensi dalam mengendalikan miopia. Selain itu, mungkin aditif atau bahkan
efek sinergis dari berbagai kombinasi (misalnya, dikombinasikan atropin dan
lensa kontak perawatan) yang sampai saat ini, telah ditangani secara memadai.
Hal ini tentunya pertanyaan yang layak untuk studi masa depan dan dapat
membantu untuk menyediakan perawatan untuk kemajuan rabun yang yang
efektif dan mudah ditoleransi oleh pasien.

Meskipun keterbatasan ini, tidak mungkin bahwa jumlah percobaan headto-head yang diperlukan untuk mengatasi semua ini pertanyaan klinis akan
dilakukan. Setidaknya 136 uji coba yang diperlukan untuk membandingkan semua
intervensi kontrol miopia, dan tanpa kehadiran mereka, meta-analisis jaringan
kami menyediakan pendekatan yang berharga untuk masalah ini.
Kesimpulannya, berdasarkan bukti dari tersedia RCTs digunakan dalam
analisis ini, berikut berbasis bukti pedoman mungkin diusulkan. (1) gaspermeable kaku lensa kontak, konvensional lensa kontak lunak, timolol, dan
single vision spectacle lenses tidak efektif dalam memperlambat perkembangan
miopia pada anak-anak. (2) Atropin, pirenzepine, orthokeratology, lensa kontak
lunak dengan fitur kontrol miopia (defocus memodifikasi perifer desain), dan
lensa tambahan vision spectacle efektif dan menghasilkan penurunan yang
signifikan secara statistik dari perkembangan miopia dalam hal refraksi atau
panjang aksial. (3) Pengenalan perawatan miopia dalam praktek klinis mungkin
dibatasi oleh efek samping (misalnya, atropin 1%), biaya dan kompleksitas
(misalnya, orthokeratology), dan efektivitas terbatas (misal, lensa add tontonan
progresif). Hal ini membuat lowdose atropin (0,01%), pirenzepine, dan lensa
kontak lunak dengan fitur kontrol miopia (misalnya, defocus perifer memodifikasi
desain) opsi sebagai layak untuk manajemen aktif perkembangan miopia.