BEDAH ROTASI TARSAL LAMELAR POSTERIOR VERSUS

BILAMELAR
PADA TRICHIASIS TRACHOMATOUS:
HASIL JANGKA PANJANG DARI
UJI COBA ACAK TERKONTROL
PENULIS
ABSTRAK
• Latar belakang :
Kami memeriksa ulang peserta uji klinis empat tahun setelah pendaftaran untuk mengidentifikasi Manakah dari dua
prosedur operasi kelopak mata yang paling umum digunakan untuk mengobati tahap kebutaan dari trachoma
(trachomatous trichiasis, TT), Rotasi Tarsal Lamellar posterior (PLTR) dan Rotasi Tarsal Billamelar (BLTR), memberikan
hasil yang lebih baik untuk jangka panjang.
• Metode :
Uji klinis acak, terkontrol, dan single masked dilakukan di Ethiopia. Pada awalnya, orang dewasa (usia> 18 tahun dengan
TT yang tidak dioperasi kelopak mata atas dimasukan dalam penelitian dari skrining berbasis komunitas. Peserta diacak
(1: 1), untuk operasi BLTR atau PLTR, dikelompokkan oleh ahli bedah. Setelah 4 tahun, penilai independen yang di
rahasiakan kelompok perlakuannya, memeriksa mata peserta uji coba menggunakan prosedur yang sama seperti baseline
dan tindak lanjut sebelumnya. Hasil utama adalah proporsi individu yang mengalami kekambuhan (TT pasca operasi,
PTT) pada pemeriksaan 4 tahun, atau riwayat operasi berulang dalam 4 tahun. Efek intervensi diperkirakan dengan
regresi logistik, dikendalikan oleh ahli bedah sebagai efek tetap dalam model.
• Hasil : 1000 peserta dengan TT diikutsertakan, secara acak, dan dilakukan pengobatan (501 dalam kelompok BLTR
dan 499 di kelompok PLTR) antara 13 Feb 2014, dan 31 Mei 2014. Pada tahun 4, 943 (94,3%) peserta diperiksa ulang
(471, PLTR; 472, BLTR) dan dimasukkan dalam analisis hasil utama. PTT telah berkembang pada 169/943 (17 • 9%)
mata dalam penelitian, di antaranya 129 (76 • 3%) mengalami trichiasis minor (≤5 mata). PTT secara signifikan lebih
sering pada 4 tahun pada mata yang dioperasi dengan BLTR (105/472 [22 • 2%]) daripada PLTR (64/471 [13 • 6%]),
adjusted OR 1•82 (95% CI, 1•29–2•56); p = 0•0006, dengan 8•6% (95%CI 3•8–13•5) perbedaan risiko.

• Interpretasi : Prosedur pembedahan PLTR memiliki hasil jangka panjang yang lebih baik daripada BLTR dengan risiko
PTT yang secara signifikan lebih rendah yang mendukung pedoman WHO saat ini bahwa PLTR harus menjadi
prosedur pilihan untuk melatih ahli bedah baru dalam manajemen programatik TT.
PENDAHULUAN
• Trachomatous Trichiasis (TT),merupakan tahap trachoma yang dapat menyebabkan
kebutaan, dan harus dilakukan operasi kelopak mata korektif. Banyak prosedur pembedahan
telah dicoba untuk terapi TT
• Dua prosedur pembedahan yang paling umum digunakan adalah Rotasi Tarsal Lamelar
Posterior (PLTR) dan Bilamellar Tarsal Rotation (BLTR)
• Hasil bedah yang buruk menjadi faktor utama tantangan untuk program bedah di seluruh
dunia
• Trichiasis berulang terjadi pada sekitar 20% pasien dalam satu tahun, dan sekitar 10%
berkembang menjadi kelainan kontur kelopak mata (ECA)
• Empat tahun lalu, kami melakukan uji klinis acak, terkontrol, tunggal untuk membandingkan
efektivitas relatif dari prosedur PLTR dan BLTR.
• Satu tahun setelah operasi, kami menemukan tingkat kumulatif dari trichiasis berulang (di sini setelah
pasca operasi trachomatous trichiasis, PTT) lebih sering terjadi pada kelompok BLTR dibandingkan
pada kelompok PLTR dengan perbedaan risiko 9,5%.
• Namun, saat ini tidak ada data jangka panjang yang dapat dibandingkan secara langsung dengan dua
prosedur bedah ini
• Dalam tindak lanjut jangka panjang dari bedah melalui uji coba terkontrol secara acak, kami
mengikuti dan memeriksa peserta uji coba empat tahun setelah pendaftaran awal untuk menyelidiki
hasil jangka panjang operasi BLTR dan PLTR, dan untuk memastikan apakah keunggulan hasil PLTR
dapat dipertahankan lebih dari satu tahun.
METODE
 DESAIN STUDI DAN PESERTA

• Merupakan uji klinis acak, terkontrol, dan tunggal yang dilakukan di Ethiopia
antara 13 Februari 2014, dan April 30, 2015

Kriteria inklusi : Kriteria Eksklusi :

Orang dewasa dengan TT
didefinisikan sebagai satu atau lebih
bulu mata yang menyentuh mata
atau bukti pencabutan bulu mata,
diidentifikasi dari skrining berbasis
komunitas di distrik Zona Gojam
Barat, Wilayah Amhara, Ethiopia
dan telah diperiksa kelayakannya
Pasien dengan trichiasis karena
penyebab lain, trichiasis berulang
setelah operasi sebelumnya,
hipertensi, kehamilan, dan berusia
di bawah 18 tahun
PENGACAKAN DAN
MASKING
• Pengacakan dikelompokkan oleh
ahli bedah dan urutannya dibuat
oleh komputer oleh ahli statistik
independen dengan ukuran blok
acak 4 atau 6.
• Alokasi dirahasiakan berdasarkan
nomor berurutan, tertutup rapat
dan dimasukan dalam amplop
buram.
• Penguji yang bertanggung jawab
atas observasi klinis pada awal
dan tindak lanjut tidak sesuai
dengan alokasi.
• Operasi dilakukan oleh enam
perawat berpengalaman / ahli,
petugas kesehatan bedah trichiasis.
 PROSEDUR

• Mata peserta diperiksa (EH) pada awal sebelum pengacakan menggunakan 2 • 5 ×

binocular loupes dan torch, dan dinilai menggunakan Sistem Penilaian Follicles
Papillae Cicatricae (FPC) dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).
• Jumlah, lokasi dan jenis bulu mata trichiasis, jaringan parut kornea, dan jaringan
parut konjungtiva tarsal dan peradangan dinilai dan dicatat.
• Mempresentasikan jarak logMAR (Logaritma dari Sudut Minimum Resolusi)
ketajaman visual diukur menggunakan perangkat lunak PeekAcuity pada
Smartphone di ruangan gelap.
• Empat foto digital resolusi tinggi standar dari trichiasis, kornea, dan konjungtiva
tarsal diambil
 PROSEDUR

• Setelah pengacakan, selama operasi, observasi intraoperatif dan segera pasca

operasi dilakukan untuk mengukur panjang sayatan, tinggi dan keteraturan oleh
tiga perawat terlatih.
• Jumlah sayatan yang dilakukan untuk membuat pembedahan yang memadai secara
medial dan lateral. Jumlah, jarak dan tegangan jahitan matras dicatat.
• Peserta diperiksa ulang pada 10 hari, 6 bulan, dan 12 bulan pasca operasi,
mengikuti prosedur penilaian yang sama sesuai baseline
• Elemen tambahan hanya penilaian untuk granuloma, tingkat koreksi kelopak mata,
dan kelainan kontur kelopak mata (ECA) pasca operasi . ECA dinilai sesuai
dengan metodologi percobaan PRET
 PROSEDUR

• Peserta uji coba dihubungi kembali dan diundang untuk menghadiri penilaian
tindak lanjut empat tahun di fasilitas kesehatan setempat.
• Peserta yang tidak bisa datang ke fasilitas kesehatan yang diperiksa rumah mereka.
• Peserta ditanya tentang operasi berulang, pencukuran bulu di 6 bulan terakhir, dan
kepuasan dengan hasil operasi mereka.
• Mereka diperiksa mengikuti prosedur yang sama seperti yang diuraikan atas.
Penilaian hasil dilakukan oleh penguji independen (BA) yang disamarkan dengan
alokasi intervensi dan yang sebelumnya tidak terlibat dalam alokasi pengacakan,
penilaian hasil, dan analisis data.
 HASIL UTAMA

• Hasil akhir utama adalah TT pasca operasi pada 4 tahun dianalisis sebagai
proporsi individu yang berkembang dengan satu atau lebih bulu mata yang
menyentuh mata atau bukti klinis epilasi pada pemeriksaan 4 tahun, atau
riwayat operasi berulang dalam periode 4 tahun.
• Analisis sekunder dari ukuran hasil utama adalah PTT kumulatif yang
didefinisikan sebagai proporsi individu yang telah berkembang PTT selama 4
tahun, didefinisikan sebagai satu atau lebih bulu mata yang menyentuh mata
atau bukti klinis dari pencukuran bulu pada semua tindak lanjut (10 hari, 6 dan
12 bulan, dan 4 tahun), atau riwayat operasi berulang dalam periode 4 tahun.
 HASIL UTAMA

• Ukuran hasil sekunder termasuk: perbedaan PTT menurut ahli bedah dan
tingkat keparahan penyakit dasar; dalam koreksi; prevalensi dan regresi
kelainan kontur kelopak mata pada 4 tahun, opasitas kornea dan perubahan
jarak pandang; efek PTT pada opasitas kornea dan perubahan penglihatan,
faktor-faktor yang mempengaruhi hasil jangka panjang; dan hasil yang
dilaporkan pasien.
 ANALISIS STATISTIK

• Data dimasukkan dua kali ke Access 13 (Microsoft) dan ditransfer ke Stata 14

(StataCorp) untuk dianalisis.
• Untuk peserta yang menjalani operasi bilateral, mata yang ditunjuk secara acak
yang digunakan untuk analisis 12 bulan digunakan untuk analisis tindak lanjut
selama 4 tahun (yaitu hanya satu mata per peserta yang disertakan dalam
analisis).
 ANALISIS STATISTIK

• Analisis intention-to-treat yang dimodifikasi dilakukan (dimodifikasi artinya partisipan yang

meninggal saat follow up atau tidak hadir saat tindak lanjut karena alasan lain dikeluarkan)
• Pengaruh intervensi pada hasil primer dan hasil sekunder (perbedaan PTT kumulatif, PTT
oleh keparahan penyakit awal, dalam koreksi) dianalisis menggunakan regresi logistik untuk
memperkirakan odds ratio (OR) dan 95% CI
• Pengaruh intervensi pada hasil sekunder kategorikal yang ditentukan (perubahan ketajaman
visual dan opasitas kornea, dan dilaporkan oleh pasien) dianalisis menggunakan regresi
logistik ordinal.
• Efek intervensi pada prevalensi dan regresi ECA (variabel kategori) pada 4 tahun dianalisis
menggunakan regresi logistik multinomial untuk memperkirakan rasio risiko relatif (RRR)
dan 95% CI.
 ANALISIS STATISTIK

• Untuk mengidentifikasi prediktor potensial PTT selama 4 tahun, pertama

regresi logistik univariabel dilakukan menggunakan PTT pada 4 tahun sebagai
hasil dan faktor dengan kemungkinan hubungan dengan PTT (kovariat) sebagai
eksposur dan dilakukan secara terpisah untuk setiap kelompok intervensi,
sebelum memasukkan semua kovariat yang terkait dengan hasil p <0,2 menjadi
model multivariabel.
• Uji rasio kemungkinan digunakan untuk memutuskan kovariat yang harus
dimasukkan dalam model multivariabel akhir untuk menentukan model
prediksi faktor risiko terbaik untuk PTT pada 4 tahun
HASIL
Tabel 1. Karakteristik demografis dan klinis dari kasus yang terlihat pada tindak lanjut 4 tahun
• Usia rata-rata adalah 46 tahun dan mayoritas adalah perempuan (76 • 2%).
Keparahan trichiasis dan fenotipe, inflamasi konjungtiva tarsal, penglihatan,
dan opasitas kornea sebanding antara dua kelompok.
• TT mayor (> 5 bulu mata menyentuh mata) hadir dalam proporsi yang sama
dari kedua operasi (46% di PLTR, 47% di BLTR), dan 76% dari bulu mata
trichiasis adalah kornea pada kedua operasi.
• Proporsi kasus yang lebih tinggi di kedua oerpasi hanya memiliki bulu mata
metaplastik (44 • 4% di PLTR, dan 41 • 3% di BLTR).
• PTT diamati pada 169/943 (17 • 9%) mata, di antaranya 129 (76 • 3%)
memiliki trichiasis minor (1-5 bulu mata), dan 23 (13 • 6%) sebelumnya telah
menjalani operasi berulang rentang waktu penelitian awal sampai tindak lanjut
4 tahun.
• PTT dulu lebih sering terjadi pada BLTR (105/472 [22 • 2%]) dibandingkan
PLTR (64/471 [13 • 6%]) setelah disesuaikan dengan ahli bedah OR yaitu 1 •
82 (95% CI 1 • 29–2 • 56; p = 0 • 0006).
• Perbedaan resiko berulang trichiasis antara prosedur BLTR dan PLTR adalah 8
• 6% (95% CI 3 • 8– 13 • 5).
• PTT kumulatif telah berkembang pada 238/996 (23 • 9%) mempelajari mata.
PTT lebih sering terjadi pada BLTR (148/499 [29 • 7%]) dibandingkan PLTR
(90/497 [18 • 1%]), setelah disesuaikan untuk ahli bedah, OR adalah 1 • 91
(95% CI 1 • 42-2 • 57; p <0 • 0001), dengan perbedaan risiko PTT 11 • 6%
(95% CI 6 • 3-16 • 7).
• Kumulatif PTT lebih besar pada kelompok BLTR daripada kelompok PLTR
pada semua titik waktu tindak lanjut (6 bulan, 12 bulan, dan 4 tahun).
Tabel 2. Hasil klinis sekunder dan pasien yang dilaporkan
• Operasi PLTR memiliki resiko yang lebih rendah di PTT dalam kasus dengan
TT mayor dasar daripada operasi BLTR (17 • 8% vs 31 • 5%), dan efek lebih
baik di semua tingkat keparahan entropion.
• Peserta juga ditanya tentang kepuasan mereka mengenai operasi. Proporsi
peserta yang sebanding dalam kedua pengobatan melaporkan kepuasan dengan
efek operasi pada trichiasis (93 • 0% PLTR dan 92 • 6% BLTR), dan
penampilan kosmetik dari kelopak mata yang dioperasi (96 • 2% untuk kedua
operasi).
• Tidak ada bukti perbedaan dalam perubahan skor ketajaman visual logMAR (p
= 0 • 26), dan perubahan derajat opasitas kornea (p = 0 • 92) dari awal menjadi
4 tahun pada dua kelompok intervensi.
• Operasi BLTR memiliki resiko ECA yang lebih rendah dibandingkan dengan
operasi PLTR (3 • 6% vs 6 • 8%; RRR 0 • 52 [95% CI, 0 • 28–0 • 95]; p = 0 •
033). Tapi tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam risiko klinis
ECA signifikan antara kedua kelompok (4 • 0% vs 4 • 9%),
Gambar 2. Kumulatif Trachomatous Trichiasis (PTT) dalam 4-tahun oleh Intervention Arm
• Ditemukan juga tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
regresi ECA antara PLTR dan BLTR antara 6 dan 12 bulan; dan antara 1 hingga
4 tahun.
• Namun, ECA termasuk yang ringan pada tindak lanjut 12 bulan, 81 • 6% pada
kelompok PLTR, dan 76 • 1% pada kelompok BLTR mengalami kemunduran
menjadi normal pada 4 tahun (uji tanda p <0 • 0001).
• Demikian pula, di antara ECA yang signifikan secara klinis didiagnosis pada
12- bulan, 48 • 3% di kelompok PLTR, dan 51 • 5% di kelompok BLTR
menurun menjadi ECA normal atau ringan (uji tanda p <0 • 0001).
• Pada tindak lanjut 4 tahun, 51 • 7% dan 48 • 5% kasus dengan ECA signifikan
secara klinis pada 12 bulan tetap tidak berubah di kelompok PLTR dan BLTR.
  
Tabel 5. Hubungan faktor univariabel dan multivariabel dengan tt pasca operasi pada 4 tahun, dikelompokkan berdasarkan jenis
pembedahan
• Terdapat bukti kuat bahwa trichiasis mayor, keparahan jaringan parut konjungtiva, dan
setiap koreksi di lokasi mana pun yang diukur segera setelah operasi selama operasi
dasar secara independen memprediksi PTT 4 tahun setelah operasi PLTR.
• Peningkatan jumlah diseksi perifer dengan sayatan selama operasi dalam operasi PLTR
pada awal memiliki efek perlindungan jangka panjang pada TT pasca operasi.
• Pada kelompok BLTR, terdapat bukti kuat bahwa trichiasis mayor, lokasi bulu mata
trichiasis campuran, dan koreksi pasca operasi pada awal secara independen
memprediksi PTT 4 tahun setelah operasi BLTR, tabel 4.
DISKUSI
• Data dari tindak lanjut jangka panjang ini menunjukkan PLTR tetap lebih
unggul dari BLTR dengan risiko yang jauh lebih rendah pada trichiasis pasca
operasi baik secara cross-sectional maupun kumulatif dalam rentang waktu 4
tahun setelah operasi trichiasis dan konsisten dengan hasil satu tahun yang
telah kami laporkan sebelumnya.
• PLTR masih memiliki risiko PTT yang lebih rendah di semua tingkat
keparahan trichiasis dan kelompok entropion, dan memiliki risiko kurang
koreksi seperti yang ditemukan pada rentang 1 tahun.
• Data tersebut mendukung rekomendasi WHO yang baru bahwa ahli bedah
harus dilatih tentang prosedur PLTR untuk manajemen programatik TT.
• Faktor utama yang memprediksi hasil jangka panjang juga serupa dengan yang
dilaporkan pada 1 tahun yang termasuk keparahan penyakit pra operasi dan
faktor pembedahan seperti diseksi perifer dan kurangnya koreksi
• Perhatian khusus juga harus diberikan untuk kasus dengan penyakit lanjut yang
harus dioperasi oleh ahli bedah paling berpengalaman yang tersedia dalam
program menggunakan prosedur bedah PLTR
• ECA telah menjadi masalah utama dalam program bedah, karena merusak
kosmetik, mungkin menimbulkan kekhawatiran yang lebih besar daripada PTT
untuk pasien dan ahli bedah. Kabar baiknya adalah ECA, mengalami
kemunduran tingkat keparahan antara 6 dan 12 bulan, dan 1 hingga 4 tahun
setelah operasi 73% dan 66% kasus operasi PLTR dan BLTR.
• Sekitar 50% dari kasus ECA yang signifikan secara klinis pada 12 bulan di
kedua prosedur tetap tidak berubah.
• Hasil imenunjukkan bahwa ECA yang mengganggu signifikan secara klinis
perlu ditangani secara pembedahan.
• Namun, di sebagian besar rangkaian endemik trakoma, baik personel yang
sangat terampil yang dapat mengoreksi ECA, atau prosedur bedah standar yang
dapat digunakan untuk mengoreksi ECA tidak tersedia.
KETERBATASAN PENELITIAN
• Risiko membuka alokasi penempatan kelompok berpotensi terjadi batasan
desain pada tindak lanjut 6 dan 12 bulan terkait dengan kemungkinan bekas
luka kulit yang terlihat dari operasi BLTR, yang ditangani dengan penilaian
fotografi independen.
• Namun, hal ini tidak menjadi masalah dalam tindak lanjut jangka panjang ini
karena tidak ada bekas luka pada kulit kelopak mata yang akan terlihat 4 tahun
setelah operasi.
• Batasan potensial lainnya bisa saja membuka alokasi penempatan penilai hasil
karena kode pengacakan telah diketahui untuk analisis sebelumnya. Namun,
penilaian hasil dilakukan oleh penilai independen yang alokasi intervensi tidak
terlibat baik dalam pengacakan atau analisis data.
KESIMPULAN
1. Secara keseluruhan, terdapat bukti kuat bahwa PLTR tetap unggul daripada BLTR
dengan penurunan risiko jangka panjang trichiasis pasca operasi yang mendukung
pedoman WHO saat ini bahwa PLTR harus menjadi prosedur pilihan untuk melatih
ahli bedah baru dalam pengelolaan TT pasca bedah.
2. Program bedah perlu memberikan perhatian dalam meningkatkan hasil dan
membangun sistem secara komprehensif untuk menangani kasus dengan hasil
bedah yang buruk.
3. Mayoritas kasus PTT memiliki lima atau kurang. bulu mata metaplastik yang
menunjukkan sebagian besar kasus ini dapat ditangani dengan metode non-bedah
yang tidak terlalu invasif.
4. Prosedur pembedahan yang relatif sederhana yang dapat digunakan dalam
pengaturan endemik trachoma diperlukan untuk mengatasi kasus ECA yang
signifikan secara klinis yang tidak terselesaikan.