JURNAL

Pearls and Paradigms in Infective Keratitis

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan

Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata

Diajukan Kepada:

Pembimbing : dr. Sofia Yuniarti R W, Sp.M

Disusun Oleh :

Panglau Sigih

(H3A019023)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Panglau Sigih

NIM : H3A019023
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Mata
Pembimbing : dr. Sofia Yuniarti R W, Sp.M

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Desember 2019

Pembimbing

dr. Sofia Yuniarti R W, Sp.M

2
Abstrak

Keratitis infektif adalah keadaan darurat okular yang sering dialami penglihatan. Di
negara-negara berkembang, itu adalah penyebab utama kebutaan kornea. Pengobatan empiris
tanpa kerja mikrobiologis sering menyebabkan kegagalan pengobatan. Penggunaan
kombinasi antibiotik steroid tanpa pandang bulu memperburuk situasi dan membuat
manajemen lebih sulit. Garis manajemen yang benar dapat berpotensi menyelamatkan mata
bagi dokter mata dan pasien. Artikel tentang keratitis infektif ini telah ditulis dengan
mengingat praktik terbaik dan protokol dalam pikiran. Dalam bentuk yang sangat sederhana
dan ringkas, ini berfokus pada fitur yang menonjol dari presentasi klinis keratitis infektif dan
pendekatan bertahap untuk penatalaksanaan selanjutnya pada pasien. Ini menjelaskan secara
rinci cara melakukan pengikisan kornea, pentingnya manajemen yang sama dan selanjutnya
berdasarkan hasil yang telah terbukti secara mikrobiologis. Bagian manajemen mencakup
indikasi dan metode untuk intervensi medis serta bedah. Kami bertujuan untuk berbagi
pengalaman kami dalam manajemen pasien dengan keratitis infektif di klinik.
Kata kunci: keratitis infektif, bakteri, penatalaksanaan, mikrobiologi, pewarnaan, kultur,
pengobatan
Pertahanan Mata Alami

Mata dilindungi dari semua sisi oleh tonjolan tulang yang menonjol, dan juga oleh
kelopak mata [1]. Lapisan air mata yang sehat dengan sistem drainase lakrimal yang normal
berfungsi sebagai pertahanan lain, membersihkan sel-sel epitel, tubuh asing dan mikroba [2].

Epitel konjungtiva dan kornea bertindak sebagai hambatan mekanis terhadap infeksi
[3]. Juga, konjungtiva memiliki jaringan limfoid terkait, disebut CALT (konjungtiva terkait
jaringan limfoid), di mana imunitas diawali oleh paparan antigen eksogen dengan
memproduksi antibodi IgA [4].

Faktor Risiko untuk Infeksi Keratitis

Kornea beresiko infeksi ketika ada gangguan pada mekanisme pertahanan, yang dapat
disebabkan oleh berbagai faktor lokal dan sistemik (Tabel 1) [5-13]. Pendekatan sistematis
keratitis infektif pada pasien (Gbr. 1) tidak hanya membantu menegakkan diagnosis yang
benar tetapi juga memandu manajemen pasien lebih lanjut.

3
Riwayat dan Pemeriksaan Klinis

Diperlukan riwayat klinis terperinci, yang mencakup lamanya penyakit, riwayat

trauma, infeksi kantung lakrimal, konjungtivitis, pemakaian lensa kontak, atau gangguan
permukaan okular.

Juga penting untuk mendokumentasikan apakah ada episode serupa di masa lalu yang
menandakan kambuhnya penyakit dan perawatan pasien saat ini, terutama penggunaan
steroid. Riwayat diabetes sistemik, keadaan kekebalan tubuh yang terganggu, terapi
imunosupresif, defisiensi nutrisi, dan penyakit kolagen vaskular seperti artritis reumatoid
perlu dievaluasi. Keratitis infektif biasanya disertai dengan kemerahan, rasa sakit, berair,
penglihatan berkurang, dan intoleransi terhadap cahaya. Pasien perlu dievaluasi untuk:

• Ketajaman visual,

4
• Dimensi infiltrat dan defek epitel,

• Tinggi hypopyon,

• Reaksi ruang anterior,

• Tekanan intraokular,

• Gangguan permukaan okular,

• Ultrasonografi untuk segmen posterior untuk menyingkirkan endophthalmitis.

Dokumentasi

Dokumentasi keratitis sangat penting untuk manajemen, tindak lanjut dan penilaian
terapi (Gbr. 2). Tabel 2 memberikan kode warna untuk diagram kornea [14]. Ulkus perlu
dinilai ringan, sedang atau berat tergantung pada karakteristiknya (Tabel
3) dan arahnya dari infiltrasi ke penyembuhan perlu didokumentasikan (Tabel 4) [15].

5
 Pemeriksaan Mikrobiologis

6
 Evaluasi mikrobiologis yang baik dari keratitis infektif sangat berharga untuk
diagnosis yang benar, terapi yang tepat dan dapat meningkatkan peluang keberhasilan klinis.
Mikroskopi cahaya dan metode kultur umumnya digunakan. Mengorek kornea dilakukan
pada slit-lamp di bawah anestesi topikal. Proparacaine 0,5% tetes mata harus lebih disukai
daripada lignokain karena kurang bakterisidal [16,17]. Jarum 26 atau 23-gauge, pisau Bard
Parker No. 15 atau spatula Kimura dapat digunakan. Setiap lendir atau puing yang lepas
harus dibersihkan terlebih dahulu. Dengan hati-hati, ujung depan dan pangkal borok tergores.
Bahan dipindahkan ke slide, setidaknya dua jumlahnya, untuk pewarnaan Gram dan KOH.
Tanda melingkar dengan pensil dapat ditempatkan di sekitar sampel yang dikumpulkan di sisi
sebaliknya dari slide. Dengan cara yang sama, materi ditransfer ke media kultur. Jika pasien
menanamkan beberapa obat, lebih baik untuk menghentikan antimikroba selama 24 jam dan
kemudian mengikis dalam tindak lanjut.

Pewarnaan mikrobiologis

Pewarnaan Gram: Membedakan bakteri menjadi dua kelompok besar, berdasarkan

pada kemampuannya untuk mempertahankan pewarna kristal violet [18]. Dapat
mengidentifikasi Acanthamoeba dan Nocardia juga (Gbr. 3).

KOH wet mount - Mendeteksi jamur sangat penting agar penggunaan antijamur
secara sembarangan dihindari karena obat-obatan ini bersifat keratotoksik. Karena sensitivitas
tinggi dan spesifisitas pemasangan KOH untuk jamur, ini menjadi tes tunggal yang paling

7
penting jika ada kekurangan sumber daya [19]. Ini 92% sensitif dan 96% spesifik untuk
jamur [19]. Itu juga dapat mengidentifikasi Acanthamoeba & Nocardia (Gbr. 4).

Noda spesifik lainnya yang tidak dilakukan secara rutin adalah:▪ Noda Giemsa - Ini
membantu mengidentifikasi inklusi tubuh pada infeksi virus dan klamidia. Ini juga dapat
membantu membedakan bakteri dan jamur, mengidentifikasi kista dan trofozoit dari
Acanthamoeba [20].▪ Ziehl-Neelsen - untuk Mycobacteria, Actinomyces, dan Nocardia [21].
Media Kultur - Koloni bakteri dan jamur memiliki karakteristik spesifik pada kultur yang
membantu identifikasi mereka (Gbr. 5).

8
o Agar Darah - untuk isolasi bakteri aerob pada suhu 35 ° C, dan jamur serta Nocardia pada
suhu kamar.

o Agar Coklat - untuk organisme fakultatif seperti Haemophilus, Moraxella dan Neisseria.

o Sabouraud Dextrose Agar - adalah media non-selektif untuk patogen jamur oportunistik.
o Agar Non-nutrisi dengan overlay E. Coli untuk Acanthamoeba.

o Kaldu Thioglycollate - memfasilitasi isolasi anaerob.

o Media Lownstein Jensen (LJ) - untuk Mycobacteria.

Fitur Klinis

Keratitis bakteri

Keratitis bakteri adalah bentuk umum dari keratitis infektif dengan kejadian mulai
dari 50 hingga 60% [22] dan Staphylococcus spp, Streptococcus spp. Pseudomonas menjadi
isolat yang sering.

Pasien biasanya mengeluh timbulnya rasa sakit yang cepat, fotofobia, dan penurunan
penglihatan. Anamnesis terkait trauma okular mungkin ada. Pemeriksaan biomikroskopi
dapat mengungkapkan gambaran seperti ulserasi epitel, infiltrasi stroma supuratif dengan

9
edema di sekitarnya, reaksi ruang anterior dengan atau tanpa hipopion dan eksudat
mukopurulen.

Keratitis yang disebabkan oleh Pseudomonas Aeruginosa, organisme Gram-negatif

lebih fulminan dan dikaitkan dengan prognosis visual yang lebih buruk daripada patogen
bakteri lainnya [23]. Onset tiba-tiba dan perkembangan nyeri mata yang cepat dikaitkan
dengan defek epitel dan infiltrat stroma, yang sering mengasumsikan konfigurasi cincin.
Nekrosis stroma dan penipisan progresif dapat dikaitkan. Lensa kontak adalah faktor risiko
umum untuk keratitis.

Keratitis jamur

Keratitis jamur memiliki insiden 6 hingga 30%, dengan isolat yang umum adalah
Aspergillus, Fusarium, Penicillium [24-28]. Keratitis jamur memiliki karakteristik khusus
tertentu yang dapat membantu membedakannya dari bakteri Keratitis - perbatasan berbulu
dan tepi yang tidak jelas [29], hipopion tetap [30], cincin imun, plak endotel dan abses kornea
posterior [31].

Keratitis parasit

Acanthamoeba keratitis adalah infeksi kronis, terutama yang berhubungan dengan

lensa kontak yang disebabkan oleh amuba hidup bebas yang ditemukan di mana-mana dalam
air dan tanah [32,33]. Acanthamoeba ada dalam dua bentuk - trofozoit dan kista. Faktor-
faktor risiko potensial untuk Acanthamoeba keratitis adalah kerusakan pada epitel kornea,
lensa kontak, air yang terkontaminasi, atau solusi dan kerentanan host [20]. Gambaran klinis
keratitis Acanthamoeba adalah nyeri mata yang parah, ketidakteraturan epitel dan pola
dendriform, skleritis anterior dan posterior parah, infiltrat stroma berbentuk cincin, uveitis
anterior, erosi epitel berulang atau berulang, erat epitelial, keratitis radial [20]. Kultur
spesimen pada rumput E. coli yang dilapisi pada a

Keratitis Nekrotikan Viral

Ini adalah manifestasi yang jarang dari HSV yang dihasilkan dari invasi virus
langsung pada stroma kornea. Temuan klinisnya adalah nekrosis, ulserasi, dan infiltrasi padat
stroma dengan defek epitel atasnya. Kombinasi replikasi virus dan respon inflamasi host yang
parah menyebabkan peradangan intrastromal yang merusak [34]. Temuan klinis menyerupai
keratitis infektif sekunder dari invasi mikroba. Oleh karena itu, keratitis stroma virus

10
nekrotikans harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.gar-agar non-nutrisi adalah
teknik diagnostik mikrobiologis.

Organisme atipikal

Asam Cepat Bacilli Keratitis

Nocardia adalah bakteri filamen yang aerob, gram positif, tidak motil, dan bercabang
[21]. Trauma adalah faktor predisposisi yang paling umum. Gambaran klinis nocardia
keratitis biasanya terdiri dari infiltrat bercak superfisial, yang dapat diatur dalam pola
karangan bunga [21]. Kehadiran filamen gram-positif, bercabang, manik-manik yang
menodai dengan pewarnaan asam-cepat 1% (menggunakan asam sulfat 1%, metode Kinyoun
yang dimodifikasi) menunjukkan adanya infeksi nokardia. Nocardia tumbuh pada media yang
biasa digunakan sebagai koloni kecil, putih, dan kering [35]. Mycobacteria non-TBC atau
atipikal adalah aerob, non-spora, basil non-motil [36]. Infeksi dapat terjadi setelah trauma
kornea, setiap operasi segmen anterior, atau penggunaan lensa kontak. Keratitis sering
bermanifestasi sebagai infeksi stroma bandel yang relatif lamban, yang biasanya berkembang
2 sampai 3 minggu setelah trauma atau operasi [37]. Penyakit ini mungkin bertambah dan
menyusut selama beberapa bulan. Nyeri itu bervariasi. Infiltrat stroma dapat menunjukkan
tepi berbulu, lesi satelit, keratopati kristal, atau pola cincin. Infiltrat kornea “kaca depan
pecah” sebenarnya bersifat diagnostik [36]. Pewarnaan Fite Ferraco menggunakan pencucian
asam yang lebih lembut daripada teknik Ziehl-Nielsen, sehingga memungkinkan basil untuk
mempertahankan pewarnaan mereka dengan lebih baik [37]. Kultur positif pada media agar
Lowenstein-Jensen merupakan diagnosis pasti.

Pengelolaan
Pasien Keratitis infektif dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan. Pilihan agen
antimikroba spesifik mengenai mata. Pengobatan dimulai berdasarkan apusan darah, tanpa
menunggu hasil kultur dan sensitivitas. Terapi empiris awal untuk keratitis bakterial sering
melibatkan pemberian tetes antibiotik spektrum luas. Banyak yang lebih menyukai mode
kombinasi terapi, di mana; sefalosporin dikombinasikan dengan aminoglikosida. Sefalosporin
mencakup cocci gram positif dan beberapa batang gram negatif, dan aminoglikosida, yang
gram negatif [38,39]. Umumnya, 5% cephazolin dikombinasikan dengan 1,3% tobramycin.
Monoterapi, hanya menggunakan satu fluoroquinolone, juga efektif. Ciprofloxacin 0,3%,
Ofloxacin 0,3%, Gatifloxacin 0,3%, atau Moxifloxacin 0,5% dapat digunakan [40,41].

11
Namun, monoterapi biasanya dicadangkan untuk keratitis, yang tidak parah atau tidak
melibatkan sumbu visual.

Apa pun strategi yang dipilih, monoterapi atau terapi kombinasi, obat-obatan dimulai
secara intensif. Awalnya, dosis pemuatan lebih disukai diikuti oleh pemberian antibiotik
topikal per jam selama 48 jam pertama. Pasien-pasien ini perlu ditindaklanjuti dengan
menggambar kornea yang menggambarkan ukuran infiltrat yang akurat, cacat epitel, dan
tinggi hipopion.

Modifikasi terapi obat diperlukan hanya jika tidak ada respons atau memburuknya
tanda-tanda klinis pada pengobatan. Obat-obatan tidak boleh diubah jika terlihat respon klinis
yang menguntungkan, bahkan jika hasil mikrobiologis menunjukkan patogen yang resisten.

Penggunaan kortikosteroid topikal sebagai terapi tambahan dalam pengobatan ulkus

kornea bakteri telah diperdebatkan secara luas selama beberapa dekade terakhir. Steroid
untuk Percobaan Ulkus Kornea (SCUT) yang dilakukan antara 2006 dan 2010 menyimpulkan
bahwa penggunaan kortikosteroid topikal tambahan tidak meningkatkan penglihatan 3 bulan
pada pasien dengan ulkus kornea bakteri [42].

Natamycin 5% suspensi mata adalah obat awal pilihan untuk sebagian besar kasus
keratitis jamur. Seperti pada infeksi bakteri, dosis dimulai setiap jam, dan kemudian
dikurangi ketika ulkus mulai sembuh. Untuk infeksi Candida, Amphotericin B 0,15% atau
Fluconazole 0,3% efektif. Vorikonazol adalah agen antijamur yang lebih baru, azol, dengan
spektrum aktivitas antijamur yang lebih luas, dan konsentrasi penghambatan minimum yang
lebih rendah [43]. Namun, tidak dianjurkan sebagai monoterapi pada keratitis filamen.
Menurut Mycotic Ulcer Treatment Trial (MUTT), Natamycin dikaitkan dengan hasil klinis
dan mikrobiologis yang jauh lebih baik daripada vorikonazol untuk keratitis jamur berserat
positif filearous [44].

Keratitis jamur lebih lambat merespon daripada bakteri, membutuhkan beberapa

minggu [45]. Karena itu, durasi perawatan lebih lama. Antijamur oral diindikasikan pada
ulkus besar atau dalam, ekstensi skleral, atau endoftalmitis. Flukonazol dan Ketokonazol
adalah antijamur sistemik yang paling banyak digunakan. Dua hingga tiga penilaian tes
fungsi hati mingguan harus dilakukan ketika seorang pasien tetap menggunakan antijamur
sistemik.

12
 Debridemen epitel kornea, setiap 24 hingga 48 jam, harus dilakukan keratitis jamur.
Ini berfungsi untuk meniadakan kornea dari puing-puing nekrotik dan untuk meningkatkan
penetrasi antijamur topikal. Keratoplasti penetrasi terapi harus dilakukan jika terapi medis
gagal. Hampir sepertiga dari pasien ditemukan gagal dalam terapi medis [46].

Untuk Acanthamoeba keratitis, Chlorhexidine (0,02%), Polyhexanide biguanide

(0,02%), Propamidine isethionate (0,1%) atau Hexamidine (0,1%) ditemukan efektif [20].
Selain obat topikal, itrakonazol oral (200 mg / hari) dapat ditambahkan.

Untuk Natrotikan Viral Stromal Keratitis, tingkat humor aqueous terapeutik dapat
dicapai dengan Acyclovir oral dalam dosis 400 mg lima kali sehari selama 10 minggu dan
salep Acyclovir 5 kali sehari selama 2 minggu. Steroid yang diencerkan dapat dimulai setelah
2 minggu pengobatan dalam dosis tapering di bawah pengamatan yang cermat [34].
Sikloplegik topikal harus diberikan untuk menghilangkan rasa sakit dari kejang ciliary dan
mencegah pembentukan sinechia posterior. Homatropin, tetes mata Atropin, atau salep dapat
diberikan. Glaukoma sekunder dapat menyertai peradangan segmen anterior yang
membutuhkan timolol 0,5% topikal dua kali sehari atau bahkan acetazolamide sistemik.

Penatalaksanaan Keratitis yang disebabkan oleh organisme atipikal

Nocardia Keratitis - Terapi dengan trimethoprim-sulfamethoxazole dan amikacin
efektif [35]. Mycobacteria atipikal Keratitis - Amikacin yang diperkaya topikal (14-100 mg /
ml) adalah obat pilihan. Mereka juga dapat menunjukkan berbagai tingkat kerentanan
terhadap obat lain seperti fluoroquinolon, aminoglikosida, dan keluarga tetrasiklin [37].

Penilaian Terapi

Ada tanda-tanda biomikroskopik spesifik yang menunjukkan respons penyembuhan

pada Keratitis. Ada tumpul perimeter infiltrat, pengurangan kepadatan nanah dengan
pengurangan infiltrat seluler dan edema pada stroma sekitarnya. Pengurangan peradangan
bilik anterior dicatat dengan epitelisasi progresif dan hilangnya perimeter berbulu peradangan
stroma.

Jika keratitis berkembang, maka rawat inap pasien disarankan untuk memastikan
kepatuhan. Jika resistensi terhadap terapi primer dicatat, hasil mikrobiologi perlu ditinjau dan
perubahan terhadap antimikroba yang sesuai dianjurkan. Biopsi kornea diindikasikan dan
kemungkinan penyebab lain harus diselidiki jika hasilnya tidak meyakinkan.

13
Terapi bedah
Perekat jaringan
Lem cyanoacrylate diindikasikan untuk mengelola perforasi dengan ukuran kurang dari 3mm,
dan perforasi yang akan datang dan descemetocele. Setelah aplikasi lem tipis, lensa kontak
perban ditempatkan di atas kornea.

Keratoplasti Terapeutik

Ulserasi progresif, tidak responsif terhadap terapi, atau area perforasi yang luas
membutuhkan cangkok kornea (Gambar 6 a-d). Tombol kornea yang dihilangkan harus
dikirim untuk evaluasi mikrobiologis. Juga, diameter trephination harus cukup besar untuk
memasukkan 1mm dari kornea normal di sekitarnya. Daerah keratitis yang lebih kecil, yang
membutuhkan perawatan bedah dapat dikelola dengan cangkok patch.

14
Kesimpulan
Pemeriksaan klinis yang teliti dari seorang pasien keratitis infektif sangat membantu
dalam mencapai diagnosis yang benar. Secara tepat, terapi antimikroba yang ditargetkan
didukung oleh penyelidikan mikrobiologis adalah langkah pertama dalam pengelolaan
kondisi tersebut. Menjaga perkembangan mata, memodifikasi terapi jika diperlukan, dan
tidak menunda intervensi bedah, jika dianggap perlu, adalah kunci untuk hasil yang sukses.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Turvey TA, Golden BA. Orbital Anatomy for the Surgeon. Oral Maxillofac Surg Clin
North Am. 2012. November; 24(4):525–536.
2. McClellan KA. Mucosal defense of the outer eye. Surv Ophthalmol. 1997; 42:233–46.
3. Bolanos-Jimenez R, Navas A, Lopez- Lizarraga EP et al. Ocular surface as barrier of
innate immunity. Open Ophthalmol J. 2015; 9:49–55.
4. Dua HS, Gomes JA, Donoso LA et al. The ocular surface as part of the mucosal immune
system: conjunctival mucosa-specific lymphocytes in ocular surface pathology. Eye.
1995; 9:261–267.
5. Ogawa GSH, Hyndiuk RA. In: Smolin G, Thoft RA (Eds). The Cornea Scientific
Foundations and Clinical Practice. Bacterial Keratitis and Conjunctivitis. 3rd ed.,
Chapter 5, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 125.
6. Najjar DM, Aktan SG, Rapuano CJ et al. Contact lens- related corneal ulcers in
compliant patients. Am J Ophthalmol 2004; 137:170-2.
7. Young AL, Leung AT, Cheng LL et al. Orthokeratology lens-related corneal ulcers in
children: A case series. Ophthalmology. 2004; 111:590.
8. Luchs JI, Cohen EJ, Rapuano CJ et al. Ulcerative keratitis in bullous keratopathy.
Ophthalmology. 1997; 104:816- 22.
9. Vajpayee RB, Gupta SK, Bareja U et al. Ocular atopy and mycotic keratitis. Ann
Ophthalmol. 1990; 22:369-72.
10. Sridhar MS, Garg P, Das S et al. Infectious keratitis in climatic droplet keratopathy.
2000; 19:455-8.
11. Aasuri MK, Reddy MK, Sharma S et al. Co-occurrence of pneumococcal keratitis and
dacryocystitis. Cornea. 1999; 18:273-6.
12. Aristimuno B, Nirankari VS, Hemady RK et al. Spontaneous ulcerative keratitis
in immunocompromised patients. Am J Ophthalmol. 1993; 115:202-8.
13. Vajpayee RB, Ray M, Panda A et al. Risk factors for pediatric presumed microbial
keratitis: A case control study. Cornea. 1999; 18:565-9.
14. Bron AJ. A simple scheme for documenting corneal disease. Brit J Ophthal. 1973;
57:629-34.
15. Harrison SM. Grading corneal ulcers. Ann Ophthalmol. 1975; 7:537-9.
16. Kaufman HE, Baron BA, McDonald MB, Kaufman SC. The Cornea, 2nd ed., Boston,
Massachusetts, Butterworth-Heinemann.

16
17. Huang AJW, Wichiensui P, Yang MC. Bacterial keratitis: In: Krachmer JH, Mannis
MJ, Holland EJ (Eds). Cornea Fundamentals, Diagnosis and Management, 2nd
edition, 2005; 1:1005-34.
18. Jones DB. Initial therapy of suspected microbial corneal ulcers. II. Specific antibiotic
therapy based on corneal smears. Surv Ophthalmol. 1979; 24:97,105-16.
19. Vajpayee RB, Angra SK, Sandramouli S et al. Laboratory diagnosis of keratomycosis:
comparative evaluation of direct microscopy and culture results. Ann Ophthalmol.
1993; 25:68-71.
20. Garg P, Kalra P, Joseph J. Non contact lens related Acanthamoeba keratitis. Indian J
Ophthalmol. 2017; 65:1079-86.
21. Hirst LW, Harrison K, Merz WG et al. Nocardia asteroids keratitis. Br J Ophthalmol.
1979; 63:449-54.
22. Ranjini CY, Waddepally VV. Microbial Profile of corneal ulcers in a tertiary care
hospital in South India. J Ophthalmic Vis Res. 2016; 11:363-367.
23. Vazirani J, Wurity S, Ali MH. Multidrug- Resistant Pseudomonas aeruginosa Keratitis:
Risk Factors, Clinical Characteristics and Outcomes. Ophthalmology. 2015; 122:2110-
4.
24. Liesegang TJ, Forster RK. Spectrum of microbial keratitis in South Florida. Am J
Ophthalmol. 1980; 90:38–47.
25. Panda A, Sharma N, Das G et al. Mycotic keratitis in children: epidemiologic and
microbiologic evaluation. Cornea. 1997; 16:295–299.
26. Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Vasu S et al. Epidemiological characteristics and
laboratory diagnosis of fungal keratitis: a three-year study. Indian J Ophthalmol. 2003;
51:315–321.
27. Gopinathan U, Garg P, Fernandes M et al. The epidemiological features and laboratory
results of fungal keratitis: a 10-year review at a referral eye care center in South India.
Cornea. 2002; 21:555–559.
28. Garg P, Gopinathan U, Choudhary K et al. Keratomycosis: clinical and microbiologic
experience with Dematiaceous fungi. Ophthalmology. 2000; 107:574–580.
29. Srinivasan M, Gonzales CA, George C et al. Epidemiology and aetiological diagnosis
of corneal ulceration in Madurai, South India. Br J Ophthalmol. 1997; 81:965-71.
30. Hagan M, Wright E, Newman M, Dolin P, Johnson G. Causes of suppurative keratitis
in Ghana. Br J Ophthalmol. 1995; 79:1024-8.
31. Srinivasan R, Kanungo R, Goyal Jl. Spectrum of Oculomycosis in South India. Acta
17
 Ophthalmol. 1991; 69:744-9.
32. Tu EY, Joslin CE, Sugar J et al. Prognostic factors affecting visual outcome in
Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 2008; 115:1998-2003.
33. Duguid IG, Dart JK, Morlet N et al. Outcome of Acanthamoeba
keratitis treated with polyhexamethyl biguanide and
propamidine. Ophthalmology. 1997; 104:1587-1592.

34. Dutt S, Acharya M, Gour A et al. Clinical efficacy of oral and topical acyclovir in
herpes simplex virus stromal necrotizing keratitis. Indian J Ophthalmol. 2016; 64:292-
5.
35. Lalitha P, Tiwari M, Prajna NV et al. Nocardia Keratitis. Cornea. 2007; 26:255-259.

36. Turner L. Atypical mycobacterial infections in ophthalmology. Trans Am Ophthalmol

Soc. 2013; 68:667–729.
37. Huang SC, Soong HK, Chang JS et al. Non-tuberculous mycobacterial keratitis: a study
of 22 cases. Br J Ophthalmol. 1996; 80:962–968.
38. Das S, Sheorey H, Taylor HR, Vajpayee RB. Association between cultures and contact
lens and corneal scraping in contact lens related microbial keratitis. Arch Ophthalmol.
2007; 125:1182-5.
39. Huang AJW, Wichiensin P, Yang MC. Bacterial keratitis. Chapter 81. In: Krachmer JH,
Mannis MH, Holland EJ (Eds). Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management,
NY, 2005, 1005-33.
40. Ofloxacin monotherapy for the primary treatment of microbial keratitis: a double
masked, randomized, controlled trial with conventional dual therapy: The Ofloxacin
Study Group. Ophthalmology. 1997; 104:1902-9.
41. Constantinou M, Daniell M, Snibson GR et al. Clinical efficacy of moxifloxacin in the
treatment of bacterial keratitis: A randomized clinical trial. Ophthalmology. 2007;
114:1622-9.
42. Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R et al. Corticosteroids for bacterial keratitis:
the Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT) Arch Ophthalmol. 2012; 130:143–150.
43. Shah KB, Wu TG, Wilhelmus KR et al. Activity of Voriconazole against corneal
isolates of Scedosporium apiospermum. Cornea. 2003; 22:33-6.
44. Prajna NV, Krishnan T, Mascarenhas J et al. Mycotic Ulcer Treatment Trial G The
mycotic ulcer treatment trial: a randomized trial comparing natamycin vs. voriconazole.
JAMA Ophthalmol. 2013; 131:422–429.

18
45. Wilson LA, Ajello L. Agents of oculomycosis: fungal infections of eye. In: Collier L,
Balows A, Sussman (Eds): Topley and Wilson’s Microbiology and microbial infections,
9th edition, London, Medical Mycology Arnold, 1998; 4:525-67.
46. Portnoy SL, Insler MS, Kaufman HE. Surgical management of corneal ulceration and
perforation. Surv Ophthalmol. 1989; 34:47-58.
47.

19