-PENUGASAN JOURNAL READING-

TREATMENT STRATEGIES FOR NEW ONSET

ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS TREATED
ON AN INTENSIVE CARE UNIT: A SYSTEMATIC
SCOPING REVIEW

Presented by :
Berlian Arinta Putri – 16711054

Pembimbing:
dr Yuli Astuti, M. Sc., Sp. PD., Sp. JP
 ABSTRACT JOURNAL

2
 RESUME: LATAR BELAKANG
New Onset Atrial Fibrillation (NOAF)
Adalah Atrial Fibrilasi yang terjadi pada pasien tanpa riwayat atrial fibrilasi
sebelumnya (pertama kali).

• 5-11% pasien yang mengalami AF masuk ke

ICU
• 46% Pasien yang mengalami AF berkenaan
dengan syok septik
Menyebabkan:
• Tromboembolisme
• Ketidakstabilan kardiovaskular
• Peningkatan mortalitas
• Prolong perawatan di ICU
• Peningkatan pengeluaran biaya

3
 RESUME: LATAR BELAKANG
• Pada saat ini terdapat kurangnya bukti tentang manajemen NOAF
pada pasien di ICU yang berarti menunjukkan strategi pengobatan yang
berbeda

• Tujuan penelitian ini: Untuk menyajikan gambaran tentang bukti-bukti

saat ini yang terkait dengan tatalaksana NOAF pada pasien di ICU

4
 RESUME: METODE PENELITIAN
PENCARIAN & IDENTIFIKASI STUDI
• Dilakukan pada bulan Maret 2019
• Mencari dengan terms berupa “NOAF” “Intensive Care” melalui database
• Database yang digunakan: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science,
Open Grey, The Cochrane database of systematic review, CENTRAL, DARE,
ISRCTN, NIHR, Clinical trials gov, The EU Clinical trial register , additional
WHO ICTRP trial database.

5
 RESUME: METODE PENELITIAN
KRITERIA PENELITIAN
• Kriteria Inklusi:
- Studi dengan pasien dewasa (≥ 16 tahun)
- Studi yang berkaitan dengan pembahasan farmakologi, non farmakologi, elektrikal,
antikoagulan, profilaksis stroke
- Studi dengan outcome: kontrol laju, kontrol irama, mortalitas, lama perawatan di RS/ICU,
tromboemboli, dan efek samping lainnya
- Jenis studi kuantitatif, reviews, survey, opinion
• Kriteria Ekslusi:
- Desain
6
studi kohort.
 RESUME: METODE PENELITIAN
SELEKSI, CHARTING DATA, APPRAISAL

• Menggunakan software EPPI- Reviewer dengan skrining abstrak dan judul

• 2 Reviewers skrining secara independen judul, abstrak, fulltext dan apabila ada
perbedaan diselesaikan oleh reviewer ke 3. Apabila studi non-english
menggunakan native speaker
• Desain studi (RCT, Prospective & retrospective comparative studies, non
comparative studies) di ambil data terkait detail studi, karakteristik populasi,
intervensi dan komparator, metode, serta rekomendasi
• Evaluasi kualitas RCT dengan Cochrane risk of bias tool & non randomized
comparative study dengan robins tool

7
 RESUME: HASIL PENELITIAN
• HASIL PENCARIAN

Total studi yang di

gunakan sebanyak 42 studi

•25 primary studies

•12 review article
•5 survey opinion

8
 RESUME: HASIL PENELITIAN
• KARAKTERISTIK PENELITIAN

• 9 studi di Speciality ICU • 11 studi dengan pasien sepsis/ syok sepsis

• 5 studi di mixed ICU • 4 studi dengan pasien non cardiac surgical
• 1 studi di general ICU • 2 studi dengan pasien non cardiac & cardiac
• 10 studi tidak mencantumkan spesifik tipe surgical
ICU • 1 studi dengan pasien surgical

• 19 studi investigasi efek treatment

farmakologi
• 2 studi investigasi profilaksis
• 2 studi investigasi electrical treatment
• 1 studi investigasi antikoagulan
• 1 studi investigasi farmakologi dan
antikoagulan untuk profilaksis stroke

9
 RESUME: HASIL PENELITIAN
• Hasil terkait pendefinisian yang digunakan untuk NOAF:
1.5 Studi: Definisi NOAF adalah AF dengan heart rate (HR) > 100 BPM
2.2 Studi: Definisi NOAF adalah AF dengan heart rate (HR) >120 BPM
3.7 Studi: Melaporkan perbedaan periode NOAF dikatakan berkelanjutan (30 sec
hingga 24 jam)
4.6 Studi: Secara spesifik mendefinisikan NOAF sebagai AF tanpa riwayat AF
sebelumnya atau tanpa riwayat atrial takiaritmia dan tanpa obat antiaritmia
5.10 Studi: tidak menyebutkan pendefinisian terkait NOAF

10
 RESUME: HASIL PENELITIAN
• Hasil komparatif studi (Amiodarone vs B-blocker)
1. Pada penelitian Walkey et al menunjukkan pasien dengan sepsis yang di beri amiodarone
lebih bisa menjadi ‘critically ill’ daripada b-blocker (mortalitas lebih rendah daripada
amiodarone) [Risiko bias yg serius]
2. Pada penelitian Balik et al menunjukkan tingkat mortalitas pasien dengan pemberian
amiodaron lebih tinggi (40%) dibanding metoprolol (21%) [Secara statistik tidak
signifikan] -> senada dengan Jaffer et al, rhytm kontrol metoprolol lebih tinggi sebesar 92%
[secara statistik tidak signifikan]
3. Pada penelitian Matsumoto et al menunjukkan rhytm kontrol landiolol lebih tinggi sebesar
67% [secara statistik tidak signifikan]
4. Pada penelitian Mieure et al menunjukkan rhytm kontrol metoprolol lebih tinggi sebesar
37,5% [secara statistik signifikan]
5. Pada penelitian Brown et al tidak bermakna karena yang mendapat amiodarone hanya 6 pasien

11
 RESUME: HASIL PENELITIAN

12
 RESUME: HASIL PENELITIAN
•Hasil komparatif studi (Amiodarone vs CCB):
1.Pada penelitian Delle Karth et al menunjukkan rate reduction dalam 4 jam lebih tinggi pada pemberian
amiodaron (75%) dibanding ditliazem [secara statistik tidak signifikan], namun dalam 24 jam rate
reduction ditliazem lebih tinggi daripada pemberian amiodaron (p=0.001) [secara statistik signifikan]
namun diimbangi dengan kejadian hipotensi. Rhytm control dengan menggunakan amiodaron lebih tinggi
daripada ditliazem (40%,45%) [secara statistik tidak signifikan]
2.Pada penelitian Mieure et al menunjukkan rhytm control pada pemberian amiodaron lebih tinggi (21%)
dibanding ditliazem (7%)
3.Pada penelitian Gerlach et al menunjukkan rhytm control ditliazem dan amiodaron sama (87%) [secara
statistik tidak signifikan] dengan mean time to conversion amiodaron lebih cepat (5hour) dibanding
ditliazem (7hour) [secara statistik tidak signifikan]

13
 RESUME: HASIL PENELITIAN

14
 RESUME: HASIL PENELITIAN

•Hasil komparatif studi (B-blocker vs CCB)

1.Pada penelitian Balser et al menunjukkan pemberian esmolol lebih baik dalam
rhytm control dibandingkan dengan ditliazem (59% vs 27%) dan tingkat
mortalitas dengan menggunakan ditliazem lebih tinggi dibanding dengan
esmolol (38% vs 31%) [secara statistik tidak signifikan]

15
 RESUME: HASIL PENELITIAN

16
 RESUME: HASIL PENELITIAN
•Hasil komparatif studi (B-blocker vs Digoxin)
1.Pada penelitian Walkey et al menunjukkan bahwa tingkat mortalitas pasien lebih rendah dengan
pemberian b-blocker dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan digoxin (RR 0,75 (95% Cl: 0.64-
0.88) namun studi tersebut mempunyai risiko serius bias dikarenakan confounding factor.
•Hasil komparatif studi (Hydrocortisone vs no treatment)
1.Pada penelitian Launey et al menunjukkan bahwa pasien dengan syok septik yang diberikan hydrocortisone
sebagai profilaksis lebih kecil kemungkinannya menjadi NOAF daripada yang tidak diberikan treatment
(RD 11,9% RR 0,58% (95% Cl 0,35-0,98))
2.Pada penelitian Kane & Hannes menunjukkan bahwa pasien dengan syok septip yang diberikan hydrocortisone
sebagai profilaksis lebih kecil kemungkinannya menjadi NOAF daripada yang tidak diberikan treatment (20,5%
vs 42,9%) (p=0.0006) [secara statistik signifikan]

17
 RESUME: HASIL PENELITIAN

18
 RESUME: HASIL PENELITIAN
•Hasil komparatif studi (Antikoagulan vs No treatment)
1.Pada penelitian Walkey et al mengatakan bahwa “no benefit” penggunaan antikoagulan pada NOAF, serta
risiko stroke iskemik dan perdarahan tidak ada perbedaan antara pasien dengan pemberian antikoagulan dan
tanpa treatment [studi ini mempunyai risiko bias tinggi]
•Hasil non-komparatif studi
1.Pada penelitian Kanji et al melaporkan bahwa 9% terdapat adanya risiko perdarahan mayor dengan terapi
antikoagulan pada pasien NOAF dan AF yang sudah ada sebelumnya tanpa kejadian stroke selama masuk ICU
2.Pada penelitian Slavik et al melaporkan risiko 5% perdarahan mayor dengan pemberian heparin IV meskipun
kejadian tromboemboli tidak dilaporkan

19
 RESUME: PEMBAHASAN
• Studi yang teridentifikasi dalam penelitian ini paling banyak adalah studi non komparatif. Dari 25 studi primer
hanya terdapat 2 RCT dan hanya 3 studi yang dapat mengontrol confounding factor dalam studinya sehingga
walaupun studi-studi dalam penelitian ini dengan pendekatan kuat namun masih mempertimbangkan adanya
risiko bias yang terjadi
• 3 studi (Balik et al, Matsumoto et al, Miuere et al) dalam penelitian ini menunjukkan bahwa B-blocker
mungkin setara dengan amiodarone dalam kendali ritme (rhytm control) dan penurunan mortalitas
pada pasien yang menerima b-blocker dibandingkan dengan pasien yang menerima amiodarone.
• 2 studi (Bosch et al, Rehberg et al) dalam penelitian menyatakan bahwa b-blocker dapat menjasi terapi lini
pertama terkait penurunan mortalitas dan peninngkatan kontrol laju jantung.
• 4 studi (Balik et al, Keller et al, Sleeswijk et al, Shapiro et al) dalam penelitian ini menyatakan bahwa
amiodaran juga mempunyai efek treatment yang potensial namun mempunyai efek samping yang
potensial
• 2 studi (Balser et al, Delle Karth et al) dalam penelitian ini menyatakan bahwa CCB kurang efektif dalam
kontrol irama dibandingkan dengan b-blocker dan menyebabkan hipotensi dibandingkan amiodaron.

20
 RESUME: PEMBAHASAN
• 2 studi (Launey et al, Kane & Hannes) dalam penelitian ini menunjukkan bahwa hydrocortisone mungkin
efektif sebagai profilaksis
• 2 studi berupa international guidelines (ESC-EHRA, NICE) yang direview memberikan masukan terkait
manajemen AF yang bersifat akut dan/atau AF dengan ketidakstabilan hemodinamik , namun basis bukti dan
konsensus ashli yang menjadi dasar guideline tersebut tidak memasukkan pasien dalam setting ICU. Dalam
guideline juga direkomendasikan melakukan kardioversi jika keadaan tidak stabil, rekomendasi terkait
farmakologis, dan pemberian antikoagulan baik jangka pendek atau jangka panjang mungkin tidak berlaku
untuk populasi tertentu.
• 2 studi (Sible et al, Labbe et al) dalam penelitian ini menyatakan bahwa direkomendasikan hanya memberikan
antikoagulan pada pasien dengan risiko tinggi kejadian tromboemboli arteri karena risiko perdarahan
ditemukan lebih tinggi dibanding risiko terjadinya tromboemboli di ICU (Kanji et al, Slavik et al)

21
 KESIMPULAN
Interpretasi bukti-bukti yang ada terbatas dikarenakan kekurangan dari studi
desain itu sendiri dan adanya perbedaan penting seperti definisi NOAF, hasil, dan
dosis treatment. CCB dapat menyebabkan ketidakstabilan kardiovaskular dan
kontrol irama yang lebih rendah daripada b-blocker dan amiodaron. Pada
penelitian ini, studi tidak menduking terapi antikoagulan pada pasien NOAF
sementara pasien dalam keadaan kritis. Dibutuhkan studi desain RCT lebih
banyak lagi untuk menginformasikan manajemen pada kasus ini.

22
 Treatment Strategies For
New Onset Atrial
Fibrillation In Patients
Treated On An Intensive
Care Unit: A Systematic
CHECK LIST Scoping Review

CASP
23
1. Did the review address a clearly focused question? YES
tujuan utama penelitian tersebut adalah untuk menyajikan gambaran tentang
bukti yang terkait dengan efektifitas dan keamanan tatalaksana NOAF pada pasien
yang ada di ICU (farmakologi, non farmakologi, elektrikal), strategi profilaksis,
antikoagulan profilaksis strok, serta mendeskripsikan definisi NOAF, dan memberikan
rekomendasi untuk penellitian selanjutnya

24
2. Did the authors look for the right type of papers? YES

Ya, penulis memilih studi penelitian yang sesuai dengan fokus atau
outcome yang diinginkan oleh penulis.

25
3. Do you think all the important, relevant studies were included? NO

Tidak, salah satu keterbatasan penelitian ini adalah dari hasil review study
didapatkan kurangnya evidence base untuk manajemen pasien NOAF di ICU,
karena studi yang teridentifikasi kebanyakan non komparatif, RCT hanya 2, dan
hanya 3 studi non randomized komparatatif yang dapat mengontrol faktor
pengacau.

26
 YES
4. Did the review’s authors do enough to assess quality of the included studies?
Ya, penulis menggunakan Cochrane risk of bias tool (RCT) dan ROBINS-I
tool (non randomised comparative studies) dalam menilai kualitas studi terutama
terkait dengan adanya bias.

27
 CAN’T
5. If the results of the review have been combined, was it reasonable to do so? TELL
Pada penelitian ini, hasil dari review tiap study menunjukkan ada hasil
yang sama namun terdapat pertentangan pada studi yang lainnya disertai dengan
adanya risiko bias di studi-studi yang ada sehingga tidak dapat dikatakan bisa atau
tidaknya dilakukan

28
6. What are the overall results of the review?
Pada penelitian ini, hasil yang didapatkan berupa 42 studi yang sesuai
kriteria penulis, CCB dalam kontrol irama lebih rendah dibanding b-blocker, dan
lebih menunjukkan ketidakstabilan kardiovaskular daripada amiodaron. B-blocker
dan amiodaron ekuivalen dalam kontrol ritme, b-blocker menunjukkan
peningkatan survival daripada amiodaron, CCB, digoxin, studi tidak mendukung
pemberian antikoagulan saat pasien di ICU

29
7. How precise are the results?

Pada penelitian ini, presisi secara keseluruhan hasil tidak dicantumkan.

30
 CAN’T
8. Can be the results be applied to the local population? TELL

Pada penelitian ini, tidak dapat dikatakana bisa atau tidaknya

diaplikasikan pada populasi lokal dikarenakan secara karakteristik populasi,
penelitian ini sesuai dengan keadaan populasi namun hasil telaah menunjukkan
bahwa bukti-bukti yang ada terbatas dan dari segi desain studi seperti RCT hanya
sedikit sehingga butuh bukti-bukti lebih lanjut.

31
9. Were all important outcomes considered? NO

Pada penelitian ini masih banyak informasi penting yang masih ingin
diketahui (terkait antikoagulan, kardioversi elektrikal, dan tatalaksana
farmakologi) untuk dapat menggambarkan manajemen saat ini namun terkait
keterbatasan bukti dan kekurangan pada tiap-tiap desain studi sehingga diperlukan
penelitian lebih lanjut.

32
10. Are the benefits worth the harms and costs? YES

Manfaat yang dapat diberikan dari penelitian ini sepadan dengan kerugian
atau biaya dari proses melakukan penelitian karena hasil yang akan didapatkan
baik untuk mengetahui manajemen AF yang dapat dijadikan acuan oleh praktisi
kesehatan dikarenakan berkaitan dengan mortalitas atau progresi penyakit.

33
TERIMA KASIH