Peran Trabekuloplasti Laser Selektif 7 pada Glaukoma

Penutupan Sudut Primer

Jimmy Shiu Ming Lai

Abstrak

Trabekuloplasti laser selektif terbukti aman dan efektif dalam pengobatan glaukoma
sudut terbuka primer. Ini mengurangi tekanan intraokular sebesar 20 sampai 30% dari
baseline. Namun, peran SLT dalam pengobatan glaukoma sudut tertutup primer tetap
merupakan area yang perlu ditelusuri. Data saat ini menunjukkan bahwa itu efektif
dalam kasus-kasus tertentu. Namun demikian, masih ada banyak ketidakpastian dalam
respon tekanan intraokular dan hasil pengobatan jangka panjang ketika SLT digunakan
dalam pengobatan glaukoma sudut tertutup primer.

Kata Kunci
Trabekuloplasti laser selektif · Glaukoma sudut tertutup primer

Selective laser trabeculoplasty (SLT) adalah prosedur rawat jalan yang mengurangi
tekanan intraokular pada pasien dengan hipertensi okular dan glaukoma. Laser Q-
switched, frekuensi ganda Nd:YAG (532 nm) diterapkan melalui lensa kontak khusus ke
trabecular meshwork di mana ia merangsang perubahan biokimia yang meningkatkan
aliran keluar aqueous dari bilik mata depan. SLT dapat menurunkan tekanan intraokular
sebesar 20-30% dari baseline pada sekitar 80% pasien yang dirawat. Oleh karena itu
memiliki kemanjuran yang sama dibandingkan dengan obat tetes mata hipotensi okular.

Efek penurunan tekanan intraokular dapat bertahan selama 3-5 tahun setelah
pengobatan tunggal dan SLT dapat diulangi ketika efek terapeutik berkurang seiring
waktu. SLT telah diindikasikan sebagai pengobatan yang aman dan efisien untuk
glaukoma sudut terbuka primer. Studi terbaru juga menunjukkan keefektifannya dalam
pengobatan glaukoma sudut tertutup primer (PACG). Dimungkinkan untuk menerapkan
SLT pada pasien penutupan sudut yang memiliki setidaknya 90 derajat jalinan
trabekular yang terlihat baik karena penutupan sudut yang tidak lengkap atau
pembukaan kembali sudut setelah iridotomi perifer laser, ekstraksi lensa/katarak,
dan/atau goniosynechialysis. Terlepas dari manfaat potensial SLT pada kasus PACG
tertentu, mekanisme yang mendasari penurunan tekanan intraokular pada kasus
glaukoma ini masih kurang dipahami.

Ho CL; et al. pada tahun 2009 mempelajari apakah SLT dapat menurunkan tekanan
intraokular pada mata dengan penutupan sudut primer setelah iridotomi perifer laser [1].
Dalam studi mereka, pasien dengan penutupan sudut primer yang telah menjalani
iridotomi perifer laser dan yang memiliki tekanan intraokular lebih besar dari 21 mm Hg
dan meshwork trabecular berpigmen yang terlihat secara gonioskopi setidaknya 90
derajat. SLT diterapkan pada segmen sudut terbuka. Ditemukan bahwa SLT aman dan
efektif dalam mengurangi tekanan intraokular pada pasien dengan glaukoma sudut
tertutup primer dan iridotomi paten ketika ada jaringan trabekula yang cukup terlihat.

Ali Aljasim L; et al. pada tahun 2016 mencapai tingkat keberhasilan 84,7% pada subjek
PAC/PACG yang diobati dengan SLT. Mereka mendefinisikan kesuksesan sebagai
penurunan tekanan intraokular yang signifikan secara klinis sebesar 20% atau lebih dari
baseline atau penghentian satu atau lebih pengobatan glaukoma pada [2]. Tingkat
keberhasilan sebanding dengan glaukoma sudut terbuka primer yaitu 79,6%. Namun,
lonjakan TIO terjadi pada 10% pada kelompok PAC/PACG yang dua kali lebih banyak
daripada kelompok glaukoma sudut terbuka primer.

Raj S; et al. pada tahun 2018 juga menunjukkan SLT sebagai pengobatan yang aman
dan hemat biaya untuk mengurangi tekanan intraokular pada glaukoma sudut tertutup
primer dengan adanya iridotomi laser paten dan jalinan trabekula yang terlihat [3].
Mereka juga menemukan bahwa tekanan intraokular awal yang tinggi berkorelasi positif
dengan tingkat penurunan tekanan intraokular.

Namun, terlepas dari hasil jangka pendek SLT yang menguntungkan dalam pengobatan
PACG, Kurysheva NI; et al. pada tahun 2016 ditemukan bahwa tingkat keberhasilan
awal sebesar 87% pada tahun pertama turun menjadi 4% pada tahun keenam setelah
SLT [4]. Hasil jangka panjang dari SLT awal dan SLT berulang dalam pengobatan
PACG memerlukan evaluasi lebih lanjut melalui uji klinis terkontrol besar.

Apa faktor-faktor yang dapat menyebabkan hasil SLT jangka pendek dan jangka
panjang yang berbeda dalam pengobatan PACG dibandingkan dengan glaukoma sudut
terbuka primer? Perubahan histopatologis yang terjadi pada trabecular meshwork pada
PACG mungkin berbeda dengan glaukoma sudut terbuka primer. Seseorang tidak dapat
menerjemahkan hasil SLT dari glaukoma sudut terbuka primer langsung ke PACG.
Secara teoritis, respon SLT harus lebih baik pada mata PACG dengan penutupan sudut
tidak lengkap daripada mata dengan sudut terbuka kembali setelah iridotomi perifer
laser.

Hal ini karena jalinan trabekular bebas sinekia anterior perifer (PAS) harus memiliki
lebih sedikit perubahan histopatologis daripada jalinan trabekula yang memiliki
penutupan PAS sebelumnya. Dalam pengobatan pasien PACG dengan SLT, respon
variabel diharapkan. Ini karena tingkat jalinan trabekular yang terlihat yang dapat diobati
bervariasi pada individu yang berbeda. Selain itu, secara teknis sulit untuk
mengidentifikasi jalinan trabekula karena deposit pigmen yang tidak teratur di sudut
terutama setelah iridotomi perifer laser. Juga sulit untuk mengukur tingkat anyaman
trabekula yang terlihat. Bahkan jika area terbuka teridentifikasi dengan jelas dan
trabecular meshwork tervisualisasikan dengan jelas, masih ada area yang kurang dapat
diobati dibandingkan glaukoma sudut terbuka primer. Selain itu, tidak jelas bagaimana
derajat pigmentasi pada sudut mempengaruhi hasil SLT.

Karena patogenesis PACG disebabkan oleh kelainan anatomi relatif segmen anterior,
strategi pengobatan bertujuan untuk rekonstruksi defek anatomi serta kontrol tekanan
intraokular. Dengan munculnya bukti, ekstraksi katarak dini dan ekstraksi lensa bening
menjadi lebih afirmatif dalam pengobatan PACG. Peran SLT dalam pengobatan PACG
tampaknya sepele. Namun, SLT mungkin masih memiliki peran dalam situasi berikut.
Pusat pengobatan mata dengan daftar tunggu yang lama untuk operasi katarak, SLT
mungkin merupakan alat yang berguna untuk mengontrol tekanan intraokular
sementara pasien menunggu operasi. Pada pasien yang lebih suka menyimpan lensa
beningnya untuk membaca dan pada pasien yang akan menderita anisometropia berat
setelah pengangkatan lensa, SLT dapat dianggap sebagai alternatif untuk ekstraksi
lensa. SLT mungkin juga memiliki peran tambahan dalam PACG melalui modulasi
trabecular meshwork yang tidak sehat setelah ekstraksi katarak/lensa dan/atau
goniosynechialysis.

Ekstraksi katarak dan goniosynechialysis berfungsi untuk merekonstruksi cacat

anatomis segmen anterior sementara SLT merevitalisasi jaringan trabekula. Pada mata
PACG dengan tekanan intraokular yang terus meningkat setelah prosedur pembukaan
sudut, SLT dapat dipertimbangkan sebagai pengganti terapi medis pada kasus yang
dikontrol secara medis dan pada kasus yang tidak terkontrol secara medis, SLT dapat
ditawarkan sebelum melanjutkan ke operasi glaukoma.

Ada keterbatasan SLT dalam pengobatan PACG. Jika ada oklusi sudut total atau jika
sudut yang terlihat kurang dari 90 derajat, SLT tidak dapat atau tidak boleh digunakan.
Dan SLT tidak dapat digunakan untuk mengobati serangan akut penutupan sudut. SLT
tidak boleh digunakan pada mata PACG di mana sudut di mana jalinan trabekula
terlihat sangat sempit. Hal ini karena resiko kerusakan kornea jika area yang luas dari
laser spot ditempatkan pada jaringan endotel kornea [5].

SLT saja tidak bisa membuka sudut tertutup. Itu hanya dapat diterapkan pada sudut di
mana jalinan trabekula dapat divisualisasikan. Itu tidak dapat menggantikan prosedur
pembukaan sudut lainnya yang perlu ada untuk meminimalkan kemungkinan penutupan
kembali sudut. Oleh karena itu, mata PACG yang menerima SLT harus menjalani
iridotomi perifer laser paten dan/atau pseudophakia. Sampai saat ini, tidak ada
komplikasi yang mengancam penglihatan yang dilaporkan terkait langsung dengan SLT
dalam pengobatan PACG. Asalkan kita meminimalkan besaran dan durasi lonjakan
tekanan intraokular pasca-SLT dengan obat-obatan, ini tampaknya menjadi pilihan
pengobatan yang aman untuk kasus PACG tertentu. Ini menawarkan intervensi invasif
minimal dalam kontrol tekanan intraokular di PACG.

Referensi

1. Ho CL, Lai JS, Aquino MV, Rojanapongpun P, Wong HT, Aquino MC, Gerber Y,
Belkin M, Barkana Y. Selective laser trabeculoplasty for primary angle closure with
persistently elevated intraocular pressure after iridotomy. J Glaucoma. 2009
Sep;18(7):563–6.

2. Ali Aljasim L, Owaidhah O, Edward DP. Selective laser Trabeculoplasty in primary

angle-closure Glaucoma after laser peripheral Iridotomy: a case- control study. J
Glaucoma. 2016 Mar;25(3):e253–8.

3. Raj S, Tigari B, Faisal TT, Gautam N, Kaushik S, Ichhpujani P, Pandav SS, Ram J.
Efficacy of selective laser trabeculoplasty in primary angle closure disease. Eye (Lond).
2018 Nov;32(11):1710–6.

4.Kurysheva NI, Lepeshkina LV, Shatalova EO. Predictors of outcome in selective laser
Trabeculoplasty: a long-term observation study in primary angle-closure Glaucoma after
laser periph- eral Iridotomy compared with primary open-angle Glaucoma. J Glaucoma.
2018 Oct;27(10):880–6.

5. Lee JW, Chan JC, Chang RT, Singh K, Liu CC, Gangwani R, Wong MO, Lai JS.
Corneal changes after a single session of selective laser trabeculo- plasty for open-
angle glaucoma. Eye (Lond). 2014 Jan;28(1):47–52.