KONTROVERSI KLINIS

Berapa banyak TIO harus dikurangi pada pasien yang mungkin memiliki POAG? Meskipun uji
klinis utama (OHTS3) diperlukan Pengurangan TIO 20% untuk pasien dengan hipertensi
okular,banyak dokter percaya penurunan TIO lebih lanjut mungkin lebih bermanfaat dalam
mencegah perkembangan hipertensi ocular untuk glaukoma. American Academy of Ophthalmology
Preferred Practice Guidelines menyarankan 20% hingga 30% penurunan TIO. Itu masih harus dilihat
jika pendekatan yang lebih agresif di awal pengobatan tersangka POAG akan lebih bermanfaat.

PENDEKATAN PHARMACOTHERAPEUTIC

Obat yang paling umum digunakan untuk mengobati glaukoma adalah β-blocker nonselektif,
analog prostaglandin (latanoprost, travoprost, dan bimatoprost), brimonidine (agonis α2), dan
produk kombinasi tetap dari timolol dan dorzolamide.21-22

Sebelum 1996, β-blocker digunakan tanpa kontraindikasi ada, karena kelas obat ini memiliki
sejarah panjang yang sukses gunakan, memberikan kombinasi kemanjuran klinis dan tolerabilitas.
Agen yang lebih baru, khususnya analog prostaglandin, brimonidine, dan CAI topikal, juga dianggap
sebagai terapi lini pertama yang cocok. atau terapi awal alternatif pada pasien dengan kontraindikasi
atau masalah lain dengan β-blocker (lihat Gambar 97–5). Pilocarpine dan dipivefrin digunakan
sebagai terapi lini ketiga karena peningkatannya frekuensi efek samping atau kemanjuran yang
berkurang.

Terapi secara optimal dimulai sebagai agen tunggal dalam satu mata (kecuali pada pasien
dengan TIO yang sangat tinggi atau kehilangan lapang pandang lanjut) sampai mengevaluasi efikasi
dan toleransi obat. Pemantauan terapi harus bersifat individual: Respons awal terhadap terapi
biasanya dilakukan 4 hingga 6 minggu setelah pengobatan dimulai. Uji coba obat monokular
direkomendasikan bila memungkinkan. Setelah TIO mencapai dapat diterima tingkat, TIO dipantau
setiap 3 hingga 4 bulan (lebih sering setelah ada perubahan dalam terapi obat).

Bidang visual dan perubahan disk biasanya dimonitor setiap tahun atau lebih awal jika
glaukoma tidak stabil atau ada dugaan penyakit memburuk. Pasien harus selalu ditanyai tentang
kepatuhan dan toleransi terapi yang ditentukan. Respons IOP awal tidak memprediksi kontrol IOP
jangka panjang. Menggunakan lebih dari satu tetes per dosis tidak meningkatkan respons, tetapi
meningkatkan kemungkinan buruk efek dan biaya terapi. Saat menggunakan lebih dari satu obat,
pisahkan pemberian tetes setiap agen setidaknya 5 hingga 10 menit disarankan untuk memberikan
kontak mata yang optimal untuk setiap agen.

Nilai agen yang menunjukkan penurunan pada pasien TIO setelah respons awal dapat diukur
dengan menghentikan obat sepenuhnya dan menentukan apakah peningkatan TIO terjadi. Pasien
yang merespon tetapi tidak toleran terhadap terapi awal mungkin dialihkan ke obat lain atau ke
bentuk sediaan alternative obat yang sama. Untuk pasien gagal merespon yang tertinggi konsentrasi
awal obat yang dapat ditoleransi, beralih ke alternative agen setelah 1 hari terapi bersamaan harus
dipertimbangkan. Atau, jika hanya sebagian tanggapan terjadi, tambahkan yang lain obat topikal
untuk digunakan dalam kombinasi adalah suatu kemungkinan. Sejumlah obat-obatan atau kombinasi
obat mungkin perlu dicoba sebelum efektif dan rejimen yang ditoleransi dengan baik diidentifikasi.
Karena frekuensi efek samping, carbachol, inhibitor kolinesterase topikal, dan oral CAI dianggap
sebagai agen lini terakhir untuk digunakan pada pasien yang gagal terapi topikal kombinasi yang
kurang toksik.

KONTROVERSI KLINIS
 American Academy of Ophthalmology belum menunjuk agen apa pun sebagai obat pilihan
untuk memulai pengobatan glaukoma. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak dokter telah
menggunakan analog prostaglandin karena mereka diberi dosis sekali sehari dan tercapai
pengurangan tekanan terbaik. Namun, yang lain percaya itu bahkan meskipun β-blocker kurang kuat
dalam mengurangi TIO, mereka masih harus digunakan sebagai agen awal karena mereka diberi
dosis sekali atau dua kali sehari dan tersedia sebagai produk generik, dan karenanya lebih hemat
biaya.

TERAPI NONFARMAKOLOGI:

PROSEDUR LASER DAN SURGIS

Ketika terapi obat gagal, tidak ditoleransi, atau terlalu rumit, prosedur bedah seperti laser
trabeculoplasty (argon atau selektif) atau trabeculectomy bedah (prosedur penyaringan) dapat
dilakukan untuk tingkatkan arus keluar. Laser trabeculoplasty biasanya merupakan langkah
menengah antara terapi obat dan trabeculectomy. Prosedur dengan lebih tinggi tingkat komplikasi,
seperti yang melibatkan penempatan pengeringan tabung atau penghancuran tubuh ciliary
(cyclodestruction), mungkin diperlukan ketika metode lain gagal (lihat Gambar. 97–2) .1,2,25

Metode bedah untuk pengurangan TIO melibatkan penciptaan saluran melalui mana
aqueous humor dapat mengalir dari anterior ruang ke ruang subkonjungtiva (penyaringan bleb), di
mana itu diserap kembali oleh pembuluh darah. Alasan utama kegagalan prosedur penyembuhan
dan jaringan parut pada situs.

Modifikasi proses penyembuhan untuk mempertahankan paten dimungkinkan dengan

penggunaan agen antiproliferatif. Agen antiproliferatif 5- fluorouracil dan mitomycin C digunakan
pada pasien yang menjalani operasi penyaringan glaukoma untuk meningkatkan tingkat keberhasilan
dengan mengurangi fibroblast proliferasi dan jaringan parut akibatnya. Meskipun digunakan paling
umum pada pasien dengan peningkatan risiko untuk hasil bedah suboptimal (setelah operasi katarak
dan prosedur penyaringan yang gagal sebelumnya), penggunaan agen ini juga meningkatkan
keberhasilan pada pasien berisiko rendah.

PENGOBATAN

Glaukoma Sudut Tertutup

Tujuan terapi awal untuk CAG akut dengan IOP tinggi adalah cepat pengurangan TIO untuk
mempertahankan penglihatan dan untuk menghindari pembedahan atau laser iridektomi pada mata
yang hipertensi dan tersumbat. Iridektomi (laser atau bedah) adalah perawatan definitif CAG; itu
menghasilkan lubang di iris yang memungkinkan aliran humor aqueous untuk bergerak langsung dari
ruang posterior ke ruang anterior, membuka blok di meshwork trabecular. Terapi obat serangan
akut biasanya melibatkan pemberian pilocarpine, agen hyperosmotic, dan a sekretori inhibitor (β-
blocker, α2-agonis, prostaglandin F2α analog, atau CAI topikal atau sistemik). Dengan miosis
diproduksi oleh pilocarpine, iris perifer ditarik dari meshwork. Meskipun secara tradisional
merupakan obat pilihan, pilocarpine digunakan sebagai inisial terapi ini kontroversial. Miotik dapat
memperburuk penutupan sudut meningkatkan blok pupillary dan menghasilkan gerakan anterior
lensa karena akomodasi yang diinduksi obat. Pada TIO lebih besar dari 60 mm Hg, iris mungkin
iskemik dan tidak responsif terhadap miotik; ketika tekanan turun dan iris merespons, miosis terjadi.
Selama ini, keinginan untuk menggunakan jumlah berlebihan pilocarpine harus dilawan. Dosis
pilocarpine umumnya yang digunakan adalah solusi 1% atau 2% yang ditanamkan setiap 5 menit
untuk dua atau dua tiga dosis dan kemudian setiap 4 hingga 6 jam. Namun, banyak praktisi menahan
aplikasi pilocarpine sampai TIO dikurangi dengan agen lain, dan kemudian menerapkan setetes 1%
hingga 2% pilocarpine untuk menghasilkan miosis. Dalam kedua kasus, mata kontralateral yang tidak
terpengaruh harus dirawat dengan miotic setiap 6 jam untuk mencegah pengembangan penutupan
sudut. Agen osmotik juga biasa ada diberikan karena obat ini menghasilkan penurunan paling cepat
di IOP. Gliserin oral 1 hingga 2 g / kg dapat digunakan jika agen oral diberikan ditoleransi; jika tidak,
manitol intravena 1 hingga 2 g / kg harus digunakan. Agen osmotik mengurangi TIO dengan menarik
air dari mata sekunder karena gradien osmotik antara darah dan mata. Obat-obatan ini termasuk
agen lini pertama dalam jangka pendek pengobatan CAG atau bentuk lain dari peningkatan TIO akut
yang sangat tinggi. Kortikosteroid topikal sering digunakan untuk mengurangi peradangan mata dan
mengurangi perkembangan sinekia pada mata CAG. Di CAG klasik, setelah IOP dikontrol, pilocarpine
dapat diberikan setiap 6 jam sampai iridektomi dilakukan. Pasien yang gagal terapi semuanya akan
membutuhkan iridektomi darurat. Iridectomy perifer pada dasarnya "menyembuhkan" CAG primer
tanpa sinekia yang signifikan. Terapi obat jangka panjang tidak digunakan kecualiTIO tetap tinggi
karena adanya sinekia yang memblokir trabecular meshwork atau POAG bersamaan. Dalam kasus
seperti itu, pendekatan farmakoterapi pada dasarnya identik dengan itu untuk Pasien POAG, atau
prosedur laser atau bedah dilakukan.

AGEN PHARMAKOLOGI DIGUNAKAN DI GLAUCOMA

β-BLOKING OBAT

Zat penghambat β topikal adalah salah satu yang paling umum digunakan obat antiglaucoma (Tabel
97-4).
 β-Blocker menurunkan TIO dengan 20% hingga 30% dengan efek samping mata minimum.
Ini adalah umumnya salah satu agen pilihan pertama dalam merawat POAG jika tidak kontraindikasi
ada.1,2,17-19, 34-36 Agen β-blocking menghasilkan efek hipotensi okular oleh mengurangi produksi
aqueous humor oleh badan ciliary tanpa menghasilkan efek substansial pada aqueous humor
outflow fasilitas. Mekanisme dimana β-blocker berkurang berair humor inflow tetap kontroversial,
tetapi paling sering dikaitkan dengan blokade reseptor β2-adrenergik dalam tubuh ciliary. Lima
ophthalmic β-blocker saat ini tersedia: timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol, dan betaxolol.
Timolol, levobunolol, dan metipranolol adalah agen penghambat β yang tidak spesifik, sedangkan
betaxolol adalah agen selektif yang relatif β1. Carteolol adalah a blocker spesifik dengan aktivitas
simpatomimetik intrinsik. Meskipun perbedaan dalam potensi, selektivitas, lipofilisitas, dan aktivitas
simpatomimetik intrinsik, lima agen mengurangi TIO menjadi serupa. derajat, meskipun betaxolol
telah dilaporkan menghasilkan agak kurang menurunkan TIO dibandingkan timolol dan levobunolol.
Levobunolol mungkin lebih efektif daripada mengurangi timolol dan betaxolol operasi pasca katarak
meningkat TIO. Solusi Levobunolol lebih efektif dalam mengendalikan TIO dibandingkan agen lain
ketika diberikan sebagai larutan air pada jadwal sekali sehari (hingga 70% pasien). Timolol dalam
bentuk larutan pembentuk gel (Timoptic-XE) memberikan kontrol IOP yang setara dengan
administrasi sekali sehari bila dibandingkan dengan konsentrasi yang sama dari larutan encer yang
diberikan dua kali sehari. Pilihan pemblokiran β tertentu agen umumnya didasarkan pada perbedaan
dalam potensi efek samping, respon pasien individu, dan biaya. Perawatan jangka panjang dengan β-
blocker topikal menghasilkan tachyphylaxis dalam 20% hingga 25% pasien. Pengurangan TIO rata-
rata dari awal mungkin lebih kecil di pasien yang menerima β-blocker topikal dengan βblockers
sistemik bersamaan Efek samping lokal dengan β-blocker biasanya dapat ditoleransi, meskipun
menyengat pada aplikasi sering terjadi, khususnya dengan larutan betaxolol (lebih sedikit dengan
suspensi betaxolol) dan metipranolol. Efek lokal lainnya termasuk mata kering, anestesi kornea,
blepharitis, penglihatan kabur, dan, jarang, konjungtivitis, uveitis, dan keratitis. Beberapa reaksi lokal
mungkin akibat pengawet digunakan dalam produk yang tersedia secara komersial. Beralih dari satu
agen ke yang lain atau mengganti jenis formulasi dapat meningkat toleransi pada pasien yang
mengalami efek samping lokal.Efek sistemik adalah efek samping paling penting dari βblockers. Obat
yang diserap secara sistematis dapat menghasilkan penurunan detak jantung, penurunan tekanan
darah, efek inotropik negatif, cacat konduksi, bronkospasme, efek sistem saraf pusat, dan perubahan
lipid serum, dan dapat memblokir gejala hipoglikemia. Agen spesifik β1 betaxolol dan mungkin
carteolol (sebagai a konsekuensi dari aktivitas simpatomimetik intrinsik) kurang mungkin terjadi
menghasilkan efek samping sistemik yang disebabkan oleh blokade β-adrenergik, seperti efek
jantung dan bronkospasme, tetapi risiko nyata masih ada. Penggunaan timolol sebagai cairan
pembentuk gel atau sebagai betaxolol penangguhan memungkinkan untuk pemberian obat yang
lebih sedikit per hari, dan karena itu mengurangi kemungkinan efek samping sistemik dibandingkan
dengan larutan encer. Karena efek samping sistemik mereka, semua βblocker oftalmik harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan paru penyakit, sinus bradikardia, blok jantung
derajat dua atau tiga, gagal jantung kongestif, aterosklerosis, diabetes, dan miastenia gravis, serta
pada pasien yang menerima terapi β-blocker oral. Penggunaan oklusi nasolakrimal (NLO; lihat
Pendidikan Pasien di bawah ini untuk deskripsi) teknik selama administrasi mengurangi risiko atau
keparahan efek samping sistemik, serta mengoptimalkan respons. Secara keseluruhan, agen
penghambat β-adrenergik ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien, dan sebagian besar
masalah potensial dapat dihindari dengan evaluasi pasien yang tepat, pilihan obat, dan pemantauan
terapi obat. Pada pasien gagal atau memiliki respon yang tidak memadai terhadap obat tunggal
terapi dengan agen penghambat β, penambahan CAI, agen parasimpatomimetik, analog
prostaglandin, atau α2-adrenergik agonis reseptor biasanya akan menghasilkan pengurangan TIO
tambahan. Epinefrin atau dipivefrin ditambahkan ke agen penghambat β (khususnya β-blocker tidak
spesifik) biasanya hanya menghasilkan tambahan minimal Pengurangan TIO.

AGONIS α2-ADRENERGIK

Brimonidine dan yang kurang larut dalam lemak dan kurang selektif-reseptor apraklonidin
adalah agonis α2-adrenergik yang secara struktural mirip clonidine. Apraclonidine diindikasikan dan
brimonidine efektif untuk pencegahan atau kontrol perawatan pasca operasi atau pasca laser
peningkatan IOP. Brimonidine dianggap sebagai obat lini pertama atau tambahan dalam terapi
POAG, dan apraklonidin dianggap sebagai terapi lini kedua atau tambahan. Penggunaan
apraclonidine telah menurun secara dramatis karena tingginya insiden kehilangan kendali TIO
(tachyphylaxis) dan tingkat alergi mata yang lebih parah dan lazim. α2-Agonis mengurangi TIO
dengan mengurangi tingkat aqueous humor produksi (beberapa peningkatan aliran uveoskleral juga
terjadi dengan brimonidine). Obat mengurangi TIO sebesar 18% hingga 27% pada puncaknya (2
hingga 5) jam) dan 10% pada 8 hingga 12 jam. Uji coba komparatif menunjukkan pengurangan TIO
mirip dengan yang diperoleh dengan 0,5% timolol. Menggunakan dari brimonidine 0,2% setiap 8
hingga 12 jam tampaknya memberikan efek penurun TIO maksimum dalam penggunaan jangka
panjang. Penggunaan NLO (lihat Pendidikan Pasien, di bawah) dapat meningkatkan respons dan
memungkinkan frekuensi dosis lebih lama (mis., setiap 12 jam). Kombinasi α2- agonis dengan β-
blocker, analog prostaglandin, atau produk CAI pengurangan TIO tambahan. Reaksi tipe alergi yang
ditandai dengan edema kelopak mata, ketidaknyamanan mata, sensasi benda asing, gatal, dan
hiperemia terjadi pada sekitar 30% pasien dengan apraclonidine. Brimonidine menghasilkan efek
buruk ini hingga 8% dari pasien. Reaksi ini biasanya mengharuskan penghentian obat. Efek samping
sistemik dengan brimonidine termasuk pusing, kelelahan, mengantuk, mulut kering, dan mungkin
sedikit penurunan tekanan darah dan denyut nadi. α2- Agonis harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien dengan kardiovaskular penyakit, gangguan ginjal, penyakit serebrovaskular, dan
diabetes, seperti juga pada mereka yang menggunakan antihipertensi dan kardiovaskular lainnya
obat-obatan, inhibitor monoamine oksidase, dan antidepresan trisiklik. Brimonidine juga
dikontraindikasikan pada bayi karena mantra apnea dan reaksi hipotensi. Dalam hal efikasi dan
tolerabilitas keseluruhan, brimonidine mendekati yang dicapai dengan β-blocker. Brimonidine-purite
0,15% atau 0,1% adalah formulasi brimonidine dalam konsentrasi yang lebih rendah daripada
produk asli, yang mengandung bahan pengawet yang kurang beracun dibandingkan dengan
benzalkonium chloride yang paling umum digunakan. Formulasi yang lebih baru sama efektifnya
dengan asli karena pH brimonidine-purite lebih netral (0,15% pH 7,2; 0,1% pH 7,7) memungkinkan
konsentrasi brimonidin yang lebih tinggi dalam aqueous humor dengan pengurangan TIO dan
mengurangi insiden alergi mata. 29 Produk kombinasi timolol 0,5% / brimonidine 0,2% (Combigan)
dapat memberikan tambahan TIO lebih rendah dari agen mana pun sendirian. Opsi perawatan baru,
produk ini dipasarkan dalam larutan yang diberi dosis dua kali sehari.

KONTROVERSI KLINIS

Banyak percobaan pada hewan menunjukkan bahwa brimonidine sangat baik sifat
neuroprotektif. Beberapa dokter percaya itu satu keuntungan utama penggunaan brimonidine
terletak pada potensinya sifat neuroprotektif. Namun, perlindungan saraf belum telah ditunjukkan
dalam uji coba manusia.

ANALOG PROSTAGLANDIN

Analog prostaglandin, termasuk latanoprost, travoprost, dan bimatoprost, mengurangi TIO

dengan meningkatkan uveoscleral dan, pada tingkat lebih rendah, aliran trabecular dari humor
aqueous. Beberapa perbedaan di situs reseptor dan mekanisme aksi mungkin ada antara dua
prostaglandin (latanoprost dan travoprost), prostamide (bimatoprost). Bimatoprost mungkin sedikit
lebih efektif dalam menurunkan TIO, mendapatkan persentase pasien yang lebih besar untuk
menurunkan TIO, dan pada pasien yang tidak responsif terhadap latanoprost.

Pengurangan TIO dengan analog prostaglandin F2 α dosis sekali sehari (pengurangan 25%
hingga 35%) sering lebih besar daripada yang terlihat dengan timolol 0,5% dua kali sehari. Selain itu,
kontrol TIO nokturnal ditingkatkan dibandingkan dengan timolol. Menariknya, pemberian
prostaglandin F2 α analog dua kali sehari dapat mengurangi TIO dibandingkan dengan dosis sekali
sehari. Obat-obatan ini diberikan pada malam hari, walaupun mungkin efektif jika diberikan di pagi
hari.

Analog Prostaglandin dapat ditoleransi dengan baik dan menghasilkan efek samping sistemik
yang lebih sedikit dibandingkan timolol. Toleransi okular lokal umumnya baik, tetapi reaksi okuler
seperti erosi kornea punctate dan hiperemia konjungtiva dapat terjadi. Intoleransi lokal terjadi pada
10% hingga 25% pasien dengan agen ini.

Dengan analog prostaglandin, pigmentasi iris yang berubah terjadi pada 15% hingga 30%
pasien, terutama mereka yang memiliki iris warna campuran (biru-coklat, hijau-coklat, biru-abu-
coklat, atau mata kuning-coklat), yang menjadi lebih coklat dalam warna lebih dari 3 hingga 12
bulan. Perubahan dalam pigmentasi iris akan sering muncul dalam waktu 2 tahun, dan konsekuensi
jangka panjang dari perubahan pigmen ini tampaknya sebagian besar bersifat kosmetik tetapi tidak
dapat dikembalikan pada saat penghentian. Hipertrichosis cukup umum dan berbalik setelah
penghentian obat. Hiperpigmentasi di sekitar kelopak mata dan bulu mata juga telah dilaporkan dan
tampaknya berbalik setelah dihentikan.

Agen-agen ini berhubungan dengan uveitis, dan kehati-hatian direkomendasikan pada

pasien dengan kondisi inflamasi okular. Edema makula sistoid juga telah dilaporkan. Kasus-kasus
memburuknya keratitis herpes telah dilaporkan.

Analog Prostaglandin dapat digunakan dalam kombinasi dengan agen antiglaucoma lain
untuk kontrol TIO tambahan karena mekanisme kerjanya yang unik. Dengan kemanjuran yang sangat
baik dan profil efek samping, analog prostaglandin memberikan monoterapi yang efektif atau terapi
tambahan pada pasien yang tidak menanggapi atau mentoleransi agen lain. Banyak ahli glaukoma
telah menganjurkan penggunaan analog prostaglandin sebagai terapi lini pertama dalam POAG.
Studi jangka panjang dari agen ini sedang berlangsung, tetapi mereka tampaknya aman, manjur, dan
dapat ditoleransi dengan baik dalam terapi glaukoma.

INHIBITOR ANHYDRASE KARBONIK

AGEN TOPIKAL

CAI mengurangi TIO dengan mengurangi sekresi humor air ciliary body. CAI tampaknya
menghambat produksi air dengan menghalangi sekresi aktif natrium dan ion bikarbonat dari tubuh
ciliary ke aqueous humor. CAI topikal seperti dorzolamide dan brinzolamide dapat ditoleransi
dengan baik dan diindikasikan untuk monoterapi atau terapi tambahan terbuka. sudut glaukoma dan
hipertensi okular. Inhibitor relatif spesifik dari karbonat anhidrase enzim II seperti dorzolamide dan
brinzolamide mengurangi TIO sebesar 15% hingga 26%. CAI topikal umumnya ditoleransi dengan
baik. Efek samping lokal termasuk terbakar sementara dan menyengat, ketidaknyamanan okular dan
penglihatan kabur sementara, merobek, dan, jarang, konjungtivitis, reaksi kelopak mata, dan
fotofobia. Keratitis belang superfisial terjadi pada 10% hingga 15% pasien. Brinzolamide
menghasilkan lebih banyak penglihatan kabur tetapi kurang menyengat daripada dorzolamide. Efek
samping sistemik tidak biasa meskipun terjadi akumulasi obat dalam sel darah merah. Karena profil
efek samping yang menguntungkan, CAI topikal memberikan agen alternatif yang berguna untuk
monoterapi atau terapi tambahan pada pasien dengan respon yang tidak memadai atau yang tidak
dapat menggunakan agen lain. Obat dapat menambahkan pengurangan TIO tambahan pada pasien
yang menggunakan agen topikal tunggal atau ganda. Dosis CAI topikal yang biasa adalah 1 tetes
setiap 8 hingga 12 jam. Administrasi setiap 12 jam menghasilkan sedikit pengurangan TIO
dibandingkan administrasi setiap 8 jam. Penggunaan NLO harus mengoptimalkan respons terhadap
CAI yang diberikan pada interval apa pun.1,2,17-19, 29,34,36 Produk kombinasi timolol 0,5% dan
dorzolamide 2% (Cosopt) diberi dosis dua kali sehari dan menghasilkan penurunan TIO setara untuk
masing-masing produk diberi dosis secara terpisah.

AGEN SISTEMIK

CAI sistemik diindikasikan pada pasien yang gagal merespon atau mentoleransi terapi topikal
maksimum. CAI sistemik dan topikal tidak boleh digunakan dalam kombinasi karena tidak ada data
mengenai peningkatan TIO yang ditingkatkan, dan risiko efek samping sistemik meningkat. CAI oral
mengurangi aliran humor aqueous sebesar 40% hingga 60% dan TIO sebesar 25% hingga 40%. CAI
sistemik yang tersedia (lihat Tabel 97-4) menghasilkan pengurangan TIO yang setara tetapi berbeda
dalam potensi, efek samping, bentuk sediaan, dan durasi tindakan. Meskipun efeknya sangat baik
pada peningkatan TIO etiologi apa pun, CAI sistemik sering menghasilkan efek samping yang tidak
dapat ditoleransi. Akibatnya, CAI dianggap sebagai agen lini ketiga dalam pengobatan POAG dan
sering digunakan untuk pemberian jangka pendek untuk menurunkan TIO.

Rata-rata, hanya 30% hingga 60% pasien yang dapat mentoleransi terapi CAI oral untuk
periode yang lama. Intoleransi terhadap hasil terapi CAI paling umum dari kompleks gejala yang
disebabkan oleh asidosis sistemik dan termasuk malaise, kelelahan, anoreksia, mual, penurunan
berat badan, perubahan rasa, depresi, dan penurunan libido. Efek samping lainnya termasuk batu
ginjal, peningkatan asam urat, diskrasia darah, diuresis, dan miopia. Pasien lanjut usia tidak
mentoleransi CAI serta pasien yang lebih muda. CAI yang tersedia menghasilkan spektrum efek
samping yang sama; Namun, obat-obatan berbeda dalam frekuensi dan tingkat keparahan efek
samping yang terdaftar.

CAI harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan alergi sulfa (semua CAI, topikal
atau sistemik, mengandung gugus sulfonamid), penyakit sel sabit, asidosis pernapasan, gangguan
paru-paru, batu ginjal, ketidakseimbangan elektrolit, penyakit hati, penyakit ginjal, diabetes mellitus,
atau Penyakit Addison. Penggunaan CAI dan diuretik secara bersamaan dapat dengan cepat
menghasilkan hipokalemia. Terapi salisilat dosis tinggi dapat meningkatkan asidosis yang diproduksi
oleh CAI, sedangkan asidosis yang diproduksi oleh CAI dapat meningkatkan toksisitas salisilat

AGEN PARASYMPATHOMIMETIC

Agen parasimpatomimetik (kolinergik) mengurangi TIO dengan meningkatkan aliran

trabekuler humor aqueous. Peningkatan aliran adalah hasil dari menarik secara fisik membuka
trabecular meshwork sekunder untuk kontraksi otot ciliary, sehingga mengurangi resistensi terhadap
aliran. Agen ini dapat mengurangi aliran uveoskleral. Agen kolinergik bekerja dengan baik untuk
mengurangi TIO, tetapi penggunaannya sebagai agen primer atau bahkan tambahan dalam
pengobatan glaukoma telah menurun secara signifikan karena efek samping okular lokal dan / atau
kebutuhan dosis yang sering.

Pilocarpine, agen parasympathomimetic pilihan dalam POAG, tersedia sebagai solusi

oftalmik, insert okular, dan gel polimer hidrofilik (lihat Tabel 97-4). Pilocarpine menghasilkan
pengurangan serupa (20% hingga 30%) pada TIO seperti yang terlihat dengan agen penghambat β.
Pilocarpine dalam POAG atau "tersangka glaukoma" dimulai sebagai solusi 0,5% atau 1%, 1 tetes tiga
hingga empat kali sehari. Penggunaan NLO meningkatkan respons dan mengurangi kebutuhan akan
frekuensi dosis setiap 6 jam. Penggunaan 1 tetes pilocarpine 2% setiap 6 hingga 12 jam dan NLO
memberikan respons optimal pada banyak pasien. Baik konsentrasi dan frekuensi obat dapat
ditingkatkan jika pengurangan TIO tidak memadai. Pasien dengan mata berpigmen gelap sering
membutuhkan konsentrasi pilocarpine yang lebih tinggi daripada pasien dengan mata berpigmen
ringan. Konsentrasi pilocarpine di atas 4% jarang meningkatkan kontrol TIO pada pasien, selain
pasien dengan mata berpigmen gelap.

Pilocarpine 4% gel (Pilopine HS) sekali sehari setara dengan pengobatan dengan larutan
pilocarpine 4% empat kali sehari atau timolol 0,5% dua kali sehari. Ketika menggunakan setiap dosis
gel pilocarpine setiap 24 jam, kecukupan kontrol IOP di akhir interval dosis harus dikonfirmasi. Efek
samping okular pilocarpine termasuk miosis, yang mengurangi penglihatan malam dan penglihatan
pada pasien dengan katarak sentral. Penyempitan bidang visual dapat dilihat sekunder akibat miosis
dan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi perubahan bidang visual pada pasien glaukoma.
Kontraksi otot ciliary pilocarpine menghasilkan spasme akomodatif, terutama pada pasien muda
yang masih mampu menampung (prepresbyopic). Pilocarpine juga dapat menghasilkan sakit kepala
frontal, sakit alis, sakit periorbital, berkedut kelopak mata, dan iritasi konjungtiva atau injeksi awal
terapi, yang cenderung mengurangi keparahan selama 3 sampai 5 minggu terapi lanjutan.

Kolinergik menghasilkan penghancuran penghalang humor yang berair dalam darah dan
dapat mengakibatkan memburuknya reaksi atau kondisi inflamasi okular. Efek samping kolinergik
sistemik pilocarpine — seperti diaforesis, mual, muntah, diare, kram, frekuensi buang air kecil,
bronkospasme, dan blok jantung — jarang terjadi tetapi dapat dilihat pada pasien yang
menggunakan produk dengan konsentrasi pilokarpin tinggi (6% hingga 8%) ), atau pada pasien yang
menggunakan produk-produk tersebut secara berlebihan dalam pengobatan penutupan sudut akut.
Efek samping lain yang terkait dengan miotik aksi langsung termasuk retina air mata atau
detasemen, reaksi alergi, miosis permanen, katarak, pengendapan CAG, dan, jarang, kista miotik dari
margin pupil.

Carbachol adalah agen miotik yang bekerja langsung; durasi kerjanya lebih lama dari
pilocarpine (8 hingga 10 jam) karena resistensi terhadap hidrolisis oleh cholinesterase. Obat ini juga
dapat bertindak sebagai inhibitor cholinesterase yang lemah. Pasien dengan respon yang tidak
memadai atau intoleransi pilocarpine sebagai akibat iritasi mata atau alergi sering dilakukan dengan
baik pada carbachol. Efek samping okular dan sistemik dari carbachol serupa dengan tetapi lebih
sering, konstan, dan lebih parah daripada pilocarpine.1,2,17-19,29,34,35,45 Penggunaan klinis
carbachol terbatas dan mungkin tidak tersedia secara komersial di masa depan yang dekat.

Inhibitor cholinesterase yang paling umum digunakan dalam pengobatan POAG adalah
demecarium dan echothiophate yang bekerja lama dan relatif ireversibel (ketersediaan komersial
terbatas; lihat Tabel 97-4). Agen-agen ini adalah penghambat potensial pseudocholinesterase, tetapi
mereka juga menghambat cholinesterase sejati. Karena efek toksik okular dan sistemik yang serius
dari agen-agen ini, inhibitor cholinesterase dicadangkan terutama untuk pasien yang tidak merespon
atau tidak toleran terhadap terapi lain. Karena sifat katarakogenik mereka, kebanyakan dokter
spesialis mata menggunakan agen ini hanya pada pasien tanpa lensa (aphakia) dan pada pasien
dengan lensa buatan (pseudophakia). Efek samping parasimpatomimetik okular dan periokular lebih
sering terjadi dan lebih parah dibandingkan dengan pilocarpine atau carbachol.

Selain efek parasimpatomimetik, inhibitor cholinesterase dapat menghasilkan iritis fibrinosa

yang parah (terutama dengan inhibitor ireversibel), synechiae, kista iris, penebalan konjungtiva,
penyumbatan saluran nasolacrimal, dan katarak. Penghambatan pseudocholinesterase sistemik oleh
agen-agen ini mengurangi tingkat hidrolisis suksinilkolin, mengakibatkan kelumpuhan otot yang
berkepanjangan. Inhibitor kolinesterase harus dihentikan paling tidak 2 minggu sebelum prosedur
menggunakan suksinilkolin.

Peran inhibitor cholinesterase dalam glaukoma dibatasi oleh frekuensi dan potensi toksisitas
agen ini. Pada pasien phakic, inhibitor cholinesterase harus diberikan hanya jika intoleransi atau
kegagalan terjadi dengan obat antiglaucoma lainnya. Inhibitor kolinesterase telah terbukti
memberikan efek penurun TIO tambahan ketika digunakan dengan β-bloker, CAI, dan agen
simpatomimetik (adrenergik). Seperti halnya semua agen glaukoma, terapi harus dimulai dengan
konsentrasi yang lebih rendah dari agen-agen ini. Frekuensi pemberian sekali sehari harus digunakan
pada kebanyakan pasien kecuali TIO sangat tinggi.

Penggunaan NLO kemungkinan meningkatkan respons dan mengurangi efek samping

sistemik dan harus dilakukan oleh semua pasien yang menggunakan inhibitor cholinesterase. Agen
ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan asma, ablasi retina, sudut sempit,
bradikardia, hipotensi, gagal jantung, sindrom Down, epilepsi, parkinsonisme, tukak lambung, dan
peradangan mata, serta pada mereka yang menerima terapi penghambat cholinesterase untuk
miastenia gravis atau paparan insektisida dan pestisida karbamat atau organofosfat

EPINEPHRINE AND DIPIVEFRIN

Mekanisme aksi dimana epinefrin menurunkan TIO belum sepenuhnya dijelaskan; Namun,
peningkatan β2 yang dimediasi reseptor pada fasilitas aliran keluar melalui trabecular meshwork dan
rute uveoscleral tampaknya menjadi mekanisme utama. Dibandingkan dengan β-bloker atau miotik,
epinefrin dan dipivefrin mengurangi TIO lebih sedikit. Dengan munculnya agen yang lebih ditoleransi
dan lebih manjur untuk mengobati glaukoma, penggunaan klinis epinefrin telah menurun secara
dramatis.

Epinefrin tidak lagi tersedia secara komersial. Penggunaan prodrug dari epinefrin, dipivefrin,
memungkinkan penggunaan konsentrasi rendah sekunder untuk meningkatkan penyerapan
intraokular (10 hingga 15 kali lipat lebih tinggi). Dipivefrin 0,1% menghasilkan pengurangan TIO
setara dengan 1% menjadi 2% epinefrin. Akibatnya, dipivefrin dapat ditoleransi oleh pasien yang
tidak dapat mentoleransi solusi epinefrin, dan sering dipilih daripada produk epinefrin lain ketika
kelas obat ini diindikasikan.

Faktor yang membatasi kegunaan epinefrin adalah frekuensi tinggi efek samping okular
lokal. Robek, terbakar, ketidaknyamanan okular, nyeri alis, hiperemia konjungtiva, keratopati
punctate, blepharoconjunctivitis alergi, kehilangan bulu mata yang jarang, stenosis duktus
nasolacrimal, dan penglihatan kabur dapat terjadi. Penggunaan jangka panjang (> 1 tahun) dapat
menyebabkan pengendapan pigmen (adrenokrom) pada konjungtiva dan kornea. Pigmen juga dapat
disimpan dalam lensa kontak lunak, menjadikannya hitam. Efek samping ini lebih jarang terjadi
dengan dipivefrin. Epinefrin dapat menghasilkan midriasis (terutama bila dikombinasikan dengan β-
blocker) dan dapat mengendapkan CAG akut pada pasien dengan ruang anterior yang sempit.
Peningkatan TIO sementara dapat terjadi dengan terapi awal, terutama pada pasien yang tidak
menggunakan obat antiglaucoma lainnya. Kontraindikasi relatif terhadap penggunaan dipivefrin
adalah aphakia (mis., Setelah pengangkatan katarak) atau dislokasi lensa karena perkembangan
pembengkakan bagian makula retina. Edema tergantung pada dosis dan menghilang dengan
penghentian obat.

Efek samping epinefrin sistemik termasuk sakit kepala, pingsan, peningkatan tekanan darah,
takikardia, aritmia, tremor, pucat, gelisah, dan peningkatan keringat. Epinefrin harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, penyakit serebrovaskular, aphakia,
CAG, hipertiroidisme, dan diabetes mellitus, serta pada pasien yang menjalani anestesi dengan
anestesi hidrokarbon terhalogenasi. Menggunakan NLO dengan epinefrin dan dipivefrin akan
meningkatkan respons terapeutik dan mengurangi risiko efek samping sistemik.

TERAPI OBAT MASA DEPAN

Diharapkan bahwa agen baru, formulasi yang lebih baik, dan pendekatan baru untuk
pengurangan TIO dan metode lain dari pencegahan hilangnya bidang visual glaukoma akan
memberikan terapi yang lebih efektif dan lebih ditoleransi. Agen yang neuroprotektif dan bertindak
melalui mekanisme selain pengurangan TIO cenderung menjadi bagian dari terapi glaukoma di masa
depan.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Tujuan utama terapi obat pada pasien dengan glaukoma adalah untuk mempertahankan
fungsi visual melalui pengurangan TIO ke tingkat di mana tidak ada kerusakan saraf optik lebih lanjut
terjadi. Karena hubungan yang buruk antara TIO dan kerusakan saraf optik, tidak ada TIO target
spesifik yang ada. Memang, obat yang digunakan untuk mengobati glaukoma dapat bertindak
sebagian untuk menghentikan hilangnya bidang visual melalui mekanisme yang terpisah dari atau
selain pengurangan TIO, seperti perbaikan aliran darah retina atau koroid. Seringkali pengurangan
25% hingga 30% diinginkan, tetapi pengurangan yang lebih besar (40% hingga 50%) mungkin
diinginkan pada pasien dengan IOP yang awalnya tinggi. Untuk pasien dengan glaukoma, TIO yang
diinginkan umumnya kurang dari 21 mm Hg, dengan tekanan target yang semakin rendah diperlukan
untuk tingkat kerusakan glaukoma yang lebih besar. Bahkan TIO yang lebih rendah (mungkin bahkan
di bawah 10 mm Hg) diperlukan pada pasien dengan penyakit yang sangat lanjut, yang menunjukkan
kerusakan lanjutan pada TIO yang lebih tinggi, dan mereka dengan glaukoma ketegangan normal
dan tekanan sebelum perawatan pada remaja rendah hingga menengah. TIO yang dianggap dapat
diterima oleh pasien seringkali merupakan keseimbangan TIO yang diinginkan dan toksisitas terkait
pengobatan yang dapat diterima dan kualitas hidup pasien.

PENDIDIKAN PASIEN

Pertimbangan penting pada pasien yang gagal menanggapi terapi obat adalah kepatuhan.
Kepatuhan atau ketidakpatuhan yang buruk terjadi pada 25% hingga 60% pasien glaukoma.

Sebagian besar pasien juga gagal menggunakan obat mata topikal dengan benar. Pasien harus
diajarkan prosedur berikut:

1. Cuci dan keringkan tangan; kocok botol jika mengandung suspensi.

2. Dengan telunjuk, tarik ke bawah bagian luar kelopak mata bawah untuk membentuk "saku"
untuk menerima tetesan.
3. Pegang botol penetes di antara ibu jari dan jari dengan tangan menempel di pipi atau hidung
dan kepala terangkat ke atas.
 4. Tempatkan pipet di atas mata sambil melihat ujung botol; kemudian lihat ke atas dan
tempatkan satu tetes mata.
5. Tutup harus ditutup (tetapi tidak diperas atau digosok) selama 1 hingga 3 menit setelah
berangsur-angsur. Ini meningkatkan ketersediaan okular obat.
6. Rekap botol dan simpan sesuai instruksi.

Perhatikan bahwa banyak pasien secara fisik tidak dapat memberikan obat tetes mata mereka
sendiri tanpa bantuan. NLO juga harus digunakan untuk meningkatkan bioavailabilitas okular dan
mengurangi penyerapan sistemik. Pasien menginduksi NLO selama 1 hingga 3 menit dengan
menutup mata dan menempatkan jari telunjuk di atas sistem drainase nasolacrimal. di sudut mata
bagian dalam. Manuver ini, serta penutupan kelopak mata itu sendiri, mengurangi drainase obat
nasolacrimal, sehingga mengurangi jumlah obat yang tersedia untuk penyerapan sistemik oleh
mukosa nasofaring. Penggunaan NLO dapat meningkatkan respons obat secara signifikan,
mengurangi efek samping, dan memungkinkan interval dosis yang lebih jarang dan penggunaan
konsentrasi obat yang lebih rendah.

Penggunaan lebih dari 1 tetes per dosis meningkatkan biaya, tidak meningkatkan respons secara
signifikan, dan dapat meningkatkan efek samping. Ketika dua obat harus diberikan, instilasi harus
dipisahkan setidaknya 3 sampai 5 menit (lebih disukai 10 menit) untuk mencegah obat yang
diberikan tidak dicuci terlebih dahulu. Pasien harus diajari untuk tidak menyentuh ujung botol
penetes dengan mata, tangan, atau permukaan apa pun.

Kepatuhan terhadap terapi glaukoma umumnya tidak memadai, dan selalu harus dianggap
sebagai kemungkinan penyebab kegagalan terapi obat. Penilaian kepatuhan oleh penyedia layanan
kesehatan umumnya buruk, sehingga semua pasien harus didorong terus menerus untuk
memberikan terapi yang ditentukan dengan tekun seperti yang diperintahkan. Untuk meningkatkan
kepatuhan, pasien, keluarga, dan penyedia layanan harus sepenuhnya diberitahu tentang harapan
terapi dan kebutuhan untuk melanjutkan terapi meskipun kekurangan gejala. Kemungkinan efek
samping dari pengobatan dan cara untuk menguranginya harus didiskusikan. Kepatuhan akan
ditingkatkan dengan komunikasi yang baik, pemantauan ketat, dan penggunaan rejimen obat yang
ditoleransi dengan baik dan nyaman.

KESIMPULAN

Glaukoma adalah sekelompok penyakit primer dan sekunder, yang pengelolaannya

memberikan tantangan besar bagi dokter. Terapi yang berhasil membutuhkan penggunaan obat
antiglaucoma yang rasional dan kepatuhan pasien terhadap rejimen yang dipilih, dikombinasikan
dengan pemantauan teliti untuk efek samping dan perkembangan penyakit. Penghargaan untuk
terapi yang berhasil sangat besar — pemeliharaan penglihatan. Gambaran umum dari temuan klinis,
patologi, dan terapi obat yang disajikan dalam bab ini memberi dokter dasar yang diperlukan untuk
memahami dan mengobati glaukoma.

SINGKATAN

CAG: glaukoma sudut tertutup

CAI: inhibitor karbonik anhidrase

TIO: tekanan intraokular

NLO: oklusi nasolakrimal

OHTS: Studi Pengobatan Hipertensi Okuler

POAG: glaukoma sudut terbuka primer