Trabekuloplasti laser mikro untuk glaukoma sudut terbuka

Mahmoud A.Abouhussein

Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek penurunan tekanan dari
trabekuloplasti laser mikropulsa 577nm pada mata yang dirawat karena glaukoma sudut
terbuka primer.

Pasien dan Metode

Rangkaian kasus intervensi prospektif ini mencakup 30 mata dari 30 pasien yang
dirawat karena glaukoma sudut terbuka primer (satu mata untuk setiap pasien).

Treatment/Pengobatan
dikirim menggunakan sistem laser IQ 577 nm dengan parameter perawatan tetap:
panjang gelombang 577-nm (kuning), ukuran spot 300 μm, durasi amplop 300 ms
menggunakan daya 1000 mW pada siklus tugas 15%, dan memberikan aplikasi
konfluen untuk 360°.

Hasil
Tekanan intraokular rata-rata pada awal adalah 18,07 ± 1,91 mmHg. Ada penurunan
tekanan intraokular yang cepat dan signifikan yang dipertahankan selama 6 bulan
follow-up, mencapai 14,17 ± 1,56 mmHg (P <0,0001).

Kesimpulan
Trabekuloplasti laser mikropulsa lima ratus tujuh puluh tujuh nanometer menawarkan
pengobatan tambahan yang aman dan efektif untuk farmakoterapi dalam mengobati
glaukoma sudut terbuka primer.

Kata kunci:
trabekuloplasti laser, mikropulsa, glaukoma sudut terbuka primer

Pendahuluan
Argon laser trabeculoplasty (ALT) adalah bentuk pengobatan umum untuk glaukoma
sudut terbuka primer (POAG), glaukoma sindrom eksfoliasi, glaukoma pigmen, dan
glaukoma tegangan normal [1].

ALT terbukti memiliki efek penurunan tekanan yang baik sebanding dengan perawatan
medis dalam mengobati POAG yang baru didiagnosis [2]. Namun, ALT belum menjadi
pengobatan pilihan utama; itu terutama digunakan sebagai terapi tambahan, disediakan
untuk pasien dengan tekanan intraokular (TIO) yang tidak terkontrol dengan baik di
bawah terapi medis yang dapat ditoleransi secara maksimal. Terlepas dari kenyataan
bahwa ALT efektif dalam mengurangi TIO, efek samping yang sering ditemui, termasuk
lonjakan TIO pada periode pasca-ALT awal, jaringan parut lokal pada trabecular
meshwork, munculnya sinekia anterior perifer, dan penurunan efek setelah ALT
berulang [3- 5].
Selective laser trabeculoplasty (SLT) menggunakan pulsa durasi 3 ns tunggal dari laser
532 nm dengan titik 400 μm yang besar untuk secara selektif menghancurkan sel
jaringan trabekula berpigmen tanpa merusak sel nonabsorbing yang berdekatan [6].
SLT telah didokumentasikan menyebabkan penurunan TIO sebanding dengan efek ALT
dengan lebih sedikit insiden peradangan pasca operasi, lebih sedikit terjadinya lonjakan
tekanan, dan sinekia anterior perifer [7-11].
Aplikasi

Trabekuloplasti dengan pulsa laser dioda pendek berulang yang dapat terlihat
(subthreshold) disebut micropulse diode laser trabeculoplasty (MDLT) untuk
membedakannya dari trabekuloplasti laser dioda gelombang kontinyu konvensional
(CW). Trabekuloplasti MDLT dan CW konvensional menghasilkan penurunan TIO yang
signifikan secara statistik; namun, dengan MDLT, nyeri intraoperatif, peradangan pasca
operasi, dan reaksi sel/flare dapat diabaikan dan secara signifikan lebih rendah
dibandingkan dengan trabekuloplasti CW konvensional [12-14].

Teknologi mikropulsa secara halus mengontrol elevasi termal dengan 'memotong' sinar
CW ke rangkaian pulsa mikrodetik berulang yang dipisahkan oleh periode istirahat
singkat yang mencegah penumpukan energi panas. Studi menunjukkan bahwa secara
klinis sama efektifnya dengan laser CW konvensional untuk pengobatan edema makula
diabetik tanpa kerusakan akibat laser yang terlihat selama dan kapan saja setelah
pengobatan [15-17].

Penggunaan micropulse untuk pengobatan glaukoma telah dibandingkan dengan SLT.

Namun, mereka berbeda dalam mekanisme aksi teoretis mereka. SLT menargetkan
melanin intraseluler dan mengaktifkan makrofag dan secara selektif merusak sel
berpigmen di trabecular meshwork, yang dapat menyebabkan peradangan pasca
operasi dan lonjakan TIO [18]. Micropulse laser trabeculoplasty (MLT) secara termal
memengaruhi sel-sel trabekuler tanpa merusaknya dengan membiarkan periode
pendinginan di antara denyut, sehingga mencegah kerusakan jaringan. Tujuan dari MLT
adalah untuk merangsang respon biologis dalam trabecular meshwork sambil
mengurangi kerusakan jaringan [19-21].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek penurunan tekanan MLT
kuning 577nm pada kasus POAG.

Pasien dan Metode

Seri kasus intervensi prospektif ini mencakup 30 mata dari 30 pasien berturut-turut yang
dirawat untuk POAG. Satu mata dari setiap pasien, mata dengan TIO yang lebih tinggi,
dipilih untuk melakukan MLT selain pengobatan topikal yang sudah diberikan,
sedangkan mata yang lain tetap menggunakan pengobatan topikal yang sama.

Protokol penelitian telah disetujui oleh Dewan Peninjau Institusional dan Komite Etika
Universitas Alexandria. Informed consent diambil dari pasien.

Pasien dengan POAG pada obat antiglaucoma topikal (TIO pretreatment <21 mmHg),
dengan perubahan bidang glaukoma pada Humphrey Visual Field Analyzer (Dublin,
California, USA), sudut terbuka pada gonioskopi (Shaffer grade 3 atau 4), minimal 6
bulan mengikuti -up setelah MLT, dan tidak ada perubahan obat antiglaucoma selama
masa tindak lanjut dimasukkan dalam penelitian ini.

Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: memiliki sudut tertutup atau glaukoma
sekunder, pernah menerima trabekuloplasti laser sebelumnya, kelainan kornea apa
pun, operasi intraokular apa pun dalam 6 bulan sebelumnya sebelum trabekuloplasti
mikropulsa, mengalami perubahan bidang lanjut, dan memiliki penyakit retina atau saraf
optik lainnya.
Data dasar untuk setiap pasien termasuk riwayat mata dan medis lengkap, ketajaman
visual terbaik, biomikroskopi slit lamp dengan gonioskopi, pengukuran TIO
menggunakan tonometer aplanasi Goldmann (Haag Streit, Swiss), pemeriksaan fundus,
dan penilaian bidang visual (Humphrey Visual Field Analyzer 24 -2).

Jumlah obat yang digunakan sebelum micropulse trabeculoplasty dicatat. Obat

kombinasi tetap dihitung sebagai dua jenis obat antiglaucoma. Perawatan diberikan
dengan sistem laser IQ 577nm (IIDEX, Mountain View, California, USA) dengan
parameter perawatan tetap: panjang gelombang 577-nm (kuning), ukuran spot 300-μm,
durasi 300-ms menggunakan daya 1000mW pada 15% siklus kerja, dan memberikan
aplikasi konfluen untuk 360°.

Setelah anestesi topikal, pasien duduk di slit lamp dan lensa antireflektif berlapis laser
Goldmann tiga cermin (Ocular Instruments, Bellevue, Washington, USA) ditempatkan
pada mata untuk dirawat. Laser secara hati-hati difokuskan pada jalinan trabekular
berpigmen dan aplikasi konfluen diberikan untuk 360°. Karena tidak ada titik akhir
perubahan jaringan yang diinduksi laser yang dihasilkan, penempatan aplikasi konfluen
yang tidak terlihat bergantung pada penilaian ahli bedah, menghasilkan sejumlah titik
konfluen yang bervariasi. Jumlah total aplikasi laser yang dikirim ke setiap mata dicatat
setelah setiap perawatan.

Tidak ada perawatan postlaser yang diberikan selain obat antiglaucoma pasien yang
sudah ada sebelumnya. Pasien dievaluasi pada 1 hari, 1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, dan
6 bulan setelah pengobatan. Pada setiap kunjungan, pemeriksaan segmen anterior,
ketajaman penglihatan terbaik, dan pengukuran TIO dicatat, dan gonioskopi dilakukan
untuk mencari sinekia anterior perifer. Bidang visual diulangi pada akhir 6 bulan masa
tindak lanjut. Pasien tetap menggunakan pengobatan antiglaucoma yang sama selama
6 bulan masa tindak lanjut setelah micropulse trabeculoplasty.

Analisis statistik
Data dikumpulkan dan dimasukkan ke dalam komputer pribadi. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan paket statistik untuk perangkat lunak ilmu sosial
(SPSS, versi 20; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).
Untuk perbandingan antara TIO dasar dan pengukuran TIO tindak lanjut, t-test
digunakan. Tingkat signifikansi adalah 0,05.
Hasil
Tiga puluh mata dari 30 pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Usia rata-rata ± SD
pasien adalah 62,12 ± 5,48 tahun (kisaran: 53-72 tahun). Delapan belas pasien adalah
perempuan dan 12 laki-laki. Tabel 1 merangkum data dasar pasien.
Jumlah total aplikasi laser yang diberikan ke mata yang dirawat berkisar antara 115
hingga 126 aplikasi, dengan rata-rata 121,07±2,64.
Rata-rata TIO pada awal 18,07 ± 1,91 mmHg memiliki penurunan cepat dan signifikan
yang dipertahankan selama 6 bulan tindak lanjut, seperti yang ditunjukkan pada Tabel
2.
Persentase penurunan TIO tertinggi tercatat pada 1 bulan setelah MLT dan persentase
penurunan TIO terendah tercatat pada hari 1 setelah MLT.

Tabel 1 Demografi pasien

Tabel 2 Perubahan tekanan intraokular setelah trabekuloplasti laser mikropulsa
Tidak ada komplikasi yang signifikan setelah MLT. Tidak ada sel inflamasi atau suar
pasca perawatan yang terlihat di ruang anterior selama kunjungan tindak lanjut. Selama
6 bulan follow-up, tidak ada mata yang mengalami sinekia anterior perifer.
Parameter bidang visual secara statistik serupa sebelum dan sesudah MLT.

Diskusi
Teknologi laser mikropulsa menggunakan pulsa laser pendek berulang yang dapat
dilihat ke trabecular meshwork. Setiap pulsa diberi jarak dengan waktu relaksasi yang
lama. Micropulse trabeculoplasty menggunakan 15% duty cycle daripada 100% duty
cycle laser wave, sehingga jaringan yang ditargetkan mencapai suhu sublethal dan
tetap layak. Menggunakan teknologi micropulse dalam trabeculoplasty tidak
menyebabkan kerusakan koagulatif pada trabecular meshwork dan komplikasi terkait
laser seperti lonjakan TIO dan dispersi pigmen serta respons inflamasi yang serius
minimal. ALT terbukti menyebabkan penyusutan dengan peregangan yang berdekatan
dan jaringan parut dari trabecular meshwork, sedangkan SLT menyebabkan destruksi
selektif sel trabecular meshwork berpigmen tanpa menghasilkan kerusakan kolateral
yang berdekatan [19].

Tujuan dari studi seri kasus prospektif ini adalah untuk mengevaluasi potensi
penurunan tekanan dari MLT pada mata yang dirawat untuk POAG. Hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa respon penurunan TIO secara umum terjaga dengan baik.

Mekanisme kerja trabeculoplasty laser tidak diketahui dengan baik, tetapi teori terbaru
menunjukkan reaksi biokimia seluler yang responsif. Ambang batas efek seluler yang
diinduksi laser untuk menghasilkan reaksi itu tidak diketahui [22]. Ini bisa menjadi
alasan mengapa MLT kuning 577nm memiliki efek penurunan tekanan, bahkan dengan
aplikasi laser subvisible. Aplikasi ini menghasilkan efek fototermal lembut yang dapat
memulai kaskade seluler terapeutik tanpa menyebabkan kerusakan yang terlihat secara
klinis pada jalinan trabekula.
Dalam sebuah studi oleh Fea et al. [23], potensi penurunan tekanan MDLT subthreshold
dievaluasi. Studi ini melibatkan 20 mata dari 20 pasien berturut-turut dengan POAG
yang tidak terkontrol yang ditindaklanjuti selama 12 bulan. Laser diterapkan
menggunakan aplikasi laser subthreshold konfluen selama 180 ° inferior dari Trabecular
Meshwork (TM) anterior menggunakan laser dioda 810nm dalam mode operasi
mikropulsa. Hasilnya adalah empat (20%) mata tidak merespon pengobatan selama
minggu pertama. Satu mata tambahan gagal pada kunjungan 6 bulan. Perawatan
berhasil pada 15 (75%) mata pada 12 bulan. TIO secara signifikan lebih rendah selama
masa tindak lanjut (P <0,01). Pada 12 bulan, rata-rata persentase penurunan TIO pada
15 mata responden adalah 22,1%. Dalam penelitian ini, laser mikropulsa 577nm
digunakan sebagai pengganti dioda 810nm dan kami menggunakan protokol 360°,
bukan 180°.

Detry-Morel dkk. [24], dalam percobaan prospektif acak mereka, bertujuan untuk
menilai keamanan dan efek penurunan TIO dari MDLT dan ALT pada pasien dengan
glaukoma sudut terbuka. 26 pasien POAG diacak untuk menerima MLT menggunakan
laser dioda (810nm) versus ALT. Pada 3 bulan, MDLT menginduksi pengurangan TIO
yang jauh lebih sedikit dibandingkan dengan ALT. Persentase mata dengan penurunan
TIO lebih dari 20% juga secara signifikan lebih rendah dengan laser dioda dibandingkan
dengan ALT. MDLT menginduksi peradangan segmen anterior minimal dan tampaknya
menunjukkan profil keamanan yang baik. Penurunan efek MDLT mungkin disebabkan
oleh fakta bahwa laser dioda panjang gelombang 810 nm tidak secara khusus
menargetkan pigmen dalam jalinan trabekula. Panjang gelombang 577nm mungkin
lebih baik dalam mempengaruhi jalinan trabekula berpigmen.

Baru-baru ini, Ahmed et al. [25] melaporkan pengalaman mereka dalam menggunakan
MLT dengan panjang gelombang 532nm pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka.
Mereka menggunakan parameter perlakuan yang sama: ukuran titik 300 μm, durasi 300
ms, dan siklus tugas 15%. Namun, mereka membandingkan efek penggunaan
pengaturan daya yang berbeda: 300 mW (13 mata dari 13 pasien), 700 mW (14 mata
dari 14 pasien), dan 1000 mW (18 mata dari 18 pasien). Hasil penelitian menunjukkan
bahwa pengaturan daya 1000 mW menghasilkan penurunan TIO terbesar pada 1 dan 4
bulan. Mereka menyarankan bahwa kekuatan yang lebih tinggi akan memberikan efek
yang lebih tahan lama. Pada penelitian ini digunakan panjang gelombang 577nm
dengan parameter perlakuan yang sama dan daya 1000 mW.

Berbeda dengan ALT dan SLT di mana pembentukan gelembung sampanye terlihat
pada trabecular meshwork selama perawatan, MLT tidak menghasilkan reaksi jaringan
atau titik akhir yang terlihat selama perawatan, membuat prosedur menjadi lebih sulit.
Studi yang lebih besar pada jumlah pasien yang lebih besar diperlukan untuk
memastikan manfaat dari trabekuloplasti 577nm mikropulsa. Kami perlu menguji
respons pada mata perawan dalam uji coba acak terhadap pilihan pengobatan saat ini
seperti ALT, SLT, atau obat antiglaukoma lainnya.

Kesimpulan
MLT menawarkan pengobatan yang aman dan efektif untuk menurunkan TIO pada
pasien yang dirawat dari POAG.

Dukungan keuangan dan sponsor

Nol.

Konflik kepentingan
Tidak ada konflik kepentingan.

References
1 Wise JB, Witter SL. Argon laser therapy for open-angle glaucoma. A pilot

study. Arch Ophthalmol 1979;97:319–322.

2 XXXX.TheGlaucomaLaserTrial(GLT)andglaucomalasertrialfollow-up study: 7. Results. Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J Ophthalmol 1995;120:718–
731.

3 Feldman RM, Katz LJ, Spaeth GL, Crapotta JA, Fahmy IA, Ali MA. Long- term efficacy of repeat argon laser trabeculoplasty. Ophthalmology 1991;98:1061–1065.

4 Traverso CE, Greenidge KC, Spaeth GL. Formation of peripheral anterior synechiae following argon laser trabeculoplasty. A prospective study to determine
relationship to position of laser burns. Arch Ophthalmol 1984;102:861–863.

5 Wilensky JT, Weinreb RN. Early and late failures of argon laser trabeculoplasty. Arch Ophthalmol 1983;101:895–897.

6 LatinaMA,ParkC.Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells:invitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res 1995;60:359–371.

7 Damji KF, Shah KC, Rock WJ, Bains HS, Hodge WG. Selective laser trabeculoplasty vs argon laser trabeculoplasty: a prospective randomised clinical trial. Br J
Ophthalmol 1999;83:718–722.

8 JuzychMS,ChopraV,BanittMR,HughesBA,KimC,GoulasMT,ShinDH. Comparison of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty versus argon laser
trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmology 2004;111:1853–1859.

9 Reno JB, Rabban UJ, Shin DH, Schulz L, Kim C. A retrospective comparison of selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in chronic open
angle glaucoma patients. Invest Ophthal Vis Sci 1999;40:1429.

10 Harasymowycz PJ, Papamatheakis DG, Latina M, De Leon M, Lesk MR, Damji KF. Selective laser trabeculoplasty (SLT) complicated by intraocular pressure
elevation in eyes with heavily pigmented trabecular meshworks. Am J Ophthalmol 2005;139:1110–1113.

11 Martinez-de-la-CasaJM,Garcia-FeijooJ,CastilloA,MatillaM,MaciasJM, Benitez-del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J. Selective vs argon laser trabeculoplasty:

hypertensive efficacy, anterior chamber inflammation, and postoperative pain. Eye (London) 2004;18:498–502.

12 Brancato R, Carassa R, Trabucchi G. Diode laser compared with argon laser for trabeculoplasty. Am J Ophthalmol 1991;112:50–55.

13 Ingvoldstad DD, Krishna R, Willoughby L. Micropulse diode laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in the treatment of open angle glaucoma
[abstract]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46: 123.

14 McHugh D, Marshall J, Ffytche TJ, Hamilton PA, Raven A. Diode laser trabeculoplasty (DLT) for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Br J
Ophthalmol 1990;74:743–747.

15 Vujosevic S, Bottega E, Casciano M, Pilotto E, Convento E, Midena E. Microperimetry and fundus autofluorescence in diabetic macular edema: subthreshold
micropulse diode laser versus modified early treatment diabetic retinopathy study laser photocoagulation. Retina 2010;30: 908–916.

16 Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr, Dare A, Farah ME, Belfort R Jr. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high- density micropulse
photocoagulation for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:4314–4323.

17 Luttrull JK, Sinclair SH. Safety of transfoveal subthreshold diode micropulse laser for fovea-involving diabetic macular edema in eyes with good visual acuity.
Retina 2014;34:2010–2020.
18  Kagan DB, Gorfinkel NS, Hutnik CM. Mechanisms of selective laser trabeculoplasty: a review. Clin Experiment Ophthalmol 2014;42: 675–681.

19  Fudemberg SJ, Myers JS, Katz LJ. Trabecular meshwork tissue examination with scanning electron microscopy: a comparison of MicroPulse diode laser (MLT),
selective laser (SLT), and argon laser (ALT) trabeculoplasty in human cadaver tissue. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:1236.

20  Ogata N, Tombran-Tink J, Jo N, Mrazek D, Matsumura M. Upregulation of pigment epithelium-derived factor after laser photocoagulation. Am J Ophthalmol
2001;132:427–429.

21  BinzN,GrahamCE,SimpsonK,LaiYK,ShenWY,LaiCM,etal.Long-term effect of therapeutic laser photocoagulation on gene expression in the eye. FASEB J
2006;20:383–385.

22 Alvarado JA, Alvarado RG, Yeh RF, Franse-Carman L, Marcellino GR, Brownstein MJ. A new insight into the cellular regulation of aqueous outflow: how
trabecular meshwork endothelial cells drive a mechanism that regulates the permeability of Schlemm’s canal endothelial cells. Br J Ophthalmol 2005;89:1500–1505.

23 Fea AM, Bosone A, Rolle T, Brogliatti B, Grignolo FM. Micropulse diode laser trabeculoplasty (MDLT): a phase II clinical study with 12 months follow-up. Clin
Ophthalmol 2008;2:247–252.

24 Detry-Morel M, Muschart F, Pourjavan S. Micropulse diode laser (810 nm) versus argon laser trabeculoplasty in the treatment of open-angle glaucoma:
comparative short-term safety and efficacy profile. Bull Soc Belge Ophtalmol 2008;308:21–28.

25 Ahmed I, Gossage D, Vold S. With years of SLT data, why consider MLT?. Glaucoma Today 2013; September/October:1–2.