International Journal of Case Reports and Images, Vol. 6 No. 2, Feburary 2015.

ISSN – [0976-3198]

Neuritis Retrobulbar Bilateral Setelah Penghentian Etambutol

Vivekanand Undrakonda, Yashodhara B. M., Sarita Gonsalves,

Shashikiran U., Smita Kapoor

Pendahuluan: Toksisitas okular terkait etambutol, adalah fakta yang

terdokumentasi dengan baik. Meskipun demikian, pemeriksaan ketajaman visual
yang teratur terkadang terlewat atau tidak dilakukan selama perawatan dan
follow-ups.

Laporan Kasus: Seorang laki-laki berusia 35 tahun yang didiagnosis dengan

TBC tulang belakang, yang menggunakan obat anti tuberkulosis selama lebih dari
satu tahun mengalami keluhan penurunan penglihatan akut di kedua mata dua
bulan setelah penghentian etambutol. Visual electrode potential (VEP)
menunjukkan perpanjangan latensi P100 secara bilateral berdasarkan diagnosis
neuritis retrobulbar bilateral yang diakibatkan etambutol. Pasien memulai terapi
metilprednisolon intravena 1 g/hari selama tiga hari yang diikuti oleh 11 hari
steroid oral (1 mg / kg) yang diturunkan secara bertahap selama 15 hari
berikutnya. Pada pasien yang dilakukan follow-up menunjukkan tanda-tanda
peningkatan ketajaman penglihatan dan lapang pandang dalam enam bulan ke
depan.

Kesimpulan: Gejala visual dapat pulih jika tindakan segera diambil yang meliputi
penghentian etambutol dan suplementasi piridoksin bersama dengan steroid
seperti pada kasus kami. Pharmacovigilance pada pasien yang menerima obat anti
tuberkulosis dengan dosis yang tepat, kombinasi obat dan durasi diperlukan untuk
menghindari komplikasi yang tidak diinginkan.

Kata kunci: Obat anti tuberkulosis, toksisitas etambutol, neuritis retrobulbar,

skotoma, ketajaman penglihatan.
PENDAHULUAN

Kehilangan penglihatan tanpa rasa sakit dengan onset akut kedua mata
pada pasien yang menggunakan obat-obatan anti tuberkulosis menunjuk ke arah
toksisitas etambutol, yang merupakan fakta yang terdokumentasi dengan baik.
Etambutol dapat memengaruhi serat saraf optik perifer, menyebabkan defek
lapang pandang perifer. Meskipun neuritis optik adalah efek samping yang paling
umum, neuritis retrobulbar juga merupakan fakta yang terdokumentasi dengan
baik yang terbukti berhubungan dengan serat aksial atau serat periaxial.

Neuritis retrobulbar terkait dosis etambutol pada pasien yang

mengonsumsi selama lebih dari dua bulan dilaporkan pada 18% pasien yang
menerima> 35 mg/ kg/hari, 5-6% dengan 25 mg/kg/hari dan <1% dengan 15
mg/kg/hari.

Manifestasi retina yang terlihat, termasuk hiperemia dan pembengkakan

diskus optik, perdarahan flameshaped pada diskus optik dan retina, dan edema
makula dapat timbul namun jarang. Efek samping lain yang jarang dari etambutol
termasuk neuropati perifer, reaksi kulit (ruam, pruritus, urtikaria, dll.),
trombositopenia dan hepatitis.

LAPORAN KASUS

Seorang pria berusia 35 tahun datang ke departemen oftalmologi rawat

jalan kami dengan keluhan utama berkurangnya penglihatan tanpa rasa sakit (mata
kiri> mata kanan) dalam periode tiga hari. Ketajaman penglihatan koreksi
terbaiknya adalah 6/36 pada mata kanan dan 1/60 pada mata kiri (grafik snellen).
Pengamatan gross dari segmen anterior kedua mata normal kecuali respons pupil
terhadap cahaya pada kedua mata. Fundoskopi dilatasi hasilnya normal.
 Satu tahun yang lalu, ia didiagnosis menderita TBC tulang belakang
(vertebra torakolumbalis) berdasarkan riwayat batuk kronis, penurunan berat
badan, sakit punggung, kehilangan nafsu makan dan hasil tes diagnostik seperti
hemogram menunjukkan laju sedimentasi eritrosit yang meningkat 99 mm/jam,
hematokrit 36,2% dengan pemindaian tulang dengan Tc-99m MDP yang
menunjukkan perubahan multipel osteoblastik T7 ke T12 dengan keterlibatan
beberapa tulang rusuk bilateral. Hasil MRI (polos dan kontras) dari tulang
belakang lumbosakral menunjukkan fitur sugestif penyakit infiltrasi difus, dengan
kemungkinan TB multifokal di daerah yang sama (Gambar 1). Parameter lain
seperti glukosa darah, rontgen dada (Gambar 2), tes fungsi hati dan tes fungsi
ginjal normal. Hasil tes dahak adalah negatif untuk basil tahan asam. Pasien mulai
mengonsumsi obat anti tuberkulosis isoniazid 300 mg/hari, rifampisin 600
mg/hari, pirazinamid 1500 mg/hari dan etambutol 1200 mg/hari dengan vitamin
B6 20 mg/hari. Dua bulan setelah inisiasi OAT pasien menjalani pemeriksaan
mata rinci yang termasuk pemeriksaan ketajaman penglihatan, tes fungsi makula,
dan lapang pandang, yang semuanya normal. Setelah tiga bulan inisiasi OAT
dengan empat obat, pasien disarankan untuk menghentikan pirazinamid dan
etambutol dan melanjutkan dua obat isoniazid dan rifampisin (yang hadir sebagai
tablet kombinasi) sebagai bagian dari pengobatan fase lanjutan. Pasien mangkir
dari follow-up sembilan bulan ke depan. Satu tahun setelahnya pasien
berkonsultasi dan masih mengonsumsi isoniazid, rifampisin (tablet kombinasi)
dan etambutol, meskipun dia disarankan untuk menghentikan etambutol tiga bulan
setelah inisiasi OAT. Pemindaian MRI tulang belakang yang berulang dilakukan
setelah satu tahun setelah inisiasi OAT menunjukkan tanda – tanda peningkatan
mengikuti penghentian etambutol dan pasien disarankan untuk melanjutkan
dengan isoniazid 300 mg/hari, rifampisin 600 mg/hari, dan vitamin B6 20 mg/hari
selama 6 bulan lagi. Empat bulan setelah berhenti mengonsumsi etambutol pasien
menunjukkan penurunan berat visi di kedua mata.

Investigasi
 Penilaian lapang pandang menggunakan perimeter Goldman menunjukkan
defek gross central visual field (CVF) dengan dischromatopsia merah-hijau.
Visual electrode potential (VEP) menunjukkan perpanjangan latensi P100 secara
bilateral. CT scan otak dan pemindaian MRI saraf optik baik dengan kontras
maupun tidak menggunakan kontras normal (Gambar 3). cANCA negatif.
Pemeriksaan cairan serebrospinal tidak dapat dilakukan.

Pengobatan

Berdasarkan temuan VEP, pasien dimulai terapi tmetilprednisolon

intravena 1 g/ hari selama tiga hari diikuti 11 hari steroid oral (1 mg / kg) yang
diturunkan dosisnya selama 15 hari ke depan.
Hasil dan Tindak Lanjut

Setelah satu bulan, selama pemeriksaan pasien menunjukkan tanda-tanda

peningkatan ketajaman penglihatan dan lapang pandang. Ketajaman
penglihatannya meningkat menjadi 6/24 di mata kanan dan 3/60 di mata kiri.
Penilaian lapang pandang menunjukkan konstriksi di defek lapang pandang
sentral dalam follow-up berikutnya.

DISKUSI

Obat anti tuberkulosis menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan,

terutama bila digunakan dosis tinggi dan biasanya untuk periode lebih dari dua
bulan. Neuritis retrobulbar, neuropati optik dan chiasmopathy karena etambutol
merupakan komplikasi neurotoksik yang diketahui. Timbulnya gejala visual dapat
terjadi dalam periode 10 hari hingga 90 hari setelah terapi dimulai. Pemeriksaan
oftalmoskopik mengungkapkan penurunan ketajaman penglihatan bilateral
maupun tidak merata, hilangnya penglihatan warna, hemianopsia bitemporal atau
skotoma centrocecal pada perimetri. Funduskopi umumnya menunjukkan
hiperemia disc bilateral dengan batas kabur. Jarang terjadi funduskopi normal
seperti dalam laporan kasus kami. Methylprednisolone seiring dengan
penghentian obat dianggap bermanfaat, seperti peningkatan penglihatan yang
terlihat pada pasien kami. Namun, pemulihannya sering tidak lengkap.

Ketajaman visual, sensitivitas kontras, dan ERG multifokal adalah tes

sensitif untuk mendeteksi toksisitas etambutol dalam tahap subklinis dan sangat
berguna untuk memantau pasien di bawah terapi etambutol untuk toksisitas
okular. Pemindaian MRI dari saraf optik dan chiasma, dengan temuan normal
pada neuropati optik toksik dan / atau nutrisi, bisa bermanfaat untuk membedakan
skotoma centrocecal bilateral dan kompresif atau lesi infiltratif chiasma optik.

Setelah tiga bulan inisiasi OAT dengan empat obat-obatan, pasien kami
diperintahkan untuk menghentikan pirazinamid dan etambutol dan melanjutkan
dua obat isoniazid dan rifampisin sebagai tablet kombinasi sebagai bagian dari
perawatan fase lanjut selama satu tahun. Tapi sayangnya, pasien salah mengerti
instruksi melanjutkan dua tablet isoniazid, rifampisin yang merupakan tablet
kombinasi dengan tablet lainnya etambutol selama sembilan bulan berikutnya dan
tidak pernah dilakukan follow-up selama periode ini.

Setelah satu tahun pasien kami datang untuk dilakukan follow-up, dia
diperintahkan untuk menghentikan etambutol. Empat bulan setelah penghentian
etambutol, pasien selanjutnya dilakukan pengobatan mata terkait toksisitas
etambutol, pasien kami mengembangkan neuritis retrobulbar bilateral.

Formulasi kombinasi terkait isoniazid lebih mudah diberikan dan juga

dapat mengurangi kesalahan pengobatan. Formulasi ini adalah cara
meminimalkan monoterapi yang tidak hati-hati. Sangat umum untuk penderita
TBC harus mengonsumsi berbagai macam obat lainnya, maka terapi kombinasi
lebih disukai daripada monoterapi untuk meningkatkan kepatuhan pada pasien
dengan kondisi komorbiditas. Kombinasi rifampisin, isoniazid, etambutol, dan
pirazinamid selama dua bulan diikuti oleh kombinasi rifampisin dan isoniazid
untuk total periode 6, 9, 12 atau 18 bulan adalah protokol yang paling sering yang
digunakan untuk pengobatan tuberkulosis tulang belakang.

Deteksi dini efek samping obat, kegagalan pengobatan dan timbulnya

resistensi obat karena ketidakpatuhan dapat diatasi dengan membangun ikatan
antara pasien dan pelayan kesehatan melalui DOTs. Di negara berkembang, bukti
dari studi yang tidak terkontrol menunjukkan bahwa pengenalan DOTS telah
meningkatkan penyelesaian terapi dan angka kesembuhan dari 25–50% (dengan
pengobatan tanpa pengawasan) hingga 80–90%, dengan tingkat kekambuhan
kurang dari 5%. Terlepas dari semua keuntungan dari rejimen DOTS, banyak ahli
bedah ortopedi terus memberikan rejimen harian. Ini pada dasarnya karena fakta
bahwa efikasi terapi short course intermittent seperti rejimen DOTS tidak terbukti
secara ilmiah.

Cara mencegah komplikasi: yang pertama adalah mengidentifikasi pasien

yang memiliki kontraindikasi terhadap etambutol. Pasien yang dimaksud adalah
yang tidak dapat memperhatikan atau menggambarkan gejala visual, seperti
pasien dengan demensia, keterbelakangan mental dan anak-anak. Pasien lainnya
adalah pasien yang sebelumnya memiliki rekam medis penglihatan yang buruk.
Pasien-pasien ini seharusnya tidak diterapi dengan etambutol. Langkah kedua
adalah mengedukasi efek samping obat pada semua pasien yang diobati dengan
etambutol. Langkah ketiga: Pasien yang mengonsumsi etambutol harus
diinstruksikan untuk segera menghentikan obat jika timbul gejala visual dan
segera mencari pengobatan medis. Langkah keempat: Ketika pasien diberi terapi
kombinasi mereka harus dimonitor kepatuhan meminum obat mereka serta efek
sampingnya. Durasi terapi untuk setiap obat harus ditetapkan dan dimonitor.
Dokter yang memberikan resep obat harus memberikan edukasi terhadap pasien
yang tepat dan monitoring pemeriksaan oftalmologis terutama jika memberikan
terapi kombinasi.

Penyebab imunologis dari neuritis retrobulbar bilateral dicurigai dan

cANCA dilakukan untuk menyingkirkan gangguan pembuluh darah kolagen
lainnya dan kondisi granulomatosa. Meskipun beberapa hasil tes c-ANCA positif
telah dilaporkan pada pasien dengan TBC, Hodgkin limfoma, infeksi hiv,
perforasi septum hidung, monoklonal gammopathies, dan penyakit seperti
Wegener yang diinduksi obat. Dalam kasus ini, cANCA negatif. Meskipun scan
MRI menunjukkan tidak ada keterlibatan saraf optik, dilihat dari hasil VEP pasien
mulai diterapi dengan methylprednisolone dan steroid oral.

KESIMPULAN

Penting bagi para praktisi untuk mengawasi pasien yang menerima OAT
dengan hati-hati sehingga pasien menerima dosis, obat kombinasi dan durasi yang
tepat untuk menghindari komplikasi yang tidak diinginkan. Gejala visual dapat
pulih jika tindakan segera diambil yang mencakup penghentian etambutol dan
pemberian suplementasi piridoksin bersama dengan steroid seperti dalam kasus
ini. Penting juga untuk melaporkan kasus-kasus semacam itu melalui program
pharmacovigilance aktif, sehingga dapat mencegah kesalahan di masa mendatang.