MANNITOL-INDUCED ACUTE RENAL FAILURE

Abstrak Seorang laki-laki berusia 62 tahun memeriksakan diri ke departemen ophtalmologis untuk melakukan operasi ablasio retina. Manitol dan asetazolamid diresepkan untuk menurunkan tekanan intraokular. 7 hari setelah operasi, secara bertahap muncul gejala penurunan kesadaran. Pada hasil pemeiksaan laboratorium di dapatkan hipertonik hiponatremia (109 mEq/l), hiperosmolalitas (341 mosm/kg), asidosis metabolik (Ph :7.17), dan gagal ginjal akut (8.2 mg/dl). Dicurigai diagnosisnya adalah gagal ginjal akut yang di induksi manitol. Pertama saline 3% diberikan tetapi kesadaran terus menurun disertai dengan dispnue yg memburuk dan asidosis metabolik. Hemodialisa dilakukan pada pasien ini kemudian kesadaran dan fungsi renal dan kesadaran mulai membaik. Pendahuluan Manitol digunakan secara luas untuk menurunkan tekanan intraokular dan tekanan intrakranial. Gagal ginjal akut yang di induksi oleh manitol disertai hipertonik hiponatremia jarang terjadi pada praktek klinik. Faktor resikonya banyak dan mungkin disebabkan karena overdosis manitol, riwayat penurunan fungsi ginjal, atau pasien menggunakan obat-obatan nefrotoksik. Walaupun mendiagnosisnya mudah dan jelas, keterlambatan mendiagnosis bisa saja terjadi karena biasanya tidak terdapat oliguria pada awalnya. Pada jurnal ini menunjukanlaporan kasus gagal ginjal akut yang di induksi oleh manitol dan bagaimana menentukan terapi khusus. Laporan kasus Seorang laki-laki berusia 62 tahun memeriksakan diri ke departemen ophtalmologis untuk melakukan operasi ablasio retina. Pasien sudah menderita gout selama 10 tahun. saat gejala gout muncul pasien meminum analgetik. Kurang-lebih 40 hari sebelum kunjungan ke rumah sakit pasien terkena trauma okular disebabkan oleh partikel keras yang berkecepatan tinggi mengenai mata kirinya sehingga visusnya menurun dan terjadi perdarahan. Pemeriksaan slit lamp didapatkan perforasi minimal pada iris dan kornea disertai eksudat pada COA mata kiri. Pada saat itu konsentrasi BUN : 29 mg/dl, kreatinin serum : 1.5 mg/dl. Dilakukan pengangkatan korpus alienum. setelah dilakukan perawatan dirumah sakit selama 1 minggu, pasien pulang dan diminta untuk memeriksakan diri 1 minggu lagi. Saat pasien memeriksakan diri satu minggu kemudian, dari hasil pemeriksaan didapatkan ablasio retina pada mata kirinya. Lalu pasien dijadwalkan kembali untuk dilakukan operasi ablasio retina. Didapatkan peningkatan tekanan intraokular 50 mmHg pada mata kiri. Dan diresepkan manitol 20% untuk menatalaksana TIO yg meningkat. Dosisnya 300cc pada hari pertama 400 cc hari kedua selanjutnya 2 kali sehari pasien mendapatkan 300cc manitol mulai hari ke 3-8 (sama dengan 60 gram hari pertama 80 gram hari kedua dan 100 gram hari ke 3-8) setelah menerima manitol selama 2 hari tekanan intraokularnya tetap

tinggi. Lalu ditambahkan asetazolamid 250 mg 4 kali sehari. Sayanganya terdapat letargi pada hari ke 5 post operasi ablasio retina, disorientasi, penurunan output urin, dan dispnue setelah hari ke 8. Pada pemeriksaan tanda vital stabil : hipertensi ringan 151/78 mmhg, normal sinus ritme, takipnue 25x/menit, turgor kulit menurun, mukosa oral kering, kesadaran pasien somnolen. Pada pemeriksaan neurologi tidak didapatkan penurunan fungsi motorik, tanda babinski (-). Pada pemeriksaan lab didapatkan fungsi liver normal prfil lipid normal, GDS : 156 mg/dl. Tetapi didapatkan fungsi renal memburuk BUN : 8.8 mg/dl, serum cr 8.2 mg/dl, hiponatremi 109 mEq/l, hipocloremia 80 mEq/l, pada analisa gas darah didapatkan asidosis metabolik pH: 7.17, HCO3 : 14.1, anion gap 14.9 mEq/l, pada USG abdomen tidak ditemukan hidronefrosis atau distensi kandung kemih. Osmolalitas darah 341 mosm/kg dengan gap osmolal 83 mosm/kg. NSAID atau aminogliosida yang potensial menyebabkan nefrotoksisk tidak pernah digunakan pasien. kesimpulan gejala klinis dan hasil laboratorium adalah ; hipertonik hiponatremia, asidosis metabolik, hiperosmolalitas, peningkatan anion gap, dan gagal ginjal akut yang di induksi oleh manitol. Manitol dan asetazolamid dihentikan dan pemberian salin 3% 12ml/jam selama 5 jam. Tetapi kesadaran tetap terganggu yang disertai dengan dispnue yang memburuk dan asidosis metabolik pH : 7.214. dilakukan hemodialisa konsentrasi natrium ditetapkan 135 meq/l dan tidak dilakukan ultrafiltrasi cairan untuk menghindari kemungkinan terjadinya perubahan hemodinamik. 2 jam setelah hemodialisa pada hasil laboratorium didapatkan perbaikan natrium : 128 mEq/l, hiperosmolalitas : 306 mosm/kg, output urin sehari setelahnya meningkat dari 350cc menjadi 3550cc tanpa penggunaan diuretik. Kesadaran membaik setelah 2 hari hemodialisa. Pada hari 10 perawatan dilakukan pemeriksaan laboratorium : fungsi renal membaik ( BUN : 40mg/dl. Cr: 1.7mg/dl, gap osmolal: 0), tidak terdapat defisit neurologis. Pada hari ke 11 pasien pulang.

Diskusi kasus Manitol dimetabolisme dan dieksresi di ginjal dan direabsorbsi sekitar 7% pada tubulus renalis dan menjadi cairan ekstraselular dengan efek osmotik. Manitiol digunakan untuk menurunkan tekanan intraokular dan intrakranial. Waktu paruhnya 1.2 jam pada individu dengan fungsi renal yang normal, tetapi bisa memanjang menjadi 36 jam pada pasien dengan uremia. Penggunaan rutin manitol di klinik ophtalmologi jarang menimbulkam komplikasi. Pada beberapa literatur disebutkan bahwa manitol bisa menginduksi gagal ginjal akut. Ada 3 faktor resiko yang bisa diidentifikasi ; 1. Akumulasi dosis manitol 1220 gram (rekomendasi : 750-1000 gram) 2. Penggunaan asetazolamid yang bersifat diuretik sehingga menyebabkan dehidrasi. Mekanisme patofisiologi manitol menyebabkan gga : dehidrasi, umpan balik tubuloglomerular, osmotik injury, vasokontriksi. Jika akumulasi manitol dalam serum > 1000 mg/dl bisa menyebabkan vasokontriksi. Walaupun kita tidak bisa mengitung kita bisa memprediksinya dengan rumus yang diperkenal kan oleh dorman : Konsentrasi manitol : osmolal gap x 182/10 Awalnya pada pasien ini didapatkan kadar osmolal gap 83 mosm/kg, dan dari rumus diatas didapatkan konsentrasi manitol 1510 mg/dl. Seharusnya efek vasokontriksi bisa di antisipasi. Perfusi renal lebih menurun disebabkan pemberian manitol dan asetazolamid. Kedua obat tersebut menyebabkan dehidrasi karena memberikan efek diuresis. Pada akhirnya serum kreatinin pasien 1.5mg /dl. Pasien memiliki riwayat gagal ginjal kronik kemungkinan stage 3. Pasien dengan penurunan fungsiginjal, usia tua dan penggunan agen nefrotoksik bisa menjadi faktor resiko gagal ginjal akut yang diinduksi oleh manitol. Seharusnya sebelum mendapatkan manitol dilakukan skrening terhadap fungsi ginjal. Keadaan hiponatremia yang dialami oleh pasien adalah pseudohiponatremia, karena peningkatan konsentrasi serum manitol 100 mg/dl akan menurunkan konsentrasi natrium sebesar 100 mmol/dl. Pemberian larutan salin 3% secara intravena adalah keputusan yang salah karena membuat hiperosmolalitas semakin memberat. Secara klinis hal tersebut dihubungkan dengan penuurnan kesadaran, dispnue yang memburuk serta asidosis metabolik. Yang bisa kita pelajari adalah pemberian salin hipertonik seharusnya tidak diberikan karena memperberat keadaan hiponatremi dan penurunan kesadaran.

Kesimpulan Kami telah mendeskripsikan GGA yang dinduksi oleh manitol dengan penatalaksanaan khusus pada hipertinik hiponatremia dengan cara mengehentikan manitol dan melakukan hemodialisa.