Studi Klinis Penyembuhan Gingiva Pasca Gingivektomi dan Terapi Laser Level

Rendah (LLLT)

Abstrak

Tujuan : Untuk menginvestigasi penyembuhan gingiva pasca gingivektomi dan

terapi laser level rendah (LLLT). Latar belakang : LLLT telah digunakan dalam

eksperimen hewan untuk memeriksa pengaruh radiasi laser pada proses

penyembuhan luka sejak tahun 1960. Namun, clinical trialnya dalam dunia

kedokteran gigi masih jarang dilakukan dan sebagian besar mengacu pada

perawatan pasca ekstraksi gigi molar ketiga , dengan hanya laporan yang sedikit

pada area periodontal. Metode : dua puluh pasien dengan penyakit periodontal

diseleksi dan perawatan yang direncanakan yaitu gingivektomi gigi premolar

maksila dan mandibula dikedua sisi. Pasca bedah, salah satu sisi diberi LLLT

dengan panjang gelombang 685 nm, power output 50 mW, dan densitas energi 4

J/cm2. Sedangkan sisi yang lainnya dijadikan sebagai kontrol dan tidak diberi

iradiasi laser. Penyembuhan dievaluasi secara klinis dan biometri pada hari ke-3,

7, 14, 21, 28, dan 35 pasca bedah. Hasilnya kemudian dianalisis dengan statistika.

Hasil : evaluasi biometrical mengindikasikan adanya perkembangan dalam

penyembuhan yang signifikan pada kelompok yang diberi iradiasi laser pada hari

ke-21 dan 28. Evaluasi klinismenunjukkan perbaikan yang lebih baik untuk

kelompok yang diberi iradiasi laser, terutama setelah hari ketiga. Kesimpulan :

LLLT merupakan terapi tambahan yang mampu mempercepat penyembuhan

pasca gingivektomi.
PENDAHULUAN

Tujuan utama dari terapi periodontal adalah untuk mengembalikan kondisi

anatomi dan fisiologi periodonsium sehingga tetap sehat untuk jangka waktu lama

dan berfungsi dengan baik. Hyperplasia dan atau pertumbuhan berlebih dari

gingiva sering dijumpai dan terkait dengan berbagai faktor etiologi dan proses

patogenik (contoh : plak gigi, nafas melalui mulut, ketidakseimbangan hormon,

medikasi)

Gingivektomi dilakukan untuk mengeliminasi poket periodontal supraboni

atau poket yang tidak meluas kearah mucogingival junction. Gingivektomi

diindikasikan untuk menghilangkan jaringan yang berpenyakit, untuk kepentingan

prostetik, untuk meningkatkan estetik dan atau mengembalikan bentuk gingiva

normal, dan untuk mengurangi kedalaman probing dari poket periodontal.

Proses penyembuhan luka pasca gingivektomi bersifat sekunder dan

memerlukan waktu sekitar 5 minggu untuk mencapai epitelialisasi gingiva

normal. Temuan ini untuk konfirmasi konsep proses penyembuhan luka yang

lambat. Dalam kasus ini, beberapa studi telah menunjukkan bahwa aplikasi

topikal dari medikamen, antibiotik, atau asam amino menghasilkan peningkatan

penyembuhan luka secara sekunder

Untuk beberapa ahli bedah, meningkatkan praktik klinik, pemberian

pengurang rasa sakit yang efektif, dan meningkatkan kenyamanan pasien saat

tindakan bedah merupakan kunci utama. Aplikasi laser dalam dunia kedokteran

gigi merupakan suatu perkembangan yang cukup menjanjikan. Power laser rendah
dan tinggi telah digunakan dalam bedah mulut, endodontic, periodontics, dan

restorative dentistry, dan spesialis yang lain. Bedah jaringan lunak menggunakn

berbagai panjang gelombang laser telah dilaporkan. Laser tersebut membantu

menghilangkan gingiva yang terinfeksi dalam jumlah minimum untuk mengurangi

poket periodontal, dan memberikan akses yang lebih baik untuk scaling dan root

planning dan oral hygiene pasien. Laser telah dilaporkan mampu mengurangi

terjadinya perdarahan,meminimalkan ketidaknyamanan pasca operasi, serta

meminimalkan keperluan penjahitan. Namun, karena mahalnya harga

instrumentasinya, penggunaan laser untuk tindakan bedah di klinik pribadi masih

terbatas.

LLLT tidak melibatkan interaksi termal. Sebagai gantinya, energi foton

menyebabkan efek photochemical, photophysical, atau photobiological di dalam

sel dan jaringan. Telah didemonstrasikan bahwa efek laser dengan intensitas

rendah pada jaringan biologis diproses melalui jalur yang berbeda, melalui induksi

aktivitas miosis dari sel epithelial, modifikasi densitas kapiler, stimulasi

mikrosirkular lokal, dan meningkatkan sintesis kolagen baik in vitro maupun in

vivo.

Low level laser therapy (LLLT) merupakan suatu pilihan perawatan yang

menjanjikan untuk luka yang terbuka, dan hal tersebut telah diperiksa berdasar

pada clinical basis untuk perawatan rheumatoid arthritis, manajemen nyeri,

penyembuhan atrophic ulcers, luka lembab, pembentukan tulang, dan luka bakar.

Literatur menunjukkan bahwa LLLT mampu menstimulasi proliferasi fibroblas

pada ligamen periodontal manusia, tetapi therapeutic value dari LLLT masih

kontroversial dan clinical trial dalam dunia kedokteran gigi jarang dilaporkan.

Pada studi akhir-akhir ini menunjukkan bahwa LLLT tidak meningkatkan

penyembuhan mukosa oral pasca gingivoplasty; gingiva yang dirawat maupun

yang tidak dirawat tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistika

baik dilihat dari epitelialisasi, sel-sel inflamasi, serabut kolagen, ataupun jumlah

fibroblas. Meskipun demikian, ada banyak parameter yang harus dipertimbangkan

untuk memperoleh hasil yang optimal ketika menggunakan LLLT, seperti panjang

gelombang, power level,jarak sumber terhadap jaringan, begitu pula variasi faktor

klinis seperti dosis iradiasi,waktu paparan, intensitas dan metode serta jumlah

iradiasi.

Nyatanya, meningkatnya aplikasi teknologi laser dan makin spesifiknya

LLLT dalam periodonsia akan memerlukan clinical trial yang lebih banyak pada

manusia. Oleh karena itu, tujuan dari investigasi saat ini adalah untuk

mengevaluasi penyembuhan luka gingiva pada pasien pasca gingivektomi

dibandingkan dengan gingivektomi yang disertai terapi tambahan dengan LLLT.

Metode

Dua puluh pasien diseleksi yang memenuhi kriteria inklusi penelitian.

Gingivektomi direncanakan dilakukan pada gigi premolar maksila dan mandibula

kanan dan kiri pada setiap pasien. Masing-masing pasien menandatangani

formulir informed consent dan ethical approval yang diberikan oleh Komisi Etik

Dentistry Schools Research, Universitas Sao Paulo, Brazil.

 Pada semua kasus, persiapan sebelum tindakan bedah dilakukan scaling

dan root planing, instruksi oral hygiene, penyeimbangan oklusal (occlusal

equilibration), dan evaluasi diet. Menggunakan probe periodontal dengan

Williams markings (Hu-Friedy) saat pretreatment, kedalaman probing awal pada

permukaan bukal, mesial, dan distal pada masing-masing gigi premolar dicatat.

Gingivektomi yang dilakukan berupa eksisi dinding jaringan lunak hingga

dasar poket, area bedah satu kuadran diberi iradiasi dengan laser diode (model IR

500; Laser Beam, Rio de Janeiro, Brazil), menggunakan power output 50-mW,

= 685 nm (visible emission/pancaran tampak), gelombang berkelanjutan

(continuous wave), diameter beamnya 2 mm. Area perawatan yang dilaser segera

diiradiasikan pasca bedah, juga saat 24 jam setelahnya, serta 3 dan 7 hari pasca

bedah. Iradiasi dilakukan dengan cara berkontak dengan area bedah serta discan

kira-kira 1 cm2 selama 80 detik dengan densitas energi 4 J/cm2, arah tip tegak

lurus dengan permukaan jaringan. Kecepatan scanningnya 1 mm/sec. sedangkan

pada area kontrol setelah dilakukan gingivektomi tidak diberi iradiasi laser.

Semua area yang dibedah ditutup dengan periodontal dressing (Coe-Pak).

Semua periodontal dressing diganti 24 jam pasca bedah, hari ke-3 dan ke-7 pasca

bedah. Apabila periodontal dressing lepas sebelum waktu evaluasi klinis, pasien

diinstruksikan untuk lapor ke kllinik untuk diganti.

Dokumentasi pada area perawatan dilakukan sebelum tindakan bedah,

segera pasca bedah, 24 jam pasca bedah, hari ke-3, 7,14, 21, dan 35 pasca bedah.

Dokumentasi tersebut kemudian digunakan oleh 3 periodontis untuk menilai 3

parameter klinis. Pemeriksanya dibuat tidak mengetahui mana kelompok kontrol

dan mana kelompok yang diuji (blind). Parameter klinis yang dinilai terdiri dari

warna jaringan (pink, merah, kebiruan, atau ungu); kontur jaringan (normal,

hiperplastik, atau atropi); dan status klinis dari proses penyembuhan luka untuk

interval waktu spesifik (normal, lebih baik dari normal, lebih buruk dari normal)

Gambar 1. Representasi jarak antara resin-gingival margin (RG1), jarak anatara

resin-gingival phlegm margin (RG2), dan probing depth (PD). R,
resin komposit (referensi)

Gambar 2. Analisis komparatif antara kelompok kontrol dan laser untuk

keratinized gingiva (KG) selama penelitian. Bar vertikal
merepresentasikan rata-rata standar deviasi (SD) dari 20 pasien.
Hasil observasi perbedaannya tidak signifikan (p>0,05).
 Untuk kepentingan analisis, 3 skala di bawah ini digunakan untuk menilai

penyembuhan dari luka bedah :

Skor +1 : indikasi penyembuhan luka dengan laser lebih baik dibandingkan

pada keompok kontrol

Skor 0 : indikasi penyembuhan luka dengan laser sama dengan kelompok kontrol

Skor -1 : indikasi penyembuhan luka kelompok kontrol lebih baik dibandingkan

kelompok laser

Penilaian tersebut kemudian dianalisis dengan uji nonparametrik yaitu uji

kappa. Indeks kappa diinterpretasikan sebagai berikut : <0,40, weak

agreement;0,40-0,75 reasonable-good agreement; >0,75 excellent agreement.

Hasilnya dianggap signifikan ketika p<0,05

Untuk evaluasi biometrical dari luka bedah, referensi komposit resin

diletakkan pada bagian medial permukaan bukal, dan digunakan sebagai petunjuk

selama penelitian untuk mendapatkan ukuran-ukuran sebagai berikut (Gambar.1):

RG1 jarak antara resin-gingival margins (diukur dengan drawing compass), RG2

jarak antara resin gingivalphlegm margins (diukur dengan drawing compass),

dan PD probing depth (diukur dengan millimetric probe). Substraksi

(pengurangan) RG1 dari RG2 menghasilkan jumlah keratinized gingiva (KG), dan

substraksi (pengurangan ) KG dari PD menghasilkan jumlah attached gingiva

(AG). Pengukuran dibuat dan dikalibrasi dengan caliper digital. Untuk

memperoleh data untuk dianalisis statistika, pengukuran RG1 dan RG2 dibuat

sebelum dan segera pasca bedah, 24 jam, hari ke-7,14, 21, 28, 35 pasca bedah.
Pengukuran PD dibuat sebelum bedah dan hari ke-21, 28, 35 pasca bedah. Pasien

diinstruksikan untuk menggunakan oral hygiene yang baik melebihi resin untuk

menghindari plak bakteri.

Analisis statistika

Hasil pengukuran disusun dan dikelompokkan untuk dilakukan analisis

statistika. Perbandingan antara kelompok kontrol dan kelompok uji coba

dilakukan dengan menggunakan uji nonparametric Kruskal-Walis. Uji friedman

digunakan untuk membandingkan penyembuhan luka kelompok kontrol dan laser

pada beberapa titik waktu. Dianggap signifikan jika p<0,05.

Hasil

Berdasar analisis statistika tidak diperoleh perbedaan yang signifikan

(p>0,05) anatara kelompok laser dan kontrol pada ketujuh periode evaluasi jumlah

keratinized gingiva (nilai rata-rata KG; Gambar.2)

Berdasarkan nilai probing depth (nilai rata-rata PD), gambar.3

menunjukkan bahwa kondisi kedua kelompok mirip sebelum tindakan bedah.

Pada hari ke-21 dan 28 pasca bedah, nilai kelompok kontrol lebih signifikan

dibanding kelompok laser (p>0,05). Pada hari ke-35 pasca bedah, stabilitas

diobservasi
Gambar 3. Analisis komparatif anatara kelompok kontrol dan laser untuk probing
depth (PD) selama penelitian. Bar vertikal merepresentasikan rata-rata
SD dari 20 pasien. Perbedaan yang signifikan diobservasi antara
kelompok laser dan kontrol pada hari ke-21 dan 28 pasca bedah
(p>0,05).

Gambar 4. Analisis komparatif antara kelompok kontrol dan laser untuk attached
gingiva (AG) selama penelitian . bar vertikanmerepresentasikan rata-
rata SD dari 20 pasien. Tidak ada perbedaan signifikan yang
diobservasi (p>0,05)
Pengukuran attached gingiva (nilai rata-rata AG) menunjukkan perbedaa

yang tidak signifikan secara statistika diantara 2 kelompok, walaupun kelompok

laser memiliki hasil yang lebih baik daripada kelompok kontrol selama penelitian

(gambar 4).

Gambar 5 menunjukkan hasil evaluasi klinis luka yang diperoleh dari 3

periodontis. Selama periode segera pasca bedah dan 24 jam pasca bedah

menunjukkan kondisi yang mirip/serupa. Hari ke-3 pasca bedah terdapat

peningkatan penyembuhan luka dengan laser yang lebih signifikan dibanding

kelompok kontrol. Pada hari ke-7, 14, 21, 28, dan 35 pasca bedah, kelompok laser

menunjukkan hasil penyembuhan luka yang lebih baik dibandingkan dengan

kelompok kontrol. Agreement (kesesuaian) penilaian antar periodontis telah

dikalkulasi dengan nilai indeks kappa 0,671 dianggap signifikan (p>0,05).

Gambar 6 mengilustrasikan penyembuhan luka gingiva pada hari ke-21 pasca

bedah untuk kedua kelompok.

Gambar 5. Penyembuhan luka gingiva untuk kelompok laser dan kontrol selama
penelitian. Kesesuaian penilaian diantara periodontis signifikan
(p>0,05) dengan nilai kappa indeks 0,671 (dianggap baik).
Diskusi

Penyembuhan jaringan periodontal pasca perawatan bedah telah lama

menjadi subyek penelitian. Pada clinical trial kali ini, luka pasca gingivektomi

dinilai dalam beberapa hari untuk mengklarifikasi apakah perawatan laser mampu

atau tidak mampu meningkatkan proses penyembuhan dan kenyamamnan pasien

pasca bedah.

Hasil biometrical menunjukkan bahwa ketika luka yang dirawat dengan

laser dibandingkan dengan kelompok kontrol, tidak diperoleh perbedaan yang

signifikan secara statistika untuk keratinized gingiva dan attached gingiva, tetapi

perbedaan yang signifikan secara statistik diperoleh dari probing depth pada hari

ke-21 dan 28 pasca bedah. Data tersebut mengindikasikan bahwa kelompok laser

menyebabkan proses penyembuhan yang lebih cepat, dengan reduksi kedalaman

poket dibandingkan kelompok kontrol. Hal tersebut, mungkin disebabkan

produksi kolagen yang lebih tinggi yang mengakibatkan remodeling jaringan ikat

yang lebih baik dan pengurangan probing depth. Pengurangan probing depth pada

tahap awal proses penyembuhan merupakan hal yang baik, karena hal tersebut

memudahkan pasien untuk tetap menjaga area tetap bersih, memungkinkan oral

hygiene yang lebih baik. Pada hari ke-35 pasca bedah, probing depths pada kedua

kelompok mirip.

Pada evaluasi klinis luka, setelah hari ke-3 terapi dengan laser, luka

menunjukkan proses penyembuhan yang lebih baik, terlihat pada warna, kontur,

dan penyembuhan mukosa. Peningkatan tersebut tidak terjadi secara gradual,

namun kelompok laser menunjukan hasil yang lebih baik disetiap waktunya. Hal

ini menjadi penting untuk kenyamanan pasien pasca bedah dan mengurangi rasa

nyeri.

Gambar 6. Penyembuhan luka gingiva pada hari ke-21 pasca bedah. (A)
kelompok kontrol. Tampak adanya kontur gingiva yang edema dan
kemerahan. (B) kelompok laser. Kontur gingiva batasnya tampak
baik dan berwarna pink.
Banyak peneliti menggunakan parameter yang berbeda untuk

menginvestigasi efek LLLT dalam penyembuhan luka. Meskipun laser telah

menunjukkan keefektifan dalam menginduksi perubahan dalam sel kultur yang

konsekuensinya meningkatkan efek penyembuhan, akan tetapi parameter optimal

untuk mencapai hasil akhir ini belum dapat ditentukan. Dalam penelitian ini,

parameter yang dipilih berdasarkan Schindl dkk. (dosis 4 J/cm2, waktu paparan 80
detik, dan powernya 50 mW), dan diaplikasikan segera pasca bedah , 24 jam, hari

ke-3 dan 7 pasca bedah.

Temuan yang berbeda diperoleh dari penelitian Damante dkk. yang

mendemonstrasikan bahwa LLLT tidak meningkatkan penyembuhan muka oral

pasca gingivoplasti. Power output laser dan metode iradiasi mungkin

menyebabkan perbedaan hasil. Damante dkk. Menggunakan laser GaA1As 15

mW dalam punctual mode pada luka. Di lain sisi, pada penelitian yang sama

laser GaA1As 50 mW diaplikasikan dalam scanning mode di luar area injuri.

Hasilnya menunjukkan bahwa parameter ini adekuat untuk memicu proses

penyembuhan yang lebih cepat pada luka yang dirawat dengan laser dibandingkan

luka pada kelompok kontrol.

Panjang gelombang merupakan parameter penting lain dalam

mengevaluasi efek radiasi laser. Walaupun belum memungkinkan untuk

menentukan panjang gelombang terbaik untuk setiap situasi klinis, pada saat ini

laser merah (=685 nm) digunakan karena panjang gelombang ini terlihat baik

untuk luka terbuka.

Mekanisme LLLT tidak sepenuhnya dapat dipahami, tetapi beberapa

penelitian telah menjelaskan efek radiasi laser pada sistem biologis. Sejumlah

mekanisme LLLT yang dapat meningkatkan penyembuhan luka telah didalilkan,

termasuk didalamnya yaitu sintesis ATP, proliferasi fibroblas, sintesis kolagen,

fagositosis makrofag, dan mempercepat fase inflamasi dari penyembuhan luka.

Semua mekanisme tersebut menghasilkan proliferasi selular dan peningkatan

proses penyembuhan luka.

Pasca gingivektomi, pembentukan kolagen dan organisasi jaringan gingiva

menjadi lebih baik dan terjadi secara gradual/bertahap dalam 3-4 minggu, tampak

sebagai penurunan inflamasi dan vaskularisasi pada jaringan granulasi,bahkan

permukaan gingiva terlihat sembuh sempurna secara klinis 2-3 minggu pasca

bedah.produksi kolagen pada jaringan granulasi terjadi setelah proliferasi

fibroblas yang berasal lokal dari sekitar vaskular, tulang, dan area lamina propria.

Peningkatan proses penyembuhan luka dengan laser dapat dijelaskan dengan

adanya sintesis kolagen yang tinggi oleh fibroblas dan proliferasi vaskular pada

jaringan ikat, disertai dengan aktivitas mitosis yang tinggi dalam sel epithelial.

Hasil yang baik pada penelitian ini mengindikasikan bahwa LLLT dapat

digunakan sebagai elemen tambahan untuk perawatan bedah periodontal dalam

parameter yang diinvestigasi. Clinical trial merupakan hal yang penting bagi

seorang peneliti untuk mencari terapi baru guna meningkatkan pilihan perawatan

terbaik untuk pasien. Untuk penelitian lebih lanjut dapat menggunakan sampel

yang lebih banyak serta pembandingan variasi dosis iradiasi diperlukan, tujuannya

untuk mengoptimalkan penggunaan LLLT pasca bedah periodontal