Tugas Mata Kuliah Periodonsia II

Periodontal Regeneration and

Reconstructive Surgery

Oleh:
drg. Heidy Lupita Tangguh 021618056304

Pembimbing:
Dr. Agung Krismariono,.drg, M.Kes, SpPerio (K)

Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Periodonsia

Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga
2016
 Ketika jaringan periodontal yang rusak oleh adanya inflamasi atau hasil
perawatan bedah, defek periodontal sembuh melalui regenerasi atau repair. Pada
regenerasi periodontal, penyembuhan terjadi melalui periodonsium baru, termasuk
pembentukan tulang alveolar, fungsi ligament periodontal, dan sementum baru.
Dapat juga terjadi repair oleh karena penyembuhan dengan mengganti epitel dan
atau jaringan ikat yang matang menjadi bermacam-macam tipe jaringan scar non-
fungsional, yang disebut new attachment. Secara histology, bentuk repair
termasuk long junctional epithelium, ankilosis, dan atau new attachment.
Walaupun stabilitas periodontal repair masih belum jelas, goal ideal dari terapi
bedah periodontal adalah regenerasi periodontal. Bab ini menyimpulkan bahwa
akhir-akhir ini pengertian hasil terapi regenerasi periodontal dan bagaimana
pendekatan regenerasi periodontal yang digunakan untuk koreksi defek intrabony
telah berubah.

Penilaian Penyembuhan Luka Periodontal

Secara klinis terkadang sulit untuk menyebutkan apakah regenerasi atau
new attachment yang terjadi dan perluasannya. Walaupun ada bermacam-macam
bukti dari rekonstruksi, bukti dari prinsip tipe penyembuhan dapat dilihat secara
histologi. Bukti-bukti dapat dilihat melalui klinis, radiografi, dan bedah kembali.
Semua metode ini mempunyai keuntungan dan kekurangan yang seharusnya
dipahami dan dipertimbangkan pada tiap kasus dan ketika mengevaluasi literatur.

Metode Secara Histologi

Analisa histologi merupakan satu-satunya cara yang dapat mendefinisikan
jaringan reparative (Gambar 1). Pada bedah periodontal rekonstruktif , tujuan
utamanya adalah untuk mencapai regenerasi periodontal. Regenerasi periodontal
terjadi ketika fungsi dari jaringan periodonsium yang baru dimulai coronal ke
apical. Respon reparative jarinngan didominasi termasuk adanya junctional
epitelium, perlekatan jaringan ikat, dan resorbsi akar yang berhubungan dengan
ankilosis. Perlu dicatat bahwa penyembuhan bisa didominasi oleh regenerasi
periodontal ; adanya area repair. Teknik ini tidak bisa digunakan untuk penelitian
di manusia karena harus mengekstraksi gigi dan memberi terapi. Human histologi
ini bisa digunakan pada kasus dengan pencabutan gigi yang dikombinasikan
dengan perawatan orthodonti atau terapi restoratif (Gambar 2)

Gambar 1 : Kemungkinan pola penyembuhan luka periodontal, yang bergantung pada empat jenis
sel yang mendominasi daerah luka. Penurunan sel epitel (E) menghasilkan long junctional
epithelium (JE). Proliferasi jaringan ikat (CT) dapat menyebabkan adhesi jaringan ikat ± resorpsi
akar. Dengan dominasi sel tulang (B), ada resorpsi akar dan/atau ankilosis. Dengan masuknya
ligamen periodontal (PDL) dan sel perivaskular dari tulang, terjadi regenerasi periodonsium.
 Gambar 2 : Fotomikrograf dari kasus klinis regenerasi periodontal 9 bulan setelah aplikasi
rekombinan human platelet derived growth factor. Petanda histologis sebagai bukti regenerasi
harus mencakup : pandangan perbesaran yang rendah dari daerah regenerasi (A); tampilan detail
dari permukaan akar yang berlekuk (B) dan regenerasi periodonsium baru koronal dari petanda ini
(C); dan aspek koronal dari regenerasi periodonsium yang berhubungan dengan junctional
epithelium (D). Singkatan : PDL (periodontal ligament), NC (new cementum), NB (new bone),
OB (old bone), TR (root trunk), BV (blood vessel), JE (junctional epithelium), and CT (connective
tissue).

Metode Klinis
Metode klinis untuk mengevaluasi rekonstruksi periodontal yaitu
membandingkan probing poket periodontal sebelum dan sesudah perawatan, serta
penentuan temuan klinis gingiva. Probe dapat digunakan untuk menentukan
kedalaman poket, tingkat pelekatan, dan bone level (Gambar 3). Penentuan tingkat
pelekatan lebih berguna daripada pemeriksaan kedalaman poket dengan probe
karena kedalaman probing dapat berubah sebagai akibat dari perpindahan margin
gingiva.
 Gambar 3 Berbagai jenis probing pada daerah interdental.

Beberapa penelitian menyatakan bahwa kedalaman penetrasi probe pada

poket periodontal bervariasi sesuai dengan tingkat inflamasi pada jaringan yang
berada di bawah poket (Gambar 4). Oleh karena itu, meskipun kekuatan saat
probing dapat distandarisasi dengan pressure-sensitive probes, kesalahan pada
metode ini tetap sulit diatasi. Fowler dkk telah menghitung kesalahan adalah
sekitar 1,2 mm, namun lebih besar lagi bila furkasi yang diperiksa.

Gambar 4 Kiri. Panah ke bawah menggambarkan penetrasi probe pada poket periodontal yang
tidak dirawat. Ujung probe melewati junctional epitelium dan jaringan yang terinflamasi dan
dihentikan oleh serat kolagen yang melekat,utuh. Kanan, Setelah scaling dan root planning, letak
bagian bawah poket tidak berubah, tapi probe menembus hanya sekitar sepertiga panjang
 junctional epitelium. Pengurangan kedalaman probing mungkin tidak mencerminkan perubahan
tingkat perlekatan.

Bone probing yang dilakukan terhadap pasien di bawah pengaruh

anestesi bukan subyek pada error ini dan ditemukan seakurat pengukuran tinggi
tulang yang dilakukan pada pemeriksaan kembali bedah. Pengukuran defek harus
dilakukan sebelum dan sesudah perawatan dari titik yang sama pada defek dan
dengan angulasi probe yang sama. Reproduksibilitas penempatan probe ini sulit
dilakukan dan dapat difasilitasi dengan menggunakan stent beralur untuk
memandu penempatan probe (Gambar 5). Perbandingan pengukuran probing
preoperasi dan postoperasi yang tidak menggunakan metode standar ini mungkin
dipertanyakan.

Gambar 5 : stent akrilik beralur digunakan pada penelitian klinis untuk

standarisasi arah masuk probe.

Metode Radiografik
Evaluasi radiografi regenerasi periodontal memungkinkan penilaian
jaringan tulang yang berdekatan dengan gigi. Teknik ini juga memerlukan teknik
standar untuk penempatan film dan tabungnya. Sekalipun dengan teknik standar,
radiograf tersebut tidak menunjukkan keseluruhan topografi daerah sebelum atau
sesudah perawatan. Selanjutnya, trabekula tulang tipis mungkin ada sebelum
perawatan dan tidak terdeteksi secara radiografi karena jumlah minimal jaringan
mineral tertentu harus agar tampak pada radiografi.
 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa radiografi, bahkan yang
diambil dengan metode standar, kurang dapat diandalkan daripada teknik probing
klinis.
Studi dengan radiografi subtraksi telah meningkatkan kegunaan evaluasi
radiografi. Sebuah studi komparatif pengukuran linier, computer-assisted
densitometric image analysis (CADIA), dan sebuah metode yang menggabungkan
keduanya melaporkan bahwa metode linier-CADIA menawarkan tingkat akurasi
tertinggi.

Bedah Ulang
Bedah ulang dari defek yang dirawat setelah masa penyembuhan dapat
memberikan pandangan keadaan puncak tulang yang baik yang dapat
dibandingkan dengan pandangan yang diambil selama intervensi bedah awal
(Gambar 6). Model cetakan tulang yang diambil pada operasi awal dan bedah
ulang dapat digunakan untuk menilai hasil terapi.

Gambar 6 A, Defek tulang vertikal tiga dinding yang dalam dengan diukur dengan menggunakan
probe. B, Bedah ulang 9 bulan setelah perawatan menunjukkan perbaikan defek tulang C,
Radiografi sebelum dan sesudah perawatan menunjukkan perbaikan defek tulang angular; Gutta
percha dimasukkan hingga dasar poket
 Metode ini sangat berguna namun memiliki dua kekurangan:
memerlukan prosedur kedua yang sering tidak perlu, dan tidak menunjukkan jenis
perlekatan yang ada (yaitu, perlekatan baru atau long junctional epithelium)
(Gambar 7).

Gambar 7 A, poket periodontal sebelum operasi. B, Poket periodontal setelah scaling, root
planning dan kuretase C, Perlekatan baru. Panah menunjukkan bagian paling apikal dari epitel
junctional. Terjadi regenerasi tulang dan ligamen periodontal. D, Penyembuhan dengan long
junctional epithelium Panah menunjukkan bagian paling apikal dari epitel junctional. Perhatikan
bahwa terjadi pembentukan tulang baru, tapi ligamentum periodontal tidak.

Teknik Bedah Rekonstruksi

Teknik rekonstruksi dibagi menjadi 3 pokok utama: non-bone graft-
associated, graft-associated, dan biological mediator-associated new attachment
dan regenerasi. Pada praktek, biasanya clinicians mengkombinasi bermacam-
macam variasi ini.
Semua teknik direkomendasikan meliputi pemilihan kasus dan membuang
semua iritan pada permukaan akar. Walaupun hal ini terlah dilakukan pada
beberapa kasus seperti closed procedure, pada kasus mayor, hal itu seharusnya
dilakukan setelah membuka flap. Desain flap dan incisi pada bedah rekonstruktif
dijelaskan pada bab 59 . Trauma dari oklusi, seperti oleh karena factor lain,
berhubungan dengan proses penyembuhan pasca perawatan pada jaringan
periodontal, mengurangi kemungkinan adanya perlekatan baru. Lakukan oklusal
adjustment jika diperlukan.
Antibiotik sistemik umumnya digunakan setelah terapi periodontal
rekonstruktif, walaupun kurangnya informasi. Beberapa kasus dilaporkan bahwa
terjadi perluasan lesi pada periodontal rekonstruktif setelah scaling, root planing
dan kuretase, dengan perawatan sistemik atau local dengan menggunkanan
penisilin atau tetrasiklin, atau dikombinasikan dengan betuk terapi lain.

Prosedure Non-graft associated reconstructive

Bab ini mendiskusikan pola pikir dan teknik yang harus disadari agar
mendapatkan hasil yang baik untuk mendapatkan perlekatan baru atau periodontal
bone regeneration, sebagai respon dari non-graft associated reconstructive
surgical therapy. Pada prosedur ini guided tissue regeneration (GTR) merupakan
prosedur utama yang digunakan klinisi. Akhir – akhir ini terdapat bukti yang
menyarankan bahwa penggunaan laser- assisted new attachment procedure
(LANAP) menghasilkan new attachment dan regenerasi namun percobaan klinis
lebih lanjut dibutuhkan untuk menguji efikasi dan parameter keberhasilan. Selain
itu, ada beberapa prosedur seperti (1) penghilangan epitel junctional dan poket;
(2) pencegahan migrasi epitel junctional dan poket ke daerah penyembuhan
setelah terapi; (3)stabilisasi bekuan darah; proteksi luka, dan pemberian ruang;
dan (4) biomodifikasi permukaan akar merupakan perhatian historis. Meski
prosedur ini tidak digunakan secara individu sebagai pendekatan rekonstruktif,
sebagian besar strategi ini saat ini digabungkan sebagai terapi tambahan bedah
rekonstruktif.

Guided Tissue Regeneration

GTR digunakan untuk mencegah migrasi epitel di sepanjang dinding
sementum poket dan menjaga ruang untuk stabilisasi clot. Berasal dari studi klasik
Nyman, Lindhe, Karring, dan Gottlow, metode ini berdasarkan asumsi bahwa
ligamen periodontal dan sel perivaskular memiliki potensi regenerasi aparatus
perlekatan gigi. GTR terdiri dari penempatan berbagai jenis penghalang
(membran) untuk menutupi tulang dan ligamen periodontal, sehingga
memisahkan sementara dari epitel gingiva dan jaringan ikat. Memisahkan epitel
dan jaringan ikat gingiva dari permukaan akar selama fase penyembuhan post
bedah tidak hanya mencegah migrasi epitel ke dalam luka tetapi juga
meningkatkan repopulasi daerah oleh sel dari ligamen periodontal dan tulang.
Perlu dicatat bahwa di Amerika Serikat, GTR sering dilakukan dengan beberapa
jenis bone graft sebagai scaffolding agent, sehingga menjadi terapi gabungan. Di
Eropa dan bagian lain dunia dimana kendala dan agama membuat material human
graft tidak tersedia, sehingga dilakukan prosedur GTR tradisional dan kadang
dapat digunakan bersamaan dengan bahan graft lainnya sebagai terapi kombinasi.
Eksperimen hewan awal menggunakan filter Milipore dan membran
Teflon menghasilkan regenerasi sementum dan tulang alveolar dan ligamen
periodontal fungsional. Laporan kasus klinis menunjukkan bahwa GTR
menghasilkan penambahan attachment level. Studi histologis pada manusia
memberikan bukti rekonstruksi periodontal pada banyak kasus, bahkan pada
kehilangan tulang horizontal.
Penggunaan membran polytetrafluoroethylene (PTFE) telah diuji pada
studi klinis terkontrol pada furkasi molar mandibula dan telah menunjukkan
penurunan kedalaman poket yang signifikan secara statistik dan peningkatan
attachment level setelah 6 bulan, tetapi pengukuran level tulang tidak dapat
disimpulkan. Studi pada furkasi molar maksilaris tidak menghasilkan
peningkatkan signifikan pada level attachment atau tulang.
Dengan keberhasilan regeneratif terkait dengan penggunaan membran
nonresorbable, keuntungan dan kerugian pendekatan menjadi jelas. Terutama,
masalah seperti terpaparnya membran, yang mengakibatkan tidak ada atau sedikit
regenerasi dan kebutuhan prosedur sekunder untuk operasi pengambilan
mengakibatkan pengembangan membran biodegradable. Saat ini pada praktek
klinis, sebagian besar prosedur GTR menggunakan membran biodegradable
sedangkan membran nonresorbable digunakan pada lokasi implan. Meskipun
begitu, penelitian historis menggunakan membran nonresorbable dan
perkembangan berbagai jenis membran biodegradable sangat berharga.

Membran non-resorbable
Pada penelitian klasik pada hewan dan manusia yang mendemonstrasikan
manfaat dari GTR, filter selulosa asetat digunakan. Karena teknik ini lebih sering
digunakan, membran komersial pertama yang diproduksi adalah expanded
politetrafluoroetilen (ePTFE), membran ini memiliki semua sifat yang dibutuhkan
barier GTR yaitu (1) barier selular; (2) biokompatibel; (3) memberikan rongga
untuk penyembuhan jaringan; (4) membantu integrasi jaringan; (5) secara klinis
mudah diaplikasikan. Sebagian besar dari pemahaman mengenai GTR didasarkan
atas penelitian menggunakan membran ePTFE. Walaupun membran ini semakin
jarang digunakan, membran ini masih populer untuk guided bone regeneration
serta preservasi ridge. Sehingga penting untuk memahami prosedur klinis dalam
penggunaan klinis membran ini.
Efektivitas klinis dari membran ePTFE bergantung pada teknik preservasi
dari gingiva berkeratin dan flap full thickness penting direfleksikan untuk
mencegah perforasi dari flap oleh membran saat proses penyembuhan. Setelah
area bedah direfleksikan, defek kemudian didegranulasi. Permukaan akar
dilakukan scaling dan root planning. Membran ePTFE dipotong untuk
mengadaptasi konfigurasi gigi, dikencangkan dengan jahitan, kemudian flap
direposisi. Penting untuk diketahui walaupun penekanan pada sebagian besar
literatur adalah mengenai mengadaptasikan membran pada defek, tidak ada satu
membran pun yang dapat diadaptasikan secara semupurna. Walaupun ada celah,
membran ini tetap akan bekerja dengan baik. Setelah penempatan membran,
penyembuhan dibiarkan berlangsung selama 4-6 minggu. Pertemuan berikutnya
adalah untuk melepaskan membran. Saat melepaskan membran, jaringan yang
menyembuh akan tampak berwarna kemerahan. Setelah membran dilepaskan, area
ini tidak dilakukan probing selama 3 bulan. Bukti radiografis dari pengisian tulang
biasanya muncul setelah 6 bulan dan akan berlanjut hingga 1 tahun. Penelitian
klinis telah menunjukkan bahwa membra ePTFE yang digunakan pada prosedur
GTR akan lebih efektif dibandingkan debridement bedah dalam mengoreksi defek
intraboni. Pada defek furkasi dan intraboni, terdapat peningkatan pada level
perlekatan klinis (3-6mm), meningkatnya level tulang (2,4-4,8mm), dan
berkurangnya kedalaman probing (3,5-6mm). Penelitian telah menunjukkan
bahwa hasil regeneratif ini dapat dipertahankan hingga beberapa tahun (Gambar
8).
 Gambar 8 : Radiografik kasus guided tissue regeneration (GTR) menggunakan membran
non-resorbable expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE). Molar dengan inklinasi ke mesial
dikaitkan dengan defek intraosseous tiga dinding (A,B). Defek terisi dengan demineralized freeze-
dried bone allograft (DFDBA) dan digunakan ePTFE. Membran terekspos setelah 8 minggu dan
diambil 2 minggu kemudian. Radiografik ‘fill’ sudah setengah jalan setelah 6 bulan dan maximum
fill setelah 12 bulan (C) dengan kedalaman probing minimal.

Bahan ePTFE yang diperkuat titanium memungkinkan pembentukan ruang

lebih besar, sehingga memungkinkan koreksi defek yang lebih besar (Gambar 9).
Hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan klinis yang signifikan dibandingkan
dengan ePTFE biasa.
 Gambar 9 : Foto klinis dan radiografik kasus guided tissue regeneration menggunakan
expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) dengan membran titanium-reinforced. Defek osseous
berada di sepanjang daerah interproksimal distal dan bukal hingga furkasi (A,B). Untuk mencegah
membran tidak collapse di atas permukaan akar, demineralized freeze-dried bone allograft
(DFDBA) dan mengatur membran titanium memberikan ruang untuk regenerasi lebih besar (C,D).
1 tahun kemudian, terlihat regenerasi pada defek ini dari gambaran klinis dan radiografik.

Untuk menentukan bagaimana regenerasi dapat ditingkatkan

menggunakan teknik GTR, prolonged retention dari membran ePTFE dievaluasi.
Setelah membiarkan membran berada pada defek selama 4 bulan, re-entri bedah
setelah satu tahun menunjukkan bahwa rerata pengisian tulang dari defek
intraboni adalah 95%. Hal ini menunjukkan bahwa prolonged retention dari
membran lebih baik apabila tidak terlihat adanya perforasi jaringan. Hal ini sesuai
dengan banyak penelitian klnis dari meningkatnya kualitas tulang yang
berhubungan dengan regenerasi tulang yang dipandu pada pengembangan lokasi
implan.
 Masalah utama penggunaan membran non-resorbable adalah membran ini
terpapar dengan lingkungan rongga mulut saat penyembuhan. Saat paparan
terjadi, membran terkontaminasi dan dikolonisasi oleh mikroflora oral. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa kontaminasi dari lokasi pembedahan dapat
berakibat pada berkurangnya formasi dari perlekatan baru. Jika membran terpapar,
infeksi dapat dicegah menggunakan aplikasi topikal dari klorheksidin. Hal ini
meminimalkan infeksi dan menjaga membran pada tempatnya.

Membran biodegradable
Membran yang dapat diserap tubuh telah menggantikan membran ePTFE
pada guided tissue regeneration.. Terdapat tiga jenis dasar dari membran yang
dapat diserap tubuh: (1) poliglikosida sintetik (contoh: asam polilaktik, kopolimer
polilaktat/poligalaktat); (2) kolagen, dan (3) kalsium sulfat. Membran
poliglikosida terdegradasi sebagai hasil dari terbukanya polimer secara non
enzimatik, yang memproduksi polilaktida dan poliglikolida, yang dikonversi
menjadi asam laktat dan piruvat, kemudian dimetabolisme oleh enzim pada siklus
krebs. Membran kolagen babi didegradasi oleh kolagenase, kemudian oleh
gelatinase dan peptidase. Terdapat penggunaan kembali kalsium sulfat sebagai
material regenerasi karena dapat menjadi barier yang dapat digunakan dalam
kombinasi dengan tulang atau substitusi tulang. Kalsium sulfat dapat diresorpsi
melalui reaksi giant cell. Beberapa sifat yang menyebabkan membran ini dapat
dengan mudah diaplikasikan di klinik adalah: (1) kompatibilitas jaringan yang
lebih tinggi dibandingkan membran non-resorbable; (2) waktu resorpsi dapat
diregulasi oleh jumlah ikatan silang pada polimer sintetik dan membran kolagen
atau jumlah dari serpihan kalsium sulfat yang diproses dengan panas pada kalsium
sulfat; dan (3) tindakan bedah sekunder tidak dibutuhkan untuk mengeluarkan
membran.
Penelitian GTR terbaru membandingkan penggunaan membran yang dapat
diserap tubuh dengan ePTFE, dengan debridement sebagai kontrol . Setelah satu
tahun, peningkatan signifikan pada level perlekatan klinis (CAL) diamati pada
ketiga kelompok. Tidak ada perbedaan pada peningkatan CAL antara kedua
kelompok membran. Keduanya mengalami peningkatan 2 mm atau lebih. Pada
kedua kelompok membran, 83% meningkat 4 mm atau lebih, yang secara
signifikan lebih baik dibandingkan kelompok kontrol debridement. Temuan ini
mengindikasikan bahwa prosedur GTR sama efektifnya baik menggunakan
membran yang dapat diserap tubuh maupun pada membran yang tidak dapat
diserap tubuh.
Temuan-temuan tersebut telah dikonfirmasi oleh peneliti lainnya.
Penelitian klinis multicenter yang besar melaporkan penggunaan membran
bioresorbable pada 203 defek intraboni yang dirawat. Setelah 1 tahun, investigator
menemukan bahwa CAL meningkat 79%, dan 78% meningkat 4 mm atau lebih.
Rerata 3 mm dari peningkatan tulang diukur secara radiograf. Keadaan klinis yang
menyebabkan hasil yang kurang baik adalah saat membran terpapar atau pasien
memiliki kontrol plak yang buruk. Penelitian pada berbagai membran yang dapat
diserap tubuh dilakukan menggunakan spesies yang berbeda seperti sapi dan babi,
maupun pada bahan buatan/sintetik seperti asam poliaktik, vikril (poliglaktin
910), kulit sintetik (biobrane), dan duramater yang dibeku-keringkan. Penelitian
klinis dengan campuran dari kopolimer yang merupakan derivat dari asam
polilaktik dan asetil tributil sitrat dan poli-D,L-Laktida-ko-glikolida menunjukkan
peningkatan signifikan apda perlekatan klinis dan peningkatan tulang.
Potensi penggunaan periosteum autogen sebagai membran dan juga untuk
menstimulasi regenerasi periodontal telah dieksplorasi dalam dua penelitian klinis
terkontrol, satu keterlibatan furkasi derajat II pada molar mandibula, dan satu
defek intradental. Periosteum didapatkan dari palatum pasien dengan window flap.
Kedua penelitian melaporkan bahwa graft periosteal autogen dapat digunakan
pada GTR dan memiliki hasil peningkatan signifikan pada perlekatan klinis dan
peningkatan tinggi tulang.

Prosedur tanpa-graft dalam sudut pandang sejarah

Penghilangan epitel poket. Upaya awal menciptakan perlekatan periodontal
baru, keberadaan epitel poket telah dianggap sebagai penghalang terapi yang
berhasil karena keberadaannya akan menghalangi aposisi langsung dari jaringan
ikat dan sementum, sehingga membatasi tinggi jaringan periodontal yang dapat
melekat pada sementum. Beberapa metode telah merekomendasikan untuk
menghilangkat epitel poket. Tindakan ini termasuk kuretase, penggunaan agen
kimia, ultrasonik, laser, dan teknik bedah.
Kuretase. Hasil penghilangan dari epitel dengan menggunakan kuretase kurang
dapat diandalkan, walaupun demikian, regenerasi tulang seringkali terjadi
(Gambar 10). Metode ultrasonik, laser, dan batu abrasif putar juga telah
digunakan. Namun efeknya tidak dapat dikendalikan karena keterbatasan lapang
pandang dan sensasi taktil.

Gambar 10 Regenerasi tulang setelah scaling, root planing, dan kuretas. Gambar radiografik
sebelum (A) dan setelah (B)

Agen kimia. Agen kimia juga telah digunakan untuk menghilangkan epitel poket,
biasanya dilakukan setelah tindakan kuretasi. Obat yang sering digunakan adalah
natrium sulfida, fenol camphor, antiformin, dan natrium hipoklorit. Namun, efek
dari agen ini tidak terbatas pada epitel, dan kedalaman penetrasinya tidak dapat
dikendalikan.
Biomodifikasi permukaan akar. Perubahan pada dinding permukaan gigi dari
poket periodontal (contoh: sisa degenerasi fiber Sharpey, akumulasi dari bakteri
dan produknya, disintegrasi sementum dan dentin) akan mengganggu perlekatan
baru. Walaupun keadaan ini dapat dieliminasi dengan root planning, permukaan
akar dari poket dapat dirawat untuk meningkatkan peluang terjadinya perlekatan
baru jaringan gingiva. Beberapa substansi telah digunakan untuk tindakan ini
seperti asam sitrat, fibronektin, dan tetrasiklin.
Asam sitrat. Terdapat rangkaian penelitian yang mengaplikasikan asam sitrat
pada akar gigi untuk mendemineralisasi permukaannya, dan berusaha
menginduksi sementogenesis dan perlekatan serabut kolagen.
Berikut merupakan berbagai aksi dari asam sitrat yang pernah dilaporkan:
1. Meningkatkan penyembuhan dan formasi sementum baru setelah surgical
detachment jaringan lunak dan demineralisasi permukaan akar oleh asam
sitrat.
2. Asam sitrat yang diaplikasikan topikal pada permukaan akar yang terkena
penyakit periodontal tidak berefek pada gigi yang belum dilakukan root
planning, namun setelah root planning, asam sitrat memproduksi zona
demineralisasi 4 mikrometer dengan serabut kolagen yang terekspos.
3. Gigi yang dilakukan root planning tanpa asam sitrat akan terdapat smear
layer debris mikrokristalin. Aplikasi asam sitrat tidak hanya
menghilangkan smear layer, memaparkan tubulus dentin, namun juga
membuat tubulus tampak lebih lebar.
4. Asam sitrat telah ditunjukkan pada penelitian in vitro manfaatnya dalam
mengeliminasi endotoksin dan bakteri dari permukaan gigi yang
mengalami penyakit periodontal.
5. Ikatan early fibrin dan serabut kolagen yang terekpos oleh perawatan asam
sitrat mencegah epitel gigi yang dirawat bermigrasi.
Teknik-teknik menggunakan asam sitrat telah diteliti secara luas pada
hewan dan manusia. Penelitian pada anjing menunjukkan hasil baik, terutama
perawatan lesi furkasi, namun pada manusia justru sebaliknya.
Teknik menggunakan asam sitrat yang direkomendasikan:
1. Refleksi flap mukoperiosteal dan lakukan instrumentasi menyeluruh pada
permukaan akar, menghilangkan kalkulus dan sementum di atasnya.
2. Aplikasikan bulatan kapas yang direndam larutan asam sitrat (pH 1) 2-5
menit.
3. Angkat bulatan kapas, dan irigasi permukaan akar dengan air
4. Kembalikan flap dan jahit.
Penggunaan asam sitrat juga direkomendasikan pada penutupan resesi
gingiva menggunakan free gingival grafts.
Fibronektin. Fibronektin adalah glikoprotein yang dibutuhkan fibroblas untuk
menempel pada permukaan akar. Penambahan fibronektin pada permukaan akar
dapat mendorong new attachment. Namun, peningkatan fibronektin di atas level
plasma tidak menghasilkan keuntungan yang jelas. Penambahan fibronektin dan
asam sitrat pada lesi yang dirawat dengan GTR pada anjing tidak memperbaiki
hasil.
Tetrasiklin. Perlakuan in vitro pada permukaan dentin dengan tetrasiklin
meningkatkan perngikatan fibronektin, yang pada gilirannya merangsang
perlekatan dan pertumbuhan fibroblas sambil menekan migrasi dan perlekatan sel
epitel. Tetrasiklin juga menghilangkan lapisan permukaan amorf dan mengekspos
tubuli dentin. Studi in vivo, bagaimanapun, belum menunjukkan hasil yang baik.
Studi pada manusia menunjukkan kecenderungan perlekatan jaringan ikat yang
lebih besar setelah perawatan tetrasiklin. Tetrasiklin memberikan hasil yang lebih
baik bila digunakan sendiri dibandingk bila dikombinasikan dengan fibronektin.
Tetrasiklin telah digunakan sebagai prosedur tambahan pada persiapan akar dalam
prosedur regeneratif dan langkah yang direkomendasikan untuk digunakan dengan
mediator biologis.
Teknik bedah. Teknik bedah telah direkomendasikan untuk mengeliminasi poket
dan junctional epitelium. Excisional new attachment procedure (ENAP) terdiri
dari insisi bevel interna dilakukan dengan pisau bedah, diikuti dengan
pengangkatan jaringan yang dieksisi. Tidak ada upaya yang dilakukan untuk
mengangkat flap. Setelah scaling dan root plannning, jahitan interproksimal
digunakan untuk menutup luka. Pendekatan ini telah dimodifikasi dan digunakan
bersamaan dengan Nd:YAG laser yang telah dijelaskan pada prosedur LANAP
sebelumnya.
Glickman dan Prichard telah menganjurkan melakukan gingivektomi ke
puncak tulang alveolar dan debridement defek. Hasil yang bagus dapat diperoleh
dengan teknik ini pada studi uncontrolled human studies.
Flap Widman yang dimodifikasi, mirip dengan excisional new attachment
procedure tetapi diikuti elevasi flap untuk eksposur area yang lebih baik. Insisi
internal bevel mengeliminasi epitel poket.
Mencegah atau menghambat migrasi epitel. Eliminasi epitel junctional dan
poket mungkin tidak cukup karena epitel dari margin yang dieksisi dapat dengan
cepat berproliferasi di antara jaringan ikat penyembuhan dan sementum.
Untuk tujuan eksperimental, beberapa peneliti telah menganalisa pada
hewan dan manusia efek meniadakan epitel dengan mengamputasi mahkota gigi
dan menutupi akar dengan flap (root submergence). Teknik eksperimental tidak
hanya meniadakan epitel tetapi juga mencegah kontaminasi mikroba pada luka
selama tahap reparatif.
Dua metode lain telah diusulkan untuk mencegah atau menghalangi
migrasi epitel. Salah satunya terdiri dari total removal interdental papil yang
menutupi defek dan menggantinya dengan autogenous graft yang diperoleh dari
langit-langit. Selama penyembuhan, graft epitel nekrosis dan perlahan-lahan
digantikan oleh proliferasi epitel dari permukaan gingiva. Graft menunda
proliferasi epitel ke daerak penyembuhan. Metode ini belum banyak digunakan.
Pendekatan kedua adalah penggunaan coronally displaced flap, yang
meningkatkan jarak antara tepi epitel luka dan daerah penyembuhan. Teknik ini
sangat sesuai untuk perawatan furkasi molar mandibula dan telah banyak
digunakan dengan perawatan asam sitrat dari akar. Regenerasi periodontal setelah
penggunaan teknik ini telah didemontrasikan secara histologis pada manusia.
Stabilisasi clot, perlindungan luka, dan space creation. Beberapa peneliti telah
menghubungkan hasil kesuksesan dengan material graft, membran barrier, dan
coronally displace flap bahwa teknik ini melindungi luka dan menciptakan ruang
untuk maturas clot yang stabil dan tidak terganggu. Hipotesa ini menunjukkan
bahwa preservasi interface clot fibrin mencegah migrasi apikal dari epitel gingiva
dan memungkinkan perlekatan jaringan ikat selama periode penyembuhan luka
awal.
Pentingnya pembuatan ruang untuk perbaikan tulang telah lama diakui
dalam bedah ortopedi dan maksillofacial. Pemindahan konsep terapi periodontal
ini telah dieksplorasi untuk perawatan defek periodontal dan periimplan osseous
dan root coverage. Space creation dapat diperoleh dengan menggunakan
membran titanium-reinforced ePTFE untuk mencegah collapse. Untuk studi
teknik rekonstruktif, membran ditempatkan di atas defek tulang supraalveolar
pada anjing, dan rekonstruksi tulang yang cukup dilaporkan.

Laser-Assisted New Attachment Procedure.

Peran laser dalam terapi periodontal masih kontroversial. Meskipun
demikian, penggunaan neodymium : yttriumaluminum-garnet (Nd : YAG) untuk
melakukan bedah LANAPs telah dilaporkan untuk manajemen periodontitis
kronis dan dapat berpotensi menghasilkan new attachment dan regenerasi
periodontal.
Banyak pertanyaan tentang LANAP yang perlu diklarifikasi. Yang
pertama adalah mekanisme dan parameter yang tepat dimana penyembuhan
dengan new attachment terjadi dengan terapi LANAP. Selain itu, studi blinded
split mouth untuk membandingkan protokol LANAP dengan terapi periodontal
lain yang ada saat ini sedang dalam proses dan perlu diselesaikan. Hal ini bersama
dengan uji randomized controlled lain akan dibutuhkan untuk menentukan apakah
LANAP setara atau lebih unggul dari terapi konvensional lainnya. Seperti semua
terapi periodontal, stabilitas regenerasi jangka panjang perlu diselidiki.

Material dan Prosedur Graft

Berbagai modalitas graft untuk merestorasi defek periodontal telah diteliti.
Rekonstruksi periodontal dapat dilakukan tanpa bone graft pada defek-tiga-
dinding (defek intraboni) dan pada abses endodontik serta abses periodontal.
Perlekatan baru lebih mungkin terjadi saat proses kerusakan terjadi secara cepat,
seperti perawatan poket dengan komplikasi abses periodontal akut dan pasca
perawatan dari lesi necrotizing ulcerative yang akut. Penggunaan material graft
pada satu waktu adalah untuk membantu efek induksi regeneratif namun
sebaiknya dipandang sebagai scaffold untuk penyembuhan.
Klasifikasi berikut dari material graft tulang penting untuk diketahui.
Graft dapat dikategorikan berdasarkan asalnya dan fungsi saat proses
penyembuhan berlangsung. Kategori berdasarkan asal melitputi: (1) autograf
merupakan tulang yang didapat dari individu yang sama; (2) allograf merupakan
tulang yang didapat dari individu yang berbeda dari spesies yang sama; (3)
xenograf adalah tulang dari spesies yang berbeda. Material graft tulang juga
dievaluasi berdasarkan potensi osteogenik, osteoinduktif, atau osteokonduktifnya.
Osteogenesis merujuk pada formasi atau pembentukan dari tulang baru oleh sel-
sel yang terkandung dalam graft. Osteoinduksi adalah proses kimia yang
molekulnya terkandung dalam graft (contoh: protein morfogenik tulang) merubah
sel-sel menjadi osteoblas yang akhirnya akan membentuk tulang. Osteokonduksi
adalah efek fisik dari matriks graft yang membentuk scaffold yang memudahkan
sel-sel dari luar untuk berpenetrasi ke dalam graft dan membentuk tulang yang
baru.
Defek periodontal sebagai lokasi transplantasi berbeda dengan rongga
oseus yang dikelilingi oleh dinding tulang. Saliva dan bakteri dapat berpenetrasi
dengan mudah di sepanjang permukaan akar, dan sel-sel epitel dapat berproliferasi
ke dalam defek, yang berakibat terjadinya kontaminasi dan eksfoliasi dari graft.
Sehingga prinsip-prinsip transplantasi tulang atau material yang
ditransplantasikan ke rongga oseus tidak sepenuhnya dapat diterapkan pada defek
periodontal.
Scallhorn mendefinisikan pertimbangan-pertimbangan dalam memilih
material graft: biokompatibilitas, prediktabilitas, kemudahan klinik, efek samping
operasi minimal, efek samping pascaoperasi minimal, dan penerimaan pasien
baik. Sulit untuk menemukan material dan teknik yang ideal dan memenuhi
semua karakteristik di atas. Material graft telah dikembangkan dan dicobakan
dalam berbagai bentuk. Untuk mempermudah pembaca mengenali berbagai jenis
material graft, seperti didefinisikan pada buku teks ini baik teknik maupun
material, diskusi singkat mengenai hal tersebut akan diberikan Semua teknik
grafting membutuhkan scaling prabedah, penyesuaian oklusal bila diperlukan, dan
pemaparan defek dengan flap full thickness. Teknik flap yang paling sesuai untuk
graft periodontal adalah flap preservasi papila karena memberikan coverage
penuh pada daerah interdental setelah suturing. Penggunaan antibiotik setelah
prosedur direkomendasikan.

Autogenous Bone Grafts

Tulang dari Intraoral. Pada tahun 1923, Hegedüs menggunakan graft tulang
untuk rekonstruksi cacat tulang karena penyakit periodontal. Metode ini
digunakan kembali oleh Nabers dan O'Learyin 1965, dan banyak upaya telah
dilakukan sejak saat itu untuk menentukan indikasi dan tekniknya.
Sumber tulang termasuk tulang dari penyembuhan pasca ekstraksi, tulang dari
ridge edentulous, tulang diambil dari dalam rahang tanpa merusak akar, tulang
yang baru terbentuk dalam luka digunakan untuk tujuan tersebut, tulang diambil
dari tuberositas, dan ramus dan tulang diambil saat osteoplasti dan ostektomi. .
Osseous Coagulum. Robinson mendeskripsikan sebuah teknik menggunakan
campuran serbuk tulang dan darah yang ia sebut " osseous coagulum." Teknik ini
menggunakan partikel kecil dari korteks tulang. Keuntungan dari ukuran partikel
ini yaitu ia menyediakan area permukaan tambahan untuk interaksi elemen
seluler dan vaskular.
Sumber bahan graft termasuk ridge lingual pada mandibula, eksostosis,
ridge edentulous, tulang distal pada gigi terminal, tulang diambil dengan
osteoplasti atau ostektomi, dan permukaan lingual mandibula atau maksila
minimal 5 mm dari akar. Tulang diambil dengan bur karbida # 6 atau # 8 dengan
kecepatan antara 5000 dan 30.000 rpm, ditempatkan dalam dappen steril dan
digunakan untuk mengisi defek (Gambar 11). Keuntungan yang jelas dari teknik
ini adalah kemudahan memperoleh tulang dari area yang sudah terpapar saat
operasi. Kelemahannya adalah prediktabilitas yang relatif rendah dan
ketidakmampuan untuk mendapatkan bahan yang cukup untuk defek yang besar.
Meskipun keberhasilannya telah dilaporkan oleh banyak individu, studi yang
mendokumentasikan keefektifan teknik ini masih belum meyakinkan.
 Gambar 11 A. Defek osseous pada mesial premolar kedua. B, Bahan graft diletakkan di
dappen dish C. Bahan di tempatnya. D, reentry 6 bulan kemudian

Bone Blend. Beberapa kelemahan osseous coagulum berasal dari

ketidakmampuan untuk menggunakan aspirasi selama akumulasi koagulum.
Masalah lain adalah kuantitas dan kualitas fragmen tulang yang tidak diketahui
dalam bahan yang diambil. Untuk mengatasi masalah ini, "teknik mencampur
tulang" telah diusulkan.
Teknik mencampur tulang menggunakan kapsul plastic dan pestel yang
diautoklaf. Tulang diambil dari tempat yang telah ditentukan, dilekatkan ke dalam
kapsul plastik, dan diletakkan pada defek tulang. Froum et al menemukan
prosedur osseous coagulum-pencampuran tulang se efektif autograf iliac dan
kuretase terbuka.
Transplantasi sumsum tulang trabekula. Tulang trabekula dapat diperoleh dari
tuberositas maksila, daerah edentulous, dan soket yang sembuh. Tuberositas
maksila sering mengandung tulang trabekula yang melimpah, terutama jika gigi
molar ketiga tidak ada. Setelah sayatan ridge dibuat di distal dari gigi molar
terakhir, tulang dilepas dengan Rongeur melengkung. Perhatian harus dilakukan
untuk tidak memperpanjang sayatan terlalu jauh secara distal agar tidak memasuki
jaringan mukosa daerah faring. Juga, lokasi sinus maksila harus dianalisis pada
radiografi agar tidak memasuki atau mengganggu.
Ridge edentulous dapat dilakukan dengan flap, dan tulang trabekula dan
sumsum diambil dengan kuret, chisel back-action , atau trephine. Soket ekstraksi
ditunggu untuk sembuh selama 8 sampai 12 minggu dibuka kembali dan
mengeluarkan tulang yang baru terbentuk dari bagian apikal, yang digunakan
sebagai bahan donor.
Bone Swaging. Teknik bone swaging memerlukan area edentulous yang
berdekatan dengan defek, tulang didorong ke dalam kontak dengan permukaan
akar tanpa membuat tulang patah. Perbaiki tulang secara teknik ini sulit
dilakukan, dan kegunaannya terbatas.
Tulang dari Extraoral. Pada tahun 1923, Hegedüs juga mempelopori
penggunaan extraoral sebagai sumber tulang untuk mencangkok ke dalam
kerusakan osseus periodontal, menggunakan tulang dari tibia. Schallhorn dan
Hiatt menggunakan kembali pendekatan ini di tahun 1960an menggunakan crest
iliak.
Penggunaan sumsum tulang trabekula iliak segar atau yang diawetkan
telah diteliti secara luas. Bahan ini telah digunakan oleh ahli bedah ortopedi
selama bertahun-tahun. Data dari penelitian manusia dan hewan mendukung
penggunaannya, dan teknik ini terbukti berhasil pada defek osseus dengan
berbagai jumlah dinding. Juga telah berhasil dalam furkasi dan bahkan
supracrestally sampai tingkat tertentu. Namun, karena banyak masalah terkait
dengan penggunaannya, teknik ini tidak lagi digunakan. Beberapa masalah adalah
infeksi pascaoperasi, eksfoliasi tulang, sequester, berbagai tingkat penyembuhan,
resorpsi akar, dan kekambuhan defek yang cepat (Gambar 12). Masalah lainnya
adalah meningkatnya biaya pasien dan kesulitan dalam pengadaan bahan donor.
 Gambar 12 A. November 1973. Radiografi seorang pasien sebelum pemberian autograft
iliac. B. Dua bulan kemudia, terjadi perbaikan tulang. Tampak daerah radiolusen pada daerah
mesial caninus. C. Setelah 7 bulan, terjadi ‘bone fill’, namun terjadi resorbsi akar. D. April 1975.
Resopsi akar terlihat pada semua gigi yang di-graft. E. Februari 1976: keterlibatan lebih lanjut. F.
Oktober 1977: empat bulan kemudia, resorpsi akar berkembang ke dalam pulpa insisif lateral,
menyebabkan komplikasi periosteal-endosteal

Tulang Allografts Mendapatkan bahan donor untuk keperluan autograft

memerlukan trauma bedah pada bagian lain tubuh pasien. Jelas, ini adalah
keuntungan pasien dan terapis jika pengganti yang sesuai dapat digunakan untuk
tujuan pencangkokan yang menawarkan potensi perbaikan yang sama dan tidak
memerlukan tambahan pengangkatan bahan donor dari pasien. Namun, baik
allografts dan xenografts asing bagi pasien dan oleh karena itu berpotensi memicu
respons kekebalan tubuh. Upaya telah dilakukan untuk menekan potensi antigenik
dari allografts dan xenografts oleh radiasi, pembekuan, dan perawatan kimia.
Allograft tersedia secara komersial dari bank jaringan. Mereka didapat dari tulang
korteks dalam waktu 12 jam setelah kematian donor, dihilangkan lemak,
dipotong-potong, dicuci dengan alkohol absolut, dan dibekukan. Bahan itu
kemudian bisa didemineralisasi, dan selanjutnya ditumbuk dan disaring sampai
ukuran partikel 250 sampai 750 μm dan dikeringkan. Akhirnya, vakum disegel di
botol kaca. Sejumlah langkah juga dilakukan untuk menghilangkan infektivitas
virus. Termasuk pengecualian donor dari kelompok berisiko tinggi yang diketahui
dan berbagai tes pada jaringan mayat untuk menyingkirkan individu dengan jenis
infeksi atau penyakit ganas. Bahan tersebut kemudian diolah dengan zat kimia
atau asam kuat untuk menonaktifkan virus, jika masih ada. Risiko infeksi human
immunodeficiency virus (HIV) telah dihitung sebagai 1 dari 1 sampai 8 juta dan
oleh karena itu ditandai sebagai sangat jarang.
Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft. Beberapa studi klinis oleh
Mellonig, Bowers, dan rekan kerja melaporkan bahwa kandungan tulang melebihi
50% pada 67% defek yang dicangkokkan dengan allograft tulang freeze-dry
(FDBA) dan pada 78% defek yang dicangkokkan dengan FDBA ditambah tulang
autogenous. FDBA, yang dianggap sebagai bahan osteokonduktif, sedangkan
FDBA demineralisasi (DFDBA) dianggap sebagai cangkok osteoinduktif. Studi
laboratorium telah menemukan bahwa DFDBA memiliki potensi osteogenik yang
lebih tinggi daripada FDBA dan karena itu lebih disukai.
Demobilisasi Freeze-Dried Bone Allograft. Percobaan oleh Urist telah
berhasil mengungkap potensi osteogenik DFDBA. Demineralisasi pada asam
hidroklorida dingin dan encer menunjukkan komponen matriks tulang, yang
terkait erat dengan fibril kolagen dan telah disebut protein morfogenetik tulang
(bone morfogenetic protein / BMPs).
Pada tahun 1975, Libin dkk melaporkan tiga pasien dengan regenerasi
tulang 4 sampai 10 mm pada defek osseus periodontal. Studi klinis selanjutnya
dilakukan dengan DFDBA dan DFDBA korteks. Yang terakhir menmberikan
hasil yang lebih sesuai dengan yang diharapkan (2,4 mm melawan 1,38 mm
tulang). Bowers dkk, dalam sebuah penelitian histologis pada manusia,
menunjukkan keterikatan baru dan regenerasi periodontal pada defek yang
dicangkokkan dengan DFDBA. Mellonig dkk menguji DFDBA terhadap bahan
autogenous di calvaria kelinci percobaan dan menunjukkan bahwa ia memiliki
potensi osteogenik yang serupa.
Studi ini memberikan bukti kuat bahwa DFDBA pada defek periodontal
menghasilkan pengurangan kedalaman probing yang signifikan, kenaikan level
attachment, dan regenerasi osseus. Kombinasi DFDBA dan GTR juga terbukti
sangat sukses; Namun, keterbatasan penggunaan DFDBA mencakup potensi
kemungkinan transfer penyakit dari kadaver.
 Bone-inductive protein yang diisolasi dari matriks ekstraselular tulang
manusia, yang disebut osteogenin atau BMP-3, telah diuji pada defek periodontal
manusia dan tampaknya meningkatkan regenerasi osseus. Protein induktif tulang
ini akan dibahas nanti di bab ini.
Xenografts. Produk tulang dari spesies lain memiliki sejarah penggunaan yang
panjang dalam terapi periodontal. Beberapa produk xenograft ini disebutkan di
sini untuk tujuan sejarah namun tidak lagi digunakan saat ini. Perlu dicatat bahwa
bovine-derived bone (Bio-Oss) digunakan dalam kombinasi dengan GTR untuk
regenerasi periodontal terutama di Eropa. Bahan ini juga digunakan dalam
kombinasi dengan tulang autologus untuk augmentasi ridge.
Tulang sapi (Boplant), diberi perlakuan dengan ekstraksi deterjen,
disterilkan, dan freeze-dried, telah digunakan untuk pengobatan defek osseus.
Tulang kiel adalah tulang lembu atau sapi didenaturasi dengan 20% hidrogen
peroksida, dikeringkan dengan aseton, dan disterilkan dengan etilen oksida.
Tulang anorganik adalah tulang sapi dari mana bahan organik diekstraksi dengan
etilenadiamina; Kemudian disterilisasi dengan autoklaf. Bahan-bahan ini telah
dicoba dan dibuang karena berbagai alasan.
Saat ini, anorganik, tulang yang diturunkan dari sapi yang dipasarkan
dengan merek Bio-Oss (Osteohealth) telah berhasil digunakan baik untuk defek
periodontal maupun operasi implan. Ini adalah matriks mineral tulang berpori
osteokonduktif dan porous dari tulang kanji atau tulang korteks sapi. Komponen
organik tulang dilepaskan, namun arsitektur trabekular dan porositas
dipertahankan. Fitur fisik memungkinkan penggumpalan bekuan dan
revaskularisasi untuk memungkinkan migrasi osteoblas, yang menyebabkan
osteogenesis. Bio-Os adalah biokompatibel dengan jaringan di dekatnya, tidak
menimbulkan respons imun sistemik.
Beberapa penelitian telah melaporkan keberhasilan regenerasi tulang dan
keterikatan baru dengan Bio-Os pada defek periodontal, serta regenerasi di sekitar
implan dan penyambungan sinus.
Secara periodik, Bio-Oss telah digunakan sebagai bahan graft yang
ditutupi dengan membran resorbable (Geistlich Bio-Gide®). Membran mencegah
migrasi fibroblas dan jaringan ikat ke dalam pori-pori dan di antara granul graft.
Studi histologis teknik ini telah menunjukkan regenerasi osseous yang signifikan
dan pembentukan sementum.
Yukna dkk telah menggunakan Bio-Oss dalam kombinasi dengan
polipeptida yang mengikat sel (P-15) yang merupakan analog sintetis dari
rangkaian asam amino 15-amino kolagen tipe I. Dipasarkan sebagai PepGen P-15
(Dentsply / CeraMed); Kombinasi ini tampaknya meningkatkan hasil
boneregeneratif dari matriks itu sendiri dalam kerusakan periodontal.

Prosedur Rekonstruksi Berdasar Graft dari Aspek Sejarah

Selain bahan cangkok tulang, banyak bahan cangkok non tulang telah
digunakan untuk memulihkan periodontium. Ini termasuk sklera, dura, tulang
rawan, sementum, dentin, plester dari Paris, bahan plastik, keramik, dan material
yang berasal dari karang. Tidak ada yang menawarkan pengganti yang dapat
diandalkan untuk bahan cangkok tulang; Beberapa materi ini disajikan secara
singkat di sini untuk memberikan gambaran lengkap tentang banyak upaya yang
telah dilakukan untuk memecahkan masalah kritis regenerasi periodontal.

Tissue Engineering dengan Mediator Biologis

Pada penyembuhan luka, proses penyembuhan alami biasanya berujung
pada jaringan parut atau perbaikan. Dengan menggunakan rekayasa jaringan,
proses penyembuhan luka dimanipulasi sehingga regenerasi jaringan terjadi.
Manipulasi ini biasanya melibatkan satu atau lebih dari tiga elemen kunci:
molekul pensinyalan, scaffold atau matriks pendukung, dan sel (Gambar 13).
Penggunaan teknik jaringan untuk regenerasi periodontal dan persiapan lokasi
implan gigi baru-baru ini telah ditinjau. Contoh klinis yang melibatkan prinsip
tissue engineering mencakup penggunaan allografts tulang dan platelet-rich
plasma autologous (PRP). Investigasi menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan
dengan bahan-bahan ini tidak konsisten. Dengan berkembangnya faktor
pertumbuhan rekombinan dan morfogen, dan penggunaan scaffold sintetis, tingkat
keberhasilannya meningkat. Setelah dianggap eksperimental di alam, teknik
jaringan sekarang dapat diterapkan secara klinis dengan dua sistem rekayasa
jaringan yang tersedia secara komersial untuk regenerasi periodontal yang
melibatkan penggunaan Enamel Matrix Derivative (EMD) dan faktor
pertumbuhan turunan platelet-BB (PDGFBB) - beta-trikalsium fosfat ( Β-TCP).
Kemampuan spons tipe IPSI BMP untuk meningkatkan regenerasi periodontal
telah dipelajari, namun hasil yang beragam dan perhatian terhadap ankilosis telah
menurunkan faktor diferensiasi ini untuk digunakan terutama untuk
pengembangan lokasi implan. Pengembangan sistem yang menjanjikan keempat
dengan menggunakan faktor pertumbuhan fibroblas dasar (FGF-2) adalah
menyelesaikan uji klinis multisenter. Karena pendekatan teknik jaringan
cenderung memperbaiki hasil klinis, para klinisi perlu memahami parameter
biologi dan klinis serta keterbatasan teknik ini. Pada bagian berikut, masing-
masing dari tiga elemen kunci teknik jaringan dan bagaimana penerapannya pada
spektrum prosedur operasi periodontal dan prosedur operasi orofasial lainnya
ditinjau.

Gambar 13 Rekayasa jaringan adalah manipulasi satu atau lebih dari tiga elemen :
signaling molecules, scaffols, atau sel.

Enamel Matrix Derivative untuk Regenerasi Periodontal.

EMD (Enamel Matrix Derivative) telah efektif dalam pengobatan cacat infrabony
(Gambar 14). Bukti histologis regenerasi periodontal yang diinduksi EMD telah
dikonfirmasi dalam laporan kasus klinis. Gigi insisivus lateral mandibula yang
akan diekstraksi untuk ortodontik, diobati dengan etsa asam dan EMD. Setelah 4
bulan, gigi diekstraksi dan diperiksa secara histologis. Sementum yang
teregenerasi menutup 73% dari defek dan tulang alveolar yang diregenerasi
menutup 65%. Penelitian histologis ini kemudian dikonfirmasi dalam laporan
kasus lain, sementara lampiran jaringan ikat baru dilaporkan dalam rangkaian
kasus lain dimana EMD digunakan dalam kombinasi dengan xenograft yang
diturunkan dari tulang.

Gambar 14 A. Kehilangan tulang vertikal yang dalam di distal insisif sentral kiri bawah. B. Di
flap, akar dibersihkan, dan defek diisi dengan enamel matrix protein (Emdogain). C. Foto
postbedah 6 bulan kemudian. D. Bedah reentry menunjukkan ‘bone fill
’
EMD telah terbukti aman untuk penggunaan klinis. Bukti kelayakan klinis
pertama kali dilaporkan dalam sebuah penelitian multisenter yang terdiri dari 33
pasien dengan setidaknya dua cacat, yang diobati dengan desain split-mouth. Situs
percobaan diobati dengan etsa asam dan EMD sedangkan tempat kontrol diobati
dengan plasebo. Pasien diperiksa pada usia 8, 16, dan 36 bulan setelah operasi.
Peningkatan jumlah tulang pada defek osse diamati dari waktu ke waktu untuk 25
dari 27 (93%) gigi yang diobati dengan EMD, namun tidak ada pemeriksaan
tulang yang terdeteksi pada kontrol. Kisi tulang radiografi rata-rata lebih besar
untuk cacat yang diobati dengan EMD dibandingkan dengan lokasi kontrol yang
diobati dengan debridemen terbuka flap (2,7 mm berbanding 0,7 mm masing-
masing). Perbaikan yang signifikan secara statistik juga diamati untuk lokasi yang
diobati dengan EMD di atas lokasi kontrol dengan pengurangan rata-rata saku
(masing-masing 3,1 mm dan 2,3 mm) dan tingkat pencapaian perlekatan rata-rata
(2,2 mm dan 1,7 mm). Temuan klinis ini didukung oleh penelitian tambahan.
Namun, satu uji coba terkontrol double-masked dan placebo-controlled gagal
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam ukuran klinis dan radiografi antara
EMD dan kontrol. Stabilitas jangka panjang terapi regeneratif EMD dilaporkan
dalam rangkaian kasus yang diikuti 106 cacat yang ditangani EMD pada 90
pasien. Data menunjukkan tingkat tulang radiografi, tingkat kemiringan klinis,
dan kedalaman saku berkurang mencapai respon maksimal setelah 1 tahun dan
hasilnya tetap stabil selama 5 tahun. Penelitian jangka panjang lainnya telah
mengkonfirmasi temuan ini.
Ada beberapa penelitian yang membandingkan penggunaan EMD sendiri
atau bersamaan dengan pendekatan regeneratif lainnya. Jika pengobatan EMD
dibandingkan dengan GTR menggunakan membran bioresorbable, hasil klinisnya
sebanding dan stabil selama periode 10 tahun. Dalam sebuah penelitian yang
membandingkan EMD, GTR, EMD + GTR untuk membuka debridgement flap,
ketiganya menghasilkan hasil yang superior untuk membuka operasi flap tanpa
perbaikan tambahan saat EMD digunakan bersamaan dengan GTR. Lainnya telah
mengkonfirmasi temuan ini
Penggunaan EMD dalam kombinasi dengan bahan graft lainnya bersifat
kontroversial. Jika EMD digunakan bersamaan dengan tulang autogenous,
DFDBA, xenograft, dan bioaktif, perbaikan tambahan pada parameter klinis
diamati dibandingkan dengan penggunaan EMD atau DFDBA saja. Namun,
penelitian lain gagal menunjukkan perbaikan klinis saat EMD digunakan
bersamaan dengan kaca TCP atau bioaktif.
EMD merupakan mediator biologis yang sangat menarik. Karena kita
lebih memahami mekanisme aksi dari ramuan protein dan faktor pertumbuhan,
hal ini dapat memperkuat alasan biologis untuk penggunaan klinis bahan ini.
Perhatian tetap apakah kelompok komersial EMD akan konsisten dan
memberikan hasil klinis yang sebanding dalam semua kasus. Pencapaian respon
regeneratif maksimal akan memerlukan campuran mediator biologis. Dengan
karakterisasi EMD lebih lanjut, kita bisa mengembangkan campuran sinergis yang
akan memberikan hasil optimal.

Recombinant Human Platelet-Derived Growth Factor untuk Regenerasi

periodontal. PDGF adalah salah satu faktor pertumbuhan paling awal yang
dipelajari untuk pengaruhnya terhadap penyembuhan luka karena merupakan
faktor mitogenik dan chemotactic yang manjur untuk sel mesenchymal dalam
kultur sel. Bukti histologis regenerasi periodontal pertama kali dilaporkan pada
cacat eksperimental pada anjing beagle. Selama pengembangan PDGF untuk
penggunaan klinis, faktor pertumbuhan turunan trombosit manusia rekombinan
(rhPDGF) digunakan bersamaan dengan tulang allogenik untuk memperbaiki
furkasi kelas II dan cacat intraboni interproksimal pada gigi tanpa harapan. Bukti
histologis regenerasi periodontal hadir dengan pengisian furkasi yang sangat baik.
Uji klinis manusia dilakukan dengan menggunakan rhPDGF dan faktor
pertumbuhan insulin rekombinan 1 (rhIGF-1). Dengan menggunakan desain split-
mouth, diperlakukan dengan dosis rendah (50 μg / mL) atau dosis tinggi (150 μg /
mL) rhPDGF / rhIGF-1. Setelah 9 bulan, rhPDGF / rhIGF-1 dosis tinggi
menginduksi 2,08 mm tulang baru dan kekurangan defek 43,2%, dibandingkan
dengan tinggi tulang vertikal 0,75 mm dan kontrol tulang 18,5% dalam kontrol.
Hasil rhPDGF / rhIGF-1 dosis rendah secara statistik serupa dengan kontrol.
Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada reaksi imunologi atau
klinis yang merugikan yang diakibatkan oleh penggunaan agen ini. Studi primata
meneliti efek regeneratif PDGF / IGF-1 secara terpisah dan kombinasi. PDGF
sendiri ternyata sama efektifnya dengan kombinasi PDGF / IGF-1 dalam proses
produksi setelah 3 bulan. Tidak ada efek signifikan yang ditemukan saat IGF
digunakan sendiri. Penelitian ini menunjukkan bahwa IGF mungkin tidak penting
pada tingkat dosis yang diuji.
Selanjutnya, efektivitas 0,3 mg / mL rhPDGF + β-TCP (GEM21S,
Osteohealth, Shirley, NY) untuk secara signifikan memperbaiki tingkat
keuntungan, tingkat tulang, dan volume tulang dibandingkan dengan β-TCP
ditunjukkan setelah 6 bulan dalam percobaan klinis multisenter sebuah subset dari
pasien ini diikuti selama 24 bulan dan serangkaian kasus yang representatif
dilaporkan stabil dengan peningkatan kadar tulang radiografi dibandingkan
dengan hasil akhir setelah 6 bulan (Gambar 15). Sebuah tinjauan terhadap kasus-
kasus ini menunjukkan hasilnya stabil setelah 3 dan 5 tahun. Rangkaian kasus lain
menunjukkan bahwa rhPDGF dengan allograft tulang kering beku dapat
dikombinasikan untuk mencapai hasil yang sangat baik pada cacat intraboni
periodontal yang parah.

Gambar 15 Contoh kasus pasien yang dirawat dengan uji pivotal. A-C Kondisi sebelum
perawatan, debridemen bedah, and reentry post bedah. C-E. Gambaran radiografik setelah 12, 24,
60 bulan. Bedah reentry setelah 12 bulan menunjukkan ‘bone fill’ yang baik pada defek intraboni.
Kedalaman poket klinis adalah 3mm setelah 5 tahun dan tetap stabil.

RhPDGF yang dikombinasikan dengan carrier β-TCP sekarang tersedia

secara komersial. Studi pendahuluan ini menggunakan rhPDGF-TCP
menunjukkan bahwa penggunaannya mudah, tidak memerlukan membran
penghalang, dan memiliki hasil yang sebanding atau lebih unggul dari bahan
penggilingan regeneratif lainnya. Potensi penggunaan rhPDGF untuk regenerasi
cacat furkasi dan persiapan lokasi implan masih perlu dievaluasi. Selain itu, ada
ketertarikan klinis yang cukup besar dalam menggabungkan rhPDGF-BB dengan
cangkok pengganti tulang lainnya, terutama allografts tulang dan xenografts.

Teknik Gabungan
Keterikatan baru periodontal dan rekonstruksi tulang telah menjadi
tantangan bagi para dokter sepanjang sejarah terapi periodontal. Untuk
memanfaatkan berbagai bahan cangkok tulang dan mediator biologis, para klinisi
telah menggabungkan bahan cangkok ini bersamaan dengan penggunaan
membran dalam upaya menemukan teknik yang dapat diprediksi untuk
menumbuhkan kembali tulang.
Beberapa dokter telah mengusulkan kombinasi teknik yang sebelumnya
dideskripsikan untuk meningkatkan hasil tersebut. Sebuah makalah klasik yang
diterbitkan oleh Schallhorn dan McClain pada tahun 1988 menggambarkan teknik
kombinasi dengan menggunakan bahan graft, root condotioning dengan asam
sitrat, dan coverage dengan membran non-resorbable (satu-satunya yang tersedia
pada saat itu). Baru-baru ini, dengan munculnya agen osteopromotive, seperti
enamel matrix derivative (Emdogain) dan bovine-derived anorganic bone
osteokonduktif (teknikal Bio-Oss), teknik kombinasi lainnya telah dianjurkan.
Penggunaan gabungan dari produk ini, bersama dengan tulang autogenous dengan
cakupan membran yang dapat diserap kembali, telah menghasilkan peningkatan
persentase kasus dengan keterikatan baru dan rekonstruksi periodontal yang
berhasil. Banyak dari teknik kombinasi ini diulas pada bagian sebelumnya dari
bab ini. Sedangkan penggunaan teknik kombinasi ini cukup menarik, penting bagi
dokter untuk mengingat bahwa bahan tambahan ini sering meningkatkan biaya
prosedur dan harus diimbangi dengan kualitas dan stabilitas hasil klinis jangka
panjang.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kesuksesan Terapeutik

Sejumlah faktor telah dikaitkan berpengaruh negatif terhadap terapi regenerasi
periodontal. Hal ini termasuk pemilihan lokasi untuk terapi rekonstruktif (Gambar
16), seleksi pasien dengan pertimbangan kepatuhan dan kebiasaan seperti
merokok dan manajemen bedah.
 Gambar 16 : Clinical decision tree untuk manajemen untuk pengelolaan defek periodontal

Kesimpulan
Selama tiga dekade terakhir, literatur periodontal telah diisi dengan banyak
laporan yang berkaitan dengan regenerasi periodontal. Tujuan terapi ini, walaupun
ideal, namun susah dicapai. Berbagai macam material graft dan strategi
regeneratif sekarang tersedia, namun, semuanya memiliki keterbatasan. Prosedur
bedah dapat membutuhkan banyak persyaratan secara teknis, pemeliharaan hasil
positif sangat tergantung pada kebiasaan dan kepatuhan oral hygiene pasien
trhadap pemeliharaan periodontal. Terlepas dari semua kesulitan ini, regenerasi
periodontal merupakan kemungkinan klinis yang dapat ditawarkan kepada pasien.
Dokter harus hati-hati dalam mengevaluasi berbagai pendekatan regeneratif dan
reparatif dan memutuskan teknik mana yang dapat menghasilkan hasil klinis
terbaik. Dengan munculnya pendekatan regeneratif baru, seperti biological
modifier seperti EMD dan growth factors, kita harus mengevaluasi bagaimana
mereka dapat meningkatkan kemampuan kita untuk meregenerasi defek
periodontal.
 Perencanaan perawatan pada periodontik juga telah berubah dalam dekade
terakhir karena penerimaan implan gigi sebagai pilihan jangka panjang untuk
mengganti gigi hilang. Dengan peningkatan prediktabilitas implan, muncul
pertanyaan kapan merawat defek periodontal parah dengan prosedur regeneratif
dan kapan harus melakukan ekstraksi untuk persiapan penempatan implan.
Terkadang manajemen defek periodontal terbaik mungkin ekstraksi sebagai
pengganti regenerasi periodontal atau ketika upaya regeneratif tidak berhasil.
Ekstraksi akan meminimalkan kehilangan tulang lebih lanjut dan memberikan
volume maksimal tulang pada daerah penyembuhan tulang. Pergeseran paradigma
ini mempersulit pandangan kita tentang regenerasi. Dengan implan gigi sebagai
alternatif, kita perlu mendefinisikan kembali prognosis periodontal dan
mempertimbangkan strategi ekstraksi lebih sering.
Regenerasi periodontal terus menjadi pendekatan terapi yang utama
terhadap manajemen defek periodontal. Meskipun bukti menunjukkan bahwa
teknik regeneratif dapat menyebabkan regenerasi periodontal, penggunaan GTR
dan biological modifiers dapat meningkatkan hasil ini. Tantangan penting bagi
klinisi adalah menilai secara kritis apakah defek periodontal dapat dikoreksi
dengan regeneratif, atau akan lebih baik dikelola dengan reseksi osseous untuk
defek periodontal ringan dan dengan ekstraksi strategis untuk kondisi penyakit
tingkat lanjut. Pada penilaian ini, dokter harus berusaha membedakan antara
teknik yang telah dipelajari secara mendalam dan dengan hasil yang dapat
diterima dan yang masih dalam eksperimental dan menjanjikan. Penelitian harus
dievaluasi secara kritis untuk kontrol adekuat, pemilihan kasus, metode evaluasi,
dan hasil post operative jangka panjang. Selain itu, dokter harus ingat bahwa kita
merawat pasien berdasarkan kesuksesan klinis dan bukan kesuksesan statistik.