BAGIAN KONSERVASI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
Journal Reading
24 Mei 2016

Pulpotomi Miniatur pada Gigi Permanen Dewasa Simptomatik:

Laporan Dua Kasus

(Miniature Pulpotomy of Symptomatic Mature Permanent Teeth: A Report of

Two Cases)
Saeed Asgary, Mahdieh Nourzadeh. Mohammad Jafar Eghbal

Nama : Taufik Azhari Sudirman

Stambuk : J111 11 137

Pembimbing : drg. Nurhayati Natsir, Ph.D, Sp.KG

Sumber : IEJ Iranian Endodontic Journal 2016; 11(1): 75-78

BAGIAN KONSERVASI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2016
 Pulpotomi Miniatur pada Gigi Permanen Dewasa Simptomatik:

Laporan Dua Kasus

Saeed Asgary, Mahdieh Nourzadeh. Mohammad Jafar Eghbal

Abstrak

Inflamasi pulpa pada gigi manusia dapat berkembang menjadi lesi periapikal dan perawatan
saluran akar (PSA) konvensional telah menjadi metode tradisional untuk mengatasi penyakit ini.
Penelitian observasional ini hadir dengan dua kasus yaitu terapi pulpa vital pada molar dewasa
yang didiagnosa dengan pulpitis irreversible dan dikaitkan dengan periodontitis apical. Pada dua
kasus klinis ini, gigi yang terlibat memiliki lesi karies dalam dengan riwayat nyeri spontan dan
pemeriksaan radiografi menunjukkan kehadiran radiolusensi pada apikal. Pulpotomi miniature
konservatif menggunakan calcium-enriched mixture (CEM) dan gigi permanen yang direstorasi
dengan amalgam. Pemeriksaan klinis mengindikasikan resolusi nyeri selama 24 jam setelah
perawatan dan gigi menunjukkan vitalitas yang normal, tanpa gejala dan mengontrol fungsi
normal setelah kunjungan berikutnya. Selanjutnya, evaluasi radoigrafi 18 bulan menunjukkan
penyembuhan lesi apikal . Terapi pulpa vital menggunakan teknik pulpotomi miniature dengan
tampakan CEM yang berhasil menghindarkan dari intervensi PSA. Hasil dari dua laporan kasus
menyarankan bahwa penggunaan pulpotomi miniature yang sederhana dengan menggunakan
teknik biogeneratif CEM dapat menghasilkan hasil yang baik untuk gigi permanen yang
didiagnosa dengan pulpitis irreversible dan yang terkait dengan periodontitis apikal.
Kata Kunci: Calcium-enriched mixture, CEM cement, Endodontik, Pulpotomi miniature, pulpitis
irreversible

Pendahuluan

Karies gigi dapat memicu inflamasi ringan hingga berat pada pulpa gigi. Pulpitis
irreversible adalah kondisi inflamasi pada pulpa gigi dengan karakteristik nyeri yang lama
setelah menghilangkan stimulus. Jika proses inflamasi meningkat, respon imun pada daerah
periapikal dapat berkembang dan bahkan merangsang perkembangan periodontitis apikal. Hal
tersebut telah dibuktikan bahwa lesi periradikuler dapat dideteksi sebelum terjadinya nekrosis
pada pulpa gigi. Bukti ilmiah mendukung kemungkinan gigi karies gigi dengan gejala lesi
periapikal dapat menunjukkan pulpa gigi yang vital; lagipula, periodontitis apikal tidak selalu
mengindikasikan nekrosis pulpa. Pada millennium ini, tujuan utama endodontologi adalah untuk
mengembalikan nekrosis pulpa pada gigi manusia menjadi gigi yang normal baik secara
kesehatan dan fungsinya tanpa intervensi yang kompleks misalnya perawatan saluran akar
(PSA).

Perawatan pulpa vital (PPV) merupakan metode sederhana, biologis, regeneratif,

konservatif, dan ekonomis yang menunjukkan tingkat keberhasilan yang baik; perawatan terdiri
diri pulp capping direk/indirek dan pulpotomi miniatur/parsial/lengkap menggunakan berbagai
agent pulp capping. Pulpotomi miniature adalah prosedur yang membutuhkan penghilangan
minimal dari dentin yang terinfeksi dan jaringan pulpa yang terlibat yang tidak melebihi 1 mm di
area yang terpapar. Jenis PPV menghasilkan luka operasi yang bersih dan meningkatkan interaksi
dari agen pulp capping pada mesenkimal yang tidak berdiferensiasi atau stem cell interface pulpa
gigi.

Mineral trioxide aggregate (MTA) memiliki kemampuan menstimulasi pembentukan

jaringan keras yang secara umum digunakan pada PPV namun hal tersebut memiliki kekurangan
misalnya waktu setting yang lama, karakteristik penanganan yang sulit, berpotensi untuk
diskolorisasi gigi dan biaya yang lebih mahal. Hal tersebut menunjukkan bahwa calcium
enriched mixture (CEM) menunjukkan beberapa kelebihan dalam segi fisikokemikal, yang dapat
menunjukkan hasil yang baik pada PPV pada gigi permanen yang didiagnosa dengan pulpitis
irreversible.

Laporan klinis menjelaskan keberhasilan perawatan pulpotomi miniatur pada dua molar
rahang bawah yang didiagnosis pulpitis irreversible dan dikaitkan dengan keterlibatan periapikal
menggunakan semen CEM.

Gambar 1. A) radiografi preoperatif intraoral; B) radiografi setelah postoperatif; C) follow-up 12 bulan;

D) follow-up 18 bulan
 Gambar 2. A) radiografi preoperatif; B) radiografi setelah postoperatif; C dan D) radiografi teknik bitewing dan
periapikal follow-up 12 bulan
Ga

Laporan Kasus

Kasus I

Wanita berumur 38 tahun mengunjungi klinik dengan keluhan utama adanya sakit spontan dan
nyeri yang hebat yang dipicu oleh mengunyah dan terpapar cairan dingin. Riwayat medis pasien
tidak dijelaskan dan secara klinis, molar kedua kiri rahang bawah menunjukkan lesi karies yang
dalam. Gigi yang terlibat merespon dengan nyeri parah yang berkepanjangan (>10 detik) dengan
uji dingin dan menunjukkan sensitivitas dengan perkusi. Pemeriksaan radiografi menunjukkan
lesi karies yang dalam dan penutupan ujung akar yang lengkap, pelebaran ligamentum
periodontal dan kehadiran lesi periapikal. (Gambar 1A). Berdasarkan pada pemeriksaan klinis
dan radiografi, diagnosisnya adalah pulpitis irreversible dengan gejala periodontitis apikalis.

Obat kumur glukonat chlorhexidin 0.2% adalah inisiasi pertama bagi pasien dan kemudian
anastesi nervus alveolar inferior dengan 2% lidocaine dan 1:80000 adrenalin. (Darupakhsh,
Tehran, Iran). Gigi diisolasi dengan dental dam dan karies diekskavasi dibawah pembesaran.
Permukaan dari pulpa gigi yang terpapar di-brush dengan pelan dengan bur bulat diamond steril
(Komet, Lemgo Switzerland) menggunakan handpiece kecepatan tinggi dan larutan irigasi;
menghilangkan jaringan pulpa tidak lebih dari 1 mm. Hemostasis diperoleh dengan irigasi
menggunakan saline solution steril dan aplikasi cotton pellet steril lembab selama tiga menit,
bubuk dan liquid semen CEM (biouniquedent, Tehran, Iran) dicampur berdasarkan aturan pabrik.
Semen sedikit demi sedikit dipadatkan ke kavitas pulpa menggunakan cotton pellet kering yang
steril. Setelah 5 menit, kavitas yang dipreparasi direstorasi dengan amalgam secara hat-hati dan
dilakukan radiografi post-operative sesegera mungkin. Setelah follow up 24 jam, gigi yang
diperkirakan tanpa gejala dan evaluasi follow up jangka panjang menunjukkan vitalitas pada tes
pulpa, pulpa kembali pada fungsi normal dan tanpa gejala. Radiografi periapikal intraoral
menunjukkan pembentukan Calsific bridge dibawah biosemen CEM dan pelebaran ruang
ligamentum periodontal yang normal dengan remineralisasi pada defek tulang pada follow up 12
dan 18 bulan (Gambar 1C ke 1D).

Kasus 2

Seorang pria berusia 40 tahun yang sehat dirujuk ke klinik kami dengan keluhan utama nyeri
spontan yang terkait dengan rasa nyeri yang diperoleh ketika mengunyah pada bagian mandibula
kiri. Secara klinis, molar pertama kiri rahang bawah menunjukkan lesi karies distal yang besar
(Gambar 2A) dan sensitive terhadap uji dingin atau perkusi. Sama halnya dengan kasus pertama,
setelah melakukan kumur-kumur dengan chlorhexidine gluconate 0.2%, gigi dianastesi dan
diisolasi. Setelah jaringan karies dibuang, pulpa yang terpapar dibuang dengan pelan
menggunakan bur bulat diamond kecepatan tinggi steril; jumlah pulpa yang dibuang tidak lebih
dari 1mm. Perdarahan dikontrol dan semen CEM ditempatkan pada daerah yang terpapar dan
dentin sekitarnya dengan ketebalan 2mm; gigi direstorasi dengan amalgam dan radiografi post-
operasi dilakukan.

Pasien dipanggil kembali setelah satu minggu dan gigi tanpa gejala secara klinis. Gigi
menunjukkan vitalitas normal pada uji dingin., tanpa ada bukti klinis atau patogen pada
radiografi setelah kunjungan 18 bulan. Pemeriksaan radiografi menemukan pemebentukan
jaringan keras dibawah semen CEM dan resolusi lengkap dari lesi apikal.

Diskusi

Sebagai pengetahuan kita dalam kemajuan biologis pulpa dan biomaterial endodontic,
manajemen awal pada gigi vital dengan lesi apikal menggunakan prosedur PPV sederhana
mungkin sekarang dianggap strategi perawatan yang potensial. PPV adalah perawatan yang baik,
sebagian besar untuk gigi dengan apikal yang terbuka dan pulpa vitalyang terekspos secara
mekanis atau karena karies. Biasanya, gigi permanen dewasa dengan pulpitis irreversible dengan
atau tanpa periodontitis apikal dirawat dengan PSA. Namun, penelitian menunjukkan tingkat
ketahanan yang rendah pada pada gigi dengan perawatan endodontik jika dibandingkan dengan
gigi vital lainnya. Saat ini, uji klinis acak telah melaporkan hasil yang sukses pada PPV pada gigi
permanen siptomatik dengan pulpa yang terpapar karies dengan aatau tanpa lesi periapikal.
Tujuan PPV termasuk menjaga kevitalan pulpa gigi dan untuk mendorong perbaikan jaringan
pulpa yang tersisa untuk menstabilkan kembali struktur dan fungsi jaringan pulpa-dentin. Respon
pulpa terhadap PPV termasuk pembentukan fibrodentin, jaringan kalsifikasi, dentin reparative
dan remineralisasi di area sekitar dentin. Proses ini dihasilkan melalui pengambilan sel
odontoblast atau diferensiasi dan proliferasi sel utama pulpa gigi.

Kelebihan PPV dibanding PSA adalah mengurangi waktu klinis dan biaya, destruksi gigi yang
lebih sedikit, menjaga vitalitas pulpa dan mekanisme proprioseptif, tingkat ketahanan yang lebih
tinggi dan luka dan komplikasi postoperative yang lebih sedikit. Selain itu, kasus dimana PPV
yang tidak berhasil, gigi dapat dirawat dengan pulpotomi lengkap, endodontic regeneratif dan
PSA konvensional.

Dalam laporan ini, dua kasus dengan pulpitis irreversible dengan gejala periodontitis apikal
dirawat dengan pulpotomi miniature menggunakan biokeramik CEM. Pemeriksaan follow up
menunjukkan hasil yang baik yang mempertahankan vitalitas pulpa dan menyembuhkan
periapikal menggunakan CEM sebagai biokeramik PPV. Respon biiologis terhadap PPV sanat
tinggi dipengaruhi oleh potensi penyembuhan pulpa yang inflamasi sebagai biokompatibilitas
dan kemampuan penutupan agen pulp capping. Hasil yang sukses PPV pada gigi dengan pulpitis
irreversible dan lesi periapikal telah ditunjukkan pada penelitian lain dan telah digarisbawahi
pentingnya regenerative dan perbaikan kemampuan sel utama pulpa gigi. Studi lain dilakukan
untuk mengevaluasi hasil pulpotomi menggunakan CEM pada molar permanen simptomatik.
Pemeriksaan radiografi menunjukkan bahwa pada kasus dengan keterlibatan periapikal,
menghilangkan faktor penyebab menyembuhkan periapikal pada 91% kasus setelah follow up 1
tahun. Peneliti melaporkan pembentukan tulang periradikuler normal, sesuai PPV/CEM molar
mandibula dewasa dengan pulpitis irreversible dan keterkaitan kondensasi periodontitis apikal.

Pulpotomi miniature adalah strategi PPV konservatif, yang menghasilkan eliminasi sel
odontoblas yang rusak, debris operasi, jaringan infeksi potensial dan lapisan dalam yang terpapar
dari pulpa ke daerah agen capping dimana mesenkimal atau sel induk pulpa hadir. Kelebihan
pulpotomi miniature adalah irigasi yang lebih baik dan membersihkan luka pulpa operasi dari
kontaminasi serbuk dentin dan akses ke area dengan inflamasi pulpa yang lebih kecil dimana
hemostatsis dapat lebih mudah dicapai. Prosedur ini juga menciptakan ruang adekuat untuk agen
pulp capping dan biomaterial yang sesuai sehingga menghasilkan superior seal antibakteri tiga
dimensi.
Data penelitian saat ini mengindikasikan barier jaringan keras dihasilkan dibawah semen CEM
lebih tebal dibandingkan yang diproduksi MTA dan lapisan odontoblast-like cell dibentuk
dibawah bahan capping tampaknya lebih konsisten pada specimen CEM. Hal itu menunjukkan
bahwa reaksi pulpa ke semen CEM sama dengan ke MTA dan pada dua material biokeramik
memiliki karakteristik biologis yang sama jika dibandingkan sebagai bahan pulp capping.
Laporan klinis terbaru lain juga menunjukkan bahwa CEM memiliki kemampuan untuk
menginduksi pembentukan kalsifikasi pada kehadiran pulpa gigi yang rusak setelah pulpotomi
miniature.

Mekanisme CEM yang mendorong penyembuhan pulpa masih belum jelas. Namun, fitur ini
mungkin disebabkan beberapa aspek termasuk kemampuan penutupan, efek antimikroba,
sitotoksitas yang rendah, kesamaan dentin, pembentukan hidroksiapatit dan kemampuan untuk
menginduksi pembentukan barier keras.

Simpulan

Pulpotomi miniature memberikan perawatan yang mudah, konservatif dan basis biologis yang
mempertahankan kevitalan pulpa dan menunjukkan kemampuan untuk memperbaiki patosis
apikal dibawah kondisi tertentu. Meskipun uji klinis lain dengan ukuran sampel yang lebih besar
dan tindak lanjut jangka panjang mungkin diperlukan, menggunakan semen CEM atau bahan
biokeramik lain untuk pulpotomi miniature mungkin dipertimbangkan sebagai pilihan alternative
untuk PSA konvensional pada gigi permanen vital dengan diagnose pulpitis irreversible.