Pulpotomi parsial pada gigi permanen dewasa dengan tanda klinis yang indikatif untuk pulpitis

irreversible : percobaan klinis acak

Abstrak

Pengantar : penelitian ini bertujuan untuk memeriksa hasil dari pulpotomi parsial dengan
menggunakan mineral trioxide aggregate (MTA) jika dibandingkan dengan kalsium
hidroksida (CH) pada molar permanen dewasa yang terpapar karena karies. Metode : lima
puluh gigi molar permanen dengan paparan karies pada 50 pasien dengan usia >20 tahun
dimasukkan. Diagnosis pulpa dan periapikal preoperatif dibuat berdasarkan pada riwayat yang
menunjukkan nyeri, hasil dari tes dingin, dan temuan radiograf. Setelah informed consent, gigi
dianestesi, diisolasi dengan dental dam, dan dilakukan disinfeksi dengan 5% natrium hipoklorit
sebelum ekskavasi karies. Pulpotomi parsial dilakukan dengan amputasi 2 mm pulpa yang
terpapar, hemostasis dapat dicapai, dan gigi secara acak ditetapkan untuk penempatan MTA
putih (White ProRoot; Dentsply, Tulsa, OK) atau CH (Dycal; Dentsply Caulk, Milford, DE)
sebagai agen pulpotomi. Radiograf periapikal postoperatif diambil setelah penempatan
restorasi permanen. Evaluasi klinis dan radiograf diselesaikan setelah 6 bulan dan 1 serta 2
tahun postoperatif. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan uji eksak Fisher. Hasil :
tanda klinis dan gejala yang menunjukkan pupitis irreversible ditetapkan pada semua gigi.
Kegagalan langsung terjadi pada 4 gigi. Setelah 1 tahun, MTA menunjukkan kecenderungan
yang lebih tinggi menuju keberhasilan dibandingkan dengan kelompok CH, dan perbedaannya
signifikan secara statistik setelah 2 tahun (83% dibandingkan dengan 55%, P = .052 pada 1
tahun; 85% dibandingkan dengan 43%, P = .006 pada 2 tahun). Jenis kelamin tidak memiliki
pengaruh yang signifikan secara statistik terhadap hasilnya. Kesimpulan : Pulpotomi parsial
MTA mempertahankan rasio keberhasilan yang baik setelah follow-up 2 tahun pada gigi
permanen dewasa yang secara klinis didiagnosa pulpitis irreversible. Lebih dari setelah kasus
CH gagal dalam 2 tahun.

Kata kunci

Kalsium hidroksida, karies dalam, mineral trioxide aggregate, pulpotomi parsial, pulpitis.

Tujuan utama dari semua prosedur restoratif adalah untuk mempertahankan keberlangsungan
pulpa gigi sebisa mungkin, dan pada beberapa dekade terakhir teknik yang minimal invasif
termasuk pulpotomi parsial dan penuh telah mendapatkan penerimaan yang lebih luas pada
gigi dengan paparan karies. Pulpotomi parsial melibatkan pembuangan 2-3 mm dari pulpa
koronal yang inflamasi di bawah paparan yang diikuti dengan penempatan agen yang tepat di
atas pulpa koronal yang tersedia dan restorasi yang memberikan penutupan hermetis.

Biasanya, gejala telah diterima secara meluas sebagai indikator untuk keadaan inflamasi pulpa.
Keberadaan gejala yang relatif ringan berhubungan dengan pulpitis reversible, sementara
paparan pulpa karies dan gejala yang lebih parah berkaitan dengan pulpitis irreversible dimana
kondisi pulpa memiliki kesempatan yang kecil untuk kembali menjadi normal setelah
pembuangan iritan, dan oleh karena itu, terapi saluran akar menjadi indikasi.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pulpa yang terpapar karena karies dari gigi
dewasa mampu melakukan regenerasi, dan terapi pulpa vital (VPT) tidak perlu terbatas pada
gigi muda atau asimtomatik. Selain itu, keberadaan nyeri preoperatif spontan atau parah tidak
selalu mengindikasikan bahwa pulpa tidak mampu mengalami perbaikan, dan lesi karies yang
dalam tidak selalu berkaitan dengan pola irreversible dari patologi pulpa. Tetapi, pulpotomi
parsial atau penuh diindikasikan pada kasus seperti ini dibandingkan dengan sekedar menutup
pulpa yang terpapar, dan kemampuan untuk mengendalikan perdarahan setelah amputasi telah
disarankan sebagai titik kritis dalam konteks hasil yang diharapkan.

Berdasarkan riwayatnya, kalsium hidroksida (CH) merupakan bahan paling populer untuk
VPT; tetapi, pedoman American Academy of Pediatric Dentistry dan beberapa penulis
menyarankan MTA sebagai pilihan yang lebih baik dibandingkan CH. Bahan ini resisten
terhadap pelarutan dengan integritas struktural yang memadai dan memicu jembatan dentin
yang lebih homogen, terlokalisir, dan lebih tebal daripada CH. Hanya 2 penelitian dari
pulpotomi parsial CH pada gigi permanen muda telah mencakup gigi dengan riwayat nyeri
spontan dan telah melaporkan rasio keberhasilan lebih dari 90%. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menelusuri hasil pulpotomi parsial pada gigi dewasa yang secara klinis
didiagnosa pulpitis irreversible dengan menggunakan MTA dibandingkan dengan CH dan
diawasi secara klinis dan radiografis hingga 2 tahun.

Tabel 1. Kriteria inklusi dan eksklusi

Kriteria inklusi

- Pasien harus berusia > 20 tahun, satu gigi pada setiap pasien
- Tidak ada riwayat medis yang berkaitan
- Karies dalam yang meluas hingga > 2/3 dentin
- Gigi harus memberi respon positif terhadap tes dingin
 - Gigi dapat direstorasi dan dilakukan pengukuran kedalaman poket dan kegoyangan
berada dalam batasan normal
- Tidak ada tanda nekrosis pulpa yang mencakup traktus sinus atau pembengkakan

Kriteria eksklusi

- Gigi dengan akar imatur

- Gigi yang tidak dapat direstorasi
- Respon negatif terhadap tes dingin dan keberadaan traktus sinus atau pembengkakan
- Tidak ada paparan pulpa setelah ekskavasi karies
- Perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah pulpotomi parsial dalam 6 menit
- Perdarahan yang tidak memadai setelah paparan pulpa ; pulpa dianggap sebagai
nekrotik atau nekrotik sebagian

Tabel 2. Karakteristik partisipan penelitian

Gambar 1. Gabungan standari dari diagram alur percobaan pada 61 pasien yang tepat hingga
follow-up 2 tahun.

Bahan dan metode

Persetujuan etik didapatkan dari komite penelitian institusional. Enam puluh satu gigi molar
pada 61 pasien yang dirujuk ke klinik endodontik untuk penanganan lesi karies dalam
simtomatik pada saat periode 4 bulan (Juni-Oktober 2014) dievaluasi untuk inklusi dalam
penelitian, dan 50 gigi yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan (Tabel 1). Pasien diberikan
informasi mengenai rincian perawatan, dan informed consent didapatkan. Riwayat keluhan
utama dan pemeriksaan klinis mencakup inspeksi visual keadaan karies, kemampuan gigi
untuk direstorasi, palpasi, perkusi, kedalaman poket probing, kegoyangan, dan sensibilitas
terhadap tes dingin (Endo Ice F; Colten, Whaledent, Germany) dilakukan. Diagnosis klinis
konsisten dengan pulpitis irreversible ditetapkan pada semua kasus berdasarkan riwayat nyeri
spontan parah yang dapat dihasilkan ulang dengan tes dingin. Radiograf periapikal preoperatif
diambil dengan menggunakan teknik paralel menggunakan film holder.

Setelah pemeriksaan klinis dan radiografis, gigi dianestesi dengan menggunakan lidokain 2%
dengan epinefrin 1/80.000, dan setelah itu, diisolasi dengan menggunakan dental dam.
Kemudian, permukaan gigi dilakukan disinfeksi dengan tampon yang direndam di 5.25%
natrium hipoklorit (NaOCl) sebelum ekskavasi karies. Kavitas dipreparasi dengan
menggunakan bur fissure high-speed steril di bawah air pendingin pada high-speed hand-piece
hingga kedalaman 2-3 mm. Luka pulpa dibilas dengan 2.5% NaOCl, dan perdarahan
dikendalikan dengan menempatkan cotton pellet yang dibasahi dengan 2.5% NaOCl di atas
luka pulpa selama 2 sampai 3 menit dan diulangi selama 2-3 menit berikutnya jika dibutuhkan.
Terapi saluran akar dimulai pada kasus dimana hemostasis tidak bisa didapatkan.

Ketika hemostasis telah dikonfirmasi, setiap gigi secara acak ditempatkan ke salah satu dari 2
lengan sejajar dengan menggunakan uji lempar koin yang dilakukan oleh asisten yang tidak
terlibat dalam penelitian. Akhirnya, 27 gigi menerima White ProRoot MTA (Dentsply, Tulsa,
OK), dan 23 gigi lainnya menerima CH (Dycal; Dentsply Caulk, Milford, DE).

ProRoot MTA dan CH dicampur berdasarkan instruksi pabrik segera sebelum penggunaan.
MTA dengan perlahan ditempatkan di atas luka pulpa baru dengan menggunakan amalgam
carrier hingga ketebalan 3 mm. Setelah itu, cotton pellet lembab ditempatkan untuk
memastikan pengaturan MTA, dan bahan restorasi intermediet (IRM, Dentsply Caulk)
ditempatkan sebagai penutup koronal interim selama 1 minggu. Pasien diberi informasi bahwa
dalam kasus nyeri ia harus kembali ke dokter untuk pemeriksaan. Pada kunjungan kedua jika
gigi asimtomatik, IRM dan cotton pellet dibuang, dan pengaturan MTA dikonfirmasi. Lapisan
liner glass ionomer resin-modified (Vitrebond; 3M ESPE, St Paul, MN) ditempatkan, dan gigi
direstorasi secara permanen dengan amalgam atau resin komposit. Pada kelompok CH, lapisan
Vitrebond ditempatkan langsung di atas CH, dan restorasi akhir ditempatkan pada kunjungan
yang sama. Radiograf periapikal postoperatif diambil.

Pasien mendapatkan evaluasi klinis dan radiografis setelah 6 bulan dan 1 serta 2 tahun
postoperatif. Semua gigi diperiksa secara klinis untuk tanda atau gejala pathosis, mencakup
pengalaman nyeri, ketidaknyamanan, pembengkakan jaringan lunak, traktus sinus, kedalaman
poket probing, integritas restorasi koronal, diskolorasi koronal, kegoyangan, dan respon
terhadap tes dingin.

Kasus ini dianggap secara klinis berhasil jika tidak terdapat riwayat nyeri spontan atau
ketidaknyamanan pada beberapa hari pertama setelah perawatan dan gigi fungsional tanpa
nyeri atau ketidaknyamanan ketika menggigit atau makan, respon positif terhadap tes dingin,
tidak ada sensasi terhadap perkusi atau palpasi, kegoyangan normal grade 1, dan jaringan lunak
di sekitar gigi normal tanpa pembengkakan atau traktus sinus. Kasus dianggap berhasil secara
radiografis jika tidak terdapat pathosis intraradikular, resorpsi internal, atau resorpsi akar dan
terdapat indeks periapikal < 3 berdasarkan Ostravik et al. Nyeri spontan parah, sensasi terhadap
perkusi, perkembangan traktus sinus, pembengkakan, atau respon negatif terhadap tes dingin
dianggap sebagai kegagalan klinis, pathosis intraradikular atau ekstraradikular pada radiograf
recall dianggap sebagai kegagalan radiografik, dan perawatan saluran akar diawali pada kasus
seperti ini.

Radiograf dievaluasi di bawah kondisi penglihatan optimal oleh ahli endodontik

berpengalaman yang tidak mengatahui bahan penutup dengan menutup mahkota gigi pada 2
keadaan yang terpisah. Keandalan intra pengamat dihitung dengan koefisien kappa Cohen dari
indeks persetujuan.

Gambar 2. Molar kedua rahang bawah kanan pada laki-laki berusia 22 tahun dengan diagnosis
klinis pulpitis irreversible. (A) radiograf periapikal preoperatif. (B) radiograf periapikal
postoperatif setelah pulpotomi parsial CH. (C) follow-up 12 bulan. (D) follow-up 26 bulan.

Gambar 3. Molar kedua rahang bawah kiri pada pasien wanita berusia 21 tahun dengan
diagnosis klinis pulpitis irreversible. (A) radiograf periapikal preoperatif. (B) radiograf
periapikal postoperatif setelah pulpotomi parsial MTA. (C) follow-up 12 bulan. (D) follow-up
28 bulan.

Analisis statistik

Data dianalisis dengan menggunakan perangkat lunak Statistical Package for Social Science
versi 19.0; tes eksak Fisher dilakukan untuk bahan dan jenis kelamin.

Hasil

Hasil dari statistik kappa Cohen menunjukkan persetujuan intra pengamat yang baik yaitu 0.95.
Karakteristik dasar dari partisipan penelitian dan aliran pasien ditunjukkan pada Tabel 2 dan
Gambar 1. Usia pasien berkisar dari 20-52 tahun (rata-rata = 30.3 + 9.6 tahun). Terdapat 23
laki-laki dan 27 wanita; 1 pasien wanita pada kelompok MTA menolak mendatangi tinjauan
terjadwal dan oleh karena itu dikeluarkan dari analisis. Restorasi amalgam ditempatkan pada
22 gigi dan resin komposit pada 27 gigi. Kegagalan imediat terjadi pada 4 gigi (1 pada
kelompok MTA dan 3 pada kelompok CH) dimana nyeri spontan parah bertahan setelah
prosedur, dan oleh karena itu, perawatan saluran akar dimulai. Setelah 6 bulan, 3 pasien tidak
menghadiri kunjungan kontrol. Delapan gigi gagal pada periode ini; 4 pasien melaporkan nyeri
setelah 3 bulan, dan mereka menjalani perawatan saluran akar. 4 gigi sisanya asimtomatik;
tetapi, gigi memberikan respon negatif terhadap tes dingin, dan secara radiografis, terdapat
bukti penyembuhan periapikal baru.
Setelah mengeluarkan kegagalan imediat dan kasus yang gagal pada 6 bulan, populasi
penelitian yang tersedia selama 1 tahun follow-up adalah 37 pasien; 32 dari 37 menghadiri.
Semua kasus berhasil kecuali 1 pasien pada kelompok CH yang melaporkan nyeri dalam
menggigit dan penyembuhan periapikal yang didiagnosa pada radiograf. Pada follow-up 2
tahun (25-28 bulan), 36 dari 36 pasien menghadiri kunjungan kontrol. Empat kasus dari
kelompok CH gagal; 3 pasien melaporkan riwayat nyeri parah, dan mereka menjalani
perawatan saluran akar yang diawali oleh dokter gigi umum, sementara 1 pasien dirujuk untuk
ekstraksi setelah fraktur gigi dan restorasi. Pulpotomi parsial MTA berhasil dalam 85% kasus,
sedangkan pulpotomi parsial CH berhasil pada 43% kasus (Gambar 2A-D dan 3A-D).
Pembentukan jembatan dentin tidak dapat terlihat pada tinjauan radiograf; semua restorasi
fungsional kecuali kasus yang memiliki fraktur gigi dan restorasi. Tidak terdapat diskolorasi
mahkota yang jelas. Ringkasan dari hasil berdasarkan bahan penutup dan jenis kelamin
ditunjukkan pada Tabel 3 dan 4.

Pembahasan

Penelitian prospektif mencakup semua pasien tepat yang menghadiri klinik pada saat periode
4 bulan dan setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian. Rasio kontrol sangat tinggi ( > 90%,
di atas minimal 80% yang dibutuhkan untuk bukti tingkat tinggi). Perawatan dilakukan di
bawah pengawasan endodontis spesialis oleh satu mahasiswa yang dikalibrasi dengan
melakukan perawatan terhadap partisipan di luar penelitian selama 1 tahun sebelum penelitian.

Pulpotomi parsial telah dilakukan pada paparan pulpa di gigi muda asimtomatik atau gigi
dengan gejala pulpitis irreversible dengan rasio keberhasilan yang tinggi, dengan peningkatan
bukti yang menjaga vitalitas pulpa lebih dapat dicapai daripada yang diperkirakan sebelumnya.
Ini merupakan pecobaan klinis acak pertama untuk menggabungkan gigi dewasa pada pasien
dewasa dengan tanda dan gejala klinis yan gmengarah ke pulpitis irreversible dan dirawat
dengan pulpotomi parsial. Rasio keberhasilan pada kelompok MTA hampir dua kali lipat
dibandingkan kelompok CH pada akhir kontrol 2 tahun (85% dibandingkan 43%, P = .006).
Tetapi, nilai ini lebih rendah daripada rasio keberhasilan yang dilaporkan untuk pulpotomi
lengkap MTA yang dipublikasikan sebelumnya oleh penulis yang sama; hal ini dapat berkaitan
dengan fakta bahwa 18.6% pasien yang dimasukkan pada penelitian pertama berusia 13-20
tahun dan pulpa yang lebih berpotensi inflamasi dibuang melalui pulpotomi penuh
dibandingkan dengan pulpotomi parsial.

Tabel 3. Ringkasan hasil pulpotomi parsial berdasarkan bahan penutup

Pada tahun 1963, Seltzer et al memperkenalkan kategori diagnostik pulpitis parsial kronis tanpa
nekrosis atau dengan nekrosis parsial. Mereka mengkonfirmasi secara histologis bahwa
inflamasi pulpa gigi pada paparan depan terbatas 2 mm di dekatnya. Keadaan ini diikuti oleh
penelitian histologis yang bertujuan untuk memeriksa kondisi patologis dari pulpa dalam
hubungannya dengan tanda dan gejala. Dummer et al menunjukkan bahwa meskipun insidensi
nyeri meningkat dengan keparahan kondisi patologis yang ditemukan, keadaan ini ada pada
40% pulpa yang dapat diselamatkan; 20% memiliki nyeri parah, 36% memiliki kehilangan
kemauan tidur, dan 32% memiliki sensasi terhadap perkusi. Oleh karena itu, tidak mungkin
untuk mengklasifikasi kondisi pulpa dari semua gigi nyeri, yang merupakan hal penting dalam
prosedur yang bertujuan untuk menjaga vitalitas pulpa atau penyembuhan pulpa yang
inflamasi. Ricucci et al menemukan bahwa 16% gigi yang memiliki diagnosis klinis pulpitis
irreversible menunjukkan diagnosis histologis pulpitis reversible, dan bahkan pada kasus yang
memiliki kecocokan diagnosis klinis dan histologis, merupakan hal memungkinkan untuk
mengamati jaringan pulpa koronal yang tidak inflamasi dengan arsitektur normal pada area
kontralateral terhadap lokasi paparan.

Secara keseluruhan, hal ini telah mengubah pemahaman umum akan diagnosis klinis pulpitis
irreversible dan penanganannya, terutama dalam era peningkatan pemahaman proses
penyembuhan dan regenerasi pulpa gigi dalam keberadaan bahan penutup yang kompatibel.
VPT diadopsi lebih sering dan dianggap sebagai alternatif yang baik untuk terapi saluran akan
dalam jangka pendek.

Tidak terdapat persetujuan berkenaan dengan waktu follow-up yang tepat dalam penelitian
VPT. Meskipun Matsuo et al menyarankan 3 bulan sebagai follow-up yang cocok berdasarkan
rasio keberhasilan yang sama pada 3 dan 18 bulan dalam penelitiannya, beberapa penelitian
direct pulp capping melaporkan penolakan terhadap ketergantungan waktu dalam rasio
keberhasilan kasus yang dirawat dengan CH. Tren yang serupa diamati dalam penelitian ini
dengan pulpotomi parsial CH dibandingkan dengan hasil yang relatif stabil untuk pulpotomi
parsial MTA. Tetapi follow-up jangka panjang masih dibutuhkan dan gigi yang dirawat pada
penelitian ini dijadwalkan untuk follow-up tahunan sampai 5 tahun setelah perawatan.

Tabel 4. Hasil 2 tahun dari pulpotomi parsial berdasarkan jenis kelamin

Kesimpulan
Pulpotomi parsial MTA dapat dianggap sebagai penanganan jangka panjang yang tepat untuk
paparan karies simtomatik gigi dewasa dengan keberhasilan > 80% setelah 2 tahun. CH bukan
merupakan alternatif yang cocok untuk kasus ini.