Laporan Kasus

Keterlambatan Replantasi Gigi yang Avulsi: Dua Laporan Kasus

Laporan kasus ini menyajikan dua kasus keterlambatan replantasi gigi insisivus sentral rahang
atas yang avulsi setelah periode ekstra-alveolar kering yang berkepanjangan. Anak laki-laki
berusia 8 tahun dan anak laki-laki berusia 10 tahun datang dengan avulsi gigi insisivus sentralis
rahang atas karena trauma yang terjadi masing-masing 27 jam dan 7 jam sebelumnya. Pedoman
perawatan untuk gigi matur/immature avulsi dengan waktu ekstra-oral yang berkepanjangan
telah dilakukan untuk gigi tersebut dan perawatan endodontik ekstra-oral telah diselesaikan.
Setelah direposisi, gigi distabilkan selama 4 minggu dan antibiotik profilaksis diresepkan.
Kontrol klinis dan radiografi dilakukan setelah 18 bulan untuk Kasus I dan 12 bulan untuk Kasus
II. Selama periode tindak lanjut, gigi yang dilaporkan dalam kasus ini tetap stabil, posisi yang
fungsional tetapi menunjukkan resorpsi klinis pergantian awal dan ankilosis.

1. Pendahuluan

Avulsi gigi adalah perpindahan total gigi dari soketnya dan terlihat pada 0,5-3% dari
semua cedera gigi. Prevalensi kasus avulsi pada anak meningkat antara usia 7 dan 9 tahun karena
perkembangan akar yang tidak sempurna dan resistensi minimal tulang alveolar/ligament
periodontal (PDL) terhadap gaya ekstrusi selama periode erupsi gigi.

Etiologi avulsi gigi bervariasi sesuai dengan jenis pertumbuhan gigi. Avulsi pada gigi
sulung biasanya akibat benda keras yang mengenai gigi, sedangkan avulsi pada gigi permanen
umumnya akibat jatuh, perkelahian, cedera olahraga, kecelakaan mobil, dan penganiayaan anak.

Pada gigi permanen dan sulung, avulsi umumnya terjadi pada rahang atas, dan gigi yang
paling sering terkena adalah gigi insisivus sentral rahang atas. Peningkatan overjet dan bibir yang
tidak kompeten diidentifikasi sebagai faktor etiologi yang berpotensial dalam kasus avulsi
tersebut. Meskipun avulsi biasanya melibatkan satu gigi, cedera jaringan penyangga gigi, cedera
bibir dan beberapa avulsi juga telah didokumentasikan.
 Tujuan utama dari perawatan gigi avulsi adalah untuk menjaga dan merawat jaringan
pendukung gigi dan untuk menanam kembali gigi yang avulsi. Keberhasilan replantasi
tergantung pada kesehatan umum pasien, penutupan akar, waktu gigi keluar dari soketnya, dan
media penyimpanan. Periode waktu ekstra-oral dan media penyimpanan memiliki efek paling
kritis pada status sel PDL. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk menyajikan dua kasus
keterlambatan replantasi gigi insisivus sentralis rahang atas yang avulsi setelah periode ekstra-
alveolar kering yang berkepanjangan.

2. Laporan Kasus

2.1. Kasus I. Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun dirujuk ke klinik gigi anak setelah jatuh yang
mengakibatkan trauma gigi. Trauma tersebut terjadi 27 jam yang lalu saat anak tersebut sedang
bermain di taman sekolah. Anak itu telah diperiksa oleh staf medis unit gawat darurat rumah
sakit setempat yang tidak mendeteksi kerusakan saraf atau komplikasi medis. Orang tuanya
membiarkan gigi yang avulsi mengering di selembar kertas dan membawanya ke klinik. Setiap
penyakit sistemik yang menyertai tidak ditentukan oleh orang tua pasien. Pemeriksaan intraoral
menunjukkan bahwa gigi insisivus sentralis permanen kiri rahang atas (gigi 21) mengalami
avulsi (Gambar 1). Fraktur mahkota tanpa komplikasi, dengan keterlibatan dentin, luksasi,
hipermobilitas gigi insisivus sentralis permanen kanan atas (gigi 11), dan laserasi mukosa palatal,
terdeteksi. Pada uji vitalitas, gigi tetangga memberikan respon positif. Pasien memiliki gigi
bercampur dan lesi karies parah karena kebersihan mulut yang buruk.

Gambar 1. Avulsi pada gigi insisivus kiri atas.

Radiografi periapikal dan panoramik menunjukkan tidak ada fraktur dinding tulang
alveolar atau cedera jaringan keras lainnya. Pemeriksaan gigi avulsi menunjukkan bahwa
mahkota mengalami fraktur email, akar memiliki apeks terbuka, dan permukaan akar ditutupi
dengan sisa jaringan periodontal yang kering.
 Setelah memberi tahu orang tua pasien tentang kemungkinan risiko, soket gigi dibilas
dengan lembut dengan larutan garam di bawah anestesi lokal (Maxicaine, Vem Drugs, Istanbul,
Turki). Akar gigi dibersihkan dengan hati-hati untuk menghilangkan sisa-sisa jaringan
periodontal yang nekrotik dan kering. Perawatan endodontik ekstra-oral dilakukan pada gigi,
saluran akar diisi dengan mineral trioxide aggregate (MTA) (BioAggregate, DiaDent, Burnaby,
BC, Canada), dan gigi direplantasi secara perlahan, dengan sedikit tekanan digital. Pelet kapas
lembab dan semen glass ionomer (Ketac Molar, 3M/ESPE Dental Products, St. Paul, MN, USA)
digunakan untuk memulihkan kavitas akses sementara. Posisi gigi yang direplantasi telah
diverifikasi baik secara klinis maupun radiografis. Gigi distabilkan menggunakan splint fleksibel
(0,195 inci round twist-flex arch wires, 3M Unitek, Monrovia, CA, USA) dan teknik resin
komposit acid-etch (Clearfil Majesty Esthetic, Kuraray, Tokyo, Jepang) (Gambar 2 dan 3).

Gambar 2. Splinting pada gigi yang avulsi dengan kawat ortodontik dan resin komposit.

Gambar 3. Radiografi periapikal setelah replantasi segera pada gigi yang avulsi.
 Gambar 4. Tampak depan, 18 bulan setelah trauma, sedikit infraposisi pada gigi yang avulsi.

Gambar 5. 18 bulan tindak lanjut dari gigi yang direplantasi.

Selain itu, instruksi dan saran kebersihan mulut tentang diet lunak dan kebutuhan untuk
menggunakan obat kumur klorheksidin (Klorhex, Drogsan, Ankara, Turki) selama periode
stabilisasi disediakan saat ini. Terapi antibiotik profilaksis dengan amoksisilin trihidrat/kalium
klavulanat (Beecham Laboratories, Bristol, TN, USA) dengan dosis 625 mg/hari diresepkan
selama satu minggu. Pasien juga dirujuk untuk booster antitetanus. Orang tua diberitahu tentang
pentingnya kembali secara teratur untuk tindak lanjut klinis dan radiografi. Pasien ditinjau
setelah dua minggu, dan tidak ada perubahan patologis klinis atau radiologis yang terdeteksi.
Pasien terlihat lagi empat minggu setelah replantasi, dan kawat belat dilepas pada pertemuan ini.
Restorasi permanen pada mahkota gigi yang retak dilengkapi dengan resin komposit (Clearfil
Majesty Esthetic, Kuraray Tokyo, Jepang). Pada follow-up bulan ketiga, tes perkusi pada gigi
avulsi menunjukkan perubahan suara perkusi karena ankilosis.

2.2. Kasus II. Seorang anak laki-laki 10 tahun dirujuk ke pediatric klinik gigi setelah kecelakaan
sepeda yang mengakibatkan trauma gigi. Gigi yang avulsi tidak ditempatkan pada media
penyimpanan apapun dan dibawa ke klinik dalam keadaan kering 7 jam setelah kecelakaan.
Setiap penyakit sistemik yang menyertai tidak ditentukan oleh orang tua pasien; tidak ada
riwayat penurunan kesadaran atau muntah. Pada pemeriksaan, tidak ada cedera ekstra-oral yang
terdeteksi. Pemeriksaan intraoral menunjukkan bahwa gigi insisivus sentralis permanen kanan
rahang atas (gigi 11) avulsi (Gambar 6). Insisivus sentral kiri (gigi 21) menunjukkan retak dan
patah email. Pasien memiliki gigi permanen, dengan crowding ringan dan overjet insisal. Tidak
ada lesi karies yang terdeteksi secara klinis, dan kebersihan mulutnya cukup baik.

Gambar 6. Avulsi pada gigi insisivus kanan atas

Radiografi periapikal dan panoramik menunjukkan tidak ada fraktur tulang alveolar.
Pemeriksaan gigi avulsi menunjukkan bahwa mahkota mengalami fraktur email dan akar
memiliki apeks yang tertutup.

Setelah pemeriksaan, pedoman perawatan untuk gigi permanen avulsi dengan apeks
tertutup dan perpanjangan waktu ekstraoral untuk gigi avulsi diikuti. Perawatan saluran akar
diselesaikan pada pengangkatan ini secara ekstra-oral, dan pengisian akar dilakukan dengan
MTA. Pelet kapas lembab dan semen glass ionomer (Ketac Molar, 3M/ESPE Dental Products,
St. Paul, MN, USA) digunakan untuk memulihkan kavitas akses sementara. Sisa-sisa jaringan
periodontal yang nekrotik dan kering dikeluarkan dengan hati-hati dari permukaan akar gigi.
Anestesi lokal diberikan, dan soket kosong diirigasi secara menyeluruh dengan salin fisiologis
steril.

Setelah koagulum dikeluarkan dari soket, gigi direplantasi dengan tekanan ringan.
Radiografi periapikal diambil untuk memastikan bahwa gigi telah diposisikan dengan benar di
dalam soket (Gambar 7). Gigi displinting dari kaninus ke kaninus dengan splint fleksibel (0,195
inci putaran kawat lengkung lengkung fleksibel) (Gambar 8). Instruksi yang diberikan kepada
keluarga pasien seperti yang dijelaskan dalam Kasus I (saran diet dan instruksi kebersihan
mulut). Selain itu, terapi antibiotik profilaksis dengan amoksisilin trihidrat/kalium klavulanat
dengan dosis 1000 mg/hari diresepkan selama satu minggu. Orang tua diberitahu tentang
pentingnya menjaga kebersihan mulut dan secara teratur kembali untuk tindak lanjut klinis dan
radiografi.

Gambar 7. Splinting pada gigi yang avulsi dengan kawat ortodontik dan resin komposit.

Gambar 8. Radiografi periapikal setelah replantasi segera pada gigi yang avulsi.

Dua minggu setelah replantasi, pasien ditinjau, dan tidak ada bukti klinis atau radiologis
perubahan patologis yang terdeteksi. Pasien terlihat lagi empat minggu setelah replantasi, dan
kawat belat dilepas pada pertemuan ini. Restorasi permanen dari mahkota gigi yang retak
dilengkapi dengan resin komposit. Pada kunjungan ulang tiga bulan kemudian, ankilosis dari gigi
yang direplantasi diamati dengan tes perkusi. Kontrol klinis dan radiografi dilakukan pada enam
dan 12 bulan.

Selama follow-up 12 bulan, pemeriksaan klinis dan radiografi menunjukkan nilai

fungsional dan estetika yang memuaskan untuk gigi avulsi tetapi beberapa resorpsi awal dan
ankilosis tanpa infraoklusi (Gambar 9 dan 10). Pasien akan dipantau sampai pertumbuhannya
selesai dan perawatan yang tepat akan dilakukan jika diperlukan.
 Gambar 9. Tampak depan, 12 bulan setelah trauma

Gambar 10. Tidak ada patologi dan resorpsi, 12 bulan pengamatan radiografi

3. Diskusi

Pedoman perawatan gigi permanen yang avulsi bervariasi, tetapi secara umum bahwa
perawatan ideal untuk gigi avulsi adalah segera melakuan replantasi. Namun, hal itu tidak selalu
bisa dilakukan secara instan.

Keputusan perawatan gigi avulsi berkaitan dengan maturitas apeks akar (terbuka atau
tertutup) dan kondisi sel PDL. Kondisi sel PDL tergantung pada media penyimpanan dan waktu
gigi keluar dari mulut. Periode ekstra-oral secara signifikan mempengaruhi hasil dan memiliki
korelasi langsung dengan kelangsungan hidup sel PDL. Studi klinis menunjukkan bahwa gigi
yang direplantasi dalam waktu 5 menit setelah avulsi memiliki prognosis terbaik. Setelah 60
menit waktu kering atau lebih, semua sel PDL tidak dapat hidup. Media penyimpanan dan
transportasi selama waktu ekstra-oral juga sangat penting. Pada pasien dengan waktu ekstraoral
yang lama, gigi harus dipertahankan dalam media yang sesuai, seperti HBSS, saline, susu, atau
air liur sampai ditanam kembali oleh dokter gigi.
 Dalam kasus ini, gigi disimpan dalam potongan kertas kering dan waktu kering ekstra-
oral lebih dari 60 menit (27 jam dan 7 jam dalam Kasus I dan II, resp.). Penatalaksanaan kedua
kasus yang disajikan di sini sesuai dengan protokol replantasi yang diterima dan dijelaskan oleh
International Association of Dental Traumatology. Diindikasikan bahwa, jika gigi telah kering
lebih dari 60 menit sebelum replantasi, perawatan saluran akar ekstra-oral dapat dilakukan
sebelum replantasi atau setelahnya. Karena tidak ada kemungkinan untuk mendapatkan
revaskularisasi ruang pulpa dan ligamen periodontal akan menjadi nekrotik sehingga
prognosisnya buruk, diputuskan untuk merawat saluran akar secara ekstra-oral.

Menurut pedoman traumatologi dan artikel tentang kasus replantasi tertunda, sel PDL
akan menjadi nekrotik setelah replantasi tertunda, menghasilkan prognosis jangka panjang yang
buruk. Kebanyakan trauma avulsi terjadi sebelum pertumbuhan wajah pasien selesai. Mencegah
resorpsi tulang di sekitarnya dan mempertahankan gigi di ruang lengkung sangat penting sampai
pertumbuhan wajah selesai. Replantasi dapat mengembalikan penampilan estetik dan fungsi
oklusal pasien serta mencegah trauma fisiologis, yang mungkin berhubungan dengan kehilangan
gigi anterior. Jika insisivus yang avulsi belum direplantasi pada kasus ini, pilihan perawatan lain
mungkin termasuk penggantian prostetik dari insisivus yang hilang, penutupan ruang dengan
perawatan ortodontik, atau autotransplantasi gigi lain ke ruang kosong.

Gigi yang direplantasi harus dipantau secara hati-hati dan temuan klinis/radiografis harus
dicatat. Pada anak-anak dan remaja, ankilosis sering dikaitkan dengan infraposisi gigi yang
direplantasi. Gigi yang direplantasi dari kedua kasus yang disajikan di sini menunjukkan tanda-
tanda ankilosis. Meskipun Kasus II tidak menunjukkan infraposisi, sedikit infraposisi terlihat
pada Kasus I dibandingkan dengan gigi insisivus sentral yang berdekatan. Dekorasionasi
mungkin diperlukan nanti ketika derajat infraposisi meningkat lebih dari 1 mm.
4. Kesimpulan

Meskipun waktu kering penyimpanan ekstra-alveolar diperpanjang, gigi dengan

keterlambatan replantasi mungkin dipertahankan dalam posisi yang stabil dan fungsional di
lengkung gigi. Pada pasien yang pertumbuhannya belum berhenti, menggunakan gigi yang
direplantasi untuk mempertahankan tulang di sekitarnya selama beberapa tahun sampai pasien
menjadi kandidat implan yang dapat dianggap layak sebagai pilihan terapi yang sesuai.