Terapi Kasus Sistemik

(Noma/Cancrum Oris)
Oleh :
Ridha Aldina (04074881921012)

Dosen Pembimbing :
drg. Ade Puspa Sari, Sp.PM
 NOMA (CANCRUM
Definisi ORIS)
Noma (Cancrum Oris) merupakan suatu kondisi infeksi pada mulut yang parah yang
diawali pada gingiva sebagai Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) dan
meluas serta menghancurkan bagian rahang atau wajah. Noma berkembang dengan
cepat dan bisa berakibat fatal jika tidak diobati dengan benar.
Epidemiologi
Lokasi Umumnya terjadi pada adaerah tropis dan pada negara berkembang
Afrika, Asia dan Amerika Selatan
Prevalensi 100.000 kasus baru noma setiap tahun, dengan tingkat kematian 80%
tanpa pengobatan
Jenis kelamis Perempuan dan laki-laki

Usia 2-5 tahun

 Etiologi
Faktor utama :
Faktor predisposisi :
akibat dari infeksi yang
- Malnutrisi protein karena
disebabkan oleh mikorganisme
kemiskinan yang ekstrim
pada pasien dengan gangguan
- Penyakit eksantema seperti
sistem imun. Mikroorganisme
demam tifoid, leukemia, dll.
termasuk :
- Stres
-Fusobacterium necrophorum,
- F. nucleatum - Kekurangan vitamin
- - Kebersihan mulut dan umum yang
Prevotella intermedia, dll
buruk
- Imunitas yang menurun termasuk
AIDS
- Kemoterapi
Patogenesis
proses perlawanan oleh
infeksi jaringan sistem imun pasien
sistem imun didalam
rongga mulut tidak cukup kuat untuk
tubuh untuk melawan
oleh bakteri melawan bakteri
bakteri tersebut

menyebar ke jaringan tersebut

jaringan keras gangren menjadi
wajah membusuk

Note : Tidak kuatnya sistem imun melawan bakteri dikarenakan adanya

faktor predisposisi sehingga tidak ada nutrisi dan energi yang dapat
mengaktifkan antibodi.
 Diagnosis

Pemeriksaan
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur
Pemeriksaan klinis
subjektif bakteri)
Diagnosis Banding
Noma dapat disalahartikan sebagai keganasan karena muncul sebagai lesi ulseratif,
namun, perforasi yang terkait dengan noma dikelilingi oleh pinggiran bewarna
kehitaman dan lesi ulserasi yang terkait dengan keganasan seperti karsinoma, lesi oral
maligna, granuloma memiliki batas yang terbalik dan terfiksasi pada jaringan di
bawahnya dan terkait kelenjar getah bening. Noma berkembang sangat cepat dalam
beberapa hari dan terdapat riwayat ANUG yang sudah ada sebelumnya, di sisi lain
keganasan berkembang lebih lambat, yaitu membutuhkan dua hingga tiga bulan untuk
mencapai ukuran terebut dan sebagian besar jarang terjadi pada anak usia 2-5 tahun.
Pemeriksaan Penunjang

foto X-Ray dan CT scan,

imunoserologi yang tujuannya untuk mengetahui
bertujuan untuk melihat penyebaran infeksi apakah
kereaktifan antibodi meluas dan mengenai
jaringan lain.
Tampilan klinis

Pembentukan papula yang Pembentukan ulkus di atas

0 nyeri, merah, indurasi di atas
gingiva, pada tahap ini tampak
0 gingiva yang menyebar
dengan cepat ke arah

1 seperti khas ANUG dengan

edema ekstrim. 2 fasial dan lingual dan
memperlihatkan tulang di
bawahnya.

0 Ulkus dengan cepat meluas

ke permukaan mukosa bibir 0 Dalam beberapa hari
muncul area kecil, gelap,

3 4
dan pipi dan kondisi ini dikenal ungu kemerahan pada kulit
sebagai necrotizing di atas pipi, yang dengan
ulcerative mucositis. cepat menjadi gangren
nekrosis.
Tampilan klinis

Nyeri mulut yang parah,

0 Saat jaringan menjadi iskemik,
kulit wajah di atasnya tampak
0 peningkatan air liur dan
edema difus pada wajah

5 biru-hitam..
6 terjadi bersama dengan
bau busuk yang ekstrim.

Manifestasi sistemik noma

0 Lesi bisa unilateral atau

bilateral dan melibatkan 0 meliputi demam, takikardia,
limfadenopati, frekuensi

7 8
kedua rahang. pernapasan tinggi,
anoreksia, edema umum,
asites dan kelainan
hematologi
 Gambar 1. Noma. Pada maksila terdapat perluasan necrotizing gingivitis ke prosesus
alveolaris dan di lengkung bawah anterior, yang mengakibatkan kerusakan sebagian besar
bibir bawah.
Gambar 2. Gambar 2. Noma pada seorang anak enam tahun yang meluas dan mengenai
bibir dan pipi.
Perawatan
1. Koreksi nutrisi yang tidak
2. Terapi antibiotik :
memadai, dehidrasi dan
Penisilin dan metronidazol adalah
ketidakseimbangan elektrolit :
antibiotik terapi lini pertama untuk
Suplemen nutrisi dan cairan
noma
parenteral

3. Debridemen konservatif pada 4. Pembedahan rekonstruktif

area nekrotik sangat biasanya diperlukan untuk
direkomendasikan mencegah kerusakan permanen.
Prognosis
Tanpa terapi, hanya 10% sampai 20% dari pasien yang terkena bertahan hidup. Dengan
intervensi yang tepat, kelangsungan hidup lebih besar dari 90%. Penyebab umum
kematian termasuk komplikasi infeksi seperti pneumonia, diare dan septikemia.
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mrs. Y
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

B. STATUS UMUM PASIEN

Pasien datang dengan status kecukupan gizi yang terkategori kurang(malnutrisi)

C. KELUHAN UTAMA
Pasien perempuan berusia 47 tahun datang ke poliklinik bedah RSU Dharma Yadnya Bali,
dengan keluhan terdapat luka terbuka yang terasa bengkak dan nyeri pada bibir atas kanan
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat bibir sumbing sejak 45 tahun terakhir tepatnya
saat pasien berusia 2 tahun. Pasien tidak berusaha untuk mencari pengobatan bahkan sampai
saat itu karena alasan ekonomi. Ia memutuskan untuk berobat sekarang karena pasien telah
mendapatkan bantuan berupa dana dari yayasan setempat. Pasien ingin kondisinya dirawat.
D. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Terdapat lesi ulser di vermilion bibir atas kanan, berwarna putih kekuningan,
terdapat eritema disekitarnya, bentuk irreguler, ukuran kurang lebih 1cm, jumlah single
dan terasa sakit sakit saat dipalpasi

E. PEMERIKSAAN INTRA ORAL

- Terdapat lesi ulser di attached gingiva bagian labial gigi 21, berwarna kuning-
kehitaman, terdapat eritema disekitarnya, bentuk oval, ukuran kurang lebih 2cm, jumlah
single dan terasa sakit sakit saat dipalpasi
Terdapat lesi ulser di attached gingiva bagian bukal gigi 14, berwarna putih-kekuningan,
terdapat eritema disekitarnya, bentuk irreguler, ukuran kurang lebih 2cm, jumlah single
dan terasa sakit sakit saat dipalpasi
Gambar 3. Foto Pemeriksaan Awal (Terdapat lesi ulserasi pada vermilion bibir atas kanan dan
attached gingiva rahang atas pasien )
 
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan darah pasien dan hasil foto thorax yang kategori dalam batas
normal sebelum dilakukan bedah rekonstruksi bibir sumbing pasien.

G. DIAGNOSIS
Diagnosis kondisi infeksi mulut pasien
Noma (Cancrum Oris)

H. PENATALAKSANAAN
a. Kunjungan I (Pemeriksaan awal, tgl. 28-07-2021)
SPasien perempuan (47 thn) mengeluhkan terdapat luka terbuka yang terasa bengkak, nyeri dan bernanah pada bibir atas
kanan sejak 1 bulan. Pasien memiliki riwayat bibir sumbing sejak 45 tahun terakhir tepatnya saat pasien berusia 2 tahun.
Pasien tidak berusaha untuk mencari pengobatan bahkan sampai saat itu karena alasan ekonomi. Ia memutuskan untuk
berobat sekarang karena pasien telah mendapatkan bantuan berupa dana dari yayasan setempat. Pasien ingin dirawat.
O- Terdapat lesi ulser di vermilion bibir atas kanan, berwarna putih kekuningan, terdapat eritema disekitarnya, bentuk
irreguler, ukuran kurang lebih 1cm, jumlah single dan terasa sakit sakit saat dipalpasi
- Terdapat lesi ulser di attached gingiva bagian labial gigi 21, berwarna putih kehitaman, terdapat eritema disekitarnya,
bentuk oval, ukuran kurang lebih 2cm, jumlah single dan terasa sakit sakit saat dipalpasi
- Terdapat lesi ulser di attached gingiva bagian bukal gigi 14, berwarna putih kekuningan, terdapat eritema disekitarnya,
bentuk irreguler, ukuran kurang lebih 2cm, jumlah single dan terasa sakit sakit saat dipalpasi
AD/ Noma
PPro-Oral Medicine
 Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis pasien yaitu infeksi mulut yang disebut Noma
 Menjelaskan kepada pasien bahwa luka tersebut disebabkan oleh bakteri serta diperparah dengan status gizi pasien
 Medikasi : Suplemen nutrisi (Lipofundin 20%) IV , Elektrolit (Clinimix) IV, resusitasi cairan (ringer-lactate) IV, antibiotik
(Penicilline 500mg dan metronidazole 500mg), Steroid topikal (salep deksametason racikan), vitamin B12 per oral,
asam folat per oral
 Menginstruksikan pasien berkumur dengan klorheksidin 0,2%
 Pasien diinstruksikan untuk mengonsumsi obat secara teratur, meningkatkan kebersihan mulut (oral hygiene),
b. Kunjungan II (Kontrol I, tgl. 16-09-2021)

S Pasien perempuan (47 thn) datang dengan kondisi kesehatan umum pasien membaik dan luka
pada bibir dan gusinya berkurang sepenuhnya
O Setelah dilakukan kontrol 1,5 bulan setelah perawatan, terlihat progress penyembuhan lesi
yang signifikan dan rasa sakit pasien berkurang.
A Proses penyembuhan lesi ulseratif pada bibir dan gingiva
P Pro-Oral Medicine dan Pro- Bedah Mulut
 Lanjutkan terapi + obat kumur antispetik (chlorhexidine gluconate 0,2%), suplemen nutrisi
 Dilanjutkan dengan manajemen bedah dengan anestesi umum untuk rekonstruksi bibir
menggunakan flap Estlander
 Pemberian obat antiinflamasi (ibuprofen)
 Pasien diinstruksikan untuk mengonsumsi obat secara teratur, meningkatkan kebersihan
mulut (oral hygiene), instruksi cara dan aturan pakai obat serta instruksi pasca operasi.
Gambar 4. Desain Flap Estlander dan Foto intraoperatif menunjukkan rotasi flap setelah penjahitan akhir
 
 
c. Kunjungan III (Kontrol II, tgl. 17-10-2021)

S Pasien perempuan (47 thn) datang dengan kondisi kesehatan umum pasien membaik dan
pasien tidak merasakan rasa nyeri akibat dari operasi rekonstruski bibir
O Kondisi bibir pasca operasi dalam proses pemulihan
A Tidak ada kelainan
P Terapi pada lesi ulserasi di bibir dan gingiva pasien serta operasi rekonstruksi bibir
sumbing pasien selesai. Diberikan instruksi kepada pasien : memberitahu bahwa kondisi
gingiva dan bibir pasien telah sembuh, instruksi untuk berhenti menggunakan obat,
instruksi pada pasien agar tetap menjaga kebersihan rongga mulut (OHIS) dan saran untuk
mengonsumsi makanan bergizi yang seimbang.
 PEMBAHASAN

- Berdasarkan anamnesa dan temuan klinis ditegakkan diagnosis awal yaitu Noma (Cancrum
oris). Kondisi status gizi pasien menjadi faktor pendukung dalam penegakan diagnosis Noma.

- Pada kasus ini terdapat lesi ulserasi seperti khas ANUG, dimana pada beberapa literatur
dikatakan bahwa keberadaan lesi ANUG merupakan tanda awal terjadinya Noma yang
kemudian meluas dengan cepat ke permukaan mukosa bibir dan pipi dan kondisi ini dikenal
sebagai necrotizing ulcerative mucositis.

- Salah satu diagnosis banding Noma yaitu karsinoma.

 PEMBAHASAN
- Perawatan pertama Noma yaitu koreksi malnutrisi, dehidrasi dan keseimbangan elektrolit
pasien. Pada pasien kasus ini dilakukan koreksi malnutrisi pasien dengan pemberian suplemen
nutrisi (Lipofundin 20%), kemudian dilanjutkan dengan koreksi dehidrasi dan ketidak
seimbangan elektrolit dengan pemberian elektrolit (Clinimix) IV, resusitasi cairan (ringer-
lactate).

- Ringer lactate merupakan jenis cairan infus golongan kristaloid yang dapat digunakan oleh
pasien dewasa dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan air. Ringer lactate banyak
digunakan pada pasien yang mengalami dehidrasi atau kehilangan cairan tubuh saat
mengalami cedera.
 PEMBAHASAN
- Pemberian antibiotik yaitu kombinasi penisilin dan metronidazole. Pemberian antibiotik
bertujuan untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri dengan mekanisme
menghancurkan dinding tubuh bakteri, mengganggu proses reproduksi bakteri, dan
menghentikan produksi protein dari bakteri, sehingga tidak memperparah infeksi pasien pada
kasus ini.

- Steroid topikal (salep deksametason racikan) digunakan untuk terapi pada bibir pasien dengan
cara dioleskan, Salep deksametason merupakan obat golongan kortikosteroid yang berperan
sebagai inflamasi, obat ini berdifusi melalui barrier stratum korneum dan melalui membran sel
untuk mecapai sitoplasma keratosit dan sel-sel lain yang terdapat epidermis dan dermis. Pada
waktu memasuki jaringan, kortikosteroid berdifusi menembus sel membran dan terikat pada
kompleks reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk lalu bergerak menuju
nukleus dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik.
Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid.
 PEMBAHASAN

- Dokter gigi juga meresepkan vitamin B12 dan asam folat yang berfungsi sebagai pembentukan
protein, sel darah dan jaringan dengan tujuan mempercepat proses pemulihan kondisi tubuh
pasien.

- Penggunaan obat kumur Chlorhexidin (antiseptik) untuk menjaga kebersihan mulut pasien.
 PEMBAHASAN
- Pada kasus ini setelah dilakukan follow up 1,5 bulan pasca terapi lesi dan didapatkan proses
penyembuhan lesi di bibir dan gingiva pasien, maka dilanjutkan dengan operasi bedah flap
Estlander untuk rekonstruksi pada bibir sumbing pasien.

- Pasien diinstruksikan untuk mengonsumsi obat secara teratur, cara meningkatkan kebersihan
mulut (oral hygiene) dan aturan pakai obat serta instruksi pasca operasi bibir sumbing.

- Follow sebulan pasca rekonstruksi bibir, prognosis pasien baik dimana pasien tidak
mengeluhkan gusi dan bibirnya serta daerah operasi bibir sumbing terasa nyeri. Keadaan
pasien juga sudah membaik.
 KESIMPULAN
Berdasarkan pemeriksaan subjektif dan objektif, pemeriksaan penunjang dan teori
dapat ditegakkan diagnosa kasus ini adalah Noma (Cancrum Oris). Dilakukan medikasi
obat amoksisilin, metronidazole, suplemen nutrisi dan obat kumur Chlorhexidin untuk
menghilangkan fokal infeksi pada rongga mulut pasien. Setelah itu dilakukan prosedur
bedah dibawah anestesi umum yaitu dengan flap Estlander untuk memperbaiki kondisi
bibir sumbing pada pasien. Setelah semua prosedur perawatan dilakukan didapatkan
hasil prognosis paien baik.
 
THANK
YOU 