Reminder of important clinical lesson
LAPORAN KASUS
1
Department of Oral Medicine
and Radiology, Saveetha
University Saveetha Dental
College, Chennai, Tamil Nadu,
India
2
Saveetha University Saveetha
Dental College, Chennai,
Tamil Nadu, India
Correspondence to
Dr Arvind Muthukrishnan,
arvindmuthukrishnan@yahoo.
com
Accepted 4 March 2017
To cite: Muthukrishnan A,
Bijai Kumar L. BMJ Case
Rep Published online:
[ please include Day Month
Year] doi:10.1136/bcr-2016-
218654
Actinic Keilosis: intervensi dini mencegah transformasi
ganas
Arvind Muthukrishnan,1 Laliytha Bijai Kumar2
RINGKASAN
Penyakit yang berpotensi ganas (PMDs) memiliki risiko
tinggi untuk berubah menjadi ganas. Kebiasaan seperti
merokok dan konsumsi alkohol dapat menyebabkan PMD
dan selanjutnya menjadi karsinoma mulut. Karsinoma sel
skuamosa rongga mulut (SOCC) dapat terjadi bahkan
tanpa merokok.
Paparan sinar matahari di tempat kerja dapat
menyebabkan kecenderungan perkembangan OSCC di
bibir. Orang yang terlibat dalam pertanian atau mereka
yang terpapar radiasi berdasar lingkungan, seperti sinar
ultraviolet, mengembangkan PMD yang disebut actinic
keilosis. Kebanyakan pasien dengan actinic keilosis
mengembangkan karsinoma mulut ketika tidak
didiagnosis dan diobati pada tahap awal. Kasus ini
menggambarkan perubahan klinis dan histologis pada
seorang pria India berusia 61 tahun dengan actinic
keilosis.
LATAR BELAKANG
Banyak gangguan orofasial yang terkait pekerjaan.
Beberapa dari mereka terjadi dalam bentuk ringan,
sementara yang lain bisa serius dan mengancam
jiwa. Salah satu gangguan kerja yang terjadi pada
petani dan pelaut yang sering terpapar sinar
matahari dari atmosfer adalah keilosis aktinik.
Biasanya mempengaruhi batas vermilion bibir atas,
bibir bawah, dan kulit wajah. Kondisi ini
sepenuhnya dapat diobati dan transformasi ganas
dapat dicegah dengan perubahan gaya hidup
sederhana, tindakan pencegahan dan dengan agen
terapeutik. 1
PRESENTASI KASUS
Seorang pasien laki-laki berusia 61 tahun
melaporkan pertumbuhan bibir bawah selama 4
bulan. Riwayat mengungkapkan bahwa pasien
mengembangkan lepuh berisi cairan di bibir kanan
bawah 4 bulan yang lalu dan sembuh dalam 10
hari. Penyembuhan lepuh berisi cairan kemudian
membentuk bercak-bercak tebal, kering dan putih
di seluruh bibir bawah, yang berlangsung selama 3
bulan. Selain bercak putih ini, pasien memiliki
riwayat area eritematosa yang berkembang
dengan krusta dan dia biasa mengelupas krusta
kering tersebut. Dia tidak menerima perawatan
untuk cedera ini. Dia kemudian melihat
peningkatan ukuran bercak putih yang tiba-tiba
disertai dengan rasa sakit ringan selama 10 hari. PERBEDAAN DIAGNOSA
Dia kemudian pergi menemui dokter gigi 1. Cheilitis glandularis: Pasien
perawatan primernya, yang meresepkan gel pembengkakan bibir, pertumbuhan nodular
klorheksidin glukonat 0,2% untuk aplikasi topikal dengan tepi yang menonjol, ulserasi; cheilitis
dan merujuk pasien ke rumah sakit kami untuk glandularis, suatu kondisi inflamasi kronis yang
evaluasi lebih lanjut.
Riwayat pribadi menunjukkan bahwa pasien
adalah seorang pekerja pertani selama 45 tahun dan
terkena sinar matahari sepanjang hari. Pasien tidak
memiliki riwayat penggunaan tembakau atau
alkohol dalam bentuk apapun. Riwayat sosial dan
keluarganya biasa-biasa saja.
Pada pemeriksaan klinis, terdapat area umum
hipopigmentasi pada bibir atas dan bawah. Sebuah
sessile local dan pertumbuhan terbatas yang
berukuram 1,5 × 1,5 cm terlihat di sisi kanan bibir
bawah dalam kaitannya dengan gigi seri
mandibula. Permukaan dan sekitarnya menjadi
kering, kasar dan bersisik (gambar 1). Terlihat
tepat area eritema. Margin pertumbuhan ini
ditentukan dengan baik. Terdapat juga pembesaran
ringan pada bibir bawah dengan tanda-tanada
inflamasi positif (gambar 2). Pada palpasi,
pertumbuhannya tegas, lunak (skor VAS: 4) dan
dasar pertumbuhannya agak indurasi. Ada kelenjar
getah bening submandibular kanan soliter, yang
agak nyeri jika ditekan dan teraba.
Berdasarkan riwayat dan temuan klinis,
diagnosis sementara keilosis aktinik dengan
transformasi ganas dibuat.
INVESTIGASI
Biopsi bedah dari seluruh tempat pertumbuhan
ulseroproliferatif menunjukkan mukosa bibir
dengan pertumbuhan eksofitik dengan
papilomatosis seperti jari, akantosis yang luas dan
tumor mikro-invasif dengan hilangnya membran
basal. Tumor terdiri dari sel polihedral yang rapat
dengan inti vesikular dan inti menonjol.
Pembelahan mitosis meningkat. Banyak sel
menunjukkan badan inklusi intranuklear.
Keratinisasi fokal kecil terlihat. Jaringan subkutan
menunjukkan sel plasma padat yang menyebar dan
infiltrasi limfosit. Semua margin dan permukaan
yang direseksi bebas dari infiltrasi tumor. Margin
sirkumferensial yang direseksi bebas dari tumor.
Ujung yang direseksi menunjukkan akantosis
ringan dengan vakoulasi intranuklear. Jaringan ikat
yang direseksi bebas dari infiltrasi tumor (gambar
3). Berdasarkan riwayat, presentasi klinis dan
korelasi histopatologi, dibuat diagnosis akhir
actinic keilosis dengan karsinoma mikroinvasif
bibir yang berdiferensiasi baik.
mengalami
 Reminder of important clinical lesson
ditandai dengan saliva minor dengan ductal ectasia dapat2. Cheilitis granulomatosa: Kondisi langka yang
hipersekresi kelenjar dipertimbangkan.2 ditandai dengan pembesaran episodik dan
 Reminder of important clinical lesson
Gambar 1 Sessile lokal, pertumbuhan terbatas, berukuran 1.5 x 1.5 cm di
sisi kanan bibir bawah dalam kaitannya dengan gigi seri rahang bawah.
Permukaan tumbuh dan sekitarnya menjadi kering, kasar dan bersisik.
Gambar 2 Pembesaran ringan bibir bawah dengan pertumbuhan
proliferasi lokal.
tanpa rasa sakit pada salah satu atau kedua bibir. Saat disentuh,
bibir membesar, terasa kencang dan memiliki bintil. 3
1. Cheilitis eksfoliatif: Seperti gambaran histologis kasus kami
menunjukkan hiperkeratosis, area eritema; cheilitis
eksfoliatif dapat dipertimbangkan tetapi cheilitis eksfoliatif
dikaitkan dengan riwayat cedera faktisial. 4
2. Pemfigus vulgaris: Lesi imunobulosa yang ditandai dengan
lepuh, erosi, dan ulkus yang mengenai bibir dan mukosa
mulut. Lesi oral pada lebih dari 85% kasus mendahului lesi
kulit.5
3. Contact cheilitis: Dipicu oleh alergi terhadap pasta gigi atau
produk perawatan kecantikan atau iritasi akibat cuaca
panas, dingin dan kering yang ekstrim yang ditandai dengan
scaling dan eritema di sepanjang batas vermilion bibir (tepi
bibir) dengan epitel permukaan yang terkelupas.4
PENGOBATAN
Pada kunjungan pertama, pasien diberi resep aplikasi topikal
petroleum jelly, 0,1% pasta triamcinolone acetate (kenalog
orobase), tiga kali sehari. Setelah biopsi, ia diberi resep
amoksisilin 500 mg tablet tiga kali sehari dan ibuprofen 200 mg
tablet tiga kali sehari selama 5 hari. Setelah laporan patologis,
2 Muthukrishnan A, Bijai Kumar L. BMJ Case Rep 2017. doi:10.1136/bcr-2016-
218654
Gambar 3 Potongan histopatologi (200x) menunjukkan hilangnya
membran basal dan invasi sel ganas skuamosa ke dalam submukosa di
dasar lesi.
Gambar 4 Fase penyembuhan pasca operasi setelah eksisi dan
vermilionektomi parsial.
di bawah anestesi umum, sayatan berbentuk baji dibuat dan lesi
dieksisi melalui pembedahan dan vermilionektomi superfisial
dilakukan di sepanjang area eritema dan skuama. Penutupan
luka primer tercapai.
HASIL DAN TINDAK LANJUT
Pemulihan pasca operasi memuaskan (gambar 4) Pasien tidak
menunjukkan gejala dan tindak lanjut 6 bulan telah dilakukan.
Pasien disarankan menghindari paparan sinar matahari,
terutama antara pukul 10:00 dan 16:00 ketika panjang
gelombang sinar matahari tinggi. Ia juga disarankan untuk
menjaga kelembapan bibirnya dengan menggunakan lip screen
dan petroleum jelly secara rutin.
PEMBAHASAN
Sebagian besar kanker mulut berhubungan dengan penggunaan
tembakau dan produk tembakau. Beberapa kasus karsinoma sel
skuamosa rongga mulut juga terjadi karena bahaya pekerjaan
seperti paparan sinar matahari. Salah satu penyakit yang
berpotensi ganas (PMD) yang muncul akibat paparan sinar
ultraviolet (UV) adalah solar keratosis. Paparan sinar matahari
menyebabkan kulit terbakar, penuaan dini pada kulit dan
kanker kulit. Keratosis aktinik kulit muncul lebih awal dan
akhirnya berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa.
Actinic keilosis adalah setara dengan labial dari keratosis
matahari pada kulit. Secara demografis, statistik menunjukkan
bahwa actinic keilosis mempengaruhi pria berusia di atas 40
tahun. 6 7
 Reminder of important clinical lesson
Meskipun istilah actinic cheilitis umum digunakan, baru-baru
Tingkat kelangsungan hidup kasar 5 tahun untuk operasi
ini telah berganti nama menjadi actinic keilosis atau solar karsinoma bibir adalah sekitar 75-80% untuk tumor T1 hingga
keilosis karena proses neoplastik yang diinduksi matahari ini T2 dan turun menjadi 40-50% untuk tumor T3 dan T4. 15
pada dasarnya bersifat non-invasif. 8 Kesimpulannya, individu yang pekerjaannya membuat
Sinar UV matahari diklasifikasikan menjadi UV-A, B, dan C mereka rentan terhadap paparan sinar matahari dan sinar UV
berdasarkan panjang gelombangnya. UV-C sepenuhnya disaring harus diberitahu tentang kemungkinan komplikasi paparan
oleh atmosfer. Namun, baik UV-A maupun UV-B tidak tersaring, sinar matahari pada kulit dan mukosa mulut. Tindakan
yang menyebabkan kerusakan kulit dengan cara mendegradasi pencegahan yang diperlukan seperti perubahan gaya hidup dan
vitamin A, menghancurkan kolagen, menginduksi ionisasi, dan penggunaan produk tabir surya dengan spf 30 atau lebih harus
akhirnya melepaskan radikal bebas yang dapat menyebabkan dilakukan.16
kerusakan DNA. 9
Tindak lanjut berkala dari pasien ini diperlukan untuk
Keratosis aktinik pada kulit dan actinic keilosis pada bibir
mencegah perubahan kanker. Setiap gambaran klinis scaling,
terutama disebabkan oleh sinar UV-B.10
eritema, atau ulserasi bibir harus dibiopsi dan jika perubahan
Ada dua bentuk actinic keilosis; bentuk akut dan kronis.
displastik muncul, pengobatan yang tepat harus dimulai. Kasus
Bentuk akut terutama terjadi pada kelompok usia muda, yang
karsinoma dari actinic keilosis harus dirujuk ke ahli onkologi
terpapar sinar matahari intens secara intermiten dan secara
kepala dan leher untuk hasil prognosis yang maksimal.
klinis, terdapat pembengkakan, kemerahan dan ulserasi pada
bibir atas. Lesi akut dapat hilang sepenuhnya ketika pasien
disapih dari paparan sinar matahari. Bentuk kronis actinic
keilosis terjadi akibat dari paparan sinar matahari yang Poin pembelajaran
berkepanjangan dan terus menerus. Daerah bibir yang terpapar
akan menjadi atrofi, kering dengan daerah keratoris putih dan
abu-abu. Lesi di sini tidak menunjukkan gejala dan ini bisa  Actinic keilosis, kondisi berpotensi ganas yang umum
menjadi salah satu alasan mengapa pasien tidak melapor pada terjadi pada orang yang terpapar sinar matahari dan saat
tahap awal. Karena alasan asimtomatik yang sama, pasien kami ini kurang dikenali.
juga tidak datang untuk berobat meskipun lesi muncul selama 4 -  Praktisi gigi harus sadar dan cukup kompeten untuk
mengidentifikasi pasien dengan actinic keilosis dan harus
bulan. Dia baru melaporkannya kepada kami setelah ukurannya memulai pengobatan yang paling tepat untuk mencegah
mulai membesar dan disertai rasa sakit. Karena berkurangnya transformasi ganas.
ketebalan epitel di perbatasan vermilion bibir bawah, -  Sekitar 20% pasien dengan actinic keilosis
berkurangnya ketebalan keratin, dan kandungan melanosit berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa oral.
yang lebih rendah, area ini rentan terhadap kerusakan lesi yang Diagnosis dini,pengobatan yang tepat, pendidikan pasien
diinduksi UV. Literatur menunjukkan bahwa kejadian actinic dan tindak lanjut oleh ahli bedah gigi membantu dalam
keilosis cenderung di sebelah kanan bibir atas atau bawah.
prognosis yang lebih baik dan mengurangi morbiditas dan
mortalitas.
Pasien kami juga mengalami pertumbuhan proliferatif di daerah -  Karena kemungkinan transformasi ganas yang tinggi
bibir bawah kanan.6 ini, actinic keilosis perlu didiagnosis lebih awal, tindakan
Pengobatan actinic keilosis harus selalu didasarkan pada pencegahan yang tepat, dan inisiasi pengobatan dini perlu
gambaran klinis serta mempertimbangkan gambaran dilakukan.
histopatologis. Dalam kasus seperti kami, di mana ada eritema,
scaling dan pekembangan ulkus, maka biopsi wajib dilakukan.
Strategi pengobatan untuk actinic keilosis termasuk
pencegahan, diagnosis dini, intervensi terapeutik yang efektif Kontributor Artikel ini ditulis oleh AM dan LBK, yang terlibat dalam
dan tindak lanjut jangka panjang untuk pasien.1 pemeriksaan kasus, mencatat riwayat dan melakukan penyelidikan yang
Jika lesi hanya muncul sebagai Actinic keilosis dengan scalling diperlukan. AM dan LBK juga terlibat dalam tindak lanjut kasus, selama pasca
perawatan, dan dalam penyusunan draft akhir. AM juga menyampaikan bahwa
dan permukaan eritema, pengobatan pilihan adalah semua rincian dari laporan kasus tersebut adalah asli.
electrocautery, krioterapi, atau eksisi laser karbon dioksida. 11
Pilihan bedah lain yang umum digunakan adalah mastektomi Konflik kepentingan Tidak ada yang diungkapkan.
dan flap mukosa untuk menutup defek setelah eksisi. 12 Actinic
keilosis yang berkembang menjadi karsinoma verukosa atau Persetujuan telah diperoleh dari pasien
karsinoma sel skuamosa diobati dengan eksisi bedah Asal dan tinjauan sejawat Tidak ditentukan; ditinjau sejawat secara eksterna
konvensional.
Perilaku klinis karsinoma bibir mirip dengan kulit. Tingkat
kejadian karsinoma bibir sekitar 13,5 per 100.000 di Oseania,
12 per 100.000 di Eropa, dan 12,7 per 100.000 di Amerika
Utara. Sekitar 90% tumor muncul di bibir bawah, 7% di bibir
atas dan 3% di komisura oral.13
Menurut tinjauan retrospektif oleh Maruccia dkk., ada bukti
yang mengkonfirmasi efek independen dari faktor paparan
dalam kaitannya dengan karsinoma bibir. Ada juga hubungan
yang signifikan antara kanker bibir dan faktor risiko seperti
paparan sinar matahari dan kebiasaan buruk seperti merokok
dan konsumsi alkohol.14
Tingkat transformasi ganas dari actinic keilosis selama
periode 1-20 tahun mencapai 10-20%.6
Karsinoma yang timbul dari actinic keilosis memiliki risiko
metastasis lokal hingga 15% untuk tumor T1 dan hingga 35%
untuk tumor T2. Metastasis biasanya terjadi pada kelompok
nodus submandibular, submental, jugularis dan intraparotid.
Reminder of important clinical lesson

4 Muthukrishnan A, Bijai Kumar L. BMJ Case Rep 2017. doi:10.1136/bcr-2016-

218654