Dugaan Kegagalan Endodontik pada Pasien dengan

Displasia Kleidokranial: Laporan Kasus

Abstrak
Riwayat medis pasien dan manifestasi gigi terkait dapat secara signifikan berkontribusi pada
tanda dan gejala yang membingungkan sehingga menimbulkan tantangan diagnostik. Seorang
pasien wanita berusia 18 tahun dilaporkan mengalami radiolusensi radiografi persisten yang
berhubungan dengan apeks gigi yang sebelumnya telah dirawat (gigi 9); Diduga adanya
periodontitis apikal asimtomatik dan kegagalan endodontik. Laporan ini menyajikan
bagaimana kondisi pasien displasia kleidokranial memiliki dampak yang besar terhadap
riwayat giginya, termasuk adanya beberapa gigi supernumerary. Intervensi bedah ekstensif
selama masa kanak-kanak pasien diperlukan untuk mencabut gigi supernumerary, yang
mengakibatkan kesalahan diagnosis endodontik pada masa dewasanya. Setelah pemeriksaan
klinis dan radiografi, pasien didiagnosis dengan bekas luka periapikal. Bekas luka fibrosa
periapikal memiliki prevalensi antara 2,5% dan 12% dan merupakan proses penyembuhan
jaringan fibrosa yang jarang terjadi setelah intervensi bedah dan non bedah. Laporan ini
menjelaskan diagnosis dan patofisiologi bekas luka fibrosa, termasuk faktor risiko dan
pendekatan pemantauan jangka panjang.

Displasia kleidokranial atau disostosis adalah kondisi genetik dominan autosomal yang
mempengaruhi perkembangan gigi dan skeletal dengan prevalensi 1 banding 1 juta. Ini
pertama kali diidentifikasi oleh Martin pada tahun 1765 dan telah dilaporkan mempengaruhi
osifikasi intramembran yang disebabkan oleh mutasi, penyisipan, atau penghapusan gen
CBFA1.
Presentasi khas melibatkan klavikula yang kurang berkembang atau tidak ada, perawakan lebih
pendek, dan kelainan tengkorak termasuk bossing frontal dan parietal. Rahang atas yang
hipoplastik dan fusi jahitan kranial yang tertunda, yang menyebabkan rahang bawah menonjol
dan retrusi pada bagian tengah wajah, juga sering ada. Kelainan gigi meliputi eksfoliasi gigi
sulung yang tertunda, keterlambatan erupsi gigi sulung dan permanen, kelainan oklusal, dan
gigi supernumerary yang dapat menyebabkan gigi berjejal dan resorpsi. Pasien mungkin
mengeluhkan masalah fungsional oklusal dan estetika gigi mereka yang buruk, dengan
beberapa diantaranya mengalami hipoplasia enamel, taurodontia, dan kista dentigerous.
Tujuan dari laporan ini adalah untuk menunjukkan bagaimana riwayat medis pasien yang
kompleks dapat memiliki efek besar pada riwayat kesehatan gigi dan menimbulkan tantangan
diagnostik. Pendekatan diagnostik dan strategi manajemen variabel dibahas dalam penelitian
ini.
Laporan Kasus
Seorang pasien wanita berusia 18 tahun dirujuk ke departemen endodontik di Rumah Sakit
Gigi & Mulut Universitas Liverpool karena dugaan kegagalan perawatan saluran akar pada gigi
seri sentral kiri rahang atas (gigi #9). Pasien sebelumnya pernah periksa di departemen
pediatrik 2 tahun sebelumnya dengan keluhan gigi #9 berubah warna, yang tidak memberikan
respon positif terhadap tes sensibilitas. Setelah diagnosis nekrosis pulpa dan periodontitis
apikal asimptomatik, perawatan endodontik primer telah selesai dilakukan. Gigi tersebut tidak
menunjukkan gejala apapun sejak saat itu. Riwayat medis pasien mencakup displasia
kleidokranial tanpa riwayat keluarga yang diketahui dari kondisi tersebut. Riwayat giginya
meliputi beberapa pencabutan gigi supernumerary dengan general anestesi pada usia 10
tahun.
Pasien melaporkan tidak ada tanda-tanda atau gejala. Pemeriksaan klinis menunjukkan respon
normal terhadap tes sensibilitas gigi yang berdekatan dan tidak ada nyeri tekan pada uji
palpasi/perkusi pada semua gigi anterior rahang atas. Tidak ada bukti adanya sinus,
perubahan warna, poket periodontal yang dalam, mobilitas, atau kebocoran koronal. Rujukan
baru baru ini dilengkapi dengan gambaran radiografi periapikal (Gambar 1) yang menunjukkan
obturasi terkondensasi dengan baik dengan adanya radiolusensi pada apeks gigi yang
konsisten dengan munculnya periodontitis periapikal. Pada tahap ini, diagnosis banding utama
adalah periodontitis apikal asimptomatik dari gigi yang sebelumnya dirawat (gigi #9).
GAMBAR 1 – Radiografi periapikal yang disertakan dengan rujukan asli menunjukkan
radiolusensi periapikal besar yang berhubungan dengan apeks gigi #9.
Radiografi Cone-Beam Computed Tomografi (CBCT) telah diambil (Gambar 2), yang
menunjukkan bahwa gigi #9 telah diobturasi dengan baik dan memiliki radiolusensi periapikal
terkait. Gambar tersebut diinterpretasikan oleh oral & maksilofasial radiologist yang
melaporkan daerah apikal dengan kepadatan rendah berukuran sekitar 5,6 mm ke arah
mesiodistal dan memanjang sekitar 2,7 mm di superior apeks gigi #9. Daerah periapikal
dilaporkan meluas melalui korteks bukal dan palatal yang berdekatan dengan apeks gigi 9 dan
melalui dasar hidung yang berdekatan.

GAMBAR 2 – Radiografi CBCT terbaru menunjukkan gigi 9 yang telah diobturasi dengan baik
dengan lesi radiolusen besar yang mempengaruhi korteks palatal dan bukal.

Karena riwayat pencabutan gigi supernumerary pasien sebelumnya, radiografi CBCT

sebelumnya diminta dan dianalisis untuk menentukan jumlah dan lokasi gigi supernumerary.
Setelah penilaian lebih lanjut dari catatan CBCT dari 8 tahun sebelumnya, keberadaan gigi
supernumerary dicatat di daerah anterior rahang atas (Gambar 3). Posisi radiolusensi
radiografi yang diamati saat ini terkait erat dengan gigi supernumerary yang sebelumnya
diekstraksi melalui pembedahan dari daerah anterior rahang atas. Selanjutnya, catatan CBCT
dari 2 tahun yang lalu, sebelum dimulainya terapi endodontik awal, menunjukkan tidak ada
perubahan ukuran radiolusensi sebelum dan sesudah selesainya perawatan endodontik gigi #9
(Gambar 2 dan 4).

Gambar 3 – Radiografi CBCT yang diambil ketika pasien berusia 10 tahun menunjukkan gigi
supernumerary di anterior rahang atas dekat dengan gigi #9 yang sedang erupsi. Radiografi ini
diambil untuk menilai posisi gigi supernumerary di rahang atas sebelum operasi
pengangkatannya,
GAMBAR 4 – Radiografi CBCT yang diambil ketika pasien berusia 16 tahun menunjukkan celah
tulang radiolusen besar yang meluas melalui korteks bukal dan palatal yang berdekatan
dengan apeks akar gigi #9. Radiografi ini diambil untuk menilai anatomi gigi #9 dan
radiolusensi periapikal yang terkait sebelum perawatan endodontik primer non-bedah pada
gigi #9.
Pasien didiagnosis dengan bekas luka apikal yang terletak di anterior rahang atas yang
berhubungan dengan apeks gigi 9 yang kemungkinan disebabkan oleh pencabutan gigi
supernumerary secara bedah di daerah anterior rahang atas. Karena tidak adanya bukti
penyakit aktif dan tidak ada perubahan pada gambaran radiografi, maka perawatan dianggap
tidak diperlukan.

Diskusi
Meskipun prevalensinya jarang, displasia kleidokranial dapat memiliki dampak signifikan pada
kesehatan dan perkembangan mulut pasien. Mutasi gen CBFA1 (juga dikenal sebagai RUNX2)
mempengaruhi fungsi osteoblas, diferensiasi kondrosit, dan proses morfogenesis skeletal.
Morfogenesis gigi dan histodiferensiasi organ enamel epitel juga diatur oleh gen RUNX2
melalui interaksi epitel-mesenkim. Pada pasien dengan displasia kleidokranial, proses ini
terganggu, menyebabkan gigi supernumerary yang mungkin terbentuk karena kurangnya
resorpsi dan adanya lamina gigi berlebih. Berbagai kelainan kranial juga dilaporkan dalam
literatur, termasuk bossing frontal dan pengerasan jahitan tengkorak yang tertunda, tulang
wajah, dan dasar tengkorak.
Karena kompleksitas perawatan, diperlukan pendekatan perawatan multidisiplin biasanya
dilakukan. Dalam kebanyakan kasus, hal ini mencakup kombinasi ortodontik dengan bedah
mulut dan maksilofasial, yang bertujuan untuk mengambil gigi supernumerary dan sulung,
dikombinasikan dengan eksposur gigi permanen untuk memfasilitasi erupsinya. Waktu dan
pelaksanaan penatalaksanaan bedah dapat bervariasi tergantung pada jenis modalitas yang
digunakan, seperti pendekatan Toronto-Melbourne atau pendekatan Belfast-Hamburg.
Intervensi ortodontik kemudian diberikan untuk memandu erupsi dan penyelarasan gigi
permanen dengan opsi bedah ortognatik untuk memperbaiki hubungan skeletal jika
diperlukan. Tergantung pada kompleksitas kasus, waktu perawatan dapat memakan waktu
beberapa tahun, dimulai pada usia 5 hingga 6 tahun dengan pendekatan Toronto-Melbourne
dan berakhir pada masa dewasa dengan pemberian bedah ortognatik.
Resorpsi tulang di daerah periapikal, yang dapat dikenali sebagai radiolusensi radiografi,
adalah fitur diagnostik vital periodontitis apikal. Setelah perawatan saluran akar berhasil, bukti
regenerasi osseous dimanifestasikan oleh pengurangan radiografi dan resolusi lesi periapikal.
Namun, dilaporkan dalam literatur bahwa penyembuhan periapikal bisa menjadi proses yang
lambat dengan sekitar 50% kasus menunjukkan bukti penurunan ukuran lesi secara radiografik
dalam interval 6 bulan, dengan 15% kasus memerlukan waktu hingga 48 bulan. Meskipun
kegagalan untuk mendesinfeksi sistem saluran akar secara menyeluruh yang menyebabkan
infeksi intraradikuler persisten telah terbukti sebagai penyebab paling umum dari radiolusensi
periapikal yang persisten, terdapat beberapa penyebab lain yang perlu dipertimbangkan. Ini
termasuk adanya infeksi ekstraradikuler karena aktinomikosis periapikal, reaksi benda asing
terhadap bahan-bahan seperti gutta-percha, pembentukan kista sejati atau saku,
pengumpulan kristal kolesterol, dan bekas luka periapikal. Oleh karena itu, hanya
mengandalkan penampilan radiografi untuk menentukan keberhasilan pengobatan
endodontik dapat menyesatkan. Mendiagnosis kegagalan endodontik adalah proses kompleks
yang menggabungkan riwayat pemeriksaan radiografi, tanda-tanda klinis, dan gejala pasien.
Selain itu, seperti yang ditunjukkan dalam kasus ini, catatan medis dan gigi pasien dapat
memberikan informasi penting untuk membantu diagnosis.

Bekas luka periapikal atau bekas luka fibrosa periapikal post endodontik merupakan proses
penyembuhan jaringan fibrosa kolagen yang jarang terjadi setelah terapi endodontik
Prevalensi yang dilaporkan adalah antara 2,5% dan 12%.
Secara histologis, mereka terdiri dari jaringan fibrosa kolagen padat dengan fibroblas, yang
pada sebagian besar kasus yang dilaporkan bebas dari peradangan. Lee et al melaporkan lesi
bekas luka periapikal yang menunjukkan adanya peradangan kronis. Namun, ini berspekulasi
disebabkan oleh adanya partikel amalgam tertanam dalam lesi.
Setelah berhasil menyelesaikan perawatan saluran akar, proses regenerasi tulang dimulai
dengan migrasi osteoblas atau sel induk mesenkimal yang tidak berdiferensiasi dengan adanya
induksi atau faktor pertumbuhan tulang yang sesuai.
Sel-sel pembentuk tulang biasanya direkrut dari periosteum atau endosteum terdekat. Salah
satu faktor risiko yang dilaporkan terkait dengan pembentukan bekas luka periapikal adalah
tidak adanya dan penghancuran lempeng kortikal di dekatnya, yang menyebabkan
ketidakmampuan untuk merekrut sel-sel pembentuk tulang yang diperlukan. Sebaliknya,
fibroblas pembentuk jaringan ikat bergerak ke daerah tersebut, dan proses penyembuhan
dengan pembentukan jaringan parut terjadi.
Faktor-faktor lain seperti kelebihan produksi kolagen tipe III dan gangguan pada fase
remodeling dari proses penyembuhan luka juga telah dilaporkan.
Secara klinis, lesi bekas luka periapikal yang stabil bersifat asimtomatik, menunjukkan
kesehatan periodontal yang baik, dan tidak memiliki bukti fraktur akar. Namun, beberapa
kasus melaporkan adanya pembengkakan dan fistulasi, yang mungkin muncul jika infeksi ulang
terjadi.
Secara radiografi, gigi dengan bekas luka periapikal terkait menunjukkan bukti
perawatan/perawatan ulang endodontik berkualitas tinggi, dan ukuran lesi bekas luka
periapikal radiolusen tetap stabil dari waktu ke waktu. Fitur radiografi tertentu seperti adanya
lamina dura yang memisahkan apeks gigi dari lesi bekas luka periapikal juga dilaporkan.
Gambaran CBCT telah digunakan dalam kasus ini untuk memantau ukuran radiografi bekas
luka periapikal karena kemampuan pencitraan 3 dimensi, resolusi tinggi, akurasi, dan
ketersediaan.
Namun, kerugiannya dibandingkan dengan radiografi tradisional 2 dimensi termasuk
peningkatan paparan radiasi pada pasien, waktu pemindaian yang lama, dan biaya yang lebih
tinggi.
Metode pemantauan lain yang disarankan termasuk penggunaan pencitraan resonansi
magnetik dan ultrasonografi real-time (AS)
Pencitraan resonansi magnetik tidak menggunakan radiasi pengion dan memberikan kontras
jaringan lunak yang sangat baik, yang telah terbukti secara efektif memantau dan
mengidentifikasi keberadaan jaringan parut. AS adalah alternatif nonionisasi yang berbeda
untuk pencitraan CBCT yang telah terbukti memberikan kemampuan diagnostik dan
pemantauan lesi periapikal yang andal. Salah satu keterbatasan utama AS adalah persyaratan
tidak adanya pelat kortikal untuk memungkinkan lewatnya gelombang ultrasound ke lesi.
Namun, karena sifat pembentukan lesi bekas luka periapikal, lempeng kortikal biasanya akan
hilang, yang memungkinkan metode ini digunakan dalam pemantauan kasus-kasus ini.

Karena diagnosis bekas luka periapikal bersifat histologis, biopsi lesi memungkinkan konfirmasi
diagnosis. Keterbatasan pendekatan ini ketika digunakan untuk mendapatkan lesi periapikal
termasuk sifat invasifnya, risiko distorsi spesimen, dan kesalahan prosedural selama
penampang lesi yang mengakibatkan potensi kesalahan diagnosis. Faktanya, Simon et al
melaporkan bahwa pencitraan CBCT mungkin merupakan metode yang lebih akurat dan
berguna untuk mendiagnosis lesi periapikal besar dibandingkan dengan biopsi.
Namun, penelitian ini tidak termasuk diagnosis bekas luka periapikal; Oleh karena itu,
relevansi hasil perlu ditafsirkan dengan hati-hati. Atau, pendekatan baru oleh Zmener et al
telah disarankan menggunakan jarum biopsi tulang inti untuk mendapatkan sampel histologis
dari bekas luka periapikal dengan cara non-invasif.
Keputusan apakah biopsi lesi harus dilakukan ditentukan oleh diskusi tentang potensi risiko
dan manfaat dengan pasien.
Pemantauan daerah bekas luka periapikal yang dicurigai nonsurgically kurang invasif untuk
pasien, dan intervensi invasif dapat digunakan jika tanda-tanda dan gejala berkembang.
Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk menyoroti pentingnya anamnesis menyeluruh,
terutama riwayat medis, yang dalam hal ini mencakup displasia kleidokranial dan gigi
supernumerary yang terkait. Para penulis tidak berusaha untuk menghubungkan penyebab
langsung dari pembentukan bekas luka apikal dengan displasia kleidokranial.
Namun, ada bukti yang menunjukkan bahwa keberadaan gigi supernumerary dan operasi
pengangkatan berikutnya berkontribusi pada pembentukan bekas luka periapikal.
Dalam kasus ini, temuan klinis dan radiografi konsisten dengan diagnosis bekas luka periapikal;
Oleh karena itu, tidak ada penyelidikan histologis yang dilakukan.
Radiolusensi radiografi telah stabil dalam ukuran setidaknya selama 2 tahun terakhir dan akan
dipantau secara teratur secara klinis dan radiografi di masa depan.
Karena jarangnya prevalensi lesi bekas luka periapikal, pasien yang terdiagnosis bekas luka
apikal harus diberikan surat atau paspor gigi yang merangkum diagnosis dan hasil pemeriksaan
penunjang sebelumnya. Hal ini harus diberikan kepada dokter gigi mereka saat ini dan/atau di
masa depan untuk mencegah kesalahan diagnosis dan perawatan yang tidak perlu pada gigi
yang terkena.