KLASIFIKASI, DIAGNOSIS DAN RENCANA PERAWATAN LESI ENDODONTIK-PERIODONTAL Jaringan pulpa dan ligamen periodontal mempunyai hubungan yang

erat, baik secara anatomis maupun fungsional. Masuknya iritan dari pulpa yang mengalami kelainan ke dalam jaringan periradikuler mengakibatkan berbagai derajat perubahan di dalam jaringan periodontium. Perubahan periradikuler mungkin hanya sebatas periodontium apikal atau dapat menjalar ke arah koronal dan hubungan dengan rongga mulut, biasanya melalui ligamen periodontal meluas ke sulkus gingiva (Grossman, 1998) Dalam menentukan diagnosis, prognosis dan rencana perawatan untuk gigi dengan penyakit endodontik-periodontik, sangat penting memastikan bahwa lesi awalberasal dari jaringan pulpa atau jaringan periodontium. Kegagalan perawatan periodontik atau terapi endodontik dapat disebabkan oleh diagnosis yang kurang tepat dari masalah yang mengenai jaringan periodontium atau jaringan pulpa (Walton &Torabinejad, 1996). KLASIFIKASI LESI ENDO-PERIO Klasifikasi lesi endodontik-periodontik ada bermacam-macam, yaitu menurut Walton & Torabinejad (1996), menurut Oliet & Pollock (Grossman, 1988) dan menurut Cohen & Burn (1994) dan Simon dkk (Harty, 1990) Klasifikasi menurut Walton & Torabinejad (berdasarkan asal defek (kerusakannya)) o Defek yang Berasal dari Endodontik - Asal : gigi yang pulpanya nekrosis atau gigi yang telah mendapat perawatan endodontik yang kurangbaik. - Diagnose klinis : Sulkus normal pada saat probing kecuali jika ada defek kecil jika ada fistula bisa sensitive atau tidak terjadi abses local - perawatan : perawatan saluran akar - prognosis : baik, tergantung keberhasilan perawatan saluran akar o Defek yang berasal dari Periodontik Asal : periodontitis akibat penumpukkan plak dan kalkulus Diagnosa klinis : Defek melebar dan kerusakan berbentuk V Gigi masih vital - Gambaran radiograf : kehilangan tulang yang menyeluruh baik vertikal maupun horisontal sepanjang permukaan pada ketinggian yang berbeda-beda o Perawatan : perawatan periodontik Prognosis : baik, tergantung keberhasilan perawatan periodontik Defek yang berasal dari Endodontik-Periodontik (Kombinasi Murni Lesi Endodontik-Periodontik) Asal : dua lesi yang terjadi bersamaan, satu merupakan lesi periradikuler yang berasal dari pulpa nekrosis, yang lain lesi periodontik yang berdiri sendiri yang meluas ke apikal menuju periradikuler Diagnosa klinis ; Tidak bereaksi terhadap dingin, panas, listrik atau tes kavitas Pemeriksaan periodontium dan probing menunjukan adanya plak, kalkulus, periodontitis dan poket yang lebar dan konus Gambaran radiograf : terlihat adanya beberapa kerusakan krista tulang dan lesi periradikuler yang berasal dari pulpa Perawatan : terapi endodontic dan periodontik Prognosis : tergantung keberhasilan kedua perawatan tersebut

Klasifikasi menurut Oliet dan Pollock (berdasarkan prosedur perawatan) o Lesi yang hanya memerlukan perawatan endodontic 1. Tiap gigi dengan jaringan pulpa nekrosis dan jaringan granulomatus apikal yang menggantikan membran periodontium dan tulang, dengan atau tanpa fistula (abses periapikal kronis). 2. Abses periapikal kronis dengan fistula melalui krevis gingival, lewat melalui struktur pendukung pada seluruh panjangnya disisi akar. 3. Fraktur akar, longitudinal dan horisontal. 4. Perforasi akar, patologik dan iatrogenik. 5. Gigi-gigi dengan perkembangan akar apikal yang tidak sempurna dan pulpa nekrotik atau terinflamasi, dengan dan tanpa patosis periapikal. 6. Implan endodontik. 7. Replantasi, intensional atau traumatik. 8. transplantasi, autotranplantasi atau alotransplantasi. 9. Gigi yang memerlukan hemiseksi atau radiseksi. 10. Akar terpendam sebagian (submergence). o Lesi yang hanya memerlukan perawaan periodontik

1. Trauma oklusal yang menyebabkan pulpitis reversibel. 2. Trauma oklusal dengan inflamasi gingival yang menyebabkan pembentukan poket dengan : 1) Sensitivitas pulpa yang reversibel tetapi meningkat disebabkan oleh trauma atau oleh tubuli dentin terbuka. 2) Sensitivitas pulpa yang reversibel tetapi meningkat disebabkan oleh terbukanya saluran lateral atau aksesoris yang menuju ke dalam periodontium. 3. Pembentukan poket supraboni atau infraboni yang dirawat dengan pengikisan akar ( root planing) dan kuretase yang berlebihan, sehingga menyebabkan sensitivitas pulpa. 4. Pembentukan poket infraboni yang ekstensif, meluas melebihi apeks akar dan kadang-kadang disertai dengan resorpsiapikal atau lateral, tetapi pulpa bereaksi dalam batas-batas normal terhadap tes klinis. o Lesi yang memerlukan prosedur perawatan gabungan endodontic-periodontik 1. Tiap lesi pada kelompok satu yang menghasilkan reaksi ireversibel pada membran periodontium dan memerlukan perawatan periodontik. 2. Tiap lesi kelompok dua yang menghasilkan reaksi ireversibel pada jaringan pulpa dan memerlukan perawatan endodontik. Klasifikasi menurut Cohen & Burn dan Simon (berdasarkan sumber utamanya) o Lesi Endodontik Primer Eksaserbasi akut dari lesi apikal kronis pada gigi dengan pulpa nekrosis dapat menyebar ke koronal melalui membran periodontium ke sulkus gingiva. Lesi endodontic dapat mengakibatkan resorbsi tulang secara apical dan lateral dan merusak perlekatan gigi dengan jaringan periodontal. - Diagnosa klinis: Terasa nyeri Sensitive terhadap perkusi Peningkatan mobilitas gigi Pembengkakan marginal gingiva yang mirp dengan abses periodontal Terbentuknya traktus sinus sepanjang ruang periodontal yang mengakibatkan pembukaan traktus ke sulkus gingiva dan poket periodontal yang dapat ditelusuri dengan probe - Perawatan : perawatan saluran akar Lesi Endodontik Primer dan Periodontik Sekunder Jika lesi endodontic tidak dirawat, biasanya patosis akan berlanjut, menyebabkan destruksi periapikal tulang alveolar dan dan berkembang ke area interradikuler/furkasi menyebabkan kerusakan jarigan keras dan lunak. Lesi ini juga dapat terjadi ketika sisa bahan supuratif lesi endodontic primer tidak terdrainase dengan baik, akibat perfokasi akar selama terapi saluran akar atau adanya fraktur akar pada gigi yang dirawat endodontik atau yang direstorasi dengan mahkota pasak. Pembentukan plak di margin gingiva di daerah sinus traktus menginduksi periodontitis - Diagnosa klinis: Penumpukan plak dan kalkulus Abses periodontal yang menyebabkan rasa sakit Pembentukan eksudat nanah Pembengkakan Pembentukan poket Kegoyangan gigi Pulpa nekrosis - Perawatan : terapi endodontic dan terapi periodontal Lesi Periodontal Primer Dimulai dari proses periodontitis kronis yang berkembang dari sulkus gingiva lalu bermigrasi ke apeks sebagai hasil dari penumpukan plak dan kalkulus yang menghasilkan inflamasi menyebabkan kehilangan tulang alveolar di sekelililingnya dan jaringan lunak penyokong periodontal. Menyebabkan kehilangan perlekatan dan pembentukan abses periodontal selama fase akut destruksi Diagnosa klinis : Kegoyangan gigi Tes pulpa positif Pembentukan poket Akumulasi plak dan kalkulus Perawatan : perawatan periodontal

Lesi Periodontal Primer dan Lesi Endodontik Sekunder Masih diperdebatkan apakah periodontitis progresif mempunyai efek terhadap vitalitas pulpa. Jaringan pulpa mempunyai pertahanan yang baik, selama suplai darah melalui apikal masih utuh. Dari segi klinis, penyakit periodontium yang berhubungan dengan plak jarang menimbulkan perubahan patologis pada jaringan pulpa. Kerusakan jaringan pulpa dapat terjadi bila poket periodontal sudah mencapai foramen apical atau pulpa terekspos akibat kanal lateral atau tubulus dentin. Prognosis bergantung pada perawatan periodontal yang diikuti oleh perawatan endodontic

Lesi Kombinasi Penyakit pulpa dan periodontal mungkin teradi secara independen atau terjadi secara beriringan pada gigi yang sama. Lesi ini juga bisa terjadi bila lesi endodontik berkembang ke koronal, serta berhubungan dengan poket yang terinfeksi, yang meluas ke apical. Prognosis lesi ini tergantung perluasan kerusakan yang disebabkan oleh penyakit periodontal.

DIAGNOSA DAN RENCANA PERAWATAN KASUS Berdasarkan gambaran klinis dan radiografis gigi 46 Ibu Yuli terlihat adanya pembengkakan pada gusi dan keluarnya nanah. Selain itu secara radiografis terlihat adanya tambalan yang mengemper dan keterlibatan furkasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut gigi 46 Ibu Yuli didiagnosa mengalami lesi endodontic primer dan lesi periodontal sekunder. Karena gambaran klinis dan radiografis lesi ini mirip dengan gambaran klinis yang ditemukan pada hasil pemeriksaan Ibu Yuli. Yaitu mulai adanya keterlibatan furkasi, dan pembengkakan gingiva. Rencana perawatan yang akan dilakukan yaitu pertama-tama kita harus menghilangkan keluhan awal pasien yaitu menghilangkan pembengkakan pada gusinya. Penatalaksanaan kasus-kasus dengan pembengkakan paling baik ditangani dengan drainase, saluran akar harus dibersihkan dengan baik. Penatalaksanaan pertama yang paling penting adalah debridemen yaitu pembuangan iritan, pembersihan dan pembentukan saluran akar. Foramen apikalis dilebarkan sampai ukuran file no. 25 agar dapat meningkatkan aliran aksudat. Saluran akar harus dibiarkan terbuka dan lakukan debridemen, kemudian beri pasta kalsium hidroksida dan tutup tambalan sementara. Sebelum dilakukan perawatan saluran akar, pasien harus dianestesi terlebih dahulu. Oleh karena pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus, maka harus dilakukan pertimbangan dalam memilih obat anestesi. Jika drainase melalui saluran akar tidak mencukupi, maka dilakukan insisi pada jaringan yang lunak dan berfluktuasi. Mukosa di atas daerah yang terkena dikeringkan terlebih dahulu, kemudian jaringan disemprot dengan anestetik lokal, misalnya khlor etil. Insisi intraoral dibuat melalui pembengkakan lunak yang mengalami fluktuasi ke plat tulang kortikal. Suatu isolator karet atau kain kasa yang digunakan untuk drainase dimasukkan selama beberapa hari. Pasien disarankan berkumur dengan larutan salin hangat selama 3 sampai 5 menit setiap jam. Pada bengkak yang difus dan cepat berkembang, harus diberikan antibiotik dan analgetik. Antibiotik pilihan pertamanya adalah penisilin mengingat mikroorganisme penyebab biasanya streptokokus. Jika pasien alergi terhadap penisilin, gunakan eritromisin atau klindamisin (Grossman, 1988; Bence, 1009, Walton and Torabinejad, 2002). Setelah perawatan saluran akar selesai, dilakukan perawatan periodontal berupa scalling, root planning atau bahkan kuretase jika diperlukan. Definisi: Scalling : Mengaqngkat kalkulus dari permukaan gigi, utamanya permukaan gigi yang nampak dalam rongga mulut Root planning : Menghaluskan permukaan akar gigi dengan cara mengeluarkan bagian gigi yang nekrotik dan tidak sehat. Kuretase : Mengeruk dinding gingiva dari kantung gusi untuk membuang jaringan lunak yang tidak sehat. Mengeluarkan jaringan lunak yang meradang dan merupakan dinding lateral dari poket.

Setelah itu baru dilakukan restorasi dengan onlay Sedangkan untuk gigi 36, berdasarkan gambaran klinis yaitu terjadi pembengkakan dan terbentuk fistula serta ekstrui 2mm, Ibu Yuli didiagnosis mengalami lesi endodontic primer dengan luksasi ekstrusi. Oleh karena itu rencana perawatan yang dibutuhkan adalah perawatan saluran akar dengan drainase serta reposisi dari ekstrusi gigi tersebut. Pertama-tama yang harus kita lakukan adalah melakukan anestesi local terhadap Ibu Yuli dengan memepertimbangkan riwayat penyakitnya, lalu dilakukan drainase fistula dengan insisi dan instrumentasi pada saluran akar. Setelah itu baru dilakukan perawatan saluran akar. Terakhir baru dilakukan restorasi dengan menggunakan onlay. Setelah selesai baru dilakukan perawatan ekstrusi gigi. Prinsip perawatan ekstrusi adalah reposisi dan fiksasi. Adapaun langkah-langkahnya sebagai berikut.: 1. Lakukan anestesi local 2. Reposisi gigi dengan menggunakan jari perlahan-lahan dengan tekanan ringan sampai batas insisal sana dengan gigi kontralateral 3. Periksa posisi dengan membuat foto rontgen 4. Lakukan stabilisasi dengan menggunakan splint 5. Pertahankan splint selama 2-3 minggu